引用本文： 王文林, 陳春梅, 龍偉光, 李學軍. 漏斗胸 SDP 三維分類法. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 880-884. doi: 10.7507/1007-4848.201711022 復制
胸廓畸形是發生于前胸壁的骨性結構異常。在眾多畸形中，漏斗胸被認為是最多見的一種[1-5]，該畸形早在十世紀就已經被描述[6]。早期由于認識不足，此疾病一直沒有被嚴格分類。隨著 Nuss 手術的開展，一些與手術相關的問題被關注后，臨床上開始重視分類問題[7-8]。目前較為流行的分類方法是 Park 分類法[7-10]，該方法主要從兩個維度上對漏斗胸畸形分類。與以往的方法相比，此方法具有較大的優越性，但由于忽略了畸形的空間屬性，因此又有難以避免的缺陷[8]。為了使分類更規范、更實用，在大量觀察的基礎上，結合臨床手術的實踐，我們對此類畸形進行了重新分類。本文將介紹我們的分類方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 9 月我院手術治療的 569 例漏斗胸患者的臨床資料，其中男 413 例、女 156 例，年齡 4～56（19.9±11.1）歲。術前所有患者均行胸部 X 線片、心電圖檢查，部分嚴重患者行胸部 CT 檢查。手術患者均為對外觀不滿意或者有明顯癥狀者，癥狀包括呼吸不適、胸悶、氣促、心慌、胸痛，癥狀往往在運動后加劇，嚴重患者靜息情況下也有不適。
1.2 SDP 三維分類法
從左右對稱性（symmetry，簡稱 S）、前后深度（depth，簡稱 D）和上下位置（position，簡稱 P）三個維度對畸形進行描述并分類。每個維度根據程度不同賦予不同參數。其中對稱性分為兩類，分別給予兩個參數：左右對稱者為 S1，不對稱者為 S2。前后深度分為三個等級并給予三個參數：D1 為較淺的畸形，視覺上與正常胸廓前表面明顯不同，但凹陷不至于過深；D2 為較深的畸形，凹陷深度未及胸廓前后徑的 1/3；D3 為極深的畸形，凹陷深度超過胸廓前后徑的 1/3（圖 1）。上下位置分為四個等級，給予四個參數：P1 為劍突平面附近的低位畸形，P2 為胸骨體平面附近的中間型畸形，P3 為胸骨角平面附近的高位畸形，P4 為自上而下的大面積畸形，所有胸骨結構均被累及（圖 2）。參數給定后，同時以 S、D、P 三個指標描述具體畸形，從而達到分類的目的。按照該方法分類，所有漏斗胸畸形被分為 24 種具體類型。
圖1
胸廓橫截面上兩個參數的描述；S 代表對稱性，D 代表深度
圖2
胸廓縱截面上凹陷的位置分布
1.3 評分方法
將每個患者三個維度（SDP）的相關參數值相加，最終將畸形分為三種不同程度：3～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～8 分為重度。為了更精確地反映畸形的嚴重程度，對 D3 類型進行修正，凡是出現 D3 類型者，不管積分多少均劃歸為重度。
1.4 手術方法
所有患者均在全身麻醉下接受 Nuss 手術或者改良 Nuss 手術，全部手術均在非胸腔鏡下完成。對于顯露方便的患者，直接將導引器穿過縱隔放置鋼板；顯露困難者通過輔助切口完成操作。鋼板置入后，翻轉 180 度，妥善固定后完成全部操作。
2 結果
2.1 分類結果
在 24 種類型中，最多見的類型為 S1D2P1，即位于劍突平面附近的對稱性中等程度凹陷，共 155 例，占全部病例的 27.2%；其次是 S1D2P2、S1D1P2、S2D2P2 三種類型，均為胸骨體平面的類型，包括對稱性的中度和輕度凹陷以及不對稱性的中度凹陷，分別占全部病例的 12.0%、11.6%、11.4%。S2D2P2、S2D1P1、S1D1P1 三種類型的占比分別為 9.0%、9.0%、8.6%，其余類型均較少見，而 S1D3P3、S1D3P4、S2D3P3 三種類型的占比為 0；見表 1。
表1
569 例漏斗胸患者的具體分類情況
2.2 評分結果
最終評分 3～4 分的患者共 321 例，為輕度患者；7～8 分合并 D3 患者共 23 例，為重度患者；其余均為中度患者；見表 2。
表2
569 例患者漏斗胸的輕重程度
2.3 手術結果
經手術治療，所有患者胸廓外觀均得到改善。其中植入 1 根鋼板者 405 例，植入 2 根鋼板者 159 例，植入 3 根鋼板者 5 例。193 例采用雙切口手術，376 例采用三切口手術。住院時間 5～12（7.3±1.5）d。術后早期并發癥包括：氣胸 31 例，胸腔積液 25 例，鋼板轉位 11 例；術后晚期并發癥包括：胸腔積液 15 例，切口延期愈合 39 例，鋼板外露 8 例，鋼板轉位 19 例。
3 討論
漏斗胸是最常見的胸廓畸形，自從 Nuss 手術被用于臨床后，該畸形的治療逐漸成熟，而其分類卻始終存在爭議[10-15]。傳統的分類一般根據凹陷的某些局部特征完成。根據面積的大小被分成“杯狀”與“碟狀”，也就是所謂的局限性與大面積漏斗胸；根據位置的高低被分成高位和低位漏斗胸；根據左右位置的不同被分成對稱性與不對稱性漏斗胸。而對于極其嚴重的畸形，則直接稱為“大峽谷畸形”[11-14]。由于這些分類方法不能反映畸形的全部特征，因此既不利于診斷也不利于治療。
2004 年，Park 等[7]在大量觀察的基礎上，提出了一種嶄新的分類方法。他們先根據凹陷是否對稱而將畸形分為兩大類：第 1 類為對稱性漏斗胸，第 2 類為不對稱性漏斗胸。第 1 類又根據凹陷程度的深淺分為 1A、1B 兩種類型，1A 較深，1B 較淺。第 2 類根據凹陷的深淺分為 2A1、2A2、2A3 三種類型，其中 2A1 最淺，2A2 其次，2A3 最深。在此基礎上，再將兩側不對稱但沒有明顯凹陷的畸形劃分為 2B 和 2C。2B 的形狀一側低平，另外一側凸起，但沒有明顯凹陷；2C 類似 2B，但整體胸廓前后徑縮短。
與傳統的分類方法相比，Park 分類方法包含了相對較多的信息，主要包括對稱性與凹陷整體的深度。由于信息量的增多，因此能夠更加清晰地描述畸形的特性。在此基礎上，Park 根據各種畸形的特征而對術中使用的鋼板形狀進行了個性化設計，由此使手術的效果得以改善，從而體現出分類方法的實用性。
表面上看，Park 分類方法是一種較為科學的分類方法。但是，該方法同樣具有明顯的缺陷：（1）分類標準混亂。1 與 2 類的區分標準為是否對稱，而接下來的 A、B 兩個指標在兩大類別中卻出現了不同的標準，尤其對于指標 B 來說，這種標準的差異更明顯。在第 1 類當中，B 反映的是較為淺表的深度；而在第 2 類當中，B 則背離了這樣的標準，而成了另外一種截然不同的概念。在同一個分類體系中出現這種標準的差異，顯然不太科學；（2）分類指標片面。漏斗胸的存在是一個立體的畸形，既有寬度、深度，還有廣度，要準確反映漏斗胸的特性，需要從三維的角度去衡量。Park 的方法中，1 與 2 類的區分考慮的是水平方向上位置的差別，而 A、B、C 的區分則完全是前后方向上的差異。這種方法只是從兩個維度上對畸形進行平面的描述，無法對大面積漏斗胸、高位漏斗胸等特殊類型進行描述，因此不能準確反映畸形的全部特性；（3）基本概念不清楚。漏斗胸的主要特征是凹陷，如果不存在凹陷，則很難定義為該畸形。而 Park 分類中的 2B 和 2C 顯然沒有凹陷存在，其呈現出來的明顯特征是凸起，這樣的畸形更應該歸屬于不對稱的雞胸而不是漏斗胸。如果以這樣的方法對漏斗胸進行分離的話，不但會使胸廓畸形的分類混亂，更可能給具體的治療帶來麻煩。
為了克服如上分類的缺陷，在前期工作的基礎上，我們對該類畸形做了全新的分類。我們的方法首先從三個維度對漏斗胸畸形進行了立體的定位。對稱性（S）和深度（D）兩個指標是從胸廓的橫截面上對畸形進行面積的描述，位置（P）則代表了縱向的距離概念，由此不但使凹陷有了基本的立體形狀，而且使凹陷的位置被清晰描述。
在此方法中，我們從始至終使用了相同的衡量標準，盡可能使指標全面反映畸形的特性，且將不屬于漏斗胸的畸形徹底排除于分類體系之外，這使得該方法較 Park 分類方法更為合理。
為了增加該方法的實用性，我們結合手術中不同畸形操作的難易程度，對三個指標賦予了不同的參數權重。由于不對稱性畸形手術難度相對較大，我們將此類畸形規定為 S2，而對稱性畸形規定為 S1。深度的概念直接與手術的難度相關，所以 D 的參數權重根據凹陷深淺做規定。D1 最淺，其次是 D2，最深為 D3。對于反映位置高低的參數 P，由于位置越高手術難度越大，因此高位的漏斗胸規定了較高的權重，而一旦畸形累及了整個胸骨，也就是說，如果畸形是大面積畸形的話，則規定最高的權重，由此使 P 有 P1、P2、P3 和 P4 四個級別。
經過如上權重的劃分，各類畸形的具體特性基本上可以展現出來。一方面，各種畸形的物理特性可以從分類中直接判斷出來；另一方面，各種畸形的嚴重程度也可以從分類中被解讀出來。
為了從整體上評估漏斗胸的嚴重程度，可以對每種具體畸形的積分進行累加，這樣有助于對畸形進行更深刻的認識。在具體操作中，積分的累加在某些類型中會存在偏差，尤其對 D3 類型的深度凹陷患者更是如此。對于此類畸形，如果位置較為局限，積分可能達不到重度的標準，這顯然不符合該畸形的特性。為此我們對積分標準做了修正，將所有 D3 類畸形全部歸屬于重度類型。
在以往對漏斗胸嚴重程度的評價體系中，最常見的做法是參照 Haller 指數，較為流行的觀點將 3.25 作為是否手術的標準[16-21]。由于該指數只是胸廓橫徑與凹陷底部到脊柱間距離的比值，其反映的只能是一個二維的概念，對畸形的位置、面積根本無法衡量，而后兩者又是決定輕重程度的重要指標，因此這樣的評價極不科學，實際工作中常常會出現偏差[16-17]。除 Haller 指數外，尚有其他作者使用了另外的參數對畸形的嚴重程度進行了評價，但均不能全面反映畸形的實際特征[18-21]。在我們的分類體系中，由于各參數來自三個不同的維度，因此更能客觀反映畸形的全貌，從而使評價結果更為可靠。
與以往的分類法相比，我們的方法具有諸多優點。但由于涉及三個指標，且具體分類種類多達 24 種，這有可能使臨床工作變得繁瑣。在早期的使用過程中，我們確實遇到過這樣的麻煩，而隨著概念認識的加深，尤其當牢記了 S、D、P 三個指標的實際涵義后，分類的工作變得相當簡單。
該分類方法的臨床意義在于，不但可以將各種不同形態的前胸壁凹陷畸形進行有序分類，而且還可以對其嚴重程度進行評估。由于三個維度的指標直接關系到手術的具體操作方式和鋼板的放置，因此對手術的實施具有重要指導意義。但該方法僅來自我們自己的臨床實踐，由于經驗有限，其科學性、實用性尚有待于更多作者進一步探討。
胸廓畸形是發生于前胸壁的骨性結構異常。在眾多畸形中，漏斗胸被認為是最多見的一種[1-5]，該畸形早在十世紀就已經被描述[6]。早期由于認識不足，此疾病一直沒有被嚴格分類。隨著 Nuss 手術的開展，一些與手術相關的問題被關注后，臨床上開始重視分類問題[7-8]。目前較為流行的分類方法是 Park 分類法[7-10]，該方法主要從兩個維度上對漏斗胸畸形分類。與以往的方法相比，此方法具有較大的優越性，但由于忽略了畸形的空間屬性，因此又有難以避免的缺陷[8]。為了使分類更規范、更實用，在大量觀察的基礎上，結合臨床手術的實踐，我們對此類畸形進行了重新分類。本文將介紹我們的分類方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 9 月我院手術治療的 569 例漏斗胸患者的臨床資料，其中男 413 例、女 156 例，年齡 4～56（19.9±11.1）歲。術前所有患者均行胸部 X 線片、心電圖檢查，部分嚴重患者行胸部 CT 檢查。手術患者均為對外觀不滿意或者有明顯癥狀者，癥狀包括呼吸不適、胸悶、氣促、心慌、胸痛，癥狀往往在運動后加劇，嚴重患者靜息情況下也有不適。
1.2 SDP 三維分類法
從左右對稱性（symmetry，簡稱 S）、前后深度（depth，簡稱 D）和上下位置（position，簡稱 P）三個維度對畸形進行描述并分類。每個維度根據程度不同賦予不同參數。其中對稱性分為兩類，分別給予兩個參數：左右對稱者為 S1，不對稱者為 S2。前后深度分為三個等級并給予三個參數：D1 為較淺的畸形，視覺上與正常胸廓前表面明顯不同，但凹陷不至于過深；D2 為較深的畸形，凹陷深度未及胸廓前后徑的 1/3；D3 為極深的畸形，凹陷深度超過胸廓前后徑的 1/3（圖 1）。上下位置分為四個等級，給予四個參數：P1 為劍突平面附近的低位畸形，P2 為胸骨體平面附近的中間型畸形，P3 為胸骨角平面附近的高位畸形，P4 為自上而下的大面積畸形，所有胸骨結構均被累及（圖 2）。參數給定后，同時以 S、D、P 三個指標描述具體畸形，從而達到分類的目的。按照該方法分類，所有漏斗胸畸形被分為 24 種具體類型。
圖1
胸廓橫截面上兩個參數的描述；S 代表對稱性，D 代表深度
圖2
胸廓縱截面上凹陷的位置分布
1.3 評分方法
將每個患者三個維度（SDP）的相關參數值相加，最終將畸形分為三種不同程度：3～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～8 分為重度。為了更精確地反映畸形的嚴重程度，對 D3 類型進行修正，凡是出現 D3 類型者，不管積分多少均劃歸為重度。
1.4 手術方法
所有患者均在全身麻醉下接受 Nuss 手術或者改良 Nuss 手術，全部手術均在非胸腔鏡下完成。對于顯露方便的患者，直接將導引器穿過縱隔放置鋼板；顯露困難者通過輔助切口完成操作。鋼板置入后，翻轉 180 度，妥善固定后完成全部操作。
2 結果
2.1 分類結果
在 24 種類型中，最多見的類型為 S1D2P1，即位于劍突平面附近的對稱性中等程度凹陷，共 155 例，占全部病例的 27.2%；其次是 S1D2P2、S1D1P2、S2D2P2 三種類型，均為胸骨體平面的類型，包括對稱性的中度和輕度凹陷以及不對稱性的中度凹陷，分別占全部病例的 12.0%、11.6%、11.4%。S2D2P2、S2D1P1、S1D1P1 三種類型的占比分別為 9.0%、9.0%、8.6%，其余類型均較少見，而 S1D3P3、S1D3P4、S2D3P3 三種類型的占比為 0；見表 1。
表1
569 例漏斗胸患者的具體分類情況
2.2 評分結果
最終評分 3～4 分的患者共 321 例，為輕度患者；7～8 分合并 D3 患者共 23 例，為重度患者；其余均為中度患者；見表 2。
表2
569 例患者漏斗胸的輕重程度
2.3 手術結果
經手術治療，所有患者胸廓外觀均得到改善。其中植入 1 根鋼板者 405 例，植入 2 根鋼板者 159 例，植入 3 根鋼板者 5 例。193 例采用雙切口手術，376 例采用三切口手術。住院時間 5～12（7.3±1.5）d。術后早期并發癥包括：氣胸 31 例，胸腔積液 25 例，鋼板轉位 11 例；術后晚期并發癥包括：胸腔積液 15 例，切口延期愈合 39 例，鋼板外露 8 例，鋼板轉位 19 例。
3 討論
漏斗胸是最常見的胸廓畸形，自從 Nuss 手術被用于臨床后，該畸形的治療逐漸成熟，而其分類卻始終存在爭議[10-15]。傳統的分類一般根據凹陷的某些局部特征完成。根據面積的大小被分成“杯狀”與“碟狀”，也就是所謂的局限性與大面積漏斗胸；根據位置的高低被分成高位和低位漏斗胸；根據左右位置的不同被分成對稱性與不對稱性漏斗胸。而對于極其嚴重的畸形，則直接稱為“大峽谷畸形”[11-14]。由于這些分類方法不能反映畸形的全部特征，因此既不利于診斷也不利于治療。
2004 年，Park 等[7]在大量觀察的基礎上，提出了一種嶄新的分類方法。他們先根據凹陷是否對稱而將畸形分為兩大類：第 1 類為對稱性漏斗胸，第 2 類為不對稱性漏斗胸。第 1 類又根據凹陷程度的深淺分為 1A、1B 兩種類型，1A 較深，1B 較淺。第 2 類根據凹陷的深淺分為 2A1、2A2、2A3 三種類型，其中 2A1 最淺，2A2 其次，2A3 最深。在此基礎上，再將兩側不對稱但沒有明顯凹陷的畸形劃分為 2B 和 2C。2B 的形狀一側低平，另外一側凸起，但沒有明顯凹陷；2C 類似 2B，但整體胸廓前后徑縮短。
與傳統的分類方法相比，Park 分類方法包含了相對較多的信息，主要包括對稱性與凹陷整體的深度。由于信息量的增多，因此能夠更加清晰地描述畸形的特性。在此基礎上，Park 根據各種畸形的特征而對術中使用的鋼板形狀進行了個性化設計，由此使手術的效果得以改善，從而體現出分類方法的實用性。
表面上看，Park 分類方法是一種較為科學的分類方法。但是，該方法同樣具有明顯的缺陷：（1）分類標準混亂。1 與 2 類的區分標準為是否對稱，而接下來的 A、B 兩個指標在兩大類別中卻出現了不同的標準，尤其對于指標 B 來說，這種標準的差異更明顯。在第 1 類當中，B 反映的是較為淺表的深度；而在第 2 類當中，B 則背離了這樣的標準，而成了另外一種截然不同的概念。在同一個分類體系中出現這種標準的差異，顯然不太科學；（2）分類指標片面。漏斗胸的存在是一個立體的畸形，既有寬度、深度，還有廣度，要準確反映漏斗胸的特性，需要從三維的角度去衡量。Park 的方法中，1 與 2 類的區分考慮的是水平方向上位置的差別，而 A、B、C 的區分則完全是前后方向上的差異。這種方法只是從兩個維度上對畸形進行平面的描述，無法對大面積漏斗胸、高位漏斗胸等特殊類型進行描述，因此不能準確反映畸形的全部特性；（3）基本概念不清楚。漏斗胸的主要特征是凹陷，如果不存在凹陷，則很難定義為該畸形。而 Park 分類中的 2B 和 2C 顯然沒有凹陷存在，其呈現出來的明顯特征是凸起，這樣的畸形更應該歸屬于不對稱的雞胸而不是漏斗胸。如果以這樣的方法對漏斗胸進行分離的話，不但會使胸廓畸形的分類混亂，更可能給具體的治療帶來麻煩。
為了克服如上分類的缺陷，在前期工作的基礎上，我們對該類畸形做了全新的分類。我們的方法首先從三個維度對漏斗胸畸形進行了立體的定位。對稱性（S）和深度（D）兩個指標是從胸廓的橫截面上對畸形進行面積的描述，位置（P）則代表了縱向的距離概念，由此不但使凹陷有了基本的立體形狀，而且使凹陷的位置被清晰描述。
在此方法中，我們從始至終使用了相同的衡量標準，盡可能使指標全面反映畸形的特性，且將不屬于漏斗胸的畸形徹底排除于分類體系之外，這使得該方法較 Park 分類方法更為合理。
為了增加該方法的實用性，我們結合手術中不同畸形操作的難易程度，對三個指標賦予了不同的參數權重。由于不對稱性畸形手術難度相對較大，我們將此類畸形規定為 S2，而對稱性畸形規定為 S1。深度的概念直接與手術的難度相關，所以 D 的參數權重根據凹陷深淺做規定。D1 最淺，其次是 D2，最深為 D3。對于反映位置高低的參數 P，由于位置越高手術難度越大，因此高位的漏斗胸規定了較高的權重，而一旦畸形累及了整個胸骨，也就是說，如果畸形是大面積畸形的話，則規定最高的權重，由此使 P 有 P1、P2、P3 和 P4 四個級別。
經過如上權重的劃分，各類畸形的具體特性基本上可以展現出來。一方面，各種畸形的物理特性可以從分類中直接判斷出來；另一方面，各種畸形的嚴重程度也可以從分類中被解讀出來。
為了從整體上評估漏斗胸的嚴重程度，可以對每種具體畸形的積分進行累加，這樣有助于對畸形進行更深刻的認識。在具體操作中，積分的累加在某些類型中會存在偏差，尤其對 D3 類型的深度凹陷患者更是如此。對于此類畸形，如果位置較為局限，積分可能達不到重度的標準，這顯然不符合該畸形的特性。為此我們對積分標準做了修正，將所有 D3 類畸形全部歸屬于重度類型。
在以往對漏斗胸嚴重程度的評價體系中，最常見的做法是參照 Haller 指數，較為流行的觀點將 3.25 作為是否手術的標準[16-21]。由于該指數只是胸廓橫徑與凹陷底部到脊柱間距離的比值，其反映的只能是一個二維的概念，對畸形的位置、面積根本無法衡量，而后兩者又是決定輕重程度的重要指標，因此這樣的評價極不科學，實際工作中常常會出現偏差[16-17]。除 Haller 指數外，尚有其他作者使用了另外的參數對畸形的嚴重程度進行了評價，但均不能全面反映畸形的實際特征[18-21]。在我們的分類體系中，由于各參數來自三個不同的維度，因此更能客觀反映畸形的全貌，從而使評價結果更為可靠。
與以往的分類法相比，我們的方法具有諸多優點。但由于涉及三個指標，且具體分類種類多達 24 種，這有可能使臨床工作變得繁瑣。在早期的使用過程中，我們確實遇到過這樣的麻煩，而隨著概念認識的加深，尤其當牢記了 S、D、P 三個指標的實際涵義后，分類的工作變得相當簡單。
該分類方法的臨床意義在于，不但可以將各種不同形態的前胸壁凹陷畸形進行有序分類，而且還可以對其嚴重程度進行評估。由于三個維度的指標直接關系到手術的具體操作方式和鋼板的放置，因此對手術的實施具有重要指導意義。但該方法僅來自我們自己的臨床實踐，由于經驗有限，其科學性、實用性尚有待于更多作者進一步探討。
