引用本文： 涂雪花, 張祥蓉, 郝淼, 許寧惠, 王文憑, 車國衛. 胸腔鏡肺葉切除術器械包需要優化嗎？. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 967-970. doi: 10.7507/1007-4848.201802027 復制
胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術是治療早期非小細胞肺癌首選外科手術手段[1]，VATS 無論從技術上，還是治療效果均已達成共識且促進了肺術后的加速康復[2]。胸腔鏡肺手術從手術器械到手術技巧均取得了巨大進步，而目前臨床應用的 VATS 手術器械的選擇仍是延用開胸手術加用部分腔鏡器械，導致器械的使用率極低，多數器械只是“備用”[3]。大量器械備用不但降低了手術效率，也增加安裝及消毒成本，縮短手術時間也是加速康復外科優化流程一部分[4]。根據手術方式及醫生習慣，優化現有 VATS 器械包，探討臨床應用的可行性，是當務之急。我們對 VATS 手術器械包進行優化和改良，分別對 100 例肺癌患者肺葉或肺段切除術的應用對比分析，分析其臨床應用效果及優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2016 年 10 月至 2017 年 1 月四川大學華西醫院胸外科兩個醫療組連續 247 例進行解剖性肺切除術（肺葉或肺段切除）的肺癌患者。納入標準：（1）年齡 20～75 歲；（2）病理學診斷為原發性肺癌；（3）手術方式肺葉（單葉或雙葉）及肺段切除術+系統淋巴結清掃術；（4）臨床資料完整且簽署知情同意書。排除標準：（1）術中中轉開胸患者；（2）未簽署知情同意書的患者；（3）轉移性肺癌患者或病歷資料不完整；（4）術后出血或持續肺漏氣需要再次手術的患者。最終納入患者 200 例，其中男 78 例、女 122 例，年齡 24～83 歲，中位年齡 56.8 歲；經病理證實，200 例患者中腺癌 160 例，鱗癌 28 例，大細胞癌 8 例，小細胞癌 4 例。術后分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）（2017）肺癌分期標準。常規和改良器械包組各 100 例患者，其中常規器械包組肺葉/段切除分別為 58 例和 42 例；改良組為 48 和 52 例，兩組肺病患者的年齡、手術方式、術后臨床病理結果差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 器械包組成
胸腔鏡常規器械包：包括常用器械 37 件（圖 1a）和特殊器械 16 件（圖 1b）；胸腔鏡改良器械包：包括常用器械 19 件（圖 1c）和特殊器械 9 件（圖 1d）。
圖1
胸腔鏡常規和改良器械包器械組成
1.2.2 手術方法
單向式胸腔鏡肺葉切除法是主要手術方法[5]。所有手術患者均行淋巴結清掃，左側包括第 5、6、7、8、9、10 組淋巴結，右側需清掃第 2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結[6]。引流管應用方法：術后均應用單引流管 16F 引流管（揚州市邗江華飛醫療器件廠）從后胸壁放在胸頂，線結固定和留置線[7-9]，兩組患者采用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引。術后第 1 d 胸部 X 線片，若無肺漏氣且每天引流量<300 ml，肺復張則拔除引流管。常規鎮痛方法處理[10]。患者術后早期下床活動。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止。術后當天流質飲食，第 2 d 開始進食普通飲食。
1.2.3 觀察指標
（1）平均手術時間：手術開始切皮到切口關閉（去除術中病檢時間）；（2）平均肺葉切除時間：是指開始分離縱隔胸膜到肺葉取出，不包括淋巴結清掃時間；（3）平均出血量：手術開始到結束的總出血量；（4）器械包總數（件）：胸腔鏡特殊器械包和模塊化器械包中所有器械；（5）器械包重量：各器械包所有器械的重量之和；（6）器械使用率：器械包中所有器械被應用的器械率；（7）清點器械時間：術前清點、術中兩次清點時間之和；（8）清洗器械時間：包括拆卸和清洗時間；（9）組裝時間：需要組裝器械時間之和。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS16.0 軟件包，計數資料采用實際例數及百分比的形式表示，計量資料采用均數±標準差（
）表示。計量資料采用兩獨立樣本的 t 檢驗或卡方分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 胸腔鏡改良器械包不影響手術時間及術中出血量
平均肺葉切除時間和術中出血量在胸腔鏡改良器械包組［（117.62±42.52）min，（53.14±50.69 ）ml］與常規組［（120.48±40.62）min，（56.10±49.87）ml］差異均無統計學意義（P=0.112，P=0.231）。在改良組的 100 例手術中，2 例手術增加使用了合成夾鉗，1 例手術增加使用了腔鏡持針器（表 1）。
2.2 胸腔鏡改良器械包提高器械使用率
器械包器械數量和重量在常規組［53 件，（3.16±0.63）kg］顯著高于改良組［28 件，（1.90±0.52）kg，P=0.031，P=0.024］；器械使用率在常規組（58.02%±2.39%）顯著低于改良組（94.0%±1.48%，P=0.014）。常規組的直角鉗和特殊組的推結器使用率相對較低外，其他器械使用率均較高（表 1）。
2.3 胸腔鏡改良器械包提高工作效率及節約成本
常規組清點時間、安裝時間和清洗時間［（112.00±26.00）s，（70.00±15.00）s，（1 010.00±130.00）s］均顯著長于改良組［（65.00±23.00）s，（20.00±4.00）s，（665.00±69.00）s，P=0.028，P=0.011，P=0.039］，差異有統計學意義。常規組特殊器械包體積［（1.05±0.15）m3］顯著大于改良組［（0.44±0.12）m3，P=0.012］，體積增大增加消毒成本；特殊器械包器械費用在常規組［（177 574.00±14 438.00）元］顯著高于改良組［（132 027.00±10 311.00）元，P=0.032，表 1］。
表1
兩組胸腔鏡器械包臨床應用指標比較（
）
3 討論
胸腔鏡解剖性肺手術（肺葉或段）經過 20 余年的發展，無論是技術或技巧都日漸成熟，主要標志是手術時間縮短或出血量顯著減少[11]。當然這種變化也是腔鏡手術器械的更新與換代[12]。尤其是切割縫合和能量平臺，使大量用于止血和縫合的器械被替代[13-14]。而手術室仍使用的普通器械包并不能完全匹配或適應微創手術方式的應用。目前臨床常用的普通器械包組成特點是用于開放手術治療的程序：如肺葉間裂、支氣管處理時采用的器械多且重量大。且這些不常用的手術器械每次手術都會被準備，最為重要的是它們盡管沒有被使用過，但也需要反復清洗、打包、消毒，不僅增加耗損，還消耗人力，清點繁瑣，交接不方便。發生這種情況的主要原因是受傳統觀念或者慣性思維的影響，
在近年的臨床實踐中，我們對 VATS 的手術器械進行了模塊化管理，使手術器械包內的器械數量適當，有效地利用器械，減少消費，易于清點器械，即保證手術所需，又滿足醫生的個性化需要[15]。但隨著技術的不斷進步和手術方法的改進，以精簡和實用為出發點，筆者又在現今使用器械包的基礎上，對腔鏡手術常用器械包和特殊器械包實行進一步的改良和優化，進一步地優化了常用和特殊器械包的數量。
研究發現改良后的器械包并未延長手術時間或增加術中出血量，表明并沒有因為手術器械數量的進一步精簡而延長手術時間或影響手術效果[16]；相反，因為器械數量的減少，在清點器械時間，安裝和拆卸時間以及清洗時間上，改良器械包都體現出其優勢，能提高工作效率，體現人文關懷。
同時，通過精簡改良器械包，減少常規器械包質量，減少特殊器械包體積，也就提高了工作的容易和便捷性，也會進一步提高工作效率。對于必需使用的器械，提高了器械的使用率，減少了閑置和不必要的添置，對于不常使用的器械，通過精簡，就減少了不必要的重復清洗、打包、消毒等步驟，從而減少了器械的損耗，從而節約了成本，實現了器械更精細化和更衛生經濟的管理。
在改良的常規器械包和特殊器械包中，還是存在個別器械使用率相對不高的情況，而在改良后，個別手術也增加了其他器械的使用，所以在后續的臨床實踐中，器械包還需要進一步的優化和設置，如在最優化的常規和特殊器械包的基礎上，增加臨時器械包等。同時，基于缺乏大數據量和多中心的臨床研究，器械包更精細的優化還需進一步完善。
胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術是治療早期非小細胞肺癌首選外科手術手段[1]，VATS 無論從技術上，還是治療效果均已達成共識且促進了肺術后的加速康復[2]。胸腔鏡肺手術從手術器械到手術技巧均取得了巨大進步，而目前臨床應用的 VATS 手術器械的選擇仍是延用開胸手術加用部分腔鏡器械，導致器械的使用率極低，多數器械只是“備用”[3]。大量器械備用不但降低了手術效率，也增加安裝及消毒成本，縮短手術時間也是加速康復外科優化流程一部分[4]。根據手術方式及醫生習慣，優化現有 VATS 器械包，探討臨床應用的可行性，是當務之急。我們對 VATS 手術器械包進行優化和改良，分別對 100 例肺癌患者肺葉或肺段切除術的應用對比分析，分析其臨床應用效果及優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2016 年 10 月至 2017 年 1 月四川大學華西醫院胸外科兩個醫療組連續 247 例進行解剖性肺切除術（肺葉或肺段切除）的肺癌患者。納入標準：（1）年齡 20～75 歲；（2）病理學診斷為原發性肺癌；（3）手術方式肺葉（單葉或雙葉）及肺段切除術+系統淋巴結清掃術；（4）臨床資料完整且簽署知情同意書。排除標準：（1）術中中轉開胸患者；（2）未簽署知情同意書的患者；（3）轉移性肺癌患者或病歷資料不完整；（4）術后出血或持續肺漏氣需要再次手術的患者。最終納入患者 200 例，其中男 78 例、女 122 例，年齡 24～83 歲，中位年齡 56.8 歲；經病理證實，200 例患者中腺癌 160 例，鱗癌 28 例，大細胞癌 8 例，小細胞癌 4 例。術后分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）（2017）肺癌分期標準。常規和改良器械包組各 100 例患者，其中常規器械包組肺葉/段切除分別為 58 例和 42 例；改良組為 48 和 52 例，兩組肺病患者的年齡、手術方式、術后臨床病理結果差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 器械包組成
胸腔鏡常規器械包：包括常用器械 37 件（圖 1a）和特殊器械 16 件（圖 1b）；胸腔鏡改良器械包：包括常用器械 19 件（圖 1c）和特殊器械 9 件（圖 1d）。
圖1
胸腔鏡常規和改良器械包器械組成
1.2.2 手術方法
單向式胸腔鏡肺葉切除法是主要手術方法[5]。所有手術患者均行淋巴結清掃，左側包括第 5、6、7、8、9、10 組淋巴結，右側需清掃第 2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結[6]。引流管應用方法：術后均應用單引流管 16F 引流管（揚州市邗江華飛醫療器件廠）從后胸壁放在胸頂，線結固定和留置線[7-9]，兩組患者采用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引。術后第 1 d 胸部 X 線片，若無肺漏氣且每天引流量<300 ml，肺復張則拔除引流管。常規鎮痛方法處理[10]。患者術后早期下床活動。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止。術后當天流質飲食，第 2 d 開始進食普通飲食。
1.2.3 觀察指標
（1）平均手術時間：手術開始切皮到切口關閉（去除術中病檢時間）；（2）平均肺葉切除時間：是指開始分離縱隔胸膜到肺葉取出，不包括淋巴結清掃時間；（3）平均出血量：手術開始到結束的總出血量；（4）器械包總數（件）：胸腔鏡特殊器械包和模塊化器械包中所有器械；（5）器械包重量：各器械包所有器械的重量之和；（6）器械使用率：器械包中所有器械被應用的器械率；（7）清點器械時間：術前清點、術中兩次清點時間之和；（8）清洗器械時間：包括拆卸和清洗時間；（9）組裝時間：需要組裝器械時間之和。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS16.0 軟件包，計數資料采用實際例數及百分比的形式表示，計量資料采用均數±標準差（
）表示。計量資料采用兩獨立樣本的 t 檢驗或卡方分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 胸腔鏡改良器械包不影響手術時間及術中出血量
平均肺葉切除時間和術中出血量在胸腔鏡改良器械包組［（117.62±42.52）min，（53.14±50.69 ）ml］與常規組［（120.48±40.62）min，（56.10±49.87）ml］差異均無統計學意義（P=0.112，P=0.231）。在改良組的 100 例手術中，2 例手術增加使用了合成夾鉗，1 例手術增加使用了腔鏡持針器（表 1）。
2.2 胸腔鏡改良器械包提高器械使用率
器械包器械數量和重量在常規組［53 件，（3.16±0.63）kg］顯著高于改良組［28 件，（1.90±0.52）kg，P=0.031，P=0.024］；器械使用率在常規組（58.02%±2.39%）顯著低于改良組（94.0%±1.48%，P=0.014）。常規組的直角鉗和特殊組的推結器使用率相對較低外，其他器械使用率均較高（表 1）。
2.3 胸腔鏡改良器械包提高工作效率及節約成本
常規組清點時間、安裝時間和清洗時間［（112.00±26.00）s，（70.00±15.00）s，（1 010.00±130.00）s］均顯著長于改良組［（65.00±23.00）s，（20.00±4.00）s，（665.00±69.00）s，P=0.028，P=0.011，P=0.039］，差異有統計學意義。常規組特殊器械包體積［（1.05±0.15）m3］顯著大于改良組［（0.44±0.12）m3，P=0.012］，體積增大增加消毒成本；特殊器械包器械費用在常規組［（177 574.00±14 438.00）元］顯著高于改良組［（132 027.00±10 311.00）元，P=0.032，表 1］。
表1
兩組胸腔鏡器械包臨床應用指標比較（
）
3 討論
胸腔鏡解剖性肺手術（肺葉或段）經過 20 余年的發展，無論是技術或技巧都日漸成熟，主要標志是手術時間縮短或出血量顯著減少[11]。當然這種變化也是腔鏡手術器械的更新與換代[12]。尤其是切割縫合和能量平臺，使大量用于止血和縫合的器械被替代[13-14]。而手術室仍使用的普通器械包并不能完全匹配或適應微創手術方式的應用。目前臨床常用的普通器械包組成特點是用于開放手術治療的程序：如肺葉間裂、支氣管處理時采用的器械多且重量大。且這些不常用的手術器械每次手術都會被準備，最為重要的是它們盡管沒有被使用過，但也需要反復清洗、打包、消毒，不僅增加耗損，還消耗人力，清點繁瑣，交接不方便。發生這種情況的主要原因是受傳統觀念或者慣性思維的影響，
在近年的臨床實踐中，我們對 VATS 的手術器械進行了模塊化管理，使手術器械包內的器械數量適當，有效地利用器械，減少消費，易于清點器械，即保證手術所需，又滿足醫生的個性化需要[15]。但隨著技術的不斷進步和手術方法的改進，以精簡和實用為出發點，筆者又在現今使用器械包的基礎上，對腔鏡手術常用器械包和特殊器械包實行進一步的改良和優化，進一步地優化了常用和特殊器械包的數量。
研究發現改良后的器械包并未延長手術時間或增加術中出血量，表明并沒有因為手術器械數量的進一步精簡而延長手術時間或影響手術效果[16]；相反，因為器械數量的減少，在清點器械時間，安裝和拆卸時間以及清洗時間上，改良器械包都體現出其優勢，能提高工作效率，體現人文關懷。
同時，通過精簡改良器械包，減少常規器械包質量，減少特殊器械包體積，也就提高了工作的容易和便捷性，也會進一步提高工作效率。對于必需使用的器械，提高了器械的使用率，減少了閑置和不必要的添置，對于不常使用的器械，通過精簡，就減少了不必要的重復清洗、打包、消毒等步驟，從而減少了器械的損耗，從而節約了成本，實現了器械更精細化和更衛生經濟的管理。
在改良的常規器械包和特殊器械包中，還是存在個別器械使用率相對不高的情況，而在改良后，個別手術也增加了其他器械的使用，所以在后續的臨床實踐中，器械包還需要進一步的優化和設置，如在最優化的常規和特殊器械包的基礎上，增加臨時器械包等。同時，基于缺乏大數據量和多中心的臨床研究，器械包更精細的優化還需進一步完善。
