引用本文： 里程楠, 朱俊明, 齊瑞東, 楊祎, 于海, 邢曉燕, 劉永民, 黃連軍, 孫立忠. 胸主動脈腔內修復術術后近端內漏的治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 870-874. doi: 10.7507/1007-4848.201804020 復制
自 1994 年 Dake 等[1]采用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤以來，由于其創傷小、技術簡單、手術死亡率低，恢復快、成功率高，TEVAR 廣泛應用于治療 Stanford B 型主動脈夾層、胸主動脈瘤和假性動脈瘤[2]。然而 TEVAR 術后并發癥如內漏、卒中和逆剝型 Stanford A 型主動脈夾層等并不少見[3]。其中內漏是 TEVAR 術后最常見的并發癥[4]。由于主動脈弓部的分支及生理彎曲，近端（Ⅰa 型）內漏的治療面臨挑戰。我們分別采用外科手術、復合手術（Hybrid）及 Cuff 術治療Ⅰa 型內漏，獲得了滿意的臨床效果，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 8 月至 2016 年 5 月，北京安貞醫院主動脈疾病診療中心共治療 TEVAR 術后Ⅰa 型內漏（圖 1）29 例，分別采用外科手術、Hybrid 術和 Cuff 術。男 25 例、女 4 例，年齡 41～86（56±10）歲。術前合并高血壓 25 例、糖尿病 3 例、冠心病 3 例、肺部感染 1 例。主動脈病變包括主動脈根部瘤 1 例，迷走右鎖骨下動脈 1 例。所有行主動脈 CT 血管造影（CTA）檢查。
圖1
TEVAR 術后Ⅰa 型內漏
a、b：支架近端內漏（如箭頭所示）；c：形成瘤樣擴張（如箭頭所示）
表1
29 例 TEVAR 術后 Ⅰa 型內漏患者臨床資料（例/
）
1.2 方法
1.2.1 血管材料
Cuff 組采用的支架分別為 Valiant Captivia 支架（Medtronic, Santa Rosa，CA，USA）3 例，Gore-TAG 支架（WL Gore & Assoc，Flagstaff，Ariz）1 例，Zenith TX2 覆膜支架 （Cook，Inc.，Bloomington，IN，USA） 1 例，Hercules 支架（MicroPort, Shanghai，China）2 例，Relay 支架 1 例（Bolton Medical, Inc., Sunrise，FL, USA）。Hybrid 組采用的支架為：Zenith TX2 覆膜支架 (Cook，Inc.，Bloomington，IN，USA) 4 例，Valiant 覆膜支架（Medtronic，Santa Rosa，CA，USA） 1 例，Grikin 覆膜支架（Grikin Advanced Materials Co，Ltd，Beijing，China） 1 例。外科手術采用支架人工血管即自膨脹型支撐血管（上海微創醫療器械有限公司），主要由兩部分組成，金屬支架和支架外覆膜，自膨脹型支撐血管兩端存在長為 1.0 cm 滌綸人工血管縫合緣。其規格長度 10～15 cm，直徑 24～30 mm。四分支人工血管（Vascutek Limited，英國）。
1.2.2 麻醉與體外循環方法
Cuff 術采用局部麻醉加強化。外科手術和 Hybrid 術采用靜脈吸入復合麻醉，氣管插管。外科手術體外循環采用全身低溫（鼻咽溫度 25℃），下半身停循環加低流量單側選擇性腦灌注。右腋動脈插管，單泵雙管，全主動脈弓置換采用四分支人工血管的灌注分支和右腋動脈插管，對上下半身分別灌注，保護大腦和脊髓。
1.2.3 手術方法
（1）Cuff 術：主動脈弓部造影，確定漏口位置，如近端錨定區≥2.0 cm，將直徑大于原支架近端直徑 10%～15% 的 Cuff 置入原支架近端，球囊擴張，增加支架與主動脈壁的貼附。（2）Hybrid 技術：左、右鎖骨下方橫切口，游離腋動脈，行腋動脈-腋動脈轉流；如需去左頸總動脈，游離左頸總動脈后行腋動脈-腋動脈-左頸總動脈轉流。覆膜支架置入如 Cuff 技術見上。（3）外科手術：外科組均采用胸骨正中切口低溫停循環選擇性腦灌注下手術。右鎖骨下方橫切口，腋動脈游離完成后套阻斷帶，備腋動脈插管。胸骨正中切口，游離主動脈弓部三支頭臂動脈。游離完畢后肝素化，腋動脈插管和右心房插管建立體外循環。阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口分別灌注心臟停跳液行心肌保護。如存在主動脈弓部近端病變，在降溫期間進行修復。當鼻咽溫度 25℃ 后，阻斷頭臂動脈后，下半身停循環加低流量單側選擇性腦灌注停循環。（1）單純支架象鼻植入術，詳細的手術操作方法如文獻[5]。主動脈弓部切口，植入支架人工血管后，將支架人工血管縫于近端正常的主動脈壁。（2）支架象鼻聯合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術[6]，如病變累及遠端主動脈弓，左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間的主動脈弓縱行切開，植入支架人工血管縫合完畢后，將左鎖骨下動脈端側吻合于左頸總動脈。（3）孫氏手術[7]，如病變累及主動脈弓，植入支架人工血管與四分支人工血管主血管遠端縫合完畢后，依次完成四分支人工血管與左頸總動脈、主動脈根部、左鎖骨下動脈和無名動脈的端端吻合。
1.2.4 術后隨訪
通過門診復查，電話進行隨訪。分別于術前、術后出院前、術后 3 個月或 6 個月、術后每年定期復查 CT，評價主動脈直徑狀態，觀察主動脈壁的重塑狀態。
2 結果
2.1 基本情況
外科組體外循環時間 88～204（149±33）min、主動脈阻斷時間 31～140（73±30）min、選擇性腦灌注時間 10～48（31±10）min。同期手術為：外科組單純支架象鼻 2 例，支架象鼻聯合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術 10 例，升主動脈-腋動脈轉流術 1 例，升主動脈-左頸總動脈轉流術+升主動脈-左鎖骨下動脈轉流術 1 例，Bentall+孫氏手術 1 例；Hybrid 組腋動脈-腋動脈-左頸總動脈轉流術 4 例，腋動脈-腋動脈轉流 1 例，腋動脈-腋動脈轉流術 1 例，同期左鎖骨下動脈栓塞 5 例；Cuff 組左頸總動脈煙囪植入 1 例，原支架遠端再次植入支架 1 例（表 1）。
2.2 手術結果
Cuff 術組 1 例患者術后左頸總動脈血栓，行腋動脈-腋動脈-左頸總動脈轉流，腦梗塞死亡，院內總死亡率為 3.4%（1/29）；1 例患者術后左上肢缺血，行腋動脈-腋動脈轉流后恢復；1 例患者殘余微量內漏，內漏矯治成功率（87.5%，7/8）。Hybrid 組無院內死亡，術后殘余內漏 1 例，內漏矯治成功率（83.3%，5/6）。外科手術組無院內死亡，無殘余內漏，內漏矯治成功率（100.0%，15/15）。13 例患者術后呼吸機輔助時間<24 h，其余 2 例呼吸機輔助時間分別為 47 h 和 91 h。1 例患者術后心包積液行心包開窗引流，1 例肺部感染二次氣管插管，腎功能不全行持續性血液濾過。以上患者經積極治療痊愈出院（圖 2）。
2.3 隨訪情況
隨訪 6～97（50±25）個月，均在門診或當地行主動脈 CTA 檢查，影像學隨訪 29 例（29/29，100%）。死亡 4 例：外科手術組死亡 3 例，Cuff 組 1 例。Hybrid 組失訪 1 例。Cuff 組 1 例患者支架遠端內漏，再次行 TEVAR 治療。Hybrid 組 1 例患者 32 個月后發生Ⅱ型內漏，接受再次干預，遠端胸腹主動脈持續擴張，患者不愿再次行胸腹主動脈置換術，1 例患者內漏持續存在，繼續觀察。外科組 2 例患者出現遠端內漏，隨訪時支架遠端再次接受 TEVAR。除 1 例院內死亡外，生存 27 例 Stanford B 型主動脈夾層患者外科組、Hybrid 組及 Cuff 組支架象鼻（或介入覆膜支架）遠端假腔閉塞率分別為 80.0%（12/15）、66.7%（4/6）和 66.7%（4/6），膈肌水平假腔閉合率分別為 53.3%（8/15）、33.3%（2/6）和 33.3%（2/6），腹腔干水平假腔閉合率分別為 20.0%（3/15）、33.3%（2/6）及 16.7%（1/6）。
圖2
支架象鼻植入+左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術后，內漏消失，支架植入后瘤腔被完全隔絕
3 討論
內漏是 TEVAR 術后最常見的并發癥，其發生率高達 23.3%～32.9%[8-9]。持續內漏導致瘤體內壓力增高，瘤腔擴張，最后導致瘤體破裂，TEVAR 術后內漏是術后導致患者死亡的高危因素[10]。
由于支架近端或遠端錨定區不足，支架與主動脈壁之間貼附不緊密，仍有血流通過支架及主動脈內壁縫隙，導致Ⅰ型內漏[4]。Ⅰ型內漏的幾個亞型中，Ⅰa 型內漏最為常見，與近端錨定區不足、擴張、成角及扭曲等相關。輕微Ⅰa 型內漏無需特殊處理，應密切隨訪觀察。分流量偏大的內漏一經發現，均需積極處理。一般采用球囊擴張支架近端，使支架近端更好貼附于主動脈壁或采用 Cuff 支架延長支架近端，封閉內漏入口[11]，本組 8 例患者采用 Cuff 術。由于主動脈弓生理彎曲、頭臂動脈阻擋或存在主動脈遠端弓部病變，Ⅰa 型內漏治療非常棘手，8 例患者采用 Cuff 后，術后 1 例需行去弓部分支，隨訪 2 例需再干預。
對近端錨定區不足，可去主動脈弓部分支，隨后行 TEVAR（即 Hybrid 手術），文獻報道臨床效果滿意[12-13]。盡管 Hybrid 手術創傷小，其術后如內漏、逆剝型 Stanford A 型主動脈夾層和卒中等并發癥發生率高，死亡風險大，再干預率高[14-16]，本組 6 例 Hybrid 手術治療患者，殘存內漏 1 例，成功率 83.3%。鑒于支架象鼻聯合全弓置換（孫氏手術）治療復雜主動脈疾病獲得滿意臨床效果[17-19]，為降低 Hybrid 手術導致的并發癥和死亡，對毗鄰和累及主動脈遠端弓部疾病，采用支架象鼻技術治療，獲得了滿意的臨床效果[20]。
我們采用支架象鼻治療Ⅰa 型內漏[21-22]：（1）利于遠端吻合；（2）避免由于縫合介入支架脆弱的聚四氟乙烯（PTEF）膜引起的吻合口漏；（3）擴張壓縮的介入支架。臨床結果也表明，外科手術矯治Ⅰa 型內漏療效滿意，本組矯治Ⅰa 型內漏成功率 100.0%，無院內死亡。而僅對外科手術治療風險高或高齡患者，采用 Hybrid 手術治療。盡管采用 Cuff 術或 Hybrid 手術創傷小，其手術后并發癥并不少見，在實際臨床工作中應嚴格掌握手術指征。
因而，應根據患者具體狀況選擇手術方式。我們的經驗是：如近端錨定區足夠，可近端附加延伸 Cuff 支架封閉內漏。如近端錨定區不充分，或合并心臟疾病、主動脈弓及弓近端病變應考慮行外科手術；如患者高齡和全身狀態差，先行頭臂血管轉流去弓部分支，再行附加延伸 Cuff 封閉內漏，即 Hybrid 術。同時，主動脈疾病行 TEVAR 術時，應該嚴格手術適應證，避免 TEVAR 相關并發癥。然而，本組患者例數較少，且隨訪時間短，尚需要密切的長期臨床隨訪。
自 1994 年 Dake 等[1]采用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤以來，由于其創傷小、技術簡單、手術死亡率低，恢復快、成功率高，TEVAR 廣泛應用于治療 Stanford B 型主動脈夾層、胸主動脈瘤和假性動脈瘤[2]。然而 TEVAR 術后并發癥如內漏、卒中和逆剝型 Stanford A 型主動脈夾層等并不少見[3]。其中內漏是 TEVAR 術后最常見的并發癥[4]。由于主動脈弓部的分支及生理彎曲，近端（Ⅰa 型）內漏的治療面臨挑戰。我們分別采用外科手術、復合手術（Hybrid）及 Cuff 術治療Ⅰa 型內漏，獲得了滿意的臨床效果，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 8 月至 2016 年 5 月，北京安貞醫院主動脈疾病診療中心共治療 TEVAR 術后Ⅰa 型內漏（圖 1）29 例，分別采用外科手術、Hybrid 術和 Cuff 術。男 25 例、女 4 例，年齡 41～86（56±10）歲。術前合并高血壓 25 例、糖尿病 3 例、冠心病 3 例、肺部感染 1 例。主動脈病變包括主動脈根部瘤 1 例，迷走右鎖骨下動脈 1 例。所有行主動脈 CT 血管造影（CTA）檢查。
圖1
TEVAR 術后Ⅰa 型內漏
a、b：支架近端內漏（如箭頭所示）；c：形成瘤樣擴張（如箭頭所示）
表1
29 例 TEVAR 術后 Ⅰa 型內漏患者臨床資料（例/
）
1.2 方法
1.2.1 血管材料
Cuff 組采用的支架分別為 Valiant Captivia 支架（Medtronic, Santa Rosa，CA，USA）3 例，Gore-TAG 支架（WL Gore & Assoc，Flagstaff，Ariz）1 例，Zenith TX2 覆膜支架 （Cook，Inc.，Bloomington，IN，USA） 1 例，Hercules 支架（MicroPort, Shanghai，China）2 例，Relay 支架 1 例（Bolton Medical, Inc., Sunrise，FL, USA）。Hybrid 組采用的支架為：Zenith TX2 覆膜支架 (Cook，Inc.，Bloomington，IN，USA) 4 例，Valiant 覆膜支架（Medtronic，Santa Rosa，CA，USA） 1 例，Grikin 覆膜支架（Grikin Advanced Materials Co，Ltd，Beijing，China） 1 例。外科手術采用支架人工血管即自膨脹型支撐血管（上海微創醫療器械有限公司），主要由兩部分組成，金屬支架和支架外覆膜，自膨脹型支撐血管兩端存在長為 1.0 cm 滌綸人工血管縫合緣。其規格長度 10～15 cm，直徑 24～30 mm。四分支人工血管（Vascutek Limited，英國）。
1.2.2 麻醉與體外循環方法
Cuff 術采用局部麻醉加強化。外科手術和 Hybrid 術采用靜脈吸入復合麻醉，氣管插管。外科手術體外循環采用全身低溫（鼻咽溫度 25℃），下半身停循環加低流量單側選擇性腦灌注。右腋動脈插管，單泵雙管，全主動脈弓置換采用四分支人工血管的灌注分支和右腋動脈插管，對上下半身分別灌注，保護大腦和脊髓。
1.2.3 手術方法
（1）Cuff 術：主動脈弓部造影，確定漏口位置，如近端錨定區≥2.0 cm，將直徑大于原支架近端直徑 10%～15% 的 Cuff 置入原支架近端，球囊擴張，增加支架與主動脈壁的貼附。（2）Hybrid 技術：左、右鎖骨下方橫切口，游離腋動脈，行腋動脈-腋動脈轉流；如需去左頸總動脈，游離左頸總動脈后行腋動脈-腋動脈-左頸總動脈轉流。覆膜支架置入如 Cuff 技術見上。（3）外科手術：外科組均采用胸骨正中切口低溫停循環選擇性腦灌注下手術。右鎖骨下方橫切口，腋動脈游離完成后套阻斷帶，備腋動脈插管。胸骨正中切口，游離主動脈弓部三支頭臂動脈。游離完畢后肝素化，腋動脈插管和右心房插管建立體外循環。阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口分別灌注心臟停跳液行心肌保護。如存在主動脈弓部近端病變，在降溫期間進行修復。當鼻咽溫度 25℃ 后，阻斷頭臂動脈后，下半身停循環加低流量單側選擇性腦灌注停循環。（1）單純支架象鼻植入術，詳細的手術操作方法如文獻[5]。主動脈弓部切口，植入支架人工血管后，將支架人工血管縫于近端正常的主動脈壁。（2）支架象鼻聯合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術[6]，如病變累及遠端主動脈弓，左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間的主動脈弓縱行切開，植入支架人工血管縫合完畢后，將左鎖骨下動脈端側吻合于左頸總動脈。（3）孫氏手術[7]，如病變累及主動脈弓，植入支架人工血管與四分支人工血管主血管遠端縫合完畢后，依次完成四分支人工血管與左頸總動脈、主動脈根部、左鎖骨下動脈和無名動脈的端端吻合。
1.2.4 術后隨訪
通過門診復查，電話進行隨訪。分別于術前、術后出院前、術后 3 個月或 6 個月、術后每年定期復查 CT，評價主動脈直徑狀態，觀察主動脈壁的重塑狀態。
2 結果
2.1 基本情況
外科組體外循環時間 88～204（149±33）min、主動脈阻斷時間 31～140（73±30）min、選擇性腦灌注時間 10～48（31±10）min。同期手術為：外科組單純支架象鼻 2 例，支架象鼻聯合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術 10 例，升主動脈-腋動脈轉流術 1 例，升主動脈-左頸總動脈轉流術+升主動脈-左鎖骨下動脈轉流術 1 例，Bentall+孫氏手術 1 例；Hybrid 組腋動脈-腋動脈-左頸總動脈轉流術 4 例，腋動脈-腋動脈轉流 1 例，腋動脈-腋動脈轉流術 1 例，同期左鎖骨下動脈栓塞 5 例；Cuff 組左頸總動脈煙囪植入 1 例，原支架遠端再次植入支架 1 例（表 1）。
2.2 手術結果
Cuff 術組 1 例患者術后左頸總動脈血栓，行腋動脈-腋動脈-左頸總動脈轉流，腦梗塞死亡，院內總死亡率為 3.4%（1/29）；1 例患者術后左上肢缺血，行腋動脈-腋動脈轉流后恢復；1 例患者殘余微量內漏，內漏矯治成功率（87.5%，7/8）。Hybrid 組無院內死亡，術后殘余內漏 1 例，內漏矯治成功率（83.3%，5/6）。外科手術組無院內死亡，無殘余內漏，內漏矯治成功率（100.0%，15/15）。13 例患者術后呼吸機輔助時間<24 h，其余 2 例呼吸機輔助時間分別為 47 h 和 91 h。1 例患者術后心包積液行心包開窗引流，1 例肺部感染二次氣管插管，腎功能不全行持續性血液濾過。以上患者經積極治療痊愈出院（圖 2）。
2.3 隨訪情況
隨訪 6～97（50±25）個月，均在門診或當地行主動脈 CTA 檢查，影像學隨訪 29 例（29/29，100%）。死亡 4 例：外科手術組死亡 3 例，Cuff 組 1 例。Hybrid 組失訪 1 例。Cuff 組 1 例患者支架遠端內漏，再次行 TEVAR 治療。Hybrid 組 1 例患者 32 個月后發生Ⅱ型內漏，接受再次干預，遠端胸腹主動脈持續擴張，患者不愿再次行胸腹主動脈置換術，1 例患者內漏持續存在，繼續觀察。外科組 2 例患者出現遠端內漏，隨訪時支架遠端再次接受 TEVAR。除 1 例院內死亡外，生存 27 例 Stanford B 型主動脈夾層患者外科組、Hybrid 組及 Cuff 組支架象鼻（或介入覆膜支架）遠端假腔閉塞率分別為 80.0%（12/15）、66.7%（4/6）和 66.7%（4/6），膈肌水平假腔閉合率分別為 53.3%（8/15）、33.3%（2/6）和 33.3%（2/6），腹腔干水平假腔閉合率分別為 20.0%（3/15）、33.3%（2/6）及 16.7%（1/6）。
圖2
支架象鼻植入+左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術后，內漏消失，支架植入后瘤腔被完全隔絕
3 討論
內漏是 TEVAR 術后最常見的并發癥，其發生率高達 23.3%～32.9%[8-9]。持續內漏導致瘤體內壓力增高，瘤腔擴張，最后導致瘤體破裂，TEVAR 術后內漏是術后導致患者死亡的高危因素[10]。
由于支架近端或遠端錨定區不足，支架與主動脈壁之間貼附不緊密，仍有血流通過支架及主動脈內壁縫隙，導致Ⅰ型內漏[4]。Ⅰ型內漏的幾個亞型中，Ⅰa 型內漏最為常見，與近端錨定區不足、擴張、成角及扭曲等相關。輕微Ⅰa 型內漏無需特殊處理，應密切隨訪觀察。分流量偏大的內漏一經發現，均需積極處理。一般采用球囊擴張支架近端，使支架近端更好貼附于主動脈壁或采用 Cuff 支架延長支架近端，封閉內漏入口[11]，本組 8 例患者采用 Cuff 術。由于主動脈弓生理彎曲、頭臂動脈阻擋或存在主動脈遠端弓部病變，Ⅰa 型內漏治療非常棘手，8 例患者采用 Cuff 后，術后 1 例需行去弓部分支，隨訪 2 例需再干預。
對近端錨定區不足，可去主動脈弓部分支，隨后行 TEVAR（即 Hybrid 手術），文獻報道臨床效果滿意[12-13]。盡管 Hybrid 手術創傷小，其術后如內漏、逆剝型 Stanford A 型主動脈夾層和卒中等并發癥發生率高，死亡風險大，再干預率高[14-16]，本組 6 例 Hybrid 手術治療患者，殘存內漏 1 例，成功率 83.3%。鑒于支架象鼻聯合全弓置換（孫氏手術）治療復雜主動脈疾病獲得滿意臨床效果[17-19]，為降低 Hybrid 手術導致的并發癥和死亡，對毗鄰和累及主動脈遠端弓部疾病，采用支架象鼻技術治療，獲得了滿意的臨床效果[20]。
我們采用支架象鼻治療Ⅰa 型內漏[21-22]：（1）利于遠端吻合；（2）避免由于縫合介入支架脆弱的聚四氟乙烯（PTEF）膜引起的吻合口漏；（3）擴張壓縮的介入支架。臨床結果也表明，外科手術矯治Ⅰa 型內漏療效滿意，本組矯治Ⅰa 型內漏成功率 100.0%，無院內死亡。而僅對外科手術治療風險高或高齡患者，采用 Hybrid 手術治療。盡管采用 Cuff 術或 Hybrid 手術創傷小，其手術后并發癥并不少見，在實際臨床工作中應嚴格掌握手術指征。
因而，應根據患者具體狀況選擇手術方式。我們的經驗是：如近端錨定區足夠，可近端附加延伸 Cuff 支架封閉內漏。如近端錨定區不充分，或合并心臟疾病、主動脈弓及弓近端病變應考慮行外科手術；如患者高齡和全身狀態差，先行頭臂血管轉流去弓部分支，再行附加延伸 Cuff 封閉內漏，即 Hybrid 術。同時，主動脈疾病行 TEVAR 術時，應該嚴格手術適應證，避免 TEVAR 相關并發癥。然而，本組患者例數較少，且隨訪時間短，尚需要密切的長期臨床隨訪。
