引用本文： 柯英杰, 陳澤銳, 黃煥雷, 曾慶詩, 郭惠明, 黃勁松, 劉菁, 劉健, 章曉華, 盧聰. 微創三尖瓣補片擴大成形用于再次心臟手術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(7): 577-582. doi: 10.7507/1007-4848.201803028 復制
三尖瓣關閉不全在心臟瓣膜疾病中非常普遍，成為左心瓣膜術后 （LSVS）影響患者生活質量的重要原因[1]。左心瓣膜術后隨著右心室容量及壓力負荷下降，三尖瓣反流本應有所改善，但臨床中很常見的一種情況是左心瓣膜置換術糾正了左心瓣膜功能后，即使是同期行三尖瓣成形術，三尖瓣反流量并未如預期那樣減少，反而逐步進展加重[2-3]。Kwak 及其團隊[4]發現左心瓣膜術后遠期出現重度三尖瓣關閉不全的發生率為 27%，并且和不良的預后密切相關。左心瓣膜手術同期行三尖瓣修復的手術指征當前已經拓展到輕度或無明顯反流但是瓣環明顯擴張或者伴隨心房顫動的患者，希望通過積極的三尖瓣干預來降低未來的具有高死亡率的再次手術機率[5-8]。晚期三尖瓣關閉不全患者由于嚴重右心功能衰竭往往預后極差，來自首爾的 Jeong 研究團隊提出，為了得到更好的臨床效果應當在右心室失功能早期積極手術干預[9]。
三尖瓣修補手術的經典入路是經正中開胸及在心臟停跳下進行。然而，根據報導，右側微創開胸術可能對再次手術患者更有利[10]。同時不停跳心臟手術可避免房室傳導阻滯和減少心臟缺血時間。以上幾點對左心瓣膜術后遠期三尖瓣重度關閉不全的高風險患者有著相當特殊的意義[11]。此類患者瓣環擴張和瓣葉攣縮是比較普遍的現象，單獨的瓣環植入并不能處理好伴隨瓣葉攣縮及器質性損害的重度三尖瓣反流，其他類型的三尖瓣成形技術，如瓣葉擴大是必須應用的。目前心臟不停跳下全腔鏡微創手術處理心臟術后重度三尖瓣反流的方法報道較少。本研究的目的是總結采用心臟不停跳全腔鏡下瓣葉補片擴大三尖瓣成形的方法及其應用效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 1 月至 2017 年 8 月，我科行再次三尖瓣成形術共 54 例，其中采用心臟不停跳全腔鏡下瓣葉補片三尖瓣成形術的再次手術患者 28 例納入本組回顧性研究，余 26 例采用正中開胸或腔鏡入路行常規瓣環成形術未能滿足納入本組研究標準。根據首次手術是否同期行三尖瓣成形，患者被分為兩組：有三尖瓣手術史組和無三尖瓣手術史組。
1.2 方法
1.2.1 瓣葉擴大成形的指征
行微創瓣葉擴大三尖瓣成形的指征是：（1）三尖瓣葉攣縮伴三尖瓣瓣葉面積顯著減小；（2）心臟術后單純重度三尖瓣關閉不全伴右心衰表現，藥物治療效果差，三尖瓣反流面積≥10 cm2；（3）在第一次手術時，右側胸膜腔完整。術前患者常規采用經食管超聲心動圖（TEE）再次評估三尖瓣瓣葉、瓣下結構、瓣環等情況，術中根據瓣葉攣縮、瓣葉對合面積，瓣下腱索長度、瓣環擴大程度等情況選用補片或瓣環成形。對于再次手術中患者同期需行冠狀動脈旁路移植術和主動脈瓣手術、明顯的胸腔粘連或者胸廓畸形則應行常規正中開胸手術。
1.2.2 胸壁切口及外周 CPB 的建立
所有患者均行雙腔氣管插管，麻醉醫師經皮穿刺頸內靜脈置入上腔靜脈插管。經股靜脈植入 24F~28F 靜脈插管，經股動脈植入 18F~20F 動脈插管。右側胸壁長度約 3 cm 的主切口位于第 4 肋間鎖骨中線稍外側，輔助孔位于右側第 4 肋間腋前線和腋中線之間靠前位置，腔鏡孔位于第 5 肋間腋前線和腋中線之間靠后位置；見圖 1。整個手術過程無需二氧化碳及胸骨撐開器，手術均在心臟不停跳常溫體外循環下完成。
1.2.3 瓣葉補片擴大的具體方法
瓣葉補片擴大技術是在瓣葉面積明顯減少時需采用的方法：再次手術經右胸壁打孔進胸后，常溫體外循環，直接切開心包及右房壁，充分暴露三尖瓣，沿三尖瓣前瓣和后瓣根部從前隔交界至后隔交界的范圍作一長弧形切開，裁剪適合大小的牛心包補片（佰仁思，北京），用 5-0 Prolene 線連續鎖邊縫合固定補片, 牛心包片一側與三尖瓣環縫合，另一側與自然瓣葉的根部縫合，瓣葉擴大后，原有瓣膜的一部分轉化為瓣葉的對合緣，從而間接地起到延長腱索的作用。其他修復技術如三尖瓣成形環植入、瓣葉松解等根據實際需要使用。瓣葉擴大的具體方法見圖 2。
1.2.4 數據收集及分析
病史資料、生化檢查、影像資料、術中情況等資料均來自本中心病歷數據庫。心臟彩色超聲評估心室功能、瓣膜情況。由專門的心臟彩色超聲醫師完成心臟彩色超聲檢查。住院死亡率定義為術后 30 d 內死亡和出院前出現的死亡。隨訪期死亡定義為存活出院患者術后 30 d 以后出現的死亡。瓣膜反流程度應用 Sellers’分級法分為 0~4 級：無反流、微量反流、輕度反流、中度反流、重度反流[12]。術前瓣膜反流量被證實為中重度時被認為有手術意義。
1.3 統計學分析
連續性變量用均數±標準差（
）或者中位數、最小值到最大值，分類變量用百分比表示。變量比較方法包括：t 檢驗、方差分析、卡方檢驗、Fisher 確切概率法。總生存期及復發時間用 Kaplan-Meier 曲線表示。因為每個變量事件的發生率太小，多變量分析無法實施。P<0.05 為差異有統計學意義 。采用 SPSS19.0（IBM-SPSS Inc，Armonk，NY）統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 病例特征
2015 年 1 月至 2017 年 8 月，共納入 28 例患者因心臟術后出現遠期孤立性重度三尖瓣關閉不全行不停跳下微創再次三尖瓣成形手術。平均年齡（55.6±10.1）歲、平均體重（55.5±10.3）kg、術前 EuroSCORE 9.0±2.7。其他特征及合并癥見表 1 。前次心臟手術包括二尖瓣置換術 14 例，雙瓣置換術 12 例，室間隔缺損修補術 1 例，Ebstein's 三尖瓣畸形糾正術 1 例。前次手術與該次手術的平均間隔時間為（16.6±6.3）年。其中 8 例患者有三尖瓣成形術史，曾行 Devega’s 三尖瓣成形 7 例，三尖瓣人工瓣環植入 1 例。平均體外循環時間（138.1±52.3）min，平均手術時間（240.5±58.4）min。手術均在心臟不停跳下進行，因廣泛胸腔粘連改用正中開胸 1 例。在成功行腔鏡微創手術的 27 例患者中，均采用了瓣葉補片擴大技術，其中普通牛心包片 15 例，抗鈣化牛心包片 8 例，Gore-Tex 補片 4 例。其他修補技術包括瓣環植入術 23 例，瓣葉松解 5 例，人工腱索構建 2 例，瓣葉裂縫合 1 例。無中轉行三尖瓣置換術患者。
2.2 術后早期結果
79%（22/27）患者未輸注紅細胞（RBC）懸液，呼吸機使用時間中位數為 20.5（6～436）h，術后住院時間中位數 7（4～56）d。在本組患者中，死亡 2 例，死亡率 7.1%。死亡原因分別是呼吸功能衰竭 1 例，右心功能衰竭 1 例，2 例患者均有多器官衰竭的表現。另 1 例患者在再次三尖瓣成形術后 25 d因主動脈瓣機械瓣梗阻行第 3 次心臟手術。所有患者均無腦梗死、無肺出血、無嚴重心律失常發生，無 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。
2.3 隨訪期結果
所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（7.4±5.0）個月，無術后遠期死亡及三尖瓣再次手術患者。預期的成形手術后 1 個月、6 個月、1 年的全體生存率分別是 92.8%、90.4%和84.6%。在最近一次隨訪中，僅 1 例患者（3.8%）紐約心臟協會心功能分級為 Ⅲ～Ⅳ 級，左心室射血分數（LVEF）為 63.0%±11.2%。
?
三尖瓣成形術后三尖瓣反流面積即從（20.7±10.1）cm2減少到術后即刻的（2.6±2.3） cm2（P<0.001）。最近一次的心臟彩色超聲檢查結果，平均三尖瓣反流面積為（ 3.3±3.3） cm2（P=0.837）。
2.4 兩組患者結果
8 例患者有三尖瓣成形手術史，另外 20 例患者無三尖瓣成形手術史；見表 2 。兩組患者臨床資料差異無統計學意義。但有三尖瓣成形手術史的患者，在再次手術行三尖瓣成形其難度更大，所應用的成形技術需更多。此外，體外循環時間、手術時間、術后住院時間方面，兩組差異無統計學意義。兩組患者死亡率、紐約心臟協會心功能分級、左室射血分數差異也無統計學意義。
3 討論
功能性三尖瓣反流主要是由于瓣環擴張和右室擴大，常繼發于左心瓣膜疾病，尤其是二尖瓣病變的患者更常見。再次三尖瓣成形患者通常經歷長期的右心功能損害過程，常見的表現有雙下肢水腫，大量腹水，慢性肝淤血，腎功能不全，肺動脈壓力升高，營養狀況差等。此類患者手術耐受能力較差，術后并發癥較多且嚴重。減小手術創傷及保留自身瓣膜成為了三尖瓣手術的一個趨勢。2001 年 Grossi 團隊采用微創切口入路治療孤立性三尖瓣疾病并闡述了他們的技術在改善患者臨床治療效果中的作用[13]。根據我們的臨床實踐，我們把這項技術拓展到再次手術的三尖瓣成形術上。可見的以及潛在的不停跳腔鏡微創手術入路的益處包括：避免了胸骨的再次劈開，有限的心臟游離減少出血，降低輸血率，避免心臟停跳。全組 28 例有心臟手術史的患者均成功行不停跳三尖瓣成形術，其中 1 例因為嚴重的胸腔粘連術中轉為正中開胸手術，另 27 例患者行全腔鏡下三尖瓣補片擴大成形。所有 28 例患者均被納入本組回顧性分析。由于此類患者的特殊性，為保證手術后良好的康復過程，我們的經驗是：從患者首診被確認為再次三尖瓣成形的候選患者開始，立即給予強化利尿，降肺動脈壓力，護肝，營養支持等門診或住院治療，力求在術前減輕右心系統的容量超負荷，維持肝腎功能穩定。本組病例術前肝功能丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素、結合膽紅素、腎功能血肌酐分別是（20.5±14.1）U/L、（23.1±10.3）μmol/L、（6.3±3.4）μmol/L、（66.2±22.1） μmol/L，基本維持在正常偏高水平。
Casselman 團隊[14]報道了 80 例使用腔鏡輔助成功行再次手術患者（包括二尖瓣和三尖瓣）。病例組總的手術死亡率為 3.8%，1 年、4 年生存率分別為 93.6%±2.8% 和 85.6%±6.4%。在本中心的研究中，我們觀察到早期死亡率約為 7.1%，1 年預期生存率為 84.6%。上述數據也肯定了腔鏡微創手術的有效性和安全性，但是受病例數較少的限制，本組 1 年預期生存率較國外先進水平有一定差距。在本組病例中，79% 患者無需輸血，機械通氣時間中位數為 20.5（6～436）h，術后住院時間中位數為 7（4～56）d。出院后隨訪未發現因 Ⅲ 度房室傳導阻滯行起搏器植入、因急性或慢性腎功能衰竭行腎臟替代治療（CRRT）治療，由此也提示了術前嚴格的藥物調整和術前準備是有必要的。從早期的臨床效果來看，我們認為不停跳腔鏡微創手術入路在術后康復方面有著其獨特的優勢。盡管暫無直接證據表明再次手術中采用腔鏡微創的手術方法其過程更加平順，Bolotin 等[15]發現再次二尖瓣手術中應用腔鏡微創的方法，與再次胸骨劈開、右側開胸（大切口）等術式，腔鏡微創組術后氣管插管帶管時間和住院時間明顯縮短、輸血量減少。
瓣環擴張同時瓣葉攣縮受限導致的三尖瓣反流是迄今為止心臟瓣膜手術的一大難題[16]。瓣膜補片擴大加上成形環植入[17]已成為本組患者的手術首選。本組患者三尖瓣反流面積在三尖瓣成形術后從（20.7±10.1）cm2 減小術后即刻超聲檢查的（2.6±2.3）cm2（P<0.001）及術后隨訪期的（3.3±3.3） cm2，充分說明采用該方法的可靠性，并且得到 100% 的修補成功率。同時擴大三尖瓣前后瓣葉的益處如下：（1）重新構建了前后瓣葉和隔瓣適當的對合緣，補片作為前后瓣瓣葉主體，原前瓣和后瓣瓣葉被拉低成為部分新的對合緣，并且間接延長了腱索；（2）右室流出道不至于被擴大瓣葉阻塞，即補片可以做得較大；（3）使對合面靠近隔瓣，增加了瓣葉的活動度和對合面積，減少瓣環和瓣葉的組織張力[18-20]。
不停跳腔鏡微創三尖瓣瓣葉擴大成形療效可靠，即使是前次心臟手術中曾行三尖瓣修復術的患者也同樣適用。在心臟手術后再發孤立性三尖瓣關閉不全的患者，采用微創加瓣葉擴大成形的方法可獲得良好的手術效果；可有效提高三尖瓣成形的成功率，減少手術創傷和血制品的使用。
表1
全組 28 例患者的臨床資料（例/
）
表2
有三尖瓣成形手術史和無三尖瓣成形手術史的患者臨床資料和結果[例（%）/
]
圖1
胸壁切口位置
圖2
三尖瓣瓣葉補片擴大成形的具體方法
a：右房面觀察三尖瓣見瓣葉增厚、卷曲，有效瓣葉面積不足；b：沿瓣根部切開三尖瓣前后瓣葉；c：取牛心包補片與三尖瓣環縫合；d：補片與三尖瓣葉縫合；e：縫置瓣環線；f：固定人工瓣環
三尖瓣關閉不全在心臟瓣膜疾病中非常普遍，成為左心瓣膜術后 （LSVS）影響患者生活質量的重要原因[1]。左心瓣膜術后隨著右心室容量及壓力負荷下降，三尖瓣反流本應有所改善，但臨床中很常見的一種情況是左心瓣膜置換術糾正了左心瓣膜功能后，即使是同期行三尖瓣成形術，三尖瓣反流量并未如預期那樣減少，反而逐步進展加重[2-3]。Kwak 及其團隊[4]發現左心瓣膜術后遠期出現重度三尖瓣關閉不全的發生率為 27%，并且和不良的預后密切相關。左心瓣膜手術同期行三尖瓣修復的手術指征當前已經拓展到輕度或無明顯反流但是瓣環明顯擴張或者伴隨心房顫動的患者，希望通過積極的三尖瓣干預來降低未來的具有高死亡率的再次手術機率[5-8]。晚期三尖瓣關閉不全患者由于嚴重右心功能衰竭往往預后極差，來自首爾的 Jeong 研究團隊提出，為了得到更好的臨床效果應當在右心室失功能早期積極手術干預[9]。
三尖瓣修補手術的經典入路是經正中開胸及在心臟停跳下進行。然而，根據報導，右側微創開胸術可能對再次手術患者更有利[10]。同時不停跳心臟手術可避免房室傳導阻滯和減少心臟缺血時間。以上幾點對左心瓣膜術后遠期三尖瓣重度關閉不全的高風險患者有著相當特殊的意義[11]。此類患者瓣環擴張和瓣葉攣縮是比較普遍的現象，單獨的瓣環植入并不能處理好伴隨瓣葉攣縮及器質性損害的重度三尖瓣反流，其他類型的三尖瓣成形技術，如瓣葉擴大是必須應用的。目前心臟不停跳下全腔鏡微創手術處理心臟術后重度三尖瓣反流的方法報道較少。本研究的目的是總結采用心臟不停跳全腔鏡下瓣葉補片擴大三尖瓣成形的方法及其應用效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 1 月至 2017 年 8 月，我科行再次三尖瓣成形術共 54 例，其中采用心臟不停跳全腔鏡下瓣葉補片三尖瓣成形術的再次手術患者 28 例納入本組回顧性研究，余 26 例采用正中開胸或腔鏡入路行常規瓣環成形術未能滿足納入本組研究標準。根據首次手術是否同期行三尖瓣成形，患者被分為兩組：有三尖瓣手術史組和無三尖瓣手術史組。
1.2 方法
1.2.1 瓣葉擴大成形的指征
行微創瓣葉擴大三尖瓣成形的指征是：（1）三尖瓣葉攣縮伴三尖瓣瓣葉面積顯著減小；（2）心臟術后單純重度三尖瓣關閉不全伴右心衰表現，藥物治療效果差，三尖瓣反流面積≥10 cm2；（3）在第一次手術時，右側胸膜腔完整。術前患者常規采用經食管超聲心動圖（TEE）再次評估三尖瓣瓣葉、瓣下結構、瓣環等情況，術中根據瓣葉攣縮、瓣葉對合面積，瓣下腱索長度、瓣環擴大程度等情況選用補片或瓣環成形。對于再次手術中患者同期需行冠狀動脈旁路移植術和主動脈瓣手術、明顯的胸腔粘連或者胸廓畸形則應行常規正中開胸手術。
1.2.2 胸壁切口及外周 CPB 的建立
所有患者均行雙腔氣管插管，麻醉醫師經皮穿刺頸內靜脈置入上腔靜脈插管。經股靜脈植入 24F~28F 靜脈插管，經股動脈植入 18F~20F 動脈插管。右側胸壁長度約 3 cm 的主切口位于第 4 肋間鎖骨中線稍外側，輔助孔位于右側第 4 肋間腋前線和腋中線之間靠前位置，腔鏡孔位于第 5 肋間腋前線和腋中線之間靠后位置；見圖 1。整個手術過程無需二氧化碳及胸骨撐開器，手術均在心臟不停跳常溫體外循環下完成。
1.2.3 瓣葉補片擴大的具體方法
瓣葉補片擴大技術是在瓣葉面積明顯減少時需采用的方法：再次手術經右胸壁打孔進胸后，常溫體外循環，直接切開心包及右房壁，充分暴露三尖瓣，沿三尖瓣前瓣和后瓣根部從前隔交界至后隔交界的范圍作一長弧形切開，裁剪適合大小的牛心包補片（佰仁思，北京），用 5-0 Prolene 線連續鎖邊縫合固定補片, 牛心包片一側與三尖瓣環縫合，另一側與自然瓣葉的根部縫合，瓣葉擴大后，原有瓣膜的一部分轉化為瓣葉的對合緣，從而間接地起到延長腱索的作用。其他修復技術如三尖瓣成形環植入、瓣葉松解等根據實際需要使用。瓣葉擴大的具體方法見圖 2。
1.2.4 數據收集及分析
病史資料、生化檢查、影像資料、術中情況等資料均來自本中心病歷數據庫。心臟彩色超聲評估心室功能、瓣膜情況。由專門的心臟彩色超聲醫師完成心臟彩色超聲檢查。住院死亡率定義為術后 30 d 內死亡和出院前出現的死亡。隨訪期死亡定義為存活出院患者術后 30 d 以后出現的死亡。瓣膜反流程度應用 Sellers’分級法分為 0~4 級：無反流、微量反流、輕度反流、中度反流、重度反流[12]。術前瓣膜反流量被證實為中重度時被認為有手術意義。
1.3 統計學分析
連續性變量用均數±標準差（
）或者中位數、最小值到最大值，分類變量用百分比表示。變量比較方法包括：t 檢驗、方差分析、卡方檢驗、Fisher 確切概率法。總生存期及復發時間用 Kaplan-Meier 曲線表示。因為每個變量事件的發生率太小，多變量分析無法實施。P<0.05 為差異有統計學意義 。采用 SPSS19.0（IBM-SPSS Inc，Armonk，NY）統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 病例特征
2015 年 1 月至 2017 年 8 月，共納入 28 例患者因心臟術后出現遠期孤立性重度三尖瓣關閉不全行不停跳下微創再次三尖瓣成形手術。平均年齡（55.6±10.1）歲、平均體重（55.5±10.3）kg、術前 EuroSCORE 9.0±2.7。其他特征及合并癥見表 1 。前次心臟手術包括二尖瓣置換術 14 例，雙瓣置換術 12 例，室間隔缺損修補術 1 例，Ebstein's 三尖瓣畸形糾正術 1 例。前次手術與該次手術的平均間隔時間為（16.6±6.3）年。其中 8 例患者有三尖瓣成形術史，曾行 Devega’s 三尖瓣成形 7 例，三尖瓣人工瓣環植入 1 例。平均體外循環時間（138.1±52.3）min，平均手術時間（240.5±58.4）min。手術均在心臟不停跳下進行，因廣泛胸腔粘連改用正中開胸 1 例。在成功行腔鏡微創手術的 27 例患者中，均采用了瓣葉補片擴大技術，其中普通牛心包片 15 例，抗鈣化牛心包片 8 例，Gore-Tex 補片 4 例。其他修補技術包括瓣環植入術 23 例，瓣葉松解 5 例，人工腱索構建 2 例，瓣葉裂縫合 1 例。無中轉行三尖瓣置換術患者。
2.2 術后早期結果
79%（22/27）患者未輸注紅細胞（RBC）懸液，呼吸機使用時間中位數為 20.5（6～436）h，術后住院時間中位數 7（4～56）d。在本組患者中，死亡 2 例，死亡率 7.1%。死亡原因分別是呼吸功能衰竭 1 例，右心功能衰竭 1 例，2 例患者均有多器官衰竭的表現。另 1 例患者在再次三尖瓣成形術后 25 d因主動脈瓣機械瓣梗阻行第 3 次心臟手術。所有患者均無腦梗死、無肺出血、無嚴重心律失常發生，無 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。
2.3 隨訪期結果
所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（7.4±5.0）個月，無術后遠期死亡及三尖瓣再次手術患者。預期的成形手術后 1 個月、6 個月、1 年的全體生存率分別是 92.8%、90.4%和84.6%。在最近一次隨訪中，僅 1 例患者（3.8%）紐約心臟協會心功能分級為 Ⅲ～Ⅳ 級，左心室射血分數（LVEF）為 63.0%±11.2%。
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三尖瓣成形術后三尖瓣反流面積即從（20.7±10.1）cm2減少到術后即刻的（2.6±2.3） cm2（P<0.001）。最近一次的心臟彩色超聲檢查結果，平均三尖瓣反流面積為（ 3.3±3.3） cm2（P=0.837）。
2.4 兩組患者結果
8 例患者有三尖瓣成形手術史，另外 20 例患者無三尖瓣成形手術史；見表 2 。兩組患者臨床資料差異無統計學意義。但有三尖瓣成形手術史的患者，在再次手術行三尖瓣成形其難度更大，所應用的成形技術需更多。此外，體外循環時間、手術時間、術后住院時間方面，兩組差異無統計學意義。兩組患者死亡率、紐約心臟協會心功能分級、左室射血分數差異也無統計學意義。
3 討論
功能性三尖瓣反流主要是由于瓣環擴張和右室擴大，常繼發于左心瓣膜疾病，尤其是二尖瓣病變的患者更常見。再次三尖瓣成形患者通常經歷長期的右心功能損害過程，常見的表現有雙下肢水腫，大量腹水，慢性肝淤血，腎功能不全，肺動脈壓力升高，營養狀況差等。此類患者手術耐受能力較差，術后并發癥較多且嚴重。減小手術創傷及保留自身瓣膜成為了三尖瓣手術的一個趨勢。2001 年 Grossi 團隊采用微創切口入路治療孤立性三尖瓣疾病并闡述了他們的技術在改善患者臨床治療效果中的作用[13]。根據我們的臨床實踐，我們把這項技術拓展到再次手術的三尖瓣成形術上。可見的以及潛在的不停跳腔鏡微創手術入路的益處包括：避免了胸骨的再次劈開，有限的心臟游離減少出血，降低輸血率，避免心臟停跳。全組 28 例有心臟手術史的患者均成功行不停跳三尖瓣成形術，其中 1 例因為嚴重的胸腔粘連術中轉為正中開胸手術，另 27 例患者行全腔鏡下三尖瓣補片擴大成形。所有 28 例患者均被納入本組回顧性分析。由于此類患者的特殊性，為保證手術后良好的康復過程，我們的經驗是：從患者首診被確認為再次三尖瓣成形的候選患者開始，立即給予強化利尿，降肺動脈壓力，護肝，營養支持等門診或住院治療，力求在術前減輕右心系統的容量超負荷，維持肝腎功能穩定。本組病例術前肝功能丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素、結合膽紅素、腎功能血肌酐分別是（20.5±14.1）U/L、（23.1±10.3）μmol/L、（6.3±3.4）μmol/L、（66.2±22.1） μmol/L，基本維持在正常偏高水平。
Casselman 團隊[14]報道了 80 例使用腔鏡輔助成功行再次手術患者（包括二尖瓣和三尖瓣）。病例組總的手術死亡率為 3.8%，1 年、4 年生存率分別為 93.6%±2.8% 和 85.6%±6.4%。在本中心的研究中，我們觀察到早期死亡率約為 7.1%，1 年預期生存率為 84.6%。上述數據也肯定了腔鏡微創手術的有效性和安全性，但是受病例數較少的限制，本組 1 年預期生存率較國外先進水平有一定差距。在本組病例中，79% 患者無需輸血，機械通氣時間中位數為 20.5（6～436）h，術后住院時間中位數為 7（4～56）d。出院后隨訪未發現因 Ⅲ 度房室傳導阻滯行起搏器植入、因急性或慢性腎功能衰竭行腎臟替代治療（CRRT）治療，由此也提示了術前嚴格的藥物調整和術前準備是有必要的。從早期的臨床效果來看，我們認為不停跳腔鏡微創手術入路在術后康復方面有著其獨特的優勢。盡管暫無直接證據表明再次手術中采用腔鏡微創的手術方法其過程更加平順，Bolotin 等[15]發現再次二尖瓣手術中應用腔鏡微創的方法，與再次胸骨劈開、右側開胸（大切口）等術式，腔鏡微創組術后氣管插管帶管時間和住院時間明顯縮短、輸血量減少。
瓣環擴張同時瓣葉攣縮受限導致的三尖瓣反流是迄今為止心臟瓣膜手術的一大難題[16]。瓣膜補片擴大加上成形環植入[17]已成為本組患者的手術首選。本組患者三尖瓣反流面積在三尖瓣成形術后從（20.7±10.1）cm2 減小術后即刻超聲檢查的（2.6±2.3）cm2（P<0.001）及術后隨訪期的（3.3±3.3） cm2，充分說明采用該方法的可靠性，并且得到 100% 的修補成功率。同時擴大三尖瓣前后瓣葉的益處如下：（1）重新構建了前后瓣葉和隔瓣適當的對合緣，補片作為前后瓣瓣葉主體，原前瓣和后瓣瓣葉被拉低成為部分新的對合緣，并且間接延長了腱索；（2）右室流出道不至于被擴大瓣葉阻塞，即補片可以做得較大；（3）使對合面靠近隔瓣，增加了瓣葉的活動度和對合面積，減少瓣環和瓣葉的組織張力[18-20]。
不停跳腔鏡微創三尖瓣瓣葉擴大成形療效可靠，即使是前次心臟手術中曾行三尖瓣修復術的患者也同樣適用。在心臟手術后再發孤立性三尖瓣關閉不全的患者，采用微創加瓣葉擴大成形的方法可獲得良好的手術效果；可有效提高三尖瓣成形的成功率，減少手術創傷和血制品的使用。
表1
全組 28 例患者的臨床資料（例/
）
表2
有三尖瓣成形手術史和無三尖瓣成形手術史的患者臨床資料和結果[例（%）/
]
圖1
胸壁切口位置
圖2
三尖瓣瓣葉補片擴大成形的具體方法
a：右房面觀察三尖瓣見瓣葉增厚、卷曲，有效瓣葉面積不足；b：沿瓣根部切開三尖瓣前后瓣葉；c：取牛心包補片與三尖瓣環縫合；d：補片與三尖瓣葉縫合；e：縫置瓣環線；f：固定人工瓣環
