引用本文： 梁寶磊, 蔡慶勇, 梁貴友, 魏豪, 石珂, 邵長海, 湯陽, 陳安平, 徐剛. 劍突下單孔胸腔鏡同期處理雙側胸部疾病的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1064-1067. doi: 10.7507/1007-4848.201804009 復制
雙側胸部疾病在臨床上較為常見，在未進行微創手術治療前，常規行雙側開胸、胸骨正中劈開或蚌殼切口處理，手術的適應證窄、手術損傷大、術后并發癥多。胸腔鏡手術開展以來[1]，手術適應證范圍不斷擴大，雙側肺部疾病例數也不斷增加[2]。劍突下單孔胸腔鏡是近年來開展的新胸腔鏡手術方式[3]，從簡單的手汗癥、雙側肺大皰切除到劍突下單孔胸腔鏡下行雙肺下葉切除術的案例不斷被報道[4]。我院自 2013 年起對雙側胸部疾病（雙側肺大皰、雙肺良性結節及手汗癥）行雙側單孔胸腔鏡手術，2014 年開展劍突下單孔胸腔鏡手術。經過多年的臨床實踐，兩種術式已經非常成熟。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 8 月至 2017 年 12 月遵義醫學院附屬醫院胸外科 60 例行劍突下單孔胸腔鏡手術治療的雙側胸部疾病患者的臨床資料，其中男 35 例、女 25 例，年齡 13～51（25.5±8.8）歲。手汗癥 40 例，雙側肺大皰 20 例。納入標準：雙側肺大皰患者（因自發性氣胸入院經薄層胸部 CT 掃描確診為雙側肺大皰，且兩次以上復發的自發性氣胸患者[5]）；手汗癥患者［術前確診為中度以上原發性手汗癥且影響工作生活的患者，術前行甲功檢查及頭磁共振成像（MRI）排除其他原因引起的手汗癥[6]］；術前檢查無手術禁忌證，經患者及家屬同意且符合倫理學標準的患者。排除標準：術中有胸腔粘連可能的基礎疾病病史的患者；胸廓畸形患者；月經性氣胸、肺淋巴管平滑肌瘤病或外傷等引起的氣胸患者；拒絕行雙側同期手術的雙側肺大皰的患者。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式和體位
全部患者采用全身麻醉雙腔氣管插管，患者仰臥位，消毒范圍至雙側腋后線，取劍突下方 2 cm 左右（約第 6 前肋連線）橫行切口約 1.5～3.0 cm。術中一般先行患側手術，搖手術床至頭高腳低、偏向健側 15°～30°。患側手術結束，搖手術床至頭高腳低、偏向患側 15°～30°。
1.2.2 手術方法
20 例雙側肺大皰行劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除及胸膜固定術[7-8]：麻醉插管后，患者取劍突下方 2.5～3.0 mm 左右橫行切口，切開皮膚及皮下組織，經腹直肌表面、肋弓下緣分離縱隔胸膜，進入胸腔。安放切口保護套、進 5 mm 胸腔鏡探查胸腔，找到肺大皰位置。體積較小、數量多、位置集中的肺大皰或體積較大的單個肺大皰使用腔鏡下直線切割縫合器切除。試水后檢查有無漏氣，使用干紗布打磨壁層胸膜至鏡下滲血，常規高滲葡萄糖溶液及滑石粉噴灑胸膜腔[9]，放置引流管，單側手術完畢。同樣方法處理對側胸腔。
手汗癥行劍突下單孔胸腔鏡雙側交感神經 R3 切斷術（36 例）[10-11]，必要時行雙側交感神經 R4 切斷術（1 例）或 R3+R4 切斷術（3 例）[12]：麻醉插管后，患者雙上肢外展手掌放置溫度傳感器，并密切檢測患者生命體征及手掌溫度變化。取劍突下方 1.5～2.0 cm 左右橫行切口，切開皮膚及皮下組織，經肋弓下緣分離縱隔胸膜，進入胸腔。安放切口保護套、進 5 mm 胸腔鏡探查胸腔，于脊柱旁 2～3 cm 處胸膜下找到跨肋骨縱行的交感神經鏈。置入電凝鉤，于第 3 肋骨表面切斷 R3 神經鏈節段，需沿肋骨表面神經鏈內、外側適當延伸電灼 1.5～2.0 cm，以保證完整切斷神經主干、Kuntz 束及交通支。同時，觀察手掌干濕度及皮膚溫度（手溫上升提示切斷準確手術成功）。胸膜頂留置引流管，雙肺通氣排出胸腔內氣體，待肺復張后逐漸退出胸腔鏡并拔出引流管，單側手術完畢。相同方法處理對側。
2 結果
60 例患者均于劍突下完成單孔胸腔鏡手術，1 例肺大皰術后切口感染并肺部感染，經抗炎、切口換藥 3 周后痊愈出院；4 例肺大皰術后切口乙級愈合，經換藥 1～2 周痊愈。其余未見明顯術后出血、漏氣、肺不張、肺感染等并發癥，術后 1～4 d 治愈出院。劍突下雙側交感神經切斷術組患者手術時間為（61.6±16.8）min，術中失血量為（13.8±7.6）ml；劍突下雙側肺大皰切除及胸膜固定術組患者手術時間為（68.4±33.6）min，術中失血量為（25.8±12.2）ml，術后引流量為（142.8±49.9）ml，拔管時間為（1.4±0.6）d。劍突下雙側交感神經切斷術組患者術后住院時間為（1.4±0.5）d；劍突下雙側肺大皰切除及胸膜固定術組患者術后住院時間為（2.0±0.7）d。術后隨訪 1～3 個月，無氣胸及手汗等復發；見表 1。
表1
60 例患者術中及術后結果（
/例）
3 討論
雙側肺部或雙側胸腔同時出現疾病是一種臨床常見狀況，良性、惡性均有可能發生，良性病變如手汗癥、雙側肺大皰、胸外傷致雙側連枷胸等疾病理論上最好行同期手術，以徹底治愈疾病，過去同期行雙側手術較少主要原因為手術損傷過重、術后并發癥較多。隨著胸腔鏡的發展雙側同期手術已成為比較成熟的術式。在此基礎上有術者研究發明了劍突下胸腔鏡手術；現劍突下單孔胸腔鏡處理雙側良性疾病已為成熟術式[13]。近年來隨著雙肺多源癌的發現，雙側同期根治手術已成為勢在必行的趨勢。雙側同期行肺切除成為理想的處理措施，現已有雙側單孔胸腔鏡下及劍突下單孔胸腔鏡同期行雙側多源癌的根治性切除的報道[4]，但仍存在一定的技術難關及需要對手術適應證進行探索，相信隨著技術的進步可以逐步突破。
我院胸外科 2016 年 8 月至 2017 年 12 月間共有 60 例患者均于劍突下完成單孔胸腔鏡手術，未見明顯術后出血、漏氣、肺不張、肺感染等并發癥。患者平均手術時間為（63.9±23.7）min；術中失血量約 5～50 ml。1 例肺大皰術后切口感染并肺部感染（病理提示結核性肺大皰），經抗癆、抗炎、切口換藥 3 周后痊愈出院；4 例肺大皰術后切口乙級愈合，經換藥 1～2 周痊愈。其余未見明顯術后出血、漏氣、肺不張、肺感染等并發癥，術后 1～4 d 治愈出院。隨訪 1～3 個月，無氣胸及手汗等復發。出血量、拔管時間及住院時間均與傳統胸腔鏡手術近似。
通過對劍突下單孔胸腔鏡的學習研究，我們認為：與雙側胸腔同期胸腔鏡手術相比，劍突下單孔胸腔鏡手術有明顯優勢，主要表現在：（1）胸部無切口，避免由于雙側同期胸腔鏡手術直接損傷、術后胸腔引流管壓迫肋間神經及術后瘢痕收縮等原因造成雙側肋間神經壓迫引起疼痛，雙側肋間神經壓迫引起的疼痛由肋間神經傳導共同作用于上腹部，造成部分患者術后出現嚴重的上腹痛，此處疼痛程度遠大于切口疼痛，疼痛性質劇烈造成術后患者懼怕咳嗽、咳痰、下床活動、進食差等情況，易出現肺感染、肺不張等嚴重影響患者術后恢復，無法體現“微創”的作用。而劍突下入路方式由于不切斷肋間肌，不會出現肋間神經壓迫引起的疼痛，術后疼痛更加輕微，對咳嗽排痰影響更小，術后出現肺不張、肺感染可能性更低，故更適用于雙側肺部疾病的手術治療[14]。（2）劍突下單孔胸腔鏡手術可以從一個孔操作，同期行雙側胸腔手術。良性疾病，雙側胸腔同時行手術，減少了多次手術帶來的不便，減輕了患者負擔[15]；惡性疾病，已有文獻[16]報道劍突下單孔胸腔鏡雙側肺葉切除可行性案例，相信不久治療多源癌的共識會出現。（3）雙側胸腔鏡手術常規雙側胸腔留置引流管，患者術后翻身活動不便，極易影響患者休息，患者體驗感差。而劍突下單孔胸腔鏡術后引流管（我院應用多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊）均從劍突下切口引出，患者活動自如，更加利于患者休息、活動，加快患者恢復[17]。（4）雙側胸部外傷，病情復雜，可行劍突下單孔胸腔鏡手術，同期探查雙側胸腔，以免由于一側手術延誤對側病情[18]。
雖然優點很多但是劍突下單孔胸腔鏡手術存在一定問題：（1）進鏡困難。切口選擇為劍突下 1.5～3.0 cm 左右橫行切口，通過肋弓深面打通隧道，經膈肌上方打開縱隔胸膜進入胸腔。此通道無明顯的解剖標志，完全需要術者對解剖結構非常熟悉才可進行，故在初期實施手術打孔時間較長，對后續手術的實施心理上產生了一定的畏懼。通過多次的實踐我們總結出一定的經驗：首先，盡量銳性切開，不要盲目實施鈍性分離，會破壞解剖結構導致打通隧道困難。我們早期以鈍性分離為主，發現多次胸膜外剝離而不能進入胸膜腔。不建議使用穿刺器，穿刺器無法完全貼合肋弓表面進行穿刺，而是暴力穿入腹腔將膈肌頂至遠處，無法進入胸腔。其次，腔鏡輔助開通隧道。肋弓深面可通過腔鏡輔助更易進行，腔鏡的角度朝向膈肌與縱隔胸膜交接的位置之上。我們第 1 例打孔花費近 1 h 的時間，隨著經驗的積累打孔時間不斷縮短。（2）手術后切口感染或愈合不良。我們早期有 1 例切口感染，4 例切口延遲愈合，考慮原因可能是：早期未用切口保護套，同一個孔要同時反復進出鏡桿（10 mm 胸腔鏡）、卵圓鉗及 ENDO-GIA，對切口肌肉及皮膚挫傷重；早期肺大皰切除是同期置常規粗管引流，管徑粗，縫合后有皮膚張力。后期處理方法改進：首先，使用切口保護套，既可以保護切口，又對切口有一定的支撐作用，擴大了器械的活動范圍。其次，引流管采用管徑較細的多槽硅膠引流管減少了切口縫合的張力。另外由 10 mm 胸腔鏡改成 5 mm 胸腔鏡，增加了操作空間。（3）病灶位于胸膜頂，由于鏡頭長度受限，距離較遠，顯露范圍效果差，常規腔鏡操作器械長度不足，此處操作困難，易出現不易控制的出血等并發癥。我們使用特制加長的腔鏡下多關節卵圓鉗來解決此問題。（4）處理縱隔、下肺或膈肌附近的疾病，由于鏡頭、器械角度問題，操作困難[19]。我們根據疾病位置的不同，劍突下切口采取偏左、偏右、偏下等方法解決。（5）經左胸手術時，由于心包的阻擋，心臟的跳動對手術的實施有所干擾。切口過小，器械壓迫心包，術中也易出現心律失常等并發癥。我們根據情況必要時擴大打開縱隔胸膜而擴大術野。（6）手術操作更加精細，做左側 R3/R4 交感神經切斷時由于心臟搏動，操作隨搏動而進行。（7）一旦出現較嚴重并發癥，如肺動脈破裂[20]、上腔靜脈破裂等大出血情況，現切口于劍突下入路腔鏡下止血經驗不足（尚無具體詳細的文獻報道及經驗總結），一旦出現仍需常規開胸止血[21]，對術者要求較高，大規模開展受限。我們尚未出現此并發癥。（8）肺大皰切除術患者引流管經縱隔于劍突下切口引出，如合并感染可能，或漏氣時間較長需長期攜帶引流管，易出現切口感染，故引流管需行迷路穿出。
雖然劍突下單孔胸腔鏡手術難度相對較大，需要長期學習以適應變化的觀察孔及平行操作技巧[22]。但同期處理雙側胸部疾病尤其是手汗癥、雙側肺大皰等操作簡單的疾病優勢較為明顯，患者由此獲益更多。隨著術者手術技術的進步、腔鏡下器械的改進，手術適應證會不斷擴大。因此，劍突下單孔胸腔鏡是一種安全可行的治療方案，避免了同期雙側打孔的創傷，減輕了患者痛苦。我們相信劍突下單孔胸腔鏡術式會不斷成熟、完善、發展。
雙側胸部疾病在臨床上較為常見，在未進行微創手術治療前，常規行雙側開胸、胸骨正中劈開或蚌殼切口處理，手術的適應證窄、手術損傷大、術后并發癥多。胸腔鏡手術開展以來[1]，手術適應證范圍不斷擴大，雙側肺部疾病例數也不斷增加[2]。劍突下單孔胸腔鏡是近年來開展的新胸腔鏡手術方式[3]，從簡單的手汗癥、雙側肺大皰切除到劍突下單孔胸腔鏡下行雙肺下葉切除術的案例不斷被報道[4]。我院自 2013 年起對雙側胸部疾病（雙側肺大皰、雙肺良性結節及手汗癥）行雙側單孔胸腔鏡手術，2014 年開展劍突下單孔胸腔鏡手術。經過多年的臨床實踐，兩種術式已經非常成熟。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 8 月至 2017 年 12 月遵義醫學院附屬醫院胸外科 60 例行劍突下單孔胸腔鏡手術治療的雙側胸部疾病患者的臨床資料，其中男 35 例、女 25 例，年齡 13～51（25.5±8.8）歲。手汗癥 40 例，雙側肺大皰 20 例。納入標準：雙側肺大皰患者（因自發性氣胸入院經薄層胸部 CT 掃描確診為雙側肺大皰，且兩次以上復發的自發性氣胸患者[5]）；手汗癥患者［術前確診為中度以上原發性手汗癥且影響工作生活的患者，術前行甲功檢查及頭磁共振成像（MRI）排除其他原因引起的手汗癥[6]］；術前檢查無手術禁忌證，經患者及家屬同意且符合倫理學標準的患者。排除標準：術中有胸腔粘連可能的基礎疾病病史的患者；胸廓畸形患者；月經性氣胸、肺淋巴管平滑肌瘤病或外傷等引起的氣胸患者；拒絕行雙側同期手術的雙側肺大皰的患者。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式和體位
全部患者采用全身麻醉雙腔氣管插管，患者仰臥位，消毒范圍至雙側腋后線，取劍突下方 2 cm 左右（約第 6 前肋連線）橫行切口約 1.5～3.0 cm。術中一般先行患側手術，搖手術床至頭高腳低、偏向健側 15°～30°。患側手術結束，搖手術床至頭高腳低、偏向患側 15°～30°。
1.2.2 手術方法
20 例雙側肺大皰行劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除及胸膜固定術[7-8]：麻醉插管后，患者取劍突下方 2.5～3.0 mm 左右橫行切口，切開皮膚及皮下組織，經腹直肌表面、肋弓下緣分離縱隔胸膜，進入胸腔。安放切口保護套、進 5 mm 胸腔鏡探查胸腔，找到肺大皰位置。體積較小、數量多、位置集中的肺大皰或體積較大的單個肺大皰使用腔鏡下直線切割縫合器切除。試水后檢查有無漏氣，使用干紗布打磨壁層胸膜至鏡下滲血，常規高滲葡萄糖溶液及滑石粉噴灑胸膜腔[9]，放置引流管，單側手術完畢。同樣方法處理對側胸腔。
手汗癥行劍突下單孔胸腔鏡雙側交感神經 R3 切斷術（36 例）[10-11]，必要時行雙側交感神經 R4 切斷術（1 例）或 R3+R4 切斷術（3 例）[12]：麻醉插管后，患者雙上肢外展手掌放置溫度傳感器，并密切檢測患者生命體征及手掌溫度變化。取劍突下方 1.5～2.0 cm 左右橫行切口，切開皮膚及皮下組織，經肋弓下緣分離縱隔胸膜，進入胸腔。安放切口保護套、進 5 mm 胸腔鏡探查胸腔，于脊柱旁 2～3 cm 處胸膜下找到跨肋骨縱行的交感神經鏈。置入電凝鉤，于第 3 肋骨表面切斷 R3 神經鏈節段，需沿肋骨表面神經鏈內、外側適當延伸電灼 1.5～2.0 cm，以保證完整切斷神經主干、Kuntz 束及交通支。同時，觀察手掌干濕度及皮膚溫度（手溫上升提示切斷準確手術成功）。胸膜頂留置引流管，雙肺通氣排出胸腔內氣體，待肺復張后逐漸退出胸腔鏡并拔出引流管，單側手術完畢。相同方法處理對側。
2 結果
60 例患者均于劍突下完成單孔胸腔鏡手術，1 例肺大皰術后切口感染并肺部感染，經抗炎、切口換藥 3 周后痊愈出院；4 例肺大皰術后切口乙級愈合，經換藥 1～2 周痊愈。其余未見明顯術后出血、漏氣、肺不張、肺感染等并發癥，術后 1～4 d 治愈出院。劍突下雙側交感神經切斷術組患者手術時間為（61.6±16.8）min，術中失血量為（13.8±7.6）ml；劍突下雙側肺大皰切除及胸膜固定術組患者手術時間為（68.4±33.6）min，術中失血量為（25.8±12.2）ml，術后引流量為（142.8±49.9）ml，拔管時間為（1.4±0.6）d。劍突下雙側交感神經切斷術組患者術后住院時間為（1.4±0.5）d；劍突下雙側肺大皰切除及胸膜固定術組患者術后住院時間為（2.0±0.7）d。術后隨訪 1～3 個月，無氣胸及手汗等復發；見表 1。
表1
60 例患者術中及術后結果（
/例）
3 討論
雙側肺部或雙側胸腔同時出現疾病是一種臨床常見狀況，良性、惡性均有可能發生，良性病變如手汗癥、雙側肺大皰、胸外傷致雙側連枷胸等疾病理論上最好行同期手術，以徹底治愈疾病，過去同期行雙側手術較少主要原因為手術損傷過重、術后并發癥較多。隨著胸腔鏡的發展雙側同期手術已成為比較成熟的術式。在此基礎上有術者研究發明了劍突下胸腔鏡手術；現劍突下單孔胸腔鏡處理雙側良性疾病已為成熟術式[13]。近年來隨著雙肺多源癌的發現，雙側同期根治手術已成為勢在必行的趨勢。雙側同期行肺切除成為理想的處理措施，現已有雙側單孔胸腔鏡下及劍突下單孔胸腔鏡同期行雙側多源癌的根治性切除的報道[4]，但仍存在一定的技術難關及需要對手術適應證進行探索，相信隨著技術的進步可以逐步突破。
我院胸外科 2016 年 8 月至 2017 年 12 月間共有 60 例患者均于劍突下完成單孔胸腔鏡手術，未見明顯術后出血、漏氣、肺不張、肺感染等并發癥。患者平均手術時間為（63.9±23.7）min；術中失血量約 5～50 ml。1 例肺大皰術后切口感染并肺部感染（病理提示結核性肺大皰），經抗癆、抗炎、切口換藥 3 周后痊愈出院；4 例肺大皰術后切口乙級愈合，經換藥 1～2 周痊愈。其余未見明顯術后出血、漏氣、肺不張、肺感染等并發癥，術后 1～4 d 治愈出院。隨訪 1～3 個月，無氣胸及手汗等復發。出血量、拔管時間及住院時間均與傳統胸腔鏡手術近似。
通過對劍突下單孔胸腔鏡的學習研究，我們認為：與雙側胸腔同期胸腔鏡手術相比，劍突下單孔胸腔鏡手術有明顯優勢，主要表現在：（1）胸部無切口，避免由于雙側同期胸腔鏡手術直接損傷、術后胸腔引流管壓迫肋間神經及術后瘢痕收縮等原因造成雙側肋間神經壓迫引起疼痛，雙側肋間神經壓迫引起的疼痛由肋間神經傳導共同作用于上腹部，造成部分患者術后出現嚴重的上腹痛，此處疼痛程度遠大于切口疼痛，疼痛性質劇烈造成術后患者懼怕咳嗽、咳痰、下床活動、進食差等情況，易出現肺感染、肺不張等嚴重影響患者術后恢復，無法體現“微創”的作用。而劍突下入路方式由于不切斷肋間肌，不會出現肋間神經壓迫引起的疼痛，術后疼痛更加輕微，對咳嗽排痰影響更小，術后出現肺不張、肺感染可能性更低，故更適用于雙側肺部疾病的手術治療[14]。（2）劍突下單孔胸腔鏡手術可以從一個孔操作，同期行雙側胸腔手術。良性疾病，雙側胸腔同時行手術，減少了多次手術帶來的不便，減輕了患者負擔[15]；惡性疾病，已有文獻[16]報道劍突下單孔胸腔鏡雙側肺葉切除可行性案例，相信不久治療多源癌的共識會出現。（3）雙側胸腔鏡手術常規雙側胸腔留置引流管，患者術后翻身活動不便，極易影響患者休息，患者體驗感差。而劍突下單孔胸腔鏡術后引流管（我院應用多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊）均從劍突下切口引出，患者活動自如，更加利于患者休息、活動，加快患者恢復[17]。（4）雙側胸部外傷，病情復雜，可行劍突下單孔胸腔鏡手術，同期探查雙側胸腔，以免由于一側手術延誤對側病情[18]。
雖然優點很多但是劍突下單孔胸腔鏡手術存在一定問題：（1）進鏡困難。切口選擇為劍突下 1.5～3.0 cm 左右橫行切口，通過肋弓深面打通隧道，經膈肌上方打開縱隔胸膜進入胸腔。此通道無明顯的解剖標志，完全需要術者對解剖結構非常熟悉才可進行，故在初期實施手術打孔時間較長，對后續手術的實施心理上產生了一定的畏懼。通過多次的實踐我們總結出一定的經驗：首先，盡量銳性切開，不要盲目實施鈍性分離，會破壞解剖結構導致打通隧道困難。我們早期以鈍性分離為主，發現多次胸膜外剝離而不能進入胸膜腔。不建議使用穿刺器，穿刺器無法完全貼合肋弓表面進行穿刺，而是暴力穿入腹腔將膈肌頂至遠處，無法進入胸腔。其次，腔鏡輔助開通隧道。肋弓深面可通過腔鏡輔助更易進行，腔鏡的角度朝向膈肌與縱隔胸膜交接的位置之上。我們第 1 例打孔花費近 1 h 的時間，隨著經驗的積累打孔時間不斷縮短。（2）手術后切口感染或愈合不良。我們早期有 1 例切口感染，4 例切口延遲愈合，考慮原因可能是：早期未用切口保護套，同一個孔要同時反復進出鏡桿（10 mm 胸腔鏡）、卵圓鉗及 ENDO-GIA，對切口肌肉及皮膚挫傷重；早期肺大皰切除是同期置常規粗管引流，管徑粗，縫合后有皮膚張力。后期處理方法改進：首先，使用切口保護套，既可以保護切口，又對切口有一定的支撐作用，擴大了器械的活動范圍。其次，引流管采用管徑較細的多槽硅膠引流管減少了切口縫合的張力。另外由 10 mm 胸腔鏡改成 5 mm 胸腔鏡，增加了操作空間。（3）病灶位于胸膜頂，由于鏡頭長度受限，距離較遠，顯露范圍效果差，常規腔鏡操作器械長度不足，此處操作困難，易出現不易控制的出血等并發癥。我們使用特制加長的腔鏡下多關節卵圓鉗來解決此問題。（4）處理縱隔、下肺或膈肌附近的疾病，由于鏡頭、器械角度問題，操作困難[19]。我們根據疾病位置的不同，劍突下切口采取偏左、偏右、偏下等方法解決。（5）經左胸手術時，由于心包的阻擋，心臟的跳動對手術的實施有所干擾。切口過小，器械壓迫心包，術中也易出現心律失常等并發癥。我們根據情況必要時擴大打開縱隔胸膜而擴大術野。（6）手術操作更加精細，做左側 R3/R4 交感神經切斷時由于心臟搏動，操作隨搏動而進行。（7）一旦出現較嚴重并發癥，如肺動脈破裂[20]、上腔靜脈破裂等大出血情況，現切口于劍突下入路腔鏡下止血經驗不足（尚無具體詳細的文獻報道及經驗總結），一旦出現仍需常規開胸止血[21]，對術者要求較高，大規模開展受限。我們尚未出現此并發癥。（8）肺大皰切除術患者引流管經縱隔于劍突下切口引出，如合并感染可能，或漏氣時間較長需長期攜帶引流管，易出現切口感染，故引流管需行迷路穿出。
雖然劍突下單孔胸腔鏡手術難度相對較大，需要長期學習以適應變化的觀察孔及平行操作技巧[22]。但同期處理雙側胸部疾病尤其是手汗癥、雙側肺大皰等操作簡單的疾病優勢較為明顯，患者由此獲益更多。隨著術者手術技術的進步、腔鏡下器械的改進，手術適應證會不斷擴大。因此，劍突下單孔胸腔鏡是一種安全可行的治療方案，避免了同期雙側打孔的創傷，減輕了患者痛苦。我們相信劍突下單孔胸腔鏡術式會不斷成熟、完善、發展。
