引用本文： 周小宇, 郭炯, 黃辰, 舒禮良, 徐敬. 不接觸技術在冠狀動脈旁路移植術中應用的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 875-879. doi: 10.7507/1007-4848.201712009 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是我國心血管疾病中發病率、死亡率較高的疾病。由于冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性疾病，每年有超過 100 萬人死亡[1]。冠心病是冠脈血管在粥樣斑塊的影響下造成冠脈血管狹窄或堵塞，進而引發心肌供血不足，心肌受損，產生心絞痛等癥狀的心臟病 [2]。粥樣硬化病，多見于 40 歲以上的人，男性較多，男女發病率的比例約為 2∶1。當患者有糖尿病、高血脂血癥等慢性疾病或者有冠心病家族史者，冠心病的發病率增加[1-3]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病，特別是復雜缺血性冠脈病變的有效治療方法。在 20 世紀 60 年代開始使用大隱靜脈移植進行冠脈血運重建，冠心病的預后以及患者的生活質量都有了極大的提高[4]。臨床經驗表明，CABG 能有效改善冠心病的臨床癥狀，增加心肌供血，挽救缺血心肌，避免心源性猝死。但是，CABG 術后再狹窄的報道越來越多，導致心絞痛癥狀的復發[5]。有研究表明，缺血性冠脈疾病血運重建后，大約 30% 的大隱靜脈移植物出現堵塞，10 年后大隱靜脈移植物的堵塞率達到 50% 以上[6]。近年來，左乳內動脈等動脈橋血管的興起取得了良好的通暢率，但是大隱靜脈因為其解剖位置表淺、易于游離、取材方便，可用于多支血管搭橋等優點，用于 CABG 仍然占有非常大的比例[7]。因此大隱靜脈取材的方式非常重要，在 CABG 術中會因為大隱靜脈內膜的損傷出現通暢率的下降[8]。
2015 年，Samano 等[9]報道了使用不接觸技術（no-touch technique）獲取大隱靜脈進行 CABG 并隨訪 16 年的研究，發現通暢率顯著提高，甚至遠期通暢率同左乳內動脈搭橋相當。此項技術不剝離大隱靜脈外膜，直接將大隱靜脈及周圍組織取出。有文獻報道相對傳統隱靜脈取材術而言，不接觸技術術后靜脈橋通暢率較高。為了探討不接觸技術在實際應用中對橋血管通暢率的影響，鄭州大學第一附屬醫院心外三科選取須行 CABG 的患者共 70 例，隨機分為兩組，一組患者采用常規大隱靜脈取材法，一組患者采用不接觸技術進行大隱靜脈取材，并測定靜脈橋血管的血流量、冠脈直徑等指標，1 年后行冠脈 CT 血管造影術（CTA）檢查隨訪，觀察靜脈橋血管的通暢程度。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取我院 2014 年 1 月至 2015 年 1 月行 CABG 的患者共 70 例。所有患者均根據以下診斷標準進行診斷：（1）癥狀：胸骨后壓榨性疼痛或胸悶、咽喉部有緊縮感；（2）體征：活動耐力下降，心電圖平板試驗呈陽性；（3）影像學檢查：冠脈造影檢查示三支病變。患者納入標準：術前心電圖均提示為竇性心律，胸部 CT 未見明顯肺部炎癥，頸動脈超聲未見重度狹窄，各項血氣電解質及凝血功能檢查均無明顯異常，行術前冠脈造影檢查提示均為三支病變。患者排除標準：（1）患者全身情況較差，如合并肝腎功能衰竭等；（2）患者合并大隱靜脈曲張并嚴重反流。根據上述標準，采用隨機數字表產生隨機序列，將 70 例患者分為兩組進行單盲試驗。其中常規技術組 34 例，男 16 例，女 18 例；不接觸技術組 36 例，男 16，女 20 例。隨機試驗流程見圖 1。本試驗獲得所有患者的知情同意書。
圖1
患者篩選過程及結果
1.2 手術方法
常規技術組取材方式：經內踝前方 2 cm 處縱切切口獲取大隱靜脈，去除外膜層，取材后立即用注射器在高壓下保持 30 s 并檢查漏血口，隨后浸泡在含有罌粟堿（1 mg/ml）的鹽水中[10]。不接觸技術組：經內踝前方 2 cm 處縱切暴露大隱靜脈，不剝離外膜，周圍結締組織保持原位，將大隱靜脈連同周圍結締組織一同取下，靜脈取出后覆蓋在含有罌粟堿（1 mg/ml）的鹽水中[11]；見圖 2。兩組手術均選擇非體外循環下 CABG，先行吻合近端，鉗夾側壁鉗后，用刀片在升主動脈刺開 1～3 mm 小口，送入主動脈打孔器，在升主動脈前壁打孔。靜脈段近端處（腳踝處）剪開呈“魚口”狀，用 5-0 聚丙烯線進行吻合，近端吻合完成后再逐一吻合遠端。
1.3 術后隨訪及 CTA 檢查
兩組患者術后均常規使用低分子肝素鈣，每次用量 4100AXaIU，皮下注射，bid。拔出氣管插管后使用阿司匹林口服，劑量為每天 160 mg，qd。出院后規律服用阿司匹林 160 mg，qd，氯吡格雷 75 mg，qd[12]。患者手術 1 年后均行冠脈 CTA 檢查，由兩名放射科醫師進行血管造影評估，確定通暢率以及局部病變程度。
圖2
不接觸技術在冠狀動脈旁路移植術取材大隱靜脈中的應用
1.4 統計學分析
參考以往研究數據可知，常規技術組短期通暢率約為 75%，不接觸技術組短期通暢率約為 92%，設允許犯 Ⅰ 型錯誤的概率 α 為 0.05，犯 Ⅱ 型錯誤的概率 β 為 0.10，兩組樣本含量的比值為 1。通過公式計算可知，若需滿足雙側檢驗，兩組所需樣本量約為 98，用 SPSS12.0 軟件進行統計分析，采用 t 檢驗比較兩組術前各數值變化量差異有無統計學意義。采用 KM 分析用于評估影響靜脈橋血管通暢性的因素，探究兩種不同靜脈準備方案對橋血管通暢率的影響。
2 結果
2.1 兩組患者的隨訪情況
不接觸技術組及常規技術組均完成了術后 1 年的隨訪，兩組患者均未出現失訪。
2.2 兩組患者術前特征的比較
兩組患者各項可能影響冠心病進程的因素包括高血壓、高血糖等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。在本試驗中，膽固醇水平高于正常（2.6～5.0 μmol/L）的患者被歸類于血脂異常患者；當舒張壓>90 mm Hg 或者收縮壓>140 mm Hg 時，被歸類于高血壓患者；空腹血糖連續測量 3 次以上，超過 7.0 mmol/L 的患者被歸類于高血糖患者；左室射血分數由兩名超聲科醫師檢查確定。
表1
兩組患者的基本情況［
/例（%）］
2.3 兩組患者術后 1 年冠脈通暢率的比較
常規技術組共入組 34 例，橋血管數量共計 116 根，不接觸技術組共入組 36 例，橋血管數量共計 122 根，70 例患者術后 1 年后均行冠脈 CTA 檢查，常規技術組及不接觸技術組移植通暢率分別為 83/116（71.6%）、113/122（92.6%）。血流量較低組以及冠脈口徑較小者閉塞率均較高，血管通暢率分別為 13/21（61.9%）、9/32（28.1%）。總結術中兩組患者的冠脈直徑、橋血管平均血流量、舒張期橋血管流量以及搏動指數（PI），可見血流量較低組、PI>5 組以及冠脈口徑較小者閉塞發生率均較高；見表 2。對兩組患者短期橋血管堵塞發生情況進行 KM 生存分析，不接觸技術組術后短期橋血管堵塞發生的中位時間為 59.00 周［95%CI（58.18，59.57）］，比常規技術組［中位時間為 53.00 周，95%CI（52.55，55.00）］的中位時間長。用 log rank 法對兩種手術方式的橋血管堵塞分布的差異進行檢驗，兩組差異具有統計學意義；見圖 3。
2.4 兩組患者術后腿部切口愈合情況的比較
在常規技術組中，有 1 例（合并糖尿病）患者出現腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于接近膝關節處，給予清創并下肢制動 1 周后痊愈出院。在不接觸技術組，有 3 例（1 例合并糖尿病）患者出現腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于切口中部，給予清創并延期縫合后方痊愈出院。
表2
影響橋血管短期通暢率的相關因素分析
圖3
兩組患者短期橋血管堵塞發生情況的生存分析
3 討論
CABG 術后橋血管狹窄是冠心病治療的難點。CABG 術后靜脈橋血管的狹窄及堵塞主要是由急性血栓形成、內膜增生和動脈粥樣硬化三個原因造成的。其中急性血栓形成是移植失敗的主要原因，此種情況多發生于術后 1 個月內，由手術等技術原因造成的[13-14]。術后 1～12 個月，內膜增生是造成橋靜脈血管狹窄的主要原因，這是由于血流動力學不穩定，會形成湍流，這種狀態會刺激血管平滑肌細胞增生，從而造成靜脈橋血管的狹窄[15-16]。1 年后患者的橋血管狹窄多是由于粥樣硬化造成，粥樣硬化斑塊的破裂也可能導致血管閉塞[13]。特別是對于靜脈橋血管而言，粥樣硬化斑塊常常發育不良沒有纖維帽，因而更容易出現破裂堵塞[17]。
在冠狀動脈移植術中，最常用的橋靜脈血管取材部位是左乳內動脈和大隱靜脈，但相關研究表明，大隱靜脈的通暢率很低，無法與左乳內動脈以及橈動脈相比[18]。在 CABG 中，橋血管的內皮損傷是影響其短期、遠期通暢率的關鍵。相關研究發現，大隱靜脈和乳內動脈的內側層及平滑肌層相似，因此血管內膜在生理學上的差異并不是影響通暢率的關鍵[19]。在我們既往的手術觀察中，常規剝離大隱靜脈的外膜及相關結締組織時，常伴隨高壓擴張大隱靜脈管腔，這時檢查出血點常會導致大隱靜脈血管內膜剝脫，從而使血栓形成，再加上靜脈壁本身較薄，相比較動脈而言更容易受到損傷[20-21]。為了解決靜脈橋通暢率不佳的問題，藥物治療、基因治療等方面取得了不小的進展，但是對靜脈橋血管的保護可能是最直接和有效的方式。傳統技術獲取靜脈時，除了高壓擴張靜脈導致內膜損傷外，由于剝離了大隱靜脈外膜的結締組織，導致其中供應靜脈管壁營養的毛細血管遭到破壞，因此影響靜脈橋血管的通暢率[21]。而不接觸技術不剝離大隱靜脈外膜及相關結締組織，同時盡量避免高壓擴張靜脈管壁，這樣既能很好地保存內皮的完整性，又能保證大隱靜脈外膜中相關滋養層毛細血管不受損傷。因此此種技術中橋血管內膜保存效果較好，其短期、遠期通暢率與傳統方法相比有明顯提高[22-23]。甚至有研究表明，此種方法的遠期通暢率可以媲美乳內動脈。但是此種方法也有不足之處，相比較于傳統技術，不接觸技術取材方式費時較長，導致手術時間過長，進而增加了麻醉和手術的風險，而且此種技術方法將腿部結締組織去除較多，可能會因此而影響腿部傷口的愈合。近年來有學者研究在內鏡下采用不接觸技術取材大隱靜脈，這樣避免了腿部傷口難以愈合的缺憾，但病例數較少，仍需大規模臨床研究來驗證[23]。
CABG 出現 30 多年來，術后橋血管的堵塞始終是研究的重點。使用不接觸技術取材大隱靜脈時，其短期通暢率較傳統方法較高，但遠期通暢率是否較傳統方法高仍需進一步研究證實。該方法的隨機臨床試驗仍較少，需要進一步驗證。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是我國心血管疾病中發病率、死亡率較高的疾病。由于冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性疾病，每年有超過 100 萬人死亡[1]。冠心病是冠脈血管在粥樣斑塊的影響下造成冠脈血管狹窄或堵塞，進而引發心肌供血不足，心肌受損，產生心絞痛等癥狀的心臟病 [2]。粥樣硬化病，多見于 40 歲以上的人，男性較多，男女發病率的比例約為 2∶1。當患者有糖尿病、高血脂血癥等慢性疾病或者有冠心病家族史者，冠心病的發病率增加[1-3]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病，特別是復雜缺血性冠脈病變的有效治療方法。在 20 世紀 60 年代開始使用大隱靜脈移植進行冠脈血運重建，冠心病的預后以及患者的生活質量都有了極大的提高[4]。臨床經驗表明，CABG 能有效改善冠心病的臨床癥狀，增加心肌供血，挽救缺血心肌，避免心源性猝死。但是，CABG 術后再狹窄的報道越來越多，導致心絞痛癥狀的復發[5]。有研究表明，缺血性冠脈疾病血運重建后，大約 30% 的大隱靜脈移植物出現堵塞，10 年后大隱靜脈移植物的堵塞率達到 50% 以上[6]。近年來，左乳內動脈等動脈橋血管的興起取得了良好的通暢率，但是大隱靜脈因為其解剖位置表淺、易于游離、取材方便，可用于多支血管搭橋等優點，用于 CABG 仍然占有非常大的比例[7]。因此大隱靜脈取材的方式非常重要，在 CABG 術中會因為大隱靜脈內膜的損傷出現通暢率的下降[8]。
2015 年，Samano 等[9]報道了使用不接觸技術（no-touch technique）獲取大隱靜脈進行 CABG 并隨訪 16 年的研究，發現通暢率顯著提高，甚至遠期通暢率同左乳內動脈搭橋相當。此項技術不剝離大隱靜脈外膜，直接將大隱靜脈及周圍組織取出。有文獻報道相對傳統隱靜脈取材術而言，不接觸技術術后靜脈橋通暢率較高。為了探討不接觸技術在實際應用中對橋血管通暢率的影響，鄭州大學第一附屬醫院心外三科選取須行 CABG 的患者共 70 例，隨機分為兩組，一組患者采用常規大隱靜脈取材法，一組患者采用不接觸技術進行大隱靜脈取材，并測定靜脈橋血管的血流量、冠脈直徑等指標，1 年后行冠脈 CT 血管造影術（CTA）檢查隨訪，觀察靜脈橋血管的通暢程度。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取我院 2014 年 1 月至 2015 年 1 月行 CABG 的患者共 70 例。所有患者均根據以下診斷標準進行診斷：（1）癥狀：胸骨后壓榨性疼痛或胸悶、咽喉部有緊縮感；（2）體征：活動耐力下降，心電圖平板試驗呈陽性；（3）影像學檢查：冠脈造影檢查示三支病變。患者納入標準：術前心電圖均提示為竇性心律，胸部 CT 未見明顯肺部炎癥，頸動脈超聲未見重度狹窄，各項血氣電解質及凝血功能檢查均無明顯異常，行術前冠脈造影檢查提示均為三支病變。患者排除標準：（1）患者全身情況較差，如合并肝腎功能衰竭等；（2）患者合并大隱靜脈曲張并嚴重反流。根據上述標準，采用隨機數字表產生隨機序列，將 70 例患者分為兩組進行單盲試驗。其中常規技術組 34 例，男 16 例，女 18 例；不接觸技術組 36 例，男 16，女 20 例。隨機試驗流程見圖 1。本試驗獲得所有患者的知情同意書。
圖1
患者篩選過程及結果
1.2 手術方法
常規技術組取材方式：經內踝前方 2 cm 處縱切切口獲取大隱靜脈，去除外膜層，取材后立即用注射器在高壓下保持 30 s 并檢查漏血口，隨后浸泡在含有罌粟堿（1 mg/ml）的鹽水中[10]。不接觸技術組：經內踝前方 2 cm 處縱切暴露大隱靜脈，不剝離外膜，周圍結締組織保持原位，將大隱靜脈連同周圍結締組織一同取下，靜脈取出后覆蓋在含有罌粟堿（1 mg/ml）的鹽水中[11]；見圖 2。兩組手術均選擇非體外循環下 CABG，先行吻合近端，鉗夾側壁鉗后，用刀片在升主動脈刺開 1～3 mm 小口，送入主動脈打孔器，在升主動脈前壁打孔。靜脈段近端處（腳踝處）剪開呈“魚口”狀，用 5-0 聚丙烯線進行吻合，近端吻合完成后再逐一吻合遠端。
1.3 術后隨訪及 CTA 檢查
兩組患者術后均常規使用低分子肝素鈣，每次用量 4100AXaIU，皮下注射，bid。拔出氣管插管后使用阿司匹林口服，劑量為每天 160 mg，qd。出院后規律服用阿司匹林 160 mg，qd，氯吡格雷 75 mg，qd[12]。患者手術 1 年后均行冠脈 CTA 檢查，由兩名放射科醫師進行血管造影評估，確定通暢率以及局部病變程度。
圖2
不接觸技術在冠狀動脈旁路移植術取材大隱靜脈中的應用
1.4 統計學分析
參考以往研究數據可知，常規技術組短期通暢率約為 75%，不接觸技術組短期通暢率約為 92%，設允許犯 Ⅰ 型錯誤的概率 α 為 0.05，犯 Ⅱ 型錯誤的概率 β 為 0.10，兩組樣本含量的比值為 1。通過公式計算可知，若需滿足雙側檢驗，兩組所需樣本量約為 98，用 SPSS12.0 軟件進行統計分析，采用 t 檢驗比較兩組術前各數值變化量差異有無統計學意義。采用 KM 分析用于評估影響靜脈橋血管通暢性的因素，探究兩種不同靜脈準備方案對橋血管通暢率的影響。
2 結果
2.1 兩組患者的隨訪情況
不接觸技術組及常規技術組均完成了術后 1 年的隨訪，兩組患者均未出現失訪。
2.2 兩組患者術前特征的比較
兩組患者各項可能影響冠心病進程的因素包括高血壓、高血糖等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。在本試驗中，膽固醇水平高于正常（2.6～5.0 μmol/L）的患者被歸類于血脂異常患者；當舒張壓>90 mm Hg 或者收縮壓>140 mm Hg 時，被歸類于高血壓患者；空腹血糖連續測量 3 次以上，超過 7.0 mmol/L 的患者被歸類于高血糖患者；左室射血分數由兩名超聲科醫師檢查確定。
表1
兩組患者的基本情況［
/例（%）］
2.3 兩組患者術后 1 年冠脈通暢率的比較
常規技術組共入組 34 例，橋血管數量共計 116 根，不接觸技術組共入組 36 例，橋血管數量共計 122 根，70 例患者術后 1 年后均行冠脈 CTA 檢查，常規技術組及不接觸技術組移植通暢率分別為 83/116（71.6%）、113/122（92.6%）。血流量較低組以及冠脈口徑較小者閉塞率均較高，血管通暢率分別為 13/21（61.9%）、9/32（28.1%）。總結術中兩組患者的冠脈直徑、橋血管平均血流量、舒張期橋血管流量以及搏動指數（PI），可見血流量較低組、PI>5 組以及冠脈口徑較小者閉塞發生率均較高；見表 2。對兩組患者短期橋血管堵塞發生情況進行 KM 生存分析，不接觸技術組術后短期橋血管堵塞發生的中位時間為 59.00 周［95%CI（58.18，59.57）］，比常規技術組［中位時間為 53.00 周，95%CI（52.55，55.00）］的中位時間長。用 log rank 法對兩種手術方式的橋血管堵塞分布的差異進行檢驗，兩組差異具有統計學意義；見圖 3。
2.4 兩組患者術后腿部切口愈合情況的比較
在常規技術組中，有 1 例（合并糖尿病）患者出現腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于接近膝關節處，給予清創并下肢制動 1 周后痊愈出院。在不接觸技術組，有 3 例（1 例合并糖尿病）患者出現腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于切口中部，給予清創并延期縫合后方痊愈出院。
表2
影響橋血管短期通暢率的相關因素分析
圖3
兩組患者短期橋血管堵塞發生情況的生存分析
3 討論
CABG 術后橋血管狹窄是冠心病治療的難點。CABG 術后靜脈橋血管的狹窄及堵塞主要是由急性血栓形成、內膜增生和動脈粥樣硬化三個原因造成的。其中急性血栓形成是移植失敗的主要原因，此種情況多發生于術后 1 個月內，由手術等技術原因造成的[13-14]。術后 1～12 個月，內膜增生是造成橋靜脈血管狹窄的主要原因，這是由于血流動力學不穩定，會形成湍流，這種狀態會刺激血管平滑肌細胞增生，從而造成靜脈橋血管的狹窄[15-16]。1 年后患者的橋血管狹窄多是由于粥樣硬化造成，粥樣硬化斑塊的破裂也可能導致血管閉塞[13]。特別是對于靜脈橋血管而言，粥樣硬化斑塊常常發育不良沒有纖維帽，因而更容易出現破裂堵塞[17]。
在冠狀動脈移植術中，最常用的橋靜脈血管取材部位是左乳內動脈和大隱靜脈，但相關研究表明，大隱靜脈的通暢率很低，無法與左乳內動脈以及橈動脈相比[18]。在 CABG 中，橋血管的內皮損傷是影響其短期、遠期通暢率的關鍵。相關研究發現，大隱靜脈和乳內動脈的內側層及平滑肌層相似，因此血管內膜在生理學上的差異并不是影響通暢率的關鍵[19]。在我們既往的手術觀察中，常規剝離大隱靜脈的外膜及相關結締組織時，常伴隨高壓擴張大隱靜脈管腔，這時檢查出血點常會導致大隱靜脈血管內膜剝脫，從而使血栓形成，再加上靜脈壁本身較薄，相比較動脈而言更容易受到損傷[20-21]。為了解決靜脈橋通暢率不佳的問題，藥物治療、基因治療等方面取得了不小的進展，但是對靜脈橋血管的保護可能是最直接和有效的方式。傳統技術獲取靜脈時，除了高壓擴張靜脈導致內膜損傷外，由于剝離了大隱靜脈外膜的結締組織，導致其中供應靜脈管壁營養的毛細血管遭到破壞，因此影響靜脈橋血管的通暢率[21]。而不接觸技術不剝離大隱靜脈外膜及相關結締組織，同時盡量避免高壓擴張靜脈管壁，這樣既能很好地保存內皮的完整性，又能保證大隱靜脈外膜中相關滋養層毛細血管不受損傷。因此此種技術中橋血管內膜保存效果較好，其短期、遠期通暢率與傳統方法相比有明顯提高[22-23]。甚至有研究表明，此種方法的遠期通暢率可以媲美乳內動脈。但是此種方法也有不足之處，相比較于傳統技術，不接觸技術取材方式費時較長，導致手術時間過長，進而增加了麻醉和手術的風險，而且此種技術方法將腿部結締組織去除較多，可能會因此而影響腿部傷口的愈合。近年來有學者研究在內鏡下采用不接觸技術取材大隱靜脈，這樣避免了腿部傷口難以愈合的缺憾，但病例數較少，仍需大規模臨床研究來驗證[23]。
CABG 出現 30 多年來，術后橋血管的堵塞始終是研究的重點。使用不接觸技術取材大隱靜脈時，其短期通暢率較傳統方法較高，但遠期通暢率是否較傳統方法高仍需進一步研究證實。該方法的隨機臨床試驗仍較少，需要進一步驗證。
