目前，以胸腔鏡聯合腹腔鏡為代表的微創食管切除術已廣泛應用于食管癌外科治療中。近年來，機器人輔助微創食管癌根治術逐漸呈蓬勃發展趨勢。根據國際上的研究進展及實踐經驗，機器人輔助微創食管癌根治術具有與傳統胸腹腔鏡微創食管癌根治術同樣的手術安全性和有效性。本文對機器人輔助微創食管癌根治術的安全性、淋巴結清掃有效性、預后影響與傳統胸腹腔鏡微創食管癌根治術進行比較，并對其在食管癌多學科治療中的作用等問題進行系統闡述，以促進機器人輔助微創食管癌根治術的規范化應用和發展，更加合理、有效地應對當前面臨的挑戰。
引用本文： 郭旭峰, 李志剛. 機器人手術系統在多學科治療模式下微創食管癌根治術中應用的思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 646-649. doi: 10.7507/1007-4848.201802025 復制
目前，手術仍然是可切除食管癌的最佳治療方法。然而，食管癌根治術往往需要同時開胸、開腹或附加頸部切口，且需完成胸部、腹部或附加頸部淋巴結的徹底清掃，其對患者的身體和心理都是一個巨大的考驗。隨著微創食管癌根治術（minimally invasive esophagectomy，MIE）逐步成熟，越來越多的高級別臨床證據顯示 MIE 相較于開胸食管癌根治術（open esophagectomy，OE），在保證腫瘤學效果相當的同時，可有效降低術后心、肺并發癥發生率，縮短住院時間，減少手術花費，改善患者術后生活質量[1-3]。近年來，在胸腹腔鏡聯合微創食管癌根治術（thoracoscopic laparoscopic esophagectomy，TLE）得到普及的同時，機器人輔助微創食管癌根治術（robotic assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）逐步獲得開展，進一步優化了 MIE 微創操作。
1 MIE 提升食管癌外科治療
傳統開放食管癌根治術創傷大、并發癥發生率高，患者術后疼痛感強、恢復慢。為了減少手術創傷，1992 年，Cuschieri 等[4]首次嘗試胸腔鏡切除食管，開腹游離制作管狀胃并行頸部吻合術。1995 年，De Paula 等[5]首次應用腹腔鏡經膈肌裂孔行食管癌切除術。此后，Luketich 等[6]于 2003 年報道了 TLE 的操作經驗，后續又回顧性分析了所在中心逾千例 TLE 的外科治療結果，結果提示 TLE 安全可行，圍術期死亡率 1.4%，平均住院時間 7 d[7]。為進一步客觀評價 MIE 與 OE 的差異，荷蘭學者于 2009 年開展了 MIE 和 OE 的前瞻性、隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），簡稱 TIME 研究。隨后，該團隊于 2012 年報道了此項研究的圍術期數據分析，結果提示[1]：（1）MIE 組術后肺部感染發生率 12%，顯著低于 OE 組的 34%（RR=0.35, 95% CI 0.16～0.78， P=0.005）；（2）MIE 組平均住院時間 11 d，明顯短于 OE 組 14 d（P=0.044）；（3）兩組在淋巴結清掃數量及根治性切除率方面差異無統計學意義；（4）MIE 組手術時間、術中失血量和喉返神經麻痹方面明顯優于 OE 組；（5）兩組在住院期間及術后 30 d 死亡率、吻合口瘺、肺栓塞及二次手術發生率方面，差異均無統計學意義。2017 年，該團隊再次報道了 TIME 研究的 3 年生存隨訪數據[3]：（1）MIE 組 3 年總體生存率（50.5%）和 OE 組（40.4%）差異無統計學意義［HR=0.883，95%CI（0.540～1.441），P=0.207］；（2）MIE 組 3 年無瘤生存率（37.3%）和 OE 組（42.9%）差異無統計學意義［HR=0.691，95%CI（0.389，1.239），P=0.602］。TIME 研究告訴我們，MIE 與 OE 比較，在獲得腫瘤學長期生存結果相當的同時，MIE 的圍術期安全性佳，能夠顯著降低術后肺部并發癥發生率。然而，TIME 研究對于食管鱗癌參考價值有限，原因在于：（1）MIE 組和 OE 組食管腺癌分別占 64% 和 59%，除腫瘤生物學有別于食管鱗癌外，縱隔淋巴結清掃特別是雙側喉返神經鏈淋巴結清掃的標準也不同于東方食管鱗癌外科實踐標準；（2）入組患者手術徑路不盡相同，包含 McKeown 和 Ivor-Lewis 兩種方式，僅 65% 的患者選擇了食管-胃頸部吻合；（3）樣本量小，MIE 組和 OE 組分別僅有 59 例和 56 例患者入組，統計效能低。
日本食管癌組織學和腫瘤生物學與我國相近，幾乎均為鱗癌。因此，日本的食管癌外科治療結果參考性更強。Takeuchi 等[8]利用日本全國性食管癌數據庫比較了 MIE 和 OE 的圍術期參數，結果提示：（1）MIE 組手術時間長于 OE 組[（526±149）min vs. （461±156） min，P<0.001]；（2）MIE 組術中失血量少于 OE 組[（442±612）vs. （608±591）ml，P<0.001]；（3）MIE 組術后機械輔助通氣>48 h 發生率低于 OE 組（8.9%vs. 10.9%，P=0.006）；（4）MIE 組再手術幾率則高于 OE 組（7.0% vs. 5.3%， P=0.004）；（5）MIE 組和 OE 組住院死亡率（2.5% vs. 2.8%）和 30 d 死亡率（0.9% vs. 1.1%）差異均無統計學意義。日本臨床腫瘤學會（Japan Clinical Oncology Group，JCOG） 2015 年啟動了 JCOG1409 Ⅲ 期臨床試驗[9]，以比較 MIE 和 OE 的有效性和安全性，該研究計劃 6 年內納入 300 例患者，主要研究終點指標為總體生存率，次要終點指標為無瘤生存率、根治性切除率、圍術期并發癥發生率、再手術率、術后呼吸功能改變及術后生活質量等。
2 RAMIE 能否成為 TLE 的升級版？
（1）RAMIE 的操作優勢：雙側喉返神經鏈是食管癌淋巴結轉移的高發部位，上縱隔特別是喉返神經鏈淋巴結的系統性清掃一直是食管癌外科治療的重點和難點。然而，胸廓入口空間狹小、喉返神經位置較深、毗鄰結構復雜，在簡便、徹底清掃淋巴結的同時盡可能減少神經損傷給食管外科醫師帶來了巨大挑戰。TLE 可對術野進行局部放大，淋巴結徹底清掃程度較 OE 大大提高。但有文獻報道，TLE 清掃喉返神經鏈淋巴結時可導致喉返神經的直接機械損傷或能量器械的熱損傷，可能與傳統胸腔鏡利用杠桿原理操作，狹小空間里靈活度有限有關[10]。機器人手術系統具備三維成像、10 倍放大視野、7 個自由度靈活旋轉機械臂和震顫過濾等優勢，提供了超越人手極限的外科操作靈活性和精準性，可以快速、準確地解剖和縫合組織[11]。理論上，在縱隔淋巴結清掃方面，RAMIE 可以兼顧清掃的徹底性和喉返神經保護。
（2）圍手術期安全性比較：韓國延世大學團隊總結了 114 例采用 McKeown 術式進行 RAMIE 縱隔淋巴結清掃資料，患者均接受包括雙側喉返神經鏈在內的縱隔淋巴結系統性清掃。結果顯示，每例患者淋巴結清掃總數、縱隔淋巴結和雙側喉返神經鏈淋巴結清掃數目分別為（43.5±1.4）枚、（24.5±1.0）枚和（9.7±0.7）枚[12]，高于文獻報道[13]OE 淋巴結清掃數目。上海交通大學附屬胸科醫院自 2010 年完成首例 RAMIE[14]，目前已累計完成逾 250 例 RAMIE。該團隊研究結果顯示，喉返神經鏈淋巴結平均清掃數目為（3.3±2.6）枚，喉返神經麻痹發生率可控制在 8.0% 以內且后期病例發生率明顯下降[15]。機器人的靈活操作為徹底清掃縱隔淋巴結提供了極大便利，馬里蘭雙極電凝配合手術剪進行分離，可大大減少喉返神經的熱損傷和鈍性牽拉傷。
韓國首爾大學機器人食管外科團隊比較了 RAMIE 和 TLE 的手術結果，兩種術式手術總時間（490 min vs. 458 min）、術中出血量（462 ml vs. 466 ml）無差別，但 RAMIE 胸部手術時間短于 TLE（120 min vs. 185 min），淋巴結清掃數目（總體、上縱隔、腹腔）均高于 TLE（37 枚 vs. 28 枚、10 枚 vs. 6 枚、12 枚 vs. 7 枚），術后呼吸道并發癥、聲音嘶啞、吻合口瘺、術后 30 d 病死率差異均無統計學意義[16]。臺灣長庚紀念醫院團隊利用傾向性評分匹配法比較 RAMIE 和 TLE 各 24 例患者的圍手術期相關指標，結果顯示，RAMIE 胸部手術時間與 TLE 相當（232 min vs. 197 min），可能與主刀醫師同期處于學習曲線早期階段有關，兩組平均淋巴結清掃數目相當（37.18 枚 vs. 36.24 枚），RAMIE 左側喉返神經鏈淋巴結清掃數目高于 TLE（5.32 枚 vs. 3.38 枚，P=0.007），喉返神經麻痹發生率低于 TLE（20.6% vs. 29.4%，P=0.401），兩組 R0 切除率、術中出血量、肺部并發癥發生率、術后 30 d 及 90 d 病死率、住院時間、30 d 再入院率、吻合口瘺發生率差異均無統計學意義[17]。這兩項研究的結果均顯示 RAMIE 在淋巴結清掃方面優勢明顯。然而，上述研究存在一定局限，首先是樣本量偏小且為回顧性研究。其次，RAMIE 在喉返神經鏈淋巴結清掃方面的優勢能否轉化為長期生存的優勢尚待進一步隨訪。
（3）預后影響：目前，有 3 篇已發表文獻報道了 RAMIE 遠期生存資料。荷蘭 RAMIE 團隊對 108 例患者進行了長期隨訪，中位隨訪時間 58 個月，5 年總生存（OS）率 為 42%，中位無病生存（DFS）期為 21 個月，分別有 6 例（6%）發生局域性復發轉移、31 例（31%）發生血行復發轉移、14 例（14%）患者發生混合性復發轉移[18]。但該研究入組患者多為胃食管交界處腺癌（72%），cT3～4a 期患者占 78%，cN1～3 期患者占 68%，不足以全面反映 RAMIE 長期腫瘤學效果。為明確 RAMIE 和 OE 遠期生存是否有差異，該團隊隨后啟動了 RCT（ROBOT 研究，NCT01544790）[19]。另外 2 篇研究均來自韓國，研究對象限于食管鱗癌。首爾大學團隊報告，RAMIE 和 TLE 的 5 年 OS 分別為 69% 和 59%（P=0.737）[16]；延世大學團隊分析 115 例未接受新輔助治療的 RAMIE 食管鱗癌患者，5 年 OS 率為 76.2%，3 年 OS 率和 DFS 率分別為 85.0% 和 79.4%；分層分析結果顯示，Ⅰ 期患者 3 年 OS 率和 DFS 率分別為 94.4% 和 96.2%，Ⅱ 期患者分別為 86.2% 和 80.1%，ⅢA 期患者分別為 77.8% 和 79.5%[20]。由此可見，RAMIE 能夠獲得較好的長期生存，但準確評價其對食管癌患者術后遠期生存的影響尚需更嚴謹的 RCT 提供證據。
（4）高級別臨床試驗證據論證：上海交通大學附屬胸科醫院團隊對比 RAMIE 和 TLE 各 58 例的手術結果，RAMIE 喉返神經鏈淋巴結清掃數目多于 TLE 組［（4.8±3.7）枚 vs.（2.8±2.2）枚，t=3.480，P<0.05］，住院時間短于 TLE 組［11（7～81）dvs. 13（9～131）d，Z=2.361，P<0.05］，兩組手術時間、術后并發癥發生率（總體及各并發癥）差異無統計學意義[21]。該團隊隨后啟動了“機器人輔助下胸、腹腔鏡與傳統胸、腹腔鏡微創治療食管鱗狀細胞癌的前瞻性、多中心、開放、隨機對照研究”（NCT03094351），以期進一步客觀、準確評價 RAMIE 在食管鱗癌外科治療中的作用。
3 RAMIE 在食管癌多學科治療中的作用
（1）RAMIE 對新輔助治療的幫助：多數研究結果已證實了新輔助治療聯合手術在進展期食管癌綜合治療中的優勢。然而，新輔助治療存在增加圍術期并發癥發生率的潛在風險。理論上，MIE 有望減少新輔助治療后患者的手術創傷，降低術后并發癥發生率。韓國延世大學團隊的 RAMIE 研究中有 15 例（13.2%）行新輔助同步放化療（neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy，NCRT），多因素分析結果顯示 NCRT 是術后肺部并發癥的獨立預后因素（OR=7.42，95% CI 1.91～28.8，P=0.004）[20]。臺灣長庚紀念醫院團隊選擇臨床分期在 cT2N0M0 期以上的患者行 NCRT，未行 NCRT 組 RAMIE 和 TLE 的術中出血量、R0 切除率、淋巴結清掃數目及各站淋巴結清掃數目差異無統計學意義，NCRT 組 RAMIE 左側喉返神經鏈淋巴結清掃數目多于 TLE（5.41 枚 vs. 2.88 枚，P=0.010），其余指標均無明顯差異[17]。然而，上述兩項研究中新輔助治療病例均偏少，不足以客觀評價新輔助治療對 RAMIE 的影響，如何準確定位 RAMIE 在食管癌新輔助治療中的地位有待進一步研究。
（2）RAMIE 對輔助治療的影響：目前，已有的研究結果均提示 RAMIE 能夠明顯提高縱隔淋巴結特別是雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃程度且不增加圍手術期風險，從而避免因喉返神經麻痹、肺部感染、延遲進食等耽擱后續治療，為患者術后及時接受精準病理分期指導下的輔助治療提供了可能。
4 RAMIE 的潛在優勢及面臨挑戰
機器人手術系統與傳統胸腔鏡手術相比具有獨特優勢。RAMIE 在安全、根治和微創的基礎上，更有助于喉返神經鏈等重點區域淋巴結的徹底清掃，從而提高食管癌局控效果。同時，RAMIE 能夠為手術者提供前所未有的操作舒適性。其次，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已成為未來食管癌外科的又一重點研究領域，RAMIE 無疑為食管癌患者 ERAS 的順利開展提供了潛在可能。然而，RAMIE 在食管癌多學科治療中的具體作用、與 TLE 的比較及機器人腹部操作優勢大小等未解之題尚需嚴格、規范的 RCT 研究結果來回答。此外，操作人員的專業培訓、準入制度的規范、機器人觸覺反饋的研發、縮短術中裝機時間及如何結合具體國情降低費用，以便最大程度地惠及患者亟待進一步優化解決。
目前，手術仍然是可切除食管癌的最佳治療方法。然而，食管癌根治術往往需要同時開胸、開腹或附加頸部切口，且需完成胸部、腹部或附加頸部淋巴結的徹底清掃，其對患者的身體和心理都是一個巨大的考驗。隨著微創食管癌根治術（minimally invasive esophagectomy，MIE）逐步成熟，越來越多的高級別臨床證據顯示 MIE 相較于開胸食管癌根治術（open esophagectomy，OE），在保證腫瘤學效果相當的同時，可有效降低術后心、肺并發癥發生率，縮短住院時間，減少手術花費，改善患者術后生活質量[1-3]。近年來，在胸腹腔鏡聯合微創食管癌根治術（thoracoscopic laparoscopic esophagectomy，TLE）得到普及的同時，機器人輔助微創食管癌根治術（robotic assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）逐步獲得開展，進一步優化了 MIE 微創操作。
1 MIE 提升食管癌外科治療
傳統開放食管癌根治術創傷大、并發癥發生率高，患者術后疼痛感強、恢復慢。為了減少手術創傷，1992 年，Cuschieri 等[4]首次嘗試胸腔鏡切除食管，開腹游離制作管狀胃并行頸部吻合術。1995 年，De Paula 等[5]首次應用腹腔鏡經膈肌裂孔行食管癌切除術。此后，Luketich 等[6]于 2003 年報道了 TLE 的操作經驗，后續又回顧性分析了所在中心逾千例 TLE 的外科治療結果，結果提示 TLE 安全可行，圍術期死亡率 1.4%，平均住院時間 7 d[7]。為進一步客觀評價 MIE 與 OE 的差異，荷蘭學者于 2009 年開展了 MIE 和 OE 的前瞻性、隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），簡稱 TIME 研究。隨后，該團隊于 2012 年報道了此項研究的圍術期數據分析，結果提示[1]：（1）MIE 組術后肺部感染發生率 12%，顯著低于 OE 組的 34%（RR=0.35, 95% CI 0.16～0.78， P=0.005）；（2）MIE 組平均住院時間 11 d，明顯短于 OE 組 14 d（P=0.044）；（3）兩組在淋巴結清掃數量及根治性切除率方面差異無統計學意義；（4）MIE 組手術時間、術中失血量和喉返神經麻痹方面明顯優于 OE 組；（5）兩組在住院期間及術后 30 d 死亡率、吻合口瘺、肺栓塞及二次手術發生率方面，差異均無統計學意義。2017 年，該團隊再次報道了 TIME 研究的 3 年生存隨訪數據[3]：（1）MIE 組 3 年總體生存率（50.5%）和 OE 組（40.4%）差異無統計學意義［HR=0.883，95%CI（0.540～1.441），P=0.207］；（2）MIE 組 3 年無瘤生存率（37.3%）和 OE 組（42.9%）差異無統計學意義［HR=0.691，95%CI（0.389，1.239），P=0.602］。TIME 研究告訴我們，MIE 與 OE 比較，在獲得腫瘤學長期生存結果相當的同時，MIE 的圍術期安全性佳，能夠顯著降低術后肺部并發癥發生率。然而，TIME 研究對于食管鱗癌參考價值有限，原因在于：（1）MIE 組和 OE 組食管腺癌分別占 64% 和 59%，除腫瘤生物學有別于食管鱗癌外，縱隔淋巴結清掃特別是雙側喉返神經鏈淋巴結清掃的標準也不同于東方食管鱗癌外科實踐標準；（2）入組患者手術徑路不盡相同，包含 McKeown 和 Ivor-Lewis 兩種方式，僅 65% 的患者選擇了食管-胃頸部吻合；（3）樣本量小，MIE 組和 OE 組分別僅有 59 例和 56 例患者入組，統計效能低。
日本食管癌組織學和腫瘤生物學與我國相近，幾乎均為鱗癌。因此，日本的食管癌外科治療結果參考性更強。Takeuchi 等[8]利用日本全國性食管癌數據庫比較了 MIE 和 OE 的圍術期參數，結果提示：（1）MIE 組手術時間長于 OE 組[（526±149）min vs. （461±156） min，P<0.001]；（2）MIE 組術中失血量少于 OE 組[（442±612）vs. （608±591）ml，P<0.001]；（3）MIE 組術后機械輔助通氣>48 h 發生率低于 OE 組（8.9%vs. 10.9%，P=0.006）；（4）MIE 組再手術幾率則高于 OE 組（7.0% vs. 5.3%， P=0.004）；（5）MIE 組和 OE 組住院死亡率（2.5% vs. 2.8%）和 30 d 死亡率（0.9% vs. 1.1%）差異均無統計學意義。日本臨床腫瘤學會（Japan Clinical Oncology Group，JCOG） 2015 年啟動了 JCOG1409 Ⅲ 期臨床試驗[9]，以比較 MIE 和 OE 的有效性和安全性，該研究計劃 6 年內納入 300 例患者，主要研究終點指標為總體生存率，次要終點指標為無瘤生存率、根治性切除率、圍術期并發癥發生率、再手術率、術后呼吸功能改變及術后生活質量等。
2 RAMIE 能否成為 TLE 的升級版？
（1）RAMIE 的操作優勢：雙側喉返神經鏈是食管癌淋巴結轉移的高發部位，上縱隔特別是喉返神經鏈淋巴結的系統性清掃一直是食管癌外科治療的重點和難點。然而，胸廓入口空間狹小、喉返神經位置較深、毗鄰結構復雜，在簡便、徹底清掃淋巴結的同時盡可能減少神經損傷給食管外科醫師帶來了巨大挑戰。TLE 可對術野進行局部放大，淋巴結徹底清掃程度較 OE 大大提高。但有文獻報道，TLE 清掃喉返神經鏈淋巴結時可導致喉返神經的直接機械損傷或能量器械的熱損傷，可能與傳統胸腔鏡利用杠桿原理操作，狹小空間里靈活度有限有關[10]。機器人手術系統具備三維成像、10 倍放大視野、7 個自由度靈活旋轉機械臂和震顫過濾等優勢，提供了超越人手極限的外科操作靈活性和精準性，可以快速、準確地解剖和縫合組織[11]。理論上，在縱隔淋巴結清掃方面，RAMIE 可以兼顧清掃的徹底性和喉返神經保護。
（2）圍手術期安全性比較：韓國延世大學團隊總結了 114 例采用 McKeown 術式進行 RAMIE 縱隔淋巴結清掃資料，患者均接受包括雙側喉返神經鏈在內的縱隔淋巴結系統性清掃。結果顯示，每例患者淋巴結清掃總數、縱隔淋巴結和雙側喉返神經鏈淋巴結清掃數目分別為（43.5±1.4）枚、（24.5±1.0）枚和（9.7±0.7）枚[12]，高于文獻報道[13]OE 淋巴結清掃數目。上海交通大學附屬胸科醫院自 2010 年完成首例 RAMIE[14]，目前已累計完成逾 250 例 RAMIE。該團隊研究結果顯示，喉返神經鏈淋巴結平均清掃數目為（3.3±2.6）枚，喉返神經麻痹發生率可控制在 8.0% 以內且后期病例發生率明顯下降[15]。機器人的靈活操作為徹底清掃縱隔淋巴結提供了極大便利，馬里蘭雙極電凝配合手術剪進行分離，可大大減少喉返神經的熱損傷和鈍性牽拉傷。
韓國首爾大學機器人食管外科團隊比較了 RAMIE 和 TLE 的手術結果，兩種術式手術總時間（490 min vs. 458 min）、術中出血量（462 ml vs. 466 ml）無差別，但 RAMIE 胸部手術時間短于 TLE（120 min vs. 185 min），淋巴結清掃數目（總體、上縱隔、腹腔）均高于 TLE（37 枚 vs. 28 枚、10 枚 vs. 6 枚、12 枚 vs. 7 枚），術后呼吸道并發癥、聲音嘶啞、吻合口瘺、術后 30 d 病死率差異均無統計學意義[16]。臺灣長庚紀念醫院團隊利用傾向性評分匹配法比較 RAMIE 和 TLE 各 24 例患者的圍手術期相關指標，結果顯示，RAMIE 胸部手術時間與 TLE 相當（232 min vs. 197 min），可能與主刀醫師同期處于學習曲線早期階段有關，兩組平均淋巴結清掃數目相當（37.18 枚 vs. 36.24 枚），RAMIE 左側喉返神經鏈淋巴結清掃數目高于 TLE（5.32 枚 vs. 3.38 枚，P=0.007），喉返神經麻痹發生率低于 TLE（20.6% vs. 29.4%，P=0.401），兩組 R0 切除率、術中出血量、肺部并發癥發生率、術后 30 d 及 90 d 病死率、住院時間、30 d 再入院率、吻合口瘺發生率差異均無統計學意義[17]。這兩項研究的結果均顯示 RAMIE 在淋巴結清掃方面優勢明顯。然而，上述研究存在一定局限，首先是樣本量偏小且為回顧性研究。其次，RAMIE 在喉返神經鏈淋巴結清掃方面的優勢能否轉化為長期生存的優勢尚待進一步隨訪。
（3）預后影響：目前，有 3 篇已發表文獻報道了 RAMIE 遠期生存資料。荷蘭 RAMIE 團隊對 108 例患者進行了長期隨訪，中位隨訪時間 58 個月，5 年總生存（OS）率 為 42%，中位無病生存（DFS）期為 21 個月，分別有 6 例（6%）發生局域性復發轉移、31 例（31%）發生血行復發轉移、14 例（14%）患者發生混合性復發轉移[18]。但該研究入組患者多為胃食管交界處腺癌（72%），cT3～4a 期患者占 78%，cN1～3 期患者占 68%，不足以全面反映 RAMIE 長期腫瘤學效果。為明確 RAMIE 和 OE 遠期生存是否有差異，該團隊隨后啟動了 RCT（ROBOT 研究，NCT01544790）[19]。另外 2 篇研究均來自韓國，研究對象限于食管鱗癌。首爾大學團隊報告，RAMIE 和 TLE 的 5 年 OS 分別為 69% 和 59%（P=0.737）[16]；延世大學團隊分析 115 例未接受新輔助治療的 RAMIE 食管鱗癌患者，5 年 OS 率為 76.2%，3 年 OS 率和 DFS 率分別為 85.0% 和 79.4%；分層分析結果顯示，Ⅰ 期患者 3 年 OS 率和 DFS 率分別為 94.4% 和 96.2%，Ⅱ 期患者分別為 86.2% 和 80.1%，ⅢA 期患者分別為 77.8% 和 79.5%[20]。由此可見，RAMIE 能夠獲得較好的長期生存，但準確評價其對食管癌患者術后遠期生存的影響尚需更嚴謹的 RCT 提供證據。
（4）高級別臨床試驗證據論證：上海交通大學附屬胸科醫院團隊對比 RAMIE 和 TLE 各 58 例的手術結果，RAMIE 喉返神經鏈淋巴結清掃數目多于 TLE 組［（4.8±3.7）枚 vs.（2.8±2.2）枚，t=3.480，P<0.05］，住院時間短于 TLE 組［11（7～81）dvs. 13（9～131）d，Z=2.361，P<0.05］，兩組手術時間、術后并發癥發生率（總體及各并發癥）差異無統計學意義[21]。該團隊隨后啟動了“機器人輔助下胸、腹腔鏡與傳統胸、腹腔鏡微創治療食管鱗狀細胞癌的前瞻性、多中心、開放、隨機對照研究”（NCT03094351），以期進一步客觀、準確評價 RAMIE 在食管鱗癌外科治療中的作用。
3 RAMIE 在食管癌多學科治療中的作用
（1）RAMIE 對新輔助治療的幫助：多數研究結果已證實了新輔助治療聯合手術在進展期食管癌綜合治療中的優勢。然而，新輔助治療存在增加圍術期并發癥發生率的潛在風險。理論上，MIE 有望減少新輔助治療后患者的手術創傷，降低術后并發癥發生率。韓國延世大學團隊的 RAMIE 研究中有 15 例（13.2%）行新輔助同步放化療（neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy，NCRT），多因素分析結果顯示 NCRT 是術后肺部并發癥的獨立預后因素（OR=7.42，95% CI 1.91～28.8，P=0.004）[20]。臺灣長庚紀念醫院團隊選擇臨床分期在 cT2N0M0 期以上的患者行 NCRT，未行 NCRT 組 RAMIE 和 TLE 的術中出血量、R0 切除率、淋巴結清掃數目及各站淋巴結清掃數目差異無統計學意義，NCRT 組 RAMIE 左側喉返神經鏈淋巴結清掃數目多于 TLE（5.41 枚 vs. 2.88 枚，P=0.010），其余指標均無明顯差異[17]。然而，上述兩項研究中新輔助治療病例均偏少，不足以客觀評價新輔助治療對 RAMIE 的影響，如何準確定位 RAMIE 在食管癌新輔助治療中的地位有待進一步研究。
（2）RAMIE 對輔助治療的影響：目前，已有的研究結果均提示 RAMIE 能夠明顯提高縱隔淋巴結特別是雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃程度且不增加圍手術期風險，從而避免因喉返神經麻痹、肺部感染、延遲進食等耽擱后續治療，為患者術后及時接受精準病理分期指導下的輔助治療提供了可能。
4 RAMIE 的潛在優勢及面臨挑戰
機器人手術系統與傳統胸腔鏡手術相比具有獨特優勢。RAMIE 在安全、根治和微創的基礎上，更有助于喉返神經鏈等重點區域淋巴結的徹底清掃，從而提高食管癌局控效果。同時，RAMIE 能夠為手術者提供前所未有的操作舒適性。其次，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已成為未來食管癌外科的又一重點研究領域，RAMIE 無疑為食管癌患者 ERAS 的順利開展提供了潛在可能。然而，RAMIE 在食管癌多學科治療中的具體作用、與 TLE 的比較及機器人腹部操作優勢大小等未解之題尚需嚴格、規范的 RCT 研究結果來回答。此外，操作人員的專業培訓、準入制度的規范、機器人觸覺反饋的研發、縮短術中裝機時間及如何結合具體國情降低費用，以便最大程度地惠及患者亟待進一步優化解決。