引用本文： 楊浩賢, 楊潔, 梁潤斌, 賴仁純, 楊沐籽, 李梅蓮, 祝文婷. 左上肺癌單孔胸腔鏡左肺上葉切除加系統性縱隔淋巴結清掃術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 105-106. doi: 10.7507/1007-4848.201711062 復制
1 技術背景介紹
胸腔鏡微創手術已成為早期肺癌外科手術的首選方案[1]。多孔胸腔鏡手術至今仍是應用最為廣泛的肺癌微創手術方式[2]。但隨著微創技術的進步，外科醫生可以把打孔數量減少到單孔，進一步減少患者創傷。單孔胸腔鏡微創手術只作一個長約 3 cm 的小切孔，所有手術設備包括胸腔鏡、手術器械均經過這一個小孔完成肺癌手術[3]。該技術有手術創傷小、術后疼痛輕、康復快、手術疤痕小等優點[4]。本視頻旨在展示單孔肺癌微創手術的適應證、手術入路、操作要點及術后康復情況。
2 技術創新點或特點
2.1 采用單孔胸腔鏡技術
胸腔鏡現如今已經廣泛應用于胸部手術特別是肺癌根治術，而單孔胸腔鏡在保證與傳統胸腔鏡技術相同治療效果的情況下，最大限度地減少了手術創傷。一方面，因為手術操作只涉及一個肋間隙，患者術后的疼痛會進一步降低，術后的應激反應也會相應減少，住院時間縮短，恢復時間加快；另一方面，單孔技術可以把手術視野更加直觀地展現給手術醫生，更直觀地顯示解剖學構造，術者雙手通過一個切口操作，類似于開放式手術[5]。
2.2 先清掃縱隔及肺門淋巴結，再切除肺葉
傳統的肺癌根治術是先切除肺葉，后清掃各站淋巴結。而我們先行縱隔淋巴結清掃，首先更加符合腫瘤外科學由遠及近的手術切除原則，減少潛在的醫源性播散；其次，淋巴結清掃完畢后肺葉的血管及支氣管等肺門結構得以充分暴露和顯示，此時進行肺葉切除更為簡便、安全。當然，在選擇此種術式之前首先要獲得原發病灶為惡性腫瘤的臨床證據。
2.3 盡可能減少一次性手術耗材（切割吻合器）的使用
肺癌根治術是價格高昂的手術之一，其中一次性手術耗材占據了很大一部分花銷。多孔胸腔鏡微創手術中，醫生往往會選擇一次性切割縫合器處理血管、支氣管，從而簡化手術操作，縮短手術時間。但在單孔胸腔鏡手術中，由于操作空間極為有限，使用一次性切割縫合器反而需要更高的手術技巧，增加了手術難度。而我們使用價格低廉的絲線結扎處理血管，不僅操作簡便，而且降低了醫療成本，也避免了因切割縫合器使用不當而帶來的安全隱患。
3 技術應用開展情況
經過前期的大量探索，術者已經熟練掌握單孔胸腔鏡肺癌微創手術，取得了滿意的效果，目前該術式已經成為我們醫療組早期非小細胞肺癌的首選手術方式。
4 技術討論
4.1 彎頭吸機協助暴露
如清掃第 7 組淋巴結時撥開食管，清掃第 5、6 組淋巴結時推開淋巴結周圍組織，清掃第 4 組淋巴結時撥開主動脈弓等，能夠減少器械之間的相互干擾，利于暴露術野。
4.2 少用切割吻合器而使用絲線結扎血管
血管近心端用絲線雙重結扎以防止線結滑脫，遠心端單線結扎，最后用超聲刀離斷。一次性切割吻合器在中國大陸地區仍屬高值耗材，花費較高，而且在單孔手術中受切口空間限制，應用并不方便；而絲線結扎對某些小血管的處理不僅安全、方便，而且不需要額外費用，大大降低醫療成本。
4.3 注意事項
此手術技術有以下兩個問題需要注意。其一是對患者選擇，單孔胸腔鏡并不適合所有可手術患者。患者臨床分期最好是Ⅰ～Ⅱ期，既往無嚴重的肺結核、肺部感染病史（往往導致肺組織與胸壁的廣泛粘連，不利于單孔操作）；其二是對技術及器械的要求高，術者要有嫻熟的腔鏡操作技術，需要配套的單孔腔鏡器械如彎頭吸機、電勾、雙關節的肺鉗等。
5 視頻要點概述
患者，男，58 歲，主訴刺激性干咳伴咯血 2 個月余。術前正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）示左上肺一直徑約 4 cm 的高代謝結節，考慮肺癌可能性大，未發現遠處轉移。行支氣管鏡細胞學檢查提示為腺癌。臨床診斷為左上肺腺癌（cT2bN0M0 Ⅱa 期）。術前心肺功能無異常。
手術視頻（www.tcsurg.org）：前半部分展示了各組縱隔淋巴結的清掃，后半部分展示了左上肺葉切除術。
1 技術背景介紹
胸腔鏡微創手術已成為早期肺癌外科手術的首選方案[1]。多孔胸腔鏡手術至今仍是應用最為廣泛的肺癌微創手術方式[2]。但隨著微創技術的進步，外科醫生可以把打孔數量減少到單孔，進一步減少患者創傷。單孔胸腔鏡微創手術只作一個長約 3 cm 的小切孔，所有手術設備包括胸腔鏡、手術器械均經過這一個小孔完成肺癌手術[3]。該技術有手術創傷小、術后疼痛輕、康復快、手術疤痕小等優點[4]。本視頻旨在展示單孔肺癌微創手術的適應證、手術入路、操作要點及術后康復情況。
2 技術創新點或特點
2.1 采用單孔胸腔鏡技術
胸腔鏡現如今已經廣泛應用于胸部手術特別是肺癌根治術，而單孔胸腔鏡在保證與傳統胸腔鏡技術相同治療效果的情況下，最大限度地減少了手術創傷。一方面，因為手術操作只涉及一個肋間隙，患者術后的疼痛會進一步降低，術后的應激反應也會相應減少，住院時間縮短，恢復時間加快；另一方面，單孔技術可以把手術視野更加直觀地展現給手術醫生，更直觀地顯示解剖學構造，術者雙手通過一個切口操作，類似于開放式手術[5]。
2.2 先清掃縱隔及肺門淋巴結，再切除肺葉
傳統的肺癌根治術是先切除肺葉，后清掃各站淋巴結。而我們先行縱隔淋巴結清掃，首先更加符合腫瘤外科學由遠及近的手術切除原則，減少潛在的醫源性播散；其次，淋巴結清掃完畢后肺葉的血管及支氣管等肺門結構得以充分暴露和顯示，此時進行肺葉切除更為簡便、安全。當然，在選擇此種術式之前首先要獲得原發病灶為惡性腫瘤的臨床證據。
2.3 盡可能減少一次性手術耗材（切割吻合器）的使用
肺癌根治術是價格高昂的手術之一，其中一次性手術耗材占據了很大一部分花銷。多孔胸腔鏡微創手術中，醫生往往會選擇一次性切割縫合器處理血管、支氣管，從而簡化手術操作，縮短手術時間。但在單孔胸腔鏡手術中，由于操作空間極為有限，使用一次性切割縫合器反而需要更高的手術技巧，增加了手術難度。而我們使用價格低廉的絲線結扎處理血管，不僅操作簡便，而且降低了醫療成本，也避免了因切割縫合器使用不當而帶來的安全隱患。
3 技術應用開展情況
經過前期的大量探索，術者已經熟練掌握單孔胸腔鏡肺癌微創手術，取得了滿意的效果，目前該術式已經成為我們醫療組早期非小細胞肺癌的首選手術方式。
4 技術討論
4.1 彎頭吸機協助暴露
如清掃第 7 組淋巴結時撥開食管，清掃第 5、6 組淋巴結時推開淋巴結周圍組織，清掃第 4 組淋巴結時撥開主動脈弓等，能夠減少器械之間的相互干擾，利于暴露術野。
4.2 少用切割吻合器而使用絲線結扎血管
血管近心端用絲線雙重結扎以防止線結滑脫，遠心端單線結扎，最后用超聲刀離斷。一次性切割吻合器在中國大陸地區仍屬高值耗材，花費較高，而且在單孔手術中受切口空間限制，應用并不方便；而絲線結扎對某些小血管的處理不僅安全、方便，而且不需要額外費用，大大降低醫療成本。
4.3 注意事項
此手術技術有以下兩個問題需要注意。其一是對患者選擇，單孔胸腔鏡并不適合所有可手術患者。患者臨床分期最好是Ⅰ～Ⅱ期，既往無嚴重的肺結核、肺部感染病史（往往導致肺組織與胸壁的廣泛粘連，不利于單孔操作）；其二是對技術及器械的要求高，術者要有嫻熟的腔鏡操作技術，需要配套的單孔腔鏡器械如彎頭吸機、電勾、雙關節的肺鉗等。
5 視頻要點概述
患者，男，58 歲，主訴刺激性干咳伴咯血 2 個月余。術前正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）示左上肺一直徑約 4 cm 的高代謝結節，考慮肺癌可能性大，未發現遠處轉移。行支氣管鏡細胞學檢查提示為腺癌。臨床診斷為左上肺腺癌（cT2bN0M0 Ⅱa 期）。術前心肺功能無異常。
手術視頻（www.tcsurg.org）：前半部分展示了各組縱隔淋巴結的清掃，后半部分展示了左上肺葉切除術。