引用本文： 劉健, 唐先成, 黃擊修, 林小彬. 食管超聲引導下先天性房/室間隔缺損封堵 188 例的效果及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1060-1063. doi: 10.7507/1007-4848.201801052 復制
超聲引導下經胸或經皮房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）封堵術除了具備傳統介入治療的微創優點外，還同時具有不接觸放射線、不使用造影劑、在普通手術室進行，一旦封堵失敗可立即改行直視修補手術等優勢[1-10]，但學習曲線較長，早期封堵困難和失敗率較高[11-15]。為了提高超聲引導下 ASD 和 VSD 封堵的效率和成功率，為初學者提供借鑒，我們對本科室 2009 年 7 月至 2017 年 7 月 188 例超聲引導下 ASD 和 VSD 封堵患者的臨床資料進行回顧性分析，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
188 例患者中男 74 例、女 114 例，年齡 1～65（13.48±13.53）歲，體質量 8～85（30.59±18.93）kg。經胸封堵 161 例（ASD 53 例，VSD 108 例），經皮封堵 33 例（ASD 24 例，1 例改經胸封堵；VSD 9 例，5 例改經胸封堵）。所有病例術前均采用經胸超聲、胸部 X 線片和心電圖等檢查確診并排除手術禁忌。
1.2 手術方法
患者仰臥位，氣管插管，靜脈及吸入全身麻醉。經口安放食管超聲探頭，常規多切面觀察缺損形態、大小及與鄰近重要結構的關系。靜脈注射 0.5～1 mg/kg 肝素。經胸封堵者根據食管超聲檢查結果，選取不同肋間或胸骨下段小切口，長度在 2.0 cm 左右，切開并懸吊心包后超聲引導下，在心表面朝向缺損按壓定位；定位處切小口直接送入輸送鞘并通過 ASD 至左心房或定位處穿刺置入導絲并通過 VSD 進入左心室；經皮封堵者則穿刺股靜脈（ASD）或股動脈（VSD），在食管超聲引導和經胸超聲配合下將多功能導管及導絲通過 ASD 送至左心房或通過 VSD 進入右心室，沿導絲送入帶內芯的鞘管經缺損至對側心腔；退出輸送鞘內芯和導絲后送入封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），在經食管超聲心動圖（TEE）監測下依次釋放兩側傘盤；確認封堵器位置和形態良好、固定滿意、無明顯殘余分流、周圍結構不受影響后，即可退出推送桿和輸送鞘，心表進鞘處荷包縫線結扎后常規關閉胸部切口或在血管穿刺處加壓止血。于術后 7 d、1 個月、3 個月、6 個月、1 年、3 年、5 年常規行超聲心動圖和心電圖檢查。
1.3 封堵過程及結果判定
根據封堵過程是否順利和成功與否分為封堵順利、封堵困難和封堵失敗三種結果。封堵順利是指術中進鞘切口或/和封堵器植入后無需更改者；封堵困難指術中因導絲或輸送鞘頭端難以對準缺損，需變更切口及進鞘點，或預選封堵器釋放后與缺損不匹配需予以更換者；封堵失敗包括導絲或/和輸送鞘管置入失敗、封堵器植入后因明顯殘余分流、影響瓣膜啟閉等情況放棄封堵以及術后封堵器脫落者。此外，術后常規動態觀察超聲及心電圖有無殘余分流、瓣膜啟閉障礙以及重度房室傳導阻滯等并發癥發生。
1.4 統計學分析
選用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料以構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期結果
76 例 ASD 中經胸封堵 53 例，封堵順利 43 例，困難 4 例，失敗 6 例；封堵困難及失敗病例集中在 ASD 最大徑≤3 mm 及≥35 mm 患者，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1； ASD 最大徑≤3 mm 的 9 例患者中有 2 例封堵困難（改下位肋間切口），3 例封堵失敗；缺損最大徑≥35 mm 的 7 例患者中有 2 例封堵困難（更換封堵器），1 例封堵失敗改行直視修補手術，另有 2 例封堵成功后 1 周內封堵器脫落急診直視修補。
表1
53 例患者 ASD 缺損大小對經胸封堵效果的影響（例）
經皮 ASD 封堵 24 例，封堵困難及失敗 4 例，集中發生在 ASD 最大徑≥25 mm 患者中，差異有統計學意義（P<0.05），其中 3 例封堵困難（更換封堵器），1 例最大徑>35 mm 者封堵失敗，改為經胸封堵。
最大徑≤3 mm 者經皮封堵效果優于經胸封堵組，差異有統計學意義（P=0.034）。
112 例 VSD 中經胸封堵 108 例，封堵困難 10 例，封堵失敗 5 例；主要集中在干下型 VSD 和入口直徑>10 mm 的膜部瘤多出口患者中，在 28 例干下型 VSD 中封堵困難 7 例，封堵失敗 2 例；在 5 例入口直徑>10 mm 的膜部瘤多個出口者中封堵困難 2 例，封堵失敗 2 例；另有 1 例封堵失敗發生在缺損出口直徑≤2.5 mm 者；見表 2。
表2
不同類型 VSD 對經胸封堵的影響（例）
干下型 VSD 經胸封堵困難的 7 例患者集中在開展此項技術的早期，技術改良前后封堵困難差異有統計學意義（P=0.006），技術改良前后各發生封堵失敗 1 例，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
技術改良對經胸封堵干下型 VSD 的效果（例）
與膜部瘤單一出口徑≤10 mm 者相比，入口直徑>10 mm、膜部瘤多出口者封堵出口的困難和失敗率增高，差異有統計學意義（P<0.05），而與入口直徑≤10 mm 的膜部瘤多個出口直接封堵入口者差異無統計學意義（P>0.05）。
經皮 VSD 封堵 9 例，封堵失敗改經胸封堵 5 例。112 例中無術后封堵器脫落、明顯殘余分流和永久Ⅲ度房-室傳導阻滯者。1 例 2 歲干下型 VSD 患兒封堵失敗改直視修補術后次日發生Ⅲ度房-室傳導阻滯，一周后恢復正常竇性心律。
2.2 隨訪結果
患者出院隨訪 176 例，失訪 12 例。術后隨訪 7 d、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月、24 個月、36 個月、60 個月未見封堵器移位、脫落、明顯殘余分流和永久Ⅲ度房-室傳導阻滯以及其他并發癥發生。
3 討論
與介入治療相比，經胸 ASD 封堵成功率一般較高[8, 12]，但小孔徑缺損，尤其是孔徑≤3 mm 者封堵困難和失敗比例均顯著增加（P<0.05）。其原因可能與此類 ASD 多為卵圓孔未閉型，常規經胸封堵時右心房進鞘點及輸送鞘前進方向難以避開繼發隔的遮擋有關；當 ASD 孔徑≥35 mm 時由于 ASD 下緣缺如或短小菲薄，難以固定封堵器而易致封堵失敗（P<0.05）。經皮 ASD 封堵的影響因素則主要是較大的缺損口徑；而與經胸 ASD 相反，對缺損口徑≤3 mm 的 ASD 經皮封堵無 1 例發生封堵困難和失敗。與經皮封堵時導絲導管前進方向正對缺損開口較易進入有關。但當缺損口徑≥25 mm 時，經皮 ASD 封堵術中換傘率明顯增加，本組 1 例缺損直徑>35 mm 患者則因換傘無效改為經胸封堵。原因是經皮封堵在封堵器釋放時，輸送鞘不能與缺損平面垂直，左側傘盤在左心房釋放后其中、下部遠離 ASD 邊緣，在右側傘盤未完全釋放前，前者極易被拉出至右心房，故所需封堵器多較經胸封堵更大、術中換傘和失敗率增加。我們認為經胸封堵操作路徑短，釋放角度好，對大口徑 ASD 最為適用，但對口徑≤3 mm 者難度明顯加大；因此，當 ASD 孔徑≥25 mm 時最好選用經胸封堵以避免使用過大封堵器；而孔徑<25 mm 時，選擇經皮封堵可在不增加手術困難的同時更加微創；對孔徑≤3 mm 的 ASD 經皮封堵則更具優勢；當 ASD 直徑≥35 mm 時，封堵失敗和術后封堵器脫落風險均增加，無論經皮還是經胸途徑的封堵都應盡量避免。
經胸 VSD 封堵的影響因素主要與缺損大小、類型以及是否采取相關對策有關。直徑≤2.5 mm 的 VSD 預計輸送鞘通過困難者，選擇經胸封堵加預擴張的改良方法可取得良好效果，但經皮封堵路徑較長、手感不良、可控性差、預擴張難以實現，故應予以避免。為避免使用過大封堵器導致傳導束損傷、瓣膜啟閉障礙以及封堵器脫落等風險，我們將經胸 VSD 直接封堵的最大徑嚴格限制在 10 mm 以內，除非是膜部瘤形成且出口較小，可行間接封堵者[3]。統計數據表明，我們經胸 VSD 封堵困難和失敗的病例主要集中在特殊類型的 VSD，如干下型和膜部瘤形成多個出口者；干下型 VSD 封堵困難的主要原因是缺損被主動脈瓣部分遮擋，其直徑容易被低估，加上缺損上緣缺乏支撐以及應用偏心型封堵器穩定性欠佳等因素，故需預估較大型號封堵器，而前期我們對此認識不足，導致術中換傘病例較多；另外，前期我們對干下型 VSD 選擇胸骨左緣第 2 肋間切口，雖然顯露肺動脈較好，但因穿刺針體受下位肋骨的阻擋，進針角度及調整范圍明顯受限，導致部分病例術中更改肋間切口。針對上述問題，我們在 2013 年 12 月以后采取了增大預選傘型號和經第 3 肋間進胸的改良方法，未再出現封堵困難病例，與技術改良前相比差異有統計學意義，提示對干下型 VSD 采取上述技術改良是必要的。技術改良前、后各發生干下型 VSD 封堵失敗 1 例，均為主動脈瓣脫垂及關閉不全患者封堵后受封堵器影響主動脈瓣反流加重，提示現行封堵器對此類患者并不適用，而與技術操作無關[14-16]。干下型 VSD 封堵失敗病例中 1 例 2 歲患兒，術中 2 次更換偏心型封堵器，最大用至 10 mm，失敗后改行直視修補，術后次日發生一過性Ⅲ度房-室傳導阻滯，提示干下型 VSD 缺損邊緣雖遠離傳導束，但嬰幼兒室間隔面積較小，偏心型封堵器左側傘盤面積較大，故選用型號過大仍有導致Ⅲ度房室傳導阻滯可能，應引起高度重視。膜部瘤封堵困難及失敗病例主要集中在 VSD 入口徑>10 mm 且有多個出口間接封堵其中之一者，共 5 例患者，封堵后因殘余分流術中換傘 2 例（仍有少量殘余分流），換傘后無明顯效果放棄封堵 2 例，提示此類患者最好避免封堵治療。
本組 VSD 經皮封堵失敗率較高系因我們前期血管內導管、導絲操作以及超聲引導經驗不足所致，加之病例較少，故難與經胸封堵進行對比分析。
超聲引導下經胸或經皮房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）封堵術除了具備傳統介入治療的微創優點外，還同時具有不接觸放射線、不使用造影劑、在普通手術室進行，一旦封堵失敗可立即改行直視修補手術等優勢[1-10]，但學習曲線較長，早期封堵困難和失敗率較高[11-15]。為了提高超聲引導下 ASD 和 VSD 封堵的效率和成功率，為初學者提供借鑒，我們對本科室 2009 年 7 月至 2017 年 7 月 188 例超聲引導下 ASD 和 VSD 封堵患者的臨床資料進行回顧性分析，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
188 例患者中男 74 例、女 114 例，年齡 1～65（13.48±13.53）歲，體質量 8～85（30.59±18.93）kg。經胸封堵 161 例（ASD 53 例，VSD 108 例），經皮封堵 33 例（ASD 24 例，1 例改經胸封堵；VSD 9 例，5 例改經胸封堵）。所有病例術前均采用經胸超聲、胸部 X 線片和心電圖等檢查確診并排除手術禁忌。
1.2 手術方法
患者仰臥位，氣管插管，靜脈及吸入全身麻醉。經口安放食管超聲探頭，常規多切面觀察缺損形態、大小及與鄰近重要結構的關系。靜脈注射 0.5～1 mg/kg 肝素。經胸封堵者根據食管超聲檢查結果，選取不同肋間或胸骨下段小切口，長度在 2.0 cm 左右，切開并懸吊心包后超聲引導下，在心表面朝向缺損按壓定位；定位處切小口直接送入輸送鞘并通過 ASD 至左心房或定位處穿刺置入導絲并通過 VSD 進入左心室；經皮封堵者則穿刺股靜脈（ASD）或股動脈（VSD），在食管超聲引導和經胸超聲配合下將多功能導管及導絲通過 ASD 送至左心房或通過 VSD 進入右心室，沿導絲送入帶內芯的鞘管經缺損至對側心腔；退出輸送鞘內芯和導絲后送入封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），在經食管超聲心動圖（TEE）監測下依次釋放兩側傘盤；確認封堵器位置和形態良好、固定滿意、無明顯殘余分流、周圍結構不受影響后，即可退出推送桿和輸送鞘，心表進鞘處荷包縫線結扎后常規關閉胸部切口或在血管穿刺處加壓止血。于術后 7 d、1 個月、3 個月、6 個月、1 年、3 年、5 年常規行超聲心動圖和心電圖檢查。
1.3 封堵過程及結果判定
根據封堵過程是否順利和成功與否分為封堵順利、封堵困難和封堵失敗三種結果。封堵順利是指術中進鞘切口或/和封堵器植入后無需更改者；封堵困難指術中因導絲或輸送鞘頭端難以對準缺損，需變更切口及進鞘點，或預選封堵器釋放后與缺損不匹配需予以更換者；封堵失敗包括導絲或/和輸送鞘管置入失敗、封堵器植入后因明顯殘余分流、影響瓣膜啟閉等情況放棄封堵以及術后封堵器脫落者。此外，術后常規動態觀察超聲及心電圖有無殘余分流、瓣膜啟閉障礙以及重度房室傳導阻滯等并發癥發生。
1.4 統計學分析
選用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料以構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期結果
76 例 ASD 中經胸封堵 53 例，封堵順利 43 例，困難 4 例，失敗 6 例；封堵困難及失敗病例集中在 ASD 最大徑≤3 mm 及≥35 mm 患者，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1； ASD 最大徑≤3 mm 的 9 例患者中有 2 例封堵困難（改下位肋間切口），3 例封堵失敗；缺損最大徑≥35 mm 的 7 例患者中有 2 例封堵困難（更換封堵器），1 例封堵失敗改行直視修補手術，另有 2 例封堵成功后 1 周內封堵器脫落急診直視修補。
表1
53 例患者 ASD 缺損大小對經胸封堵效果的影響（例）
經皮 ASD 封堵 24 例，封堵困難及失敗 4 例，集中發生在 ASD 最大徑≥25 mm 患者中，差異有統計學意義（P<0.05），其中 3 例封堵困難（更換封堵器），1 例最大徑>35 mm 者封堵失敗，改為經胸封堵。
最大徑≤3 mm 者經皮封堵效果優于經胸封堵組，差異有統計學意義（P=0.034）。
112 例 VSD 中經胸封堵 108 例，封堵困難 10 例，封堵失敗 5 例；主要集中在干下型 VSD 和入口直徑>10 mm 的膜部瘤多出口患者中，在 28 例干下型 VSD 中封堵困難 7 例，封堵失敗 2 例；在 5 例入口直徑>10 mm 的膜部瘤多個出口者中封堵困難 2 例，封堵失敗 2 例；另有 1 例封堵失敗發生在缺損出口直徑≤2.5 mm 者；見表 2。
表2
不同類型 VSD 對經胸封堵的影響（例）
干下型 VSD 經胸封堵困難的 7 例患者集中在開展此項技術的早期，技術改良前后封堵困難差異有統計學意義（P=0.006），技術改良前后各發生封堵失敗 1 例，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
技術改良對經胸封堵干下型 VSD 的效果（例）
與膜部瘤單一出口徑≤10 mm 者相比，入口直徑>10 mm、膜部瘤多出口者封堵出口的困難和失敗率增高，差異有統計學意義（P<0.05），而與入口直徑≤10 mm 的膜部瘤多個出口直接封堵入口者差異無統計學意義（P>0.05）。
經皮 VSD 封堵 9 例，封堵失敗改經胸封堵 5 例。112 例中無術后封堵器脫落、明顯殘余分流和永久Ⅲ度房-室傳導阻滯者。1 例 2 歲干下型 VSD 患兒封堵失敗改直視修補術后次日發生Ⅲ度房-室傳導阻滯，一周后恢復正常竇性心律。
2.2 隨訪結果
患者出院隨訪 176 例，失訪 12 例。術后隨訪 7 d、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月、24 個月、36 個月、60 個月未見封堵器移位、脫落、明顯殘余分流和永久Ⅲ度房-室傳導阻滯以及其他并發癥發生。
3 討論
與介入治療相比，經胸 ASD 封堵成功率一般較高[8, 12]，但小孔徑缺損，尤其是孔徑≤3 mm 者封堵困難和失敗比例均顯著增加（P<0.05）。其原因可能與此類 ASD 多為卵圓孔未閉型，常規經胸封堵時右心房進鞘點及輸送鞘前進方向難以避開繼發隔的遮擋有關；當 ASD 孔徑≥35 mm 時由于 ASD 下緣缺如或短小菲薄，難以固定封堵器而易致封堵失敗（P<0.05）。經皮 ASD 封堵的影響因素則主要是較大的缺損口徑；而與經胸 ASD 相反，對缺損口徑≤3 mm 的 ASD 經皮封堵無 1 例發生封堵困難和失敗。與經皮封堵時導絲導管前進方向正對缺損開口較易進入有關。但當缺損口徑≥25 mm 時，經皮 ASD 封堵術中換傘率明顯增加，本組 1 例缺損直徑>35 mm 患者則因換傘無效改為經胸封堵。原因是經皮封堵在封堵器釋放時，輸送鞘不能與缺損平面垂直，左側傘盤在左心房釋放后其中、下部遠離 ASD 邊緣，在右側傘盤未完全釋放前，前者極易被拉出至右心房，故所需封堵器多較經胸封堵更大、術中換傘和失敗率增加。我們認為經胸封堵操作路徑短，釋放角度好，對大口徑 ASD 最為適用，但對口徑≤3 mm 者難度明顯加大；因此，當 ASD 孔徑≥25 mm 時最好選用經胸封堵以避免使用過大封堵器；而孔徑<25 mm 時，選擇經皮封堵可在不增加手術困難的同時更加微創；對孔徑≤3 mm 的 ASD 經皮封堵則更具優勢；當 ASD 直徑≥35 mm 時，封堵失敗和術后封堵器脫落風險均增加，無論經皮還是經胸途徑的封堵都應盡量避免。
經胸 VSD 封堵的影響因素主要與缺損大小、類型以及是否采取相關對策有關。直徑≤2.5 mm 的 VSD 預計輸送鞘通過困難者，選擇經胸封堵加預擴張的改良方法可取得良好效果，但經皮封堵路徑較長、手感不良、可控性差、預擴張難以實現，故應予以避免。為避免使用過大封堵器導致傳導束損傷、瓣膜啟閉障礙以及封堵器脫落等風險，我們將經胸 VSD 直接封堵的最大徑嚴格限制在 10 mm 以內，除非是膜部瘤形成且出口較小，可行間接封堵者[3]。統計數據表明，我們經胸 VSD 封堵困難和失敗的病例主要集中在特殊類型的 VSD，如干下型和膜部瘤形成多個出口者；干下型 VSD 封堵困難的主要原因是缺損被主動脈瓣部分遮擋，其直徑容易被低估，加上缺損上緣缺乏支撐以及應用偏心型封堵器穩定性欠佳等因素，故需預估較大型號封堵器，而前期我們對此認識不足，導致術中換傘病例較多；另外，前期我們對干下型 VSD 選擇胸骨左緣第 2 肋間切口，雖然顯露肺動脈較好，但因穿刺針體受下位肋骨的阻擋，進針角度及調整范圍明顯受限，導致部分病例術中更改肋間切口。針對上述問題，我們在 2013 年 12 月以后采取了增大預選傘型號和經第 3 肋間進胸的改良方法，未再出現封堵困難病例，與技術改良前相比差異有統計學意義，提示對干下型 VSD 采取上述技術改良是必要的。技術改良前、后各發生干下型 VSD 封堵失敗 1 例，均為主動脈瓣脫垂及關閉不全患者封堵后受封堵器影響主動脈瓣反流加重，提示現行封堵器對此類患者并不適用，而與技術操作無關[14-16]。干下型 VSD 封堵失敗病例中 1 例 2 歲患兒，術中 2 次更換偏心型封堵器，最大用至 10 mm，失敗后改行直視修補，術后次日發生一過性Ⅲ度房-室傳導阻滯，提示干下型 VSD 缺損邊緣雖遠離傳導束，但嬰幼兒室間隔面積較小，偏心型封堵器左側傘盤面積較大，故選用型號過大仍有導致Ⅲ度房室傳導阻滯可能，應引起高度重視。膜部瘤封堵困難及失敗病例主要集中在 VSD 入口徑>10 mm 且有多個出口間接封堵其中之一者，共 5 例患者，封堵后因殘余分流術中換傘 2 例（仍有少量殘余分流），換傘后無明顯效果放棄封堵 2 例，提示此類患者最好避免封堵治療。
本組 VSD 經皮封堵失敗率較高系因我們前期血管內導管、導絲操作以及超聲引導經驗不足所致，加之病例較少，故難與經胸封堵進行對比分析。
