引用本文： 蔡詩豪, 范小平, 黃勁松, 彭繼海, 張鳴生, 何杰, 許文柳. 改良全弓置換技術在 Stanford A 型主動脈夾層手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 962-966. doi: 10.7507/1007-4848.201803073 復制
Stanford A 型主動脈夾層是一種嚴重威脅生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手術治療是目前首選的治療方案[1]。目前國內主動脈夾層外科治療標準術式是孫氏手術，即全弓置換+支架象鼻術[2]。但該手術死亡率高達 6.4%～15.0% 不等，術中低溫停循環時間較長，術后并發癥發生率高[1]。因此，我們對其進行改良，自行研發改良全弓置換技術（弓部阻斷技術）。該術式可極大程度避免低溫停循環的負面影響，減少術后并發癥，為患者提供更好的預后療效。本文通過對本單位連續 39 例行弓部阻斷技術治療的 Standford A 型夾層患者的臨床資料進行分析，探討其安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2016 年 12 月 39 例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床資料，弓部處理均采用弓部阻斷技術行全弓置換術。其中男31 例、女 8 例，年齡（51.3±6.1）歲，術前均經心臟彩超及主動脈全程 CT 確診。24 例有高血壓病史，2 例有糖尿病病史。術前急性腎損傷（肌酐>150 μmoI/L）11 例，心臟壓塞 1 例；見表 1。
表1
39 例患者的術前臨床資料（
/例）
1.2 手術方法
所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉，行腋動脈及股動脈插管，胸部正中切口，常規建立體外循環。游離并結扎頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈，通過左頸總動脈插管行雙側腦灌注。膀胱溫 30℃ 左右阻斷升主動脈，離斷升主動脈遠端，切開升主動脈，于左右冠狀動脈開口灌注冷血停跳液，心包腔留置冰屑。根據主動脈根部情況，選擇相應的術式（Bentall 術，David 術，主動脈瓣成形+升主動脈置換術，Cabrol 術）及同期其他手術。本組患者弓部處理均采用淺低溫停循環技術。肛溫降至 30℃ 停循環，在主動脈遠端置入合適大小覆膜支架并釋放。取合適大小四分支人造血管與主動脈弓部血管連續縫合，先將支架血管后壁與人造血管后壁吻合，再用阻斷鉗將覆膜支架鉗閉，恢復下半身循環。繼續完成剩余支架血管與人造血管的吻合。當完成四分支人造血管近端與主動脈根部血管吻合后，排氣恢復心臟血供，然后將左頸總動脈、左鎖骨下動脈及右側頭臂干與支血管依次吻合。后續可通過心包片和自身動脈壁包裹人工血管近端，或行 Cabrol 分流。各吻合口仔細止血，血流動力學穩定后，停止體外循環，魚精蛋白中和肝素，徹底止血，逐層關胸；見圖 1。
圖1
弓部阻斷技術示意圖
1.3 隨訪
所有患者在出院前均行心臟超聲及主動脈全程 CT 復查。出院患者均采用門診隨訪，術后 3 個月、12 個月及每年定期復查主動脈全程 CT 及心臟超聲。
2 結果
2.1 手術情況
根據主動脈根部病變情況，選擇相應的術式，其中行 Bentall 術 4 例，David 術 2 例，主動脈瓣成形+升主動脈置換術 25 例，Cabrol 術 8 例。弓部均采用弓部阻斷技術。同期二尖瓣成形術 1 例，三尖瓣成形術 1 例。全組患者平均體外循環時間（218.5±42.2）min，主動脈阻斷時間（134.2±32.4）min，停循環時間（4.9±2.3）min，手術時間（415.5±80.5）min；見表 2。
表2
39 例患者的手術方式（例/
）
2.2 術后情況
全組患者術后再次開胸止血 1 例，短暫性神經性并發癥 2 例，無永久性神經性并發癥，術后透析 4 例，圍術期輸紅細胞（4.3±3.4）U，呼吸機輔助時間（3.7±3.9）d，住 ICU 時間（11.2±10.2）d，總體住院時間（23.2±13.3）d；見表 3。出院前及術后 3 個月、12 個月及每年復查心臟彩超及主動脈全程 CT；見圖 2。結果提示主動脈及其分支血管通暢，無動脈瘤形成，支架位置正常，無支架內漏情況，降主動脈假腔完全性血栓化 37 例，部分性血栓化 2 例。住院期無死亡。
圖2
主動脈夾層 CT 重建圖
a：術前 CT 三維重建；b：術后 CT 三維重建
表3
39 例患者的圍術期情況和不良事件（
/例）
3 討論
Stanford A 型主動脈夾層是心血管外科的危急重癥，急性期 48 h 死亡率可高達 50.0%[3]。手術治療主要目的是消除動脈破口及假腔，重建主動脈血供，加固主動脈壁組織。孫氏手術是目前國內外治療 Stanford A 型主動脈夾層的標準術式[2]。但該手術死亡率高達 6.4%～15.0% 不等，術中低溫停循環時間較長，術后并發癥發生率高[2]。因此，我們對其進行改良，實施改良全弓置換技術，即弓部阻斷技術。通過弓部阻斷技術，我們可以將低溫停循環溫度提升到 30℃，停循環時間控制在 5 min 左右，降低手術死亡率及術后并發癥發生率，為患者提供更好的預后療效。
主動脈夾層累及全身多器官臟器，術前因臟器供血障礙以及炎癥反應損害各系統功能[4]。同時夾層手術創傷大、體外循環時間以及手術時間長[5]，嚴重影響患者凝血功能、神經系統以及其他臟器功能。此外，夾層手術中所必須的低溫停循環技術干擾弓上分支血管血供及神經系統功能[6]、降低血小板活性[7]，增加患者術后并發癥發生概率。
弓部阻斷技術通過應用四分支血管及支架血管系統，可實現術中阻斷，將停循環時間控制在 5 min 左右，并保證了下半身臟器的灌注。由于手術過程中雙側腦灌注以及下半身灌注可提供良好的血液灌注，我們可以將停循環溫度提高到 30℃ 淺低溫，極大地避免低溫停循環的負面影響，更好地保護了患者術中凝血功能及術后神經系統等臟器功能。同時利用四分支血管設計特點來合理安排血管吻合順序可盡量減少弓上分支血管血運的干擾。手術過程中，我們通過把弓部分支血管前移的方法，減少了手術深部區域的操作，盡量避免周圍組織的損傷（如迷走神經及氣管等），降低手術難度。更由于弓部血管的前移，我們可以更好地控制吻合口出血。對于人工血管少量的滲血，我們則可以通過殘留主動脈壁行部分包裹，并分流到右心房，止血簡單。基于前述的凝血功能保護以及簡化的止血過程，我們可以將手術控制在 6～7 h 左右，術中及術后出血量較少，全組患者在整個住院期間平均用血量僅 4.3 U。在本組患者中僅有 1 例患者需再次手術止血。同時術后輸血以及輸血相關的并發癥也相應減少。
神經系統并發癥時主動脈夾層中較為顯著及多發的并發癥，影響患者預后及相應醫療支出[8]。本組術后神經系統并發癥也相對減少，全組出現短暫性神經系統障礙 2 例，無永久性神經系統并發癥患者，無截癱患者，低于國內外相關報道[9]。我們認為這是由于手術過程中采用的淺低溫停循環技術以及雙側腦灌注保護大腦及脊髓血供。同時較快地恢復下半身灌注也有利于術中脊髓灌注，避免截癱等神經并發癥。
術后低氧是主動脈夾層手術常見的術后并發癥，發生率高達 51.0%[10]，直接影響患者術后呼吸機使用時間、ICU 住院時間、術后感染發生率，甚至增加患者住院期死亡率[11]。目前認為，這與術前全身炎癥反應[12]、術中停循環缺血及灌注不良[13]以及術后輸血相關損傷有關[14]。本組患者中術后出現低氧時間縮短，結果優于此前我們采用孫氏手術結果。其可能原因有：（1）手術過程中停循環溫度較高，避免低溫肺損傷；（2）術中停循環時間短，可保證雙肺在手術過程中有較好的血流灌注；（3）良好的凝血功能保護及較簡單的止血過程，減少了術后輸血量，避免輸血相關肺損傷。
另外，值得一提的是，通過前述的下半身灌注保護技術，我們可以更好地保護腹腔臟器功能。本組患者中有 11 例患者術前已經出現腎功能不全，術后出現腎功能不全需要透析的患者僅有 4 例，這 4 例患者經過短期的透析治療后腎功能都能恢復，該結果也優于國內許多孫氏手術的報道結果。這樣也縮短了本組患者住院時間，給患者提供更好的預后恢復。
在術后隨訪過程中，出院患者術后恢復良好，無需再次干預的心血管并發癥，復查主動脈全程 CT 結果提示主動脈及其分支通暢，無內漏及動脈瘤形成，遠端假腔血栓機化。
我們改良的全弓置換技術，即弓部阻斷技術，可極大地避免低溫停循環的負面影響，將停循環時間控制在 5 min 左右并提高停循環溫度到 30 ℃，降低住院死亡率及術后并發癥發生率，給患者提供更好的預后療效，是治療 Stanford A 型主動脈夾層安全有效的術式。
Stanford A 型主動脈夾層是一種嚴重威脅生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手術治療是目前首選的治療方案[1]。目前國內主動脈夾層外科治療標準術式是孫氏手術，即全弓置換+支架象鼻術[2]。但該手術死亡率高達 6.4%～15.0% 不等，術中低溫停循環時間較長，術后并發癥發生率高[1]。因此，我們對其進行改良，自行研發改良全弓置換技術（弓部阻斷技術）。該術式可極大程度避免低溫停循環的負面影響，減少術后并發癥，為患者提供更好的預后療效。本文通過對本單位連續 39 例行弓部阻斷技術治療的 Standford A 型夾層患者的臨床資料進行分析，探討其安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2016 年 12 月 39 例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床資料，弓部處理均采用弓部阻斷技術行全弓置換術。其中男31 例、女 8 例，年齡（51.3±6.1）歲，術前均經心臟彩超及主動脈全程 CT 確診。24 例有高血壓病史，2 例有糖尿病病史。術前急性腎損傷（肌酐>150 μmoI/L）11 例，心臟壓塞 1 例；見表 1。
表1
39 例患者的術前臨床資料（
/例）
1.2 手術方法
所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉，行腋動脈及股動脈插管，胸部正中切口，常規建立體外循環。游離并結扎頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈，通過左頸總動脈插管行雙側腦灌注。膀胱溫 30℃ 左右阻斷升主動脈，離斷升主動脈遠端，切開升主動脈，于左右冠狀動脈開口灌注冷血停跳液，心包腔留置冰屑。根據主動脈根部情況，選擇相應的術式（Bentall 術，David 術，主動脈瓣成形+升主動脈置換術，Cabrol 術）及同期其他手術。本組患者弓部處理均采用淺低溫停循環技術。肛溫降至 30℃ 停循環，在主動脈遠端置入合適大小覆膜支架并釋放。取合適大小四分支人造血管與主動脈弓部血管連續縫合，先將支架血管后壁與人造血管后壁吻合，再用阻斷鉗將覆膜支架鉗閉，恢復下半身循環。繼續完成剩余支架血管與人造血管的吻合。當完成四分支人造血管近端與主動脈根部血管吻合后，排氣恢復心臟血供，然后將左頸總動脈、左鎖骨下動脈及右側頭臂干與支血管依次吻合。后續可通過心包片和自身動脈壁包裹人工血管近端，或行 Cabrol 分流。各吻合口仔細止血，血流動力學穩定后，停止體外循環，魚精蛋白中和肝素，徹底止血，逐層關胸；見圖 1。
圖1
弓部阻斷技術示意圖
1.3 隨訪
所有患者在出院前均行心臟超聲及主動脈全程 CT 復查。出院患者均采用門診隨訪，術后 3 個月、12 個月及每年定期復查主動脈全程 CT 及心臟超聲。
2 結果
2.1 手術情況
根據主動脈根部病變情況，選擇相應的術式，其中行 Bentall 術 4 例，David 術 2 例，主動脈瓣成形+升主動脈置換術 25 例，Cabrol 術 8 例。弓部均采用弓部阻斷技術。同期二尖瓣成形術 1 例，三尖瓣成形術 1 例。全組患者平均體外循環時間（218.5±42.2）min，主動脈阻斷時間（134.2±32.4）min，停循環時間（4.9±2.3）min，手術時間（415.5±80.5）min；見表 2。
表2
39 例患者的手術方式（例/
）
2.2 術后情況
全組患者術后再次開胸止血 1 例，短暫性神經性并發癥 2 例，無永久性神經性并發癥，術后透析 4 例，圍術期輸紅細胞（4.3±3.4）U，呼吸機輔助時間（3.7±3.9）d，住 ICU 時間（11.2±10.2）d，總體住院時間（23.2±13.3）d；見表 3。出院前及術后 3 個月、12 個月及每年復查心臟彩超及主動脈全程 CT；見圖 2。結果提示主動脈及其分支血管通暢，無動脈瘤形成，支架位置正常，無支架內漏情況，降主動脈假腔完全性血栓化 37 例，部分性血栓化 2 例。住院期無死亡。
圖2
主動脈夾層 CT 重建圖
a：術前 CT 三維重建；b：術后 CT 三維重建
表3
39 例患者的圍術期情況和不良事件（
/例）
3 討論
Stanford A 型主動脈夾層是心血管外科的危急重癥，急性期 48 h 死亡率可高達 50.0%[3]。手術治療主要目的是消除動脈破口及假腔，重建主動脈血供，加固主動脈壁組織。孫氏手術是目前國內外治療 Stanford A 型主動脈夾層的標準術式[2]。但該手術死亡率高達 6.4%～15.0% 不等，術中低溫停循環時間較長，術后并發癥發生率高[2]。因此，我們對其進行改良，實施改良全弓置換技術，即弓部阻斷技術。通過弓部阻斷技術，我們可以將低溫停循環溫度提升到 30℃，停循環時間控制在 5 min 左右，降低手術死亡率及術后并發癥發生率，為患者提供更好的預后療效。
主動脈夾層累及全身多器官臟器，術前因臟器供血障礙以及炎癥反應損害各系統功能[4]。同時夾層手術創傷大、體外循環時間以及手術時間長[5]，嚴重影響患者凝血功能、神經系統以及其他臟器功能。此外，夾層手術中所必須的低溫停循環技術干擾弓上分支血管血供及神經系統功能[6]、降低血小板活性[7]，增加患者術后并發癥發生概率。
弓部阻斷技術通過應用四分支血管及支架血管系統，可實現術中阻斷，將停循環時間控制在 5 min 左右，并保證了下半身臟器的灌注。由于手術過程中雙側腦灌注以及下半身灌注可提供良好的血液灌注，我們可以將停循環溫度提高到 30℃ 淺低溫，極大地避免低溫停循環的負面影響，更好地保護了患者術中凝血功能及術后神經系統等臟器功能。同時利用四分支血管設計特點來合理安排血管吻合順序可盡量減少弓上分支血管血運的干擾。手術過程中，我們通過把弓部分支血管前移的方法，減少了手術深部區域的操作，盡量避免周圍組織的損傷（如迷走神經及氣管等），降低手術難度。更由于弓部血管的前移，我們可以更好地控制吻合口出血。對于人工血管少量的滲血，我們則可以通過殘留主動脈壁行部分包裹，并分流到右心房，止血簡單。基于前述的凝血功能保護以及簡化的止血過程，我們可以將手術控制在 6～7 h 左右，術中及術后出血量較少，全組患者在整個住院期間平均用血量僅 4.3 U。在本組患者中僅有 1 例患者需再次手術止血。同時術后輸血以及輸血相關的并發癥也相應減少。
神經系統并發癥時主動脈夾層中較為顯著及多發的并發癥，影響患者預后及相應醫療支出[8]。本組術后神經系統并發癥也相對減少，全組出現短暫性神經系統障礙 2 例，無永久性神經系統并發癥患者，無截癱患者，低于國內外相關報道[9]。我們認為這是由于手術過程中采用的淺低溫停循環技術以及雙側腦灌注保護大腦及脊髓血供。同時較快地恢復下半身灌注也有利于術中脊髓灌注，避免截癱等神經并發癥。
術后低氧是主動脈夾層手術常見的術后并發癥，發生率高達 51.0%[10]，直接影響患者術后呼吸機使用時間、ICU 住院時間、術后感染發生率，甚至增加患者住院期死亡率[11]。目前認為，這與術前全身炎癥反應[12]、術中停循環缺血及灌注不良[13]以及術后輸血相關損傷有關[14]。本組患者中術后出現低氧時間縮短，結果優于此前我們采用孫氏手術結果。其可能原因有：（1）手術過程中停循環溫度較高，避免低溫肺損傷；（2）術中停循環時間短，可保證雙肺在手術過程中有較好的血流灌注；（3）良好的凝血功能保護及較簡單的止血過程，減少了術后輸血量，避免輸血相關肺損傷。
另外，值得一提的是，通過前述的下半身灌注保護技術，我們可以更好地保護腹腔臟器功能。本組患者中有 11 例患者術前已經出現腎功能不全，術后出現腎功能不全需要透析的患者僅有 4 例，這 4 例患者經過短期的透析治療后腎功能都能恢復，該結果也優于國內許多孫氏手術的報道結果。這樣也縮短了本組患者住院時間，給患者提供更好的預后恢復。
在術后隨訪過程中，出院患者術后恢復良好，無需再次干預的心血管并發癥，復查主動脈全程 CT 結果提示主動脈及其分支通暢，無內漏及動脈瘤形成，遠端假腔血栓機化。
我們改良的全弓置換技術，即弓部阻斷技術，可極大地避免低溫停循環的負面影響，將停循環時間控制在 5 min 左右并提高停循環溫度到 30 ℃，降低住院死亡率及術后并發癥發生率，給患者提供更好的預后療效，是治療 Stanford A 型主動脈夾層安全有效的術式。
