引用本文： 岳韋名, 田輝, 高存, 司立博, 李林, 李樹海, 孫振國, 陳觀卿, 崔京京. 新輔助化療后單操作孔腔鏡肺葉切除加系統性淋巴結清掃術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 107-108. doi: 10.7507/1007-4848.201801016 復制
1 技術背景介紹
胸腔鏡肺葉切除手術在國內開展已 20 余年。最初手術切口為 3 孔或 4 孔，經過多年技術改進及經驗積累，手術切口還出現了單孔（又分為經胸、經劍突下、經腹入路）、兩孔（也稱單操作孔）等[1-3]。術前新輔助化療是指手術前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅轉移細胞，以利于后續手術治療，但也常常導致肺門區、縱隔區粘連，從而增加手術難度。新輔助化療后的胸腔鏡手術操作，是目前探討的熱點之一[4]。單操作孔兼有創口數量較少及操作方便的優點[5-7]，因此作者所在手術團隊長期應用該手術入路。
2 技術創新或特點
（1）操作孔位置：鎖骨中線第 3 肋間處向外，長約 4 cm，可以同時容納 3～4 把手術器械；觀察孔位置：腋后線第 7 肋間，長約 1 cm。（2）術前給予患者兩個周期新輔助化療，術中發現手術區域病變及淋巴結腫大且粘連，手術難度大。在手術切入點上，發現斜裂有較大淋巴結累及后，決定同時切除右肺中葉，于是先從打開水平裂及斜裂后部入手，之后便從容地游離出中葉動脈、葉間動脈及中間干支氣管。（3）手術全程應用超聲刀，未使用電凝鉤。（4）操作孔放置切口保護套；觀察孔放置 5 ml 針管做套管，減少了出血，降低了成本；見圖 1。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
我科自 2005 年開展胸腔鏡手術以來，先后進行單操作孔胸腔鏡肺切除手術 3 000 余臺。其中新輔助化療后手術病例 150 余臺，平均手術時間（65±20）min，術中出血量（54±30）ml，在術前新輔助化療的病例中，術后肺不張 1 例，肺部感染 2 例，聲音嘶啞 1 例，尚無術后支氣管胸膜瘺及圍手術期死亡等嚴重并發癥發生。
4 技術總結與討論
我們體會，單操作孔肺葉切除的切口選擇在鎖骨中線第 3 肋間，有利于游離肺門結構，也有利于放置腔鏡器械對肺門區血管和支氣管進行切割閉合。而觀察孔放置在第 7 肋間腋后線則兼顧了術中觀察和術后放置引流管的需要。全程超聲刀有助于快速止血，在熟悉解剖結構和熟練操作的基礎上，常常比單純應用或者同時應用電凝鉤更加迅速，手術視野下的滲血也比較少。在手術切入點上，當遇到斜裂有較大淋巴結或者下葉腫瘤累及中葉肺門時，可以先從打開水平裂及斜裂后部入手，游離出中葉動脈、葉間動脈及中間干支氣管。應用切口保護套及觀察孔套管可以減少術中出血和對刀口的刺激，減輕術后疼痛。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，女，45 歲。診斷：右肺下葉腺癌（T2bN2M0，ⅢA 期）。總手術（從切皮到縫皮結束）時間 63 min，術中出血量 50 ml。手術錄像主要演示：右肺門區血管、支氣管、肺裂游離及切開，第 2、3、4、7、9、10 組淋巴結清掃（www. tcsurg.org）。
圖1
手術切口
a：手術切口示意圖；b：術中操作示意圖；c：切開水平裂；d：切斷閉合右肺葉間動脈；e：切斷閉合右肺下葉靜脈；f：清掃第 7 組淋巴結；g：切斷閉合中下葉支氣管；h：清掃第 2、4 組淋巴結
1 技術背景介紹
胸腔鏡肺葉切除手術在國內開展已 20 余年。最初手術切口為 3 孔或 4 孔，經過多年技術改進及經驗積累，手術切口還出現了單孔（又分為經胸、經劍突下、經腹入路）、兩孔（也稱單操作孔）等[1-3]。術前新輔助化療是指手術前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅轉移細胞，以利于后續手術治療，但也常常導致肺門區、縱隔區粘連，從而增加手術難度。新輔助化療后的胸腔鏡手術操作，是目前探討的熱點之一[4]。單操作孔兼有創口數量較少及操作方便的優點[5-7]，因此作者所在手術團隊長期應用該手術入路。
2 技術創新或特點
（1）操作孔位置：鎖骨中線第 3 肋間處向外，長約 4 cm，可以同時容納 3～4 把手術器械；觀察孔位置：腋后線第 7 肋間，長約 1 cm。（2）術前給予患者兩個周期新輔助化療，術中發現手術區域病變及淋巴結腫大且粘連，手術難度大。在手術切入點上，發現斜裂有較大淋巴結累及后，決定同時切除右肺中葉，于是先從打開水平裂及斜裂后部入手，之后便從容地游離出中葉動脈、葉間動脈及中間干支氣管。（3）手術全程應用超聲刀，未使用電凝鉤。（4）操作孔放置切口保護套；觀察孔放置 5 ml 針管做套管，減少了出血，降低了成本；見圖 1。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
我科自 2005 年開展胸腔鏡手術以來，先后進行單操作孔胸腔鏡肺切除手術 3 000 余臺。其中新輔助化療后手術病例 150 余臺，平均手術時間（65±20）min，術中出血量（54±30）ml，在術前新輔助化療的病例中，術后肺不張 1 例，肺部感染 2 例，聲音嘶啞 1 例，尚無術后支氣管胸膜瘺及圍手術期死亡等嚴重并發癥發生。
4 技術總結與討論
我們體會，單操作孔肺葉切除的切口選擇在鎖骨中線第 3 肋間，有利于游離肺門結構，也有利于放置腔鏡器械對肺門區血管和支氣管進行切割閉合。而觀察孔放置在第 7 肋間腋后線則兼顧了術中觀察和術后放置引流管的需要。全程超聲刀有助于快速止血，在熟悉解剖結構和熟練操作的基礎上，常常比單純應用或者同時應用電凝鉤更加迅速，手術視野下的滲血也比較少。在手術切入點上，當遇到斜裂有較大淋巴結或者下葉腫瘤累及中葉肺門時，可以先從打開水平裂及斜裂后部入手，游離出中葉動脈、葉間動脈及中間干支氣管。應用切口保護套及觀察孔套管可以減少術中出血和對刀口的刺激，減輕術后疼痛。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，女，45 歲。診斷：右肺下葉腺癌（T2bN2M0，ⅢA 期）。總手術（從切皮到縫皮結束）時間 63 min，術中出血量 50 ml。手術錄像主要演示：右肺門區血管、支氣管、肺裂游離及切開，第 2、3、4、7、9、10 組淋巴結清掃（www. tcsurg.org）。
圖1
手術切口
a：手術切口示意圖；b：術中操作示意圖；c：切開水平裂；d：切斷閉合右肺葉間動脈；e：切斷閉合右肺下葉靜脈；f：清掃第 7 組淋巴結；g：切斷閉合中下葉支氣管；h：清掃第 2、4 組淋巴結
