引用本文： 張衛東, 魏金星, 劉淵源, 石東峰, 薛明強, 吳曉明, 梁慶正. 術前超短程化療聯合手術治療胸壁結核的療效觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 865-869. doi: 10.7507/1007-4848.201803047 復制
胸壁結核是相當少見的肺外結核，約占結核總數的 1%～2%[1-2]。其發病隱匿，診斷困難，治療方法多樣，各級醫務工作者對其認識不一，致使多數患者需要面對較長的病程周期、較高的復發率、曲折的治療過程。目前已有多篇文獻報道了胸壁結核的外科治療方法，通過外科手術徹底清除病灶治療胸壁結核已逐漸成為主要的治療方法，但目前多數學者[3-4]主張術前需抗結核治療 2～3 個月以上，術前較長時間的抗結核治療較大地增加了患者的痛苦，降低患者依從性。而我院近些年開展術前超短程抗結核方案聯合手術治療胸壁結核，治療成功率較高，復發率較低，本文回顧性分析了我院 216 例胸壁結核患者，對其手術前抗結核時間、術后復發率等特點進行分析，評估術前行超短程抗結核治療對手術安全性及療效的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
檢索我院 2013 年 1 月至 2016 年 6 月行胸壁結核病灶清除術手術患者，并排除胸壁結核來源于胸腔內結核性胸膜炎或結核性膿胸患者。共 216 例納入研究，其中男 121 例、女 95 例，平均年齡 4～74（35±15）歲；胸壁結核發生在前胸壁 142 例，側胸壁 56 例，后胸壁 18 例；單純胸壁結核 76 例，合并其他結核或其他結核病史 140 例（其中肺結核 86 例，結核性胸膜炎 34 例，椎體結核 10 例，淋巴結結核 8 例，腹壁結核 2 例）；見表 1。所有患者中有 46 例結核病灶向外穿破胸壁形成竇道（圖 1a），38 例結核病灶向內突破肋間肌形成啞鈴狀膿腫（圖 1b），36 例于外院行手術治療后切口遷延不愈，切口處有分泌物流出（圖 1c、圖 1d），余患者胸壁僅形成局部腫塊（圖 1e）。
1.2 術前管理原則
患者入院后仔細查體，避免遺漏其他部位病變；行一般術前檢查明確有無手術禁忌證；行胸部 CT 檢查明確病變位置、范圍及深度：如是否形成啞鈴狀病變，膿腫是否穿入胸腔，肋骨、肋軟骨是否破壞，雙肺、胸膜是否合并結核病變等；完善結核抗體、結核菌素實驗、T-spot 等結核相關檢查確診部分診斷尚不明確病例；結合患者是否出現結核中毒癥狀（咳嗽、咳痰、午后低熱等）及紅細胞沉降率判斷結核病灶是否處于活動期。
完善檢查后發現所有患者心肺功能均能耐受手術治療，其中 11 例患者因院外服用抗結核藥物肝功能出現不同程度損傷，給予加強保肝治療后復查肝功能正常后行手術治療；有 25 例患者考慮處于結核活動期，其中合并肺結核及胸膜結核 22 例，單純胸壁結核 3 例。處于活動期的患者入院后即行強化抗結核治療（方案同其他患者）。
所有患者入院后即給予強化抗結核方案治療，具體為：對于初治結核患者給予利福平 600 mg 靜脈滴注，1 次/d；異煙肼 300 mg 靜脈滴注，1 次/d；乙胺丁醇 750 mg 口服，每晚 1 次；吡嗪酰胺 1 500 mg 口服，每晚 1 次。對于復治結核患者在上述治療的基礎聯合阿米卡星 600 mg 靜脈滴注，1 次/d；對氨基水楊酸鈉針 10 g 靜脈滴注，1 次/d；左氧氟沙星 600 mg 靜脈滴注，1 次/d。如果有結核菌藥敏試驗，依據藥敏試驗選擇 4 種以上敏感抗結核藥物。在抗結核治療的同時給予預防性口服保肝治療。部分出現惡心、嘔吐、食欲不振患者給予護胃止吐藥物及適當增減吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉等對癥處理；對于有肝功能損傷患者聯合靜脈滴注保肝藥物應用及適當調整影響肝功能藥物；對于有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病患者行對癥降壓、降糖、調節心功能治療。所有患者術前抗結核時間 7～80（17.0±11.3）d；見表 2。術前抗結核治療期間有 151 例患者胸壁結核病灶出現不同程度好轉：如竇道縮小閉合，流膿切口分泌物逐漸減少，腫塊縮小、疼痛不適減輕等。
1.3 手術方法
所有患者全身麻醉下行胸壁結核病灶清除術，其中多數患者行喉罩聯合靜脈復合麻醉，僅術前評估病灶突破壁層胸膜，可能需進胸操作的部分患者行雙腔氣管插管聯合靜脈復合麻醉。手術切口需依據術前胸部 CT 定位，多為病變范圍上下中點或稍偏上行橫行切口（胸壁腫塊較小者）、“S”形切口（胸壁膿腫范圍較大者）、梭形切口（既往有手術疤痕或破潰者），打開病變部位皮膚組織后，充分暴露，徹底清除局部壞死物、肉芽腫性病變組織，仔細探查竇道走行并切開竇道，使用刮匙清除其內病變組織。對于發現肋骨、肋軟骨破壞者及竇道延伸至肋骨、肋軟骨以下無法探查的患者應果斷切斷部分肋骨、肋軟骨，徹底清除肋間肌內病變壞死物。止血后，依次采用 3% 雙氧水、溫鹽水充分沖洗，局部留置利福平 0.6 g、異煙肼 0.3 g。對于較大殘腔游離周圍肌肉組織填塞殘腔，隔離肋骨、肋軟骨殘端，必要時置入引流管，外接負壓裝置。縫合前鋸肌、后鋸肌、背闊肌等功能肌肉層后關閉切口。手術結束后給予繃帶加壓包扎，避免殘腔積液、再次復發、愈合不良等。術中清除的膿液術后常規行結核菌培養及結核菌藥敏試驗。
1.4 術后管理
患者術后 3 d 左右檢查切口滲出情況：如無明顯滲出，以后可每周換藥觀察切口愈合情況，約 10～16 d 拆線；如有明顯滲液或血供較差，可每 2～3 d 檢查切口愈合情況，拆線時間應適當延長；同時繼續加壓包扎至術后 21 d 左右，包扎松緊度結合患者適應情況以可容余留 2～3 指即可。術后繼續給予同術前方案抗結核治療，院內使用至患者切口愈合拆線后，且結核毒性癥狀無反復，即可出院。出院后繼續給予規則抗結核治療方案（2HRZE/10HRE，或依據藥敏結果）口服抗結核藥物治療，同時口服保肝藥物，每月復查血常規、生化檢查，評估肝腎功能及骨髓抑制情況，并個體化調整抗結核藥物。
1.5 統計學分析
應用 SPSS18.0 軟件進行統計學處理分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，比較采用 t 檢驗。計數資料以例數表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
216 例患者切口愈合均良好，病灶無殘留，未出現愈合不良現象（圖 1f）。患者術后病理報告為結核性肉芽腫性炎，胸壁結核診斷明確。其中出院后所有患者繼續給予規則抗結核治療方案后，均恢復順利。本組患者術前強化抗結核時間 7～80（17.0±11.3）d，其中單純胸壁結核患者 7～28（12.5±5.0）d，合并其他結核患者 7～80（19.4±12.3）d。術后住院時間 7～62（19.3±5.7）d，單純胸壁結核患者 7～36（18.7±4.6）d，合并其他結核患者 8～62（19.7±6.3）d；見表 2。對于單純胸壁結核患者及合并其他結核患者術前抗結核時間差異有統計學意義（P<0.001），術后住院時間差異無統計學意義（P=0.101）。
本組患者術后共有 191 例（余 25 例失訪）患者隨訪 1 年余，其中復發 7 例（復發率 3.7%），余切口愈合良好，均未見午后發熱、乏力、切口處紅腫壓痛等癥狀。共有 5 例患者在 1 年內復發：1 例患者于住院期間在原發部位外再次發現胸壁包塊，后證實胸壁結核復發；1 例合并糖尿病且體質較差患者術后 3 個月余于原病灶切口處發現膿性分泌物，證實結核復發；1 例患者術后 5 個月余原切口處再次發現腫塊，后病理證實結核復發，追問病史發現其出院后自行停止服用抗結核藥物；1 例患者術后 1 個月后感乏力、盜汗、午后低熱，經強化抗結核方案治療后癥狀穩定，考慮結核復發；另 1 例患者原切口處疼痛并發現輕微隆起，后證實結核病灶復發，上述 2 例患者術前無活動性癥狀，術后規律用藥，追查病史發現術中探查病灶范圍較大，故復發原因考慮為術中結核病灶清除不夠徹底，可能有遺漏病灶。另 2 例患者于停藥后 1 年余發現原切口處疼痛不適，考慮復發，具體原因不祥。
3 討論
胸壁結核指胸壁軟組織發生干酪壞死、液化、膿腫形成，進而破壞肋骨、肋軟骨、胸骨的結核病變，其多繼發于肺部、胸膜、椎體結核，也可原發于胸壁組織[3-4]。胸壁結核的治療有單純結核藥物化療、穿刺引流及外科手術治療[5-6]，多數胸壁結核單純化療往往難以完全消除，需外科清除病灶治療。而目前對胸壁結核外科手術術前抗結核的治療時間及圍手術期治療管理方案尚無一致意見，部分問題尚存爭議。
目前多數資料[3-4]建議為能全面控制結核菌感染、避免術后結核病灶復發，胸壁結核患者術前抗結核治療需 2～3 個月以上。術前應用抗結核藥物的目的在于控制病灶內結核菌的數量并抑制其生長，避免因手術本身及圍手術期免疫力低下等原因造成結核菌的全身播散可能。有研究者[7]認為在結核菌活動期，其增殖活躍，結核中毒癥狀明顯，此時手術易造成結核感染進一步加重甚至導致全身播散的可能。但術前抗結核治療 2～3 個月以上是否能達到初步控制病灶內結核桿菌數量、抑制其生長及增加手術安全性的目的，“提早”手術對患者安全性及預后是否存在影響，術前抗結核治療對所有的患者是否真的“有效”，這些問題尚需進一步探討。
已有相關藥理學研究[8]表明藥物治療對結核病灶的臨床療效主要取決于靶器官結核病灶的藥物濃度，因此抗結核藥物在胸壁病灶內的濃度分布對臨床療效至關重要。通過臨床觀察發現多數胸壁結核患者病灶周圍較易形成硬化壁層，影響抗結核藥物向結核病灶內的滲透，不易達到抑菌殺菌濃度，甚至長時間的術前抗結核治療可能增加潛在的耐藥率。因而部分研究者已提出對胸壁結核可行短程強化抗結核，縮短術前抗結核時間[9]。
對于單純胸壁結核患者術前給予超短療程強化抗結核治療，本組數據顯示其術后復發率及并發癥未見增高或增多，而對于復合胸壁結核患者應適當延長抗結核治療，特別是合并結核中毒癥狀、胸膜腔積液、痰涂片陽性等活動性結核的患者以及伴發糖尿病、體質較差的患者應延長抗結核時間，待結核病灶穩定、體質改善后再行手術治療[10]。本組資料中有 24 例術前抗結核時間超過 28 d，其中 10 例伴發活動性結核患者強化抗結核時間超過 2 個月，另有 8 例患者為高齡或合并糖尿病等其他體質較差患者，治療期間動態胸部 CT 發現肺內活動病灶持續吸收縮小，而胸壁結核病灶持續存在且并未明顯縮小，考慮已形成局限包裹，藥物治療效果差。本組患者資料顯示復合胸壁結核患者術前抗結核時間為（19.4±12.3）d，較單純胸壁結核患者［術前抗結核時間（12.5±5.0）d］延長，差異有統計學意義，故對于合并其他結核患者特別是肺內活動性結核患者仍需要較長時間抗結核治療，避免術后復發、病灶擴大、結核播散。
胸壁結核的手術原則是徹底清除病灶，消除殘腔，加壓包扎[4]。術中發現結核菌侵蝕肋骨、肋軟骨、胸骨或有啞鈴狀竇道形成時應果斷去除受破壞骨骼及影響清除病灶視野的肋骨，避免病灶的殘留。對于膿腔較大患者可適量填塞血運良好周圍肌肉組織，而稍小膿腔多可通過加壓包扎消滅殘腔，應避免膿腔內存在血運不良組織及過多異物（絲線、止血海綿等）[10]。
胸壁結核的術后治療以繼續規律全程抗結核為主，本組有 12 例患者術后住院時間超過 28 d，分析其原因，發現高齡患者（>70 歲）5 例，1 例單純胸壁結核患者術后 20 d 后原病灶外再次發現結核病灶，另 6 例術前合并其他結核感染。單純結核患者術后住院時間為（18.7±4.6）d，而合并其他部位結核患者術后住院時間為（19.7±6.3）d，差異無統計學意義。故我們認為，只要術前能有效控制結核感染，無論是否合并其他部位結核，均不會延長患者術后住院時間。
本組患者復發率為 3.7%，分析其復發因素，結合本院既往經驗考慮胸壁結核的復發原因主要為術中結核病灶清除不夠徹底，術后病灶處留有殘腔（殘腔較大、加壓包扎不夠充分），一般狀況差，免疫力低下，未規律、全程行抗結核治療，而這也是多數胸壁結核患者復發原因[11-13]。本組患者 1 年內復發率低于或接近目前已有文獻[11]報道的復發率，而單純胸壁結核組與復合胸壁結核組差異也無統計學意義。故術前行短程抗結核是安全可靠的，并不會增加術后復發率。控制或減少胸壁結核的復發，應注重術中徹底清除病灶，術后避免殘腔、全程規范抗結核治療，而不是單純延長術前抗結核治療時間。
圖1
結核病患者進展情況及預后
a：結核病灶穿破胸壁形成竇道；b：結核病灶突破肋間肌形成啞鈴狀膿腫；c、d：手術治療后切口遷延不愈，切口處有分泌物流出；e：結核病灶僅形成胸壁局部腫塊；f：胸壁病灶清除后，局部無病灶殘留，愈合良好
表1
216 例患者一般資料（例）
表2
兩類胸壁結核患者抗結核時間比較（
）
胸壁結核是相當少見的肺外結核，約占結核總數的 1%～2%[1-2]。其發病隱匿，診斷困難，治療方法多樣，各級醫務工作者對其認識不一，致使多數患者需要面對較長的病程周期、較高的復發率、曲折的治療過程。目前已有多篇文獻報道了胸壁結核的外科治療方法，通過外科手術徹底清除病灶治療胸壁結核已逐漸成為主要的治療方法，但目前多數學者[3-4]主張術前需抗結核治療 2～3 個月以上，術前較長時間的抗結核治療較大地增加了患者的痛苦，降低患者依從性。而我院近些年開展術前超短程抗結核方案聯合手術治療胸壁結核，治療成功率較高，復發率較低，本文回顧性分析了我院 216 例胸壁結核患者，對其手術前抗結核時間、術后復發率等特點進行分析，評估術前行超短程抗結核治療對手術安全性及療效的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
檢索我院 2013 年 1 月至 2016 年 6 月行胸壁結核病灶清除術手術患者，并排除胸壁結核來源于胸腔內結核性胸膜炎或結核性膿胸患者。共 216 例納入研究，其中男 121 例、女 95 例，平均年齡 4～74（35±15）歲；胸壁結核發生在前胸壁 142 例，側胸壁 56 例，后胸壁 18 例；單純胸壁結核 76 例，合并其他結核或其他結核病史 140 例（其中肺結核 86 例，結核性胸膜炎 34 例，椎體結核 10 例，淋巴結結核 8 例，腹壁結核 2 例）；見表 1。所有患者中有 46 例結核病灶向外穿破胸壁形成竇道（圖 1a），38 例結核病灶向內突破肋間肌形成啞鈴狀膿腫（圖 1b），36 例于外院行手術治療后切口遷延不愈，切口處有分泌物流出（圖 1c、圖 1d），余患者胸壁僅形成局部腫塊（圖 1e）。
1.2 術前管理原則
患者入院后仔細查體，避免遺漏其他部位病變；行一般術前檢查明確有無手術禁忌證；行胸部 CT 檢查明確病變位置、范圍及深度：如是否形成啞鈴狀病變，膿腫是否穿入胸腔，肋骨、肋軟骨是否破壞，雙肺、胸膜是否合并結核病變等；完善結核抗體、結核菌素實驗、T-spot 等結核相關檢查確診部分診斷尚不明確病例；結合患者是否出現結核中毒癥狀（咳嗽、咳痰、午后低熱等）及紅細胞沉降率判斷結核病灶是否處于活動期。
完善檢查后發現所有患者心肺功能均能耐受手術治療，其中 11 例患者因院外服用抗結核藥物肝功能出現不同程度損傷，給予加強保肝治療后復查肝功能正常后行手術治療；有 25 例患者考慮處于結核活動期，其中合并肺結核及胸膜結核 22 例，單純胸壁結核 3 例。處于活動期的患者入院后即行強化抗結核治療（方案同其他患者）。
所有患者入院后即給予強化抗結核方案治療，具體為：對于初治結核患者給予利福平 600 mg 靜脈滴注，1 次/d；異煙肼 300 mg 靜脈滴注，1 次/d；乙胺丁醇 750 mg 口服，每晚 1 次；吡嗪酰胺 1 500 mg 口服，每晚 1 次。對于復治結核患者在上述治療的基礎聯合阿米卡星 600 mg 靜脈滴注，1 次/d；對氨基水楊酸鈉針 10 g 靜脈滴注，1 次/d；左氧氟沙星 600 mg 靜脈滴注，1 次/d。如果有結核菌藥敏試驗，依據藥敏試驗選擇 4 種以上敏感抗結核藥物。在抗結核治療的同時給予預防性口服保肝治療。部分出現惡心、嘔吐、食欲不振患者給予護胃止吐藥物及適當增減吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉等對癥處理；對于有肝功能損傷患者聯合靜脈滴注保肝藥物應用及適當調整影響肝功能藥物；對于有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病患者行對癥降壓、降糖、調節心功能治療。所有患者術前抗結核時間 7～80（17.0±11.3）d；見表 2。術前抗結核治療期間有 151 例患者胸壁結核病灶出現不同程度好轉：如竇道縮小閉合，流膿切口分泌物逐漸減少，腫塊縮小、疼痛不適減輕等。
1.3 手術方法
所有患者全身麻醉下行胸壁結核病灶清除術，其中多數患者行喉罩聯合靜脈復合麻醉，僅術前評估病灶突破壁層胸膜，可能需進胸操作的部分患者行雙腔氣管插管聯合靜脈復合麻醉。手術切口需依據術前胸部 CT 定位，多為病變范圍上下中點或稍偏上行橫行切口（胸壁腫塊較小者）、“S”形切口（胸壁膿腫范圍較大者）、梭形切口（既往有手術疤痕或破潰者），打開病變部位皮膚組織后，充分暴露，徹底清除局部壞死物、肉芽腫性病變組織，仔細探查竇道走行并切開竇道，使用刮匙清除其內病變組織。對于發現肋骨、肋軟骨破壞者及竇道延伸至肋骨、肋軟骨以下無法探查的患者應果斷切斷部分肋骨、肋軟骨，徹底清除肋間肌內病變壞死物。止血后，依次采用 3% 雙氧水、溫鹽水充分沖洗，局部留置利福平 0.6 g、異煙肼 0.3 g。對于較大殘腔游離周圍肌肉組織填塞殘腔，隔離肋骨、肋軟骨殘端，必要時置入引流管，外接負壓裝置。縫合前鋸肌、后鋸肌、背闊肌等功能肌肉層后關閉切口。手術結束后給予繃帶加壓包扎，避免殘腔積液、再次復發、愈合不良等。術中清除的膿液術后常規行結核菌培養及結核菌藥敏試驗。
1.4 術后管理
患者術后 3 d 左右檢查切口滲出情況：如無明顯滲出，以后可每周換藥觀察切口愈合情況，約 10～16 d 拆線；如有明顯滲液或血供較差，可每 2～3 d 檢查切口愈合情況，拆線時間應適當延長；同時繼續加壓包扎至術后 21 d 左右，包扎松緊度結合患者適應情況以可容余留 2～3 指即可。術后繼續給予同術前方案抗結核治療，院內使用至患者切口愈合拆線后，且結核毒性癥狀無反復，即可出院。出院后繼續給予規則抗結核治療方案（2HRZE/10HRE，或依據藥敏結果）口服抗結核藥物治療，同時口服保肝藥物，每月復查血常規、生化檢查，評估肝腎功能及骨髓抑制情況，并個體化調整抗結核藥物。
1.5 統計學分析
應用 SPSS18.0 軟件進行統計學處理分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，比較采用 t 檢驗。計數資料以例數表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
216 例患者切口愈合均良好，病灶無殘留，未出現愈合不良現象（圖 1f）。患者術后病理報告為結核性肉芽腫性炎，胸壁結核診斷明確。其中出院后所有患者繼續給予規則抗結核治療方案后，均恢復順利。本組患者術前強化抗結核時間 7～80（17.0±11.3）d，其中單純胸壁結核患者 7～28（12.5±5.0）d，合并其他結核患者 7～80（19.4±12.3）d。術后住院時間 7～62（19.3±5.7）d，單純胸壁結核患者 7～36（18.7±4.6）d，合并其他結核患者 8～62（19.7±6.3）d；見表 2。對于單純胸壁結核患者及合并其他結核患者術前抗結核時間差異有統計學意義（P<0.001），術后住院時間差異無統計學意義（P=0.101）。
本組患者術后共有 191 例（余 25 例失訪）患者隨訪 1 年余，其中復發 7 例（復發率 3.7%），余切口愈合良好，均未見午后發熱、乏力、切口處紅腫壓痛等癥狀。共有 5 例患者在 1 年內復發：1 例患者于住院期間在原發部位外再次發現胸壁包塊，后證實胸壁結核復發；1 例合并糖尿病且體質較差患者術后 3 個月余于原病灶切口處發現膿性分泌物，證實結核復發；1 例患者術后 5 個月余原切口處再次發現腫塊，后病理證實結核復發，追問病史發現其出院后自行停止服用抗結核藥物；1 例患者術后 1 個月后感乏力、盜汗、午后低熱，經強化抗結核方案治療后癥狀穩定，考慮結核復發；另 1 例患者原切口處疼痛并發現輕微隆起，后證實結核病灶復發，上述 2 例患者術前無活動性癥狀，術后規律用藥，追查病史發現術中探查病灶范圍較大，故復發原因考慮為術中結核病灶清除不夠徹底，可能有遺漏病灶。另 2 例患者于停藥后 1 年余發現原切口處疼痛不適，考慮復發，具體原因不祥。
3 討論
胸壁結核指胸壁軟組織發生干酪壞死、液化、膿腫形成，進而破壞肋骨、肋軟骨、胸骨的結核病變，其多繼發于肺部、胸膜、椎體結核，也可原發于胸壁組織[3-4]。胸壁結核的治療有單純結核藥物化療、穿刺引流及外科手術治療[5-6]，多數胸壁結核單純化療往往難以完全消除，需外科清除病灶治療。而目前對胸壁結核外科手術術前抗結核的治療時間及圍手術期治療管理方案尚無一致意見，部分問題尚存爭議。
目前多數資料[3-4]建議為能全面控制結核菌感染、避免術后結核病灶復發，胸壁結核患者術前抗結核治療需 2～3 個月以上。術前應用抗結核藥物的目的在于控制病灶內結核菌的數量并抑制其生長，避免因手術本身及圍手術期免疫力低下等原因造成結核菌的全身播散可能。有研究者[7]認為在結核菌活動期，其增殖活躍，結核中毒癥狀明顯，此時手術易造成結核感染進一步加重甚至導致全身播散的可能。但術前抗結核治療 2～3 個月以上是否能達到初步控制病灶內結核桿菌數量、抑制其生長及增加手術安全性的目的，“提早”手術對患者安全性及預后是否存在影響，術前抗結核治療對所有的患者是否真的“有效”，這些問題尚需進一步探討。
已有相關藥理學研究[8]表明藥物治療對結核病灶的臨床療效主要取決于靶器官結核病灶的藥物濃度，因此抗結核藥物在胸壁病灶內的濃度分布對臨床療效至關重要。通過臨床觀察發現多數胸壁結核患者病灶周圍較易形成硬化壁層，影響抗結核藥物向結核病灶內的滲透，不易達到抑菌殺菌濃度，甚至長時間的術前抗結核治療可能增加潛在的耐藥率。因而部分研究者已提出對胸壁結核可行短程強化抗結核，縮短術前抗結核時間[9]。
對于單純胸壁結核患者術前給予超短療程強化抗結核治療，本組數據顯示其術后復發率及并發癥未見增高或增多，而對于復合胸壁結核患者應適當延長抗結核治療，特別是合并結核中毒癥狀、胸膜腔積液、痰涂片陽性等活動性結核的患者以及伴發糖尿病、體質較差的患者應延長抗結核時間，待結核病灶穩定、體質改善后再行手術治療[10]。本組資料中有 24 例術前抗結核時間超過 28 d，其中 10 例伴發活動性結核患者強化抗結核時間超過 2 個月，另有 8 例患者為高齡或合并糖尿病等其他體質較差患者，治療期間動態胸部 CT 發現肺內活動病灶持續吸收縮小，而胸壁結核病灶持續存在且并未明顯縮小，考慮已形成局限包裹，藥物治療效果差。本組患者資料顯示復合胸壁結核患者術前抗結核時間為（19.4±12.3）d，較單純胸壁結核患者［術前抗結核時間（12.5±5.0）d］延長，差異有統計學意義，故對于合并其他結核患者特別是肺內活動性結核患者仍需要較長時間抗結核治療，避免術后復發、病灶擴大、結核播散。
胸壁結核的手術原則是徹底清除病灶，消除殘腔，加壓包扎[4]。術中發現結核菌侵蝕肋骨、肋軟骨、胸骨或有啞鈴狀竇道形成時應果斷去除受破壞骨骼及影響清除病灶視野的肋骨，避免病灶的殘留。對于膿腔較大患者可適量填塞血運良好周圍肌肉組織，而稍小膿腔多可通過加壓包扎消滅殘腔，應避免膿腔內存在血運不良組織及過多異物（絲線、止血海綿等）[10]。
胸壁結核的術后治療以繼續規律全程抗結核為主，本組有 12 例患者術后住院時間超過 28 d，分析其原因，發現高齡患者（>70 歲）5 例，1 例單純胸壁結核患者術后 20 d 后原病灶外再次發現結核病灶，另 6 例術前合并其他結核感染。單純結核患者術后住院時間為（18.7±4.6）d，而合并其他部位結核患者術后住院時間為（19.7±6.3）d，差異無統計學意義。故我們認為，只要術前能有效控制結核感染，無論是否合并其他部位結核，均不會延長患者術后住院時間。
本組患者復發率為 3.7%，分析其復發因素，結合本院既往經驗考慮胸壁結核的復發原因主要為術中結核病灶清除不夠徹底，術后病灶處留有殘腔（殘腔較大、加壓包扎不夠充分），一般狀況差，免疫力低下，未規律、全程行抗結核治療，而這也是多數胸壁結核患者復發原因[11-13]。本組患者 1 年內復發率低于或接近目前已有文獻[11]報道的復發率，而單純胸壁結核組與復合胸壁結核組差異也無統計學意義。故術前行短程抗結核是安全可靠的，并不會增加術后復發率。控制或減少胸壁結核的復發，應注重術中徹底清除病灶，術后避免殘腔、全程規范抗結核治療，而不是單純延長術前抗結核治療時間。
圖1
結核病患者進展情況及預后
a：結核病灶穿破胸壁形成竇道；b：結核病灶突破肋間肌形成啞鈴狀膿腫；c、d：手術治療后切口遷延不愈，切口處有分泌物流出；e：結核病灶僅形成胸壁局部腫塊；f：胸壁病灶清除后，局部無病灶殘留，愈合良好
表1
216 例患者一般資料（例）
表2
兩類胸壁結核患者抗結核時間比較（
）
