引用本文： 龔丁旭, 鄭哲, 趙廣智, 謝涌泉, 張鳳文, 潘湘斌. 胸腔鏡輔助超聲引導房間隔缺損經胸封堵術的臨床療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 462-465. doi: 10.7507/1007-4848.201801011 復制
目前房間隔缺損治療方式有體外循環下房間隔缺損修補術和經導管房間隔缺損介入封堵術[1-2]。我院自 2013 年開始率先在國內開展單純超聲引導下房間隔缺損介入封堵手術，已經取得了滿意的結果[3]。仍有很多缺損較大、邊緣較差的房間隔缺損患者不能成功進行封堵治療。電視胸腔鏡在先天性心臟病的治療中已得到了廣泛的應用[4]。為了給這些缺損邊緣較差的患者提供更為微創的治療選擇，我院自 2017 年 1 月開始率先在國內開展胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術，至 2017 年 9 月已完成 12 例。為明確該術式的安全性、適應證和臨床效果，我們對該組患者房間隔缺損病變的特征、術中操作特點、手術安全性和有效性、術后并發癥及隨訪結果進行了統計分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性分析 2017 年 1～9 月我院行胸腔鏡輔助超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術 12 例患者的臨床資料，其中男 4 例、女 8例，年齡 29（24.5～39.5）歲。納入標準：（1）超聲檢查診斷為房間隔缺損；（2）擬行房間隔缺損經導管封堵術治療，缺損下腔靜脈側和/或主動脈對側邊緣條件差（<5 mm）。排除標準：（1） 合并其它需手術處理的復雜先天性心臟畸形；（2）缺損邊緣距二尖瓣過近（距離<5 mm），封堵后影響二尖瓣功能；（3）重度肺動脈高壓，艾森曼格綜合征；（4）三尖瓣關閉不全，中度以上反流；（5）感染性心內膜炎活動期；（6）術前高度房室傳導阻滯。本研究入選患者均為缺損較大或缺損邊緣較差的患者，缺損大小 17～40（27.22±8.97）mm，下腔靜脈側殘端平均 4 mm，主動脈對側殘端平均 2 mm；見表 1。
1.2 手術方法及術后處理
患者左側臥位，右側胸部墊高成 45 度角；右側腋前線第 4 肋間 3 cm 左右縱行切口進入胸腔，電視胸腔鏡輔助下切開心包；5-0 滑線于右房表面行荷包縫合；裝載封堵器前用 2-0 可吸收線 1 針固定于封堵器中部；胸腔鏡輔助超聲引導下將封堵器輸送至房間隔缺損處（圖 1）；胸腔鏡輔助超聲引導下 4-0 滑線 8 字縫合于缺損邊緣較差的部位從右房表面進針固定封堵器于右房房壁（圖 2）；釋放封堵器后撤除鞘管；收緊右房表面荷包縫合；將固定封堵器的 2-0 吸收線與右房表面荷包線打結固定；止血關胸。術后所有患者接受常規抗血小板治療，治療方案為：術后第 1 d 開始口服阿司匹林 5 mg/kg，每日 1 次，共 6 個月。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
）或中位數（四分位間距）表示，計數資料以例數和百分比表示。
2 結果
2.1 患者圍手術期結果
平均手術時間 135 min，術后呼吸機平均輔助時間 6 h，術后平均住院時間 6 d，切口 2～3 cm；見圖 3。2 例中轉為胸腔鏡輔助體外循環下房間隔缺損修補術。10 例患者成功行胸腔鏡輔助超聲引導房間隔缺損經胸封堵術，2 例使用 12F 輸送鞘，8 例使用 14F 輸送鞘，植入封堵器平均大小 36（30～42）mm；見表 2。
2.2 患者隨訪結果
術后隨訪時間為 6（3～10）個月。隨訪期間未見明顯心率失常，各例患者均為竇性心律；超聲心動圖檢查未見封堵器移位或脫落，無殘余分流，未見明顯瓣膜功能異常；1 例患者術后 1 個月時出現頭痛癥狀，3 個月時頭痛癥狀消失，隨訪期間無卒中等腦血管意外。
3 討論
目前房間隔缺損的治療方式較多，包括經皮介入封堵術、經胸介入封堵術以及傳統的外科手術治療[5-6]。傳統的手術治療死亡率已經非常低，且被廣泛開展，但傳統的開胸體外循環下房間隔缺損修補術存在完全性房室傳導阻滯、乳糜胸、膈神經損傷、心律失常、心包切開術后綜合征、傷口感染、體外循環相關的神經系統后遺癥等術后并發癥，且手術導致的創傷較大、術后恢復時間較長、術后切口疤痕也較大[7-8]。
隨著介入封堵技術出現，越來越多的房間隔缺損患者開始接受封堵手術治療[9-10]，我院自 2013 年開始率先在國內開展單純超聲引導下房間隔缺損介入封堵手術，已經取得了滿意的結果[3]。單純超聲引導房間隔缺損封堵術具有創傷小、術后恢復快的優勢，且術中不使用放射線和造影劑，無放射線損傷，避免了過敏和腎功能衰竭等風險[11]。
超聲引導下經皮房間隔缺損封堵術在治療缺損大小、位置合適的患者時能取得非常滿意的效果。但在治療直徑較大、邊緣較差的患者時，經皮封堵術成功率較低。傳統的胸骨下段、肋間入路房間隔缺損經胸封堵術能將封堵器固定于右房表面，降低了封堵器脫落的風險[12-13]，但因其只能顯露右房前壁，難以固定封堵器主動脈對側及下腔靜脈側，在治療主動脈對側、下腔靜脈側邊緣較差的患者時仍然無能為力。阜外醫院結構性心臟病中心采用胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術治療缺損較大，缺損主動脈對側、下腔靜脈側邊緣較差的患者。該技術融合了胸腔鏡外科、介入及超聲影像等多個學科的優勢，在超聲引導下使用胸腔鏡于下腔靜脈側或主動脈對側行 8 字縫合，將封堵器固定于右心房房壁上，將預先放置在封堵器中部的 2-0 吸收線與右房表面荷包線打結固定，兩個固定點的固定方式使封堵器更穩定，本組 10 例成功封堵的患者術后復查無封堵器移位及脫落。該術式能治療直徑較大的缺損，本組缺損平均大小為（27.22±8.97）mm，2 例患者缺損直徑為 40 mm。在治療主動脈對側、下腔靜脈側邊緣較差的患者時也有較明顯的優勢，本組下腔靜脈側殘端為 1～5.5 mm，主動脈對側殘端為 0～3.5 mm。
胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術是一種全新的安全、微創術式。若術中無法成功封堵房間隔缺損，可迅速中轉為胸腔鏡輔助體外循環下行房間隔缺損修補術[14-16]，本組有 2 例患者中轉為體外循環手術，1 例因缺損邊緣距二尖瓣較近，另 1 例主動脈對側及下腔側均無邊緣，無法固定封堵器。其余患者圍手術期及隨訪期間均無明顯并發癥出現。與傳統外科手術相比有較顯著的優勢。
綜上所述，胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術是一種微創、安全、有效的治療方法。為缺損直徑較大、缺損邊緣條件差的患者提供了一種全新微創的手術選擇。
表1
患者臨床基線資料及病變特征（例/
）
表2
患者圍手術期結果［例（%）/
］
圖1
胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損封堵
圖2
胸腔鏡輔助超聲引導下固定封堵器于右房房壁
圖3
術畢切口大小 2～3 cm
目前房間隔缺損治療方式有體外循環下房間隔缺損修補術和經導管房間隔缺損介入封堵術[1-2]。我院自 2013 年開始率先在國內開展單純超聲引導下房間隔缺損介入封堵手術，已經取得了滿意的結果[3]。仍有很多缺損較大、邊緣較差的房間隔缺損患者不能成功進行封堵治療。電視胸腔鏡在先天性心臟病的治療中已得到了廣泛的應用[4]。為了給這些缺損邊緣較差的患者提供更為微創的治療選擇，我院自 2017 年 1 月開始率先在國內開展胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術，至 2017 年 9 月已完成 12 例。為明確該術式的安全性、適應證和臨床效果，我們對該組患者房間隔缺損病變的特征、術中操作特點、手術安全性和有效性、術后并發癥及隨訪結果進行了統計分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性分析 2017 年 1～9 月我院行胸腔鏡輔助超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術 12 例患者的臨床資料，其中男 4 例、女 8例，年齡 29（24.5～39.5）歲。納入標準：（1）超聲檢查診斷為房間隔缺損；（2）擬行房間隔缺損經導管封堵術治療，缺損下腔靜脈側和/或主動脈對側邊緣條件差（<5 mm）。排除標準：（1） 合并其它需手術處理的復雜先天性心臟畸形；（2）缺損邊緣距二尖瓣過近（距離<5 mm），封堵后影響二尖瓣功能；（3）重度肺動脈高壓，艾森曼格綜合征；（4）三尖瓣關閉不全，中度以上反流；（5）感染性心內膜炎活動期；（6）術前高度房室傳導阻滯。本研究入選患者均為缺損較大或缺損邊緣較差的患者，缺損大小 17～40（27.22±8.97）mm，下腔靜脈側殘端平均 4 mm，主動脈對側殘端平均 2 mm；見表 1。
1.2 手術方法及術后處理
患者左側臥位，右側胸部墊高成 45 度角；右側腋前線第 4 肋間 3 cm 左右縱行切口進入胸腔，電視胸腔鏡輔助下切開心包；5-0 滑線于右房表面行荷包縫合；裝載封堵器前用 2-0 可吸收線 1 針固定于封堵器中部；胸腔鏡輔助超聲引導下將封堵器輸送至房間隔缺損處（圖 1）；胸腔鏡輔助超聲引導下 4-0 滑線 8 字縫合于缺損邊緣較差的部位從右房表面進針固定封堵器于右房房壁（圖 2）；釋放封堵器后撤除鞘管；收緊右房表面荷包縫合；將固定封堵器的 2-0 吸收線與右房表面荷包線打結固定；止血關胸。術后所有患者接受常規抗血小板治療，治療方案為：術后第 1 d 開始口服阿司匹林 5 mg/kg，每日 1 次，共 6 個月。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
）或中位數（四分位間距）表示，計數資料以例數和百分比表示。
2 結果
2.1 患者圍手術期結果
平均手術時間 135 min，術后呼吸機平均輔助時間 6 h，術后平均住院時間 6 d，切口 2～3 cm；見圖 3。2 例中轉為胸腔鏡輔助體外循環下房間隔缺損修補術。10 例患者成功行胸腔鏡輔助超聲引導房間隔缺損經胸封堵術，2 例使用 12F 輸送鞘，8 例使用 14F 輸送鞘，植入封堵器平均大小 36（30～42）mm；見表 2。
2.2 患者隨訪結果
術后隨訪時間為 6（3～10）個月。隨訪期間未見明顯心率失常，各例患者均為竇性心律；超聲心動圖檢查未見封堵器移位或脫落，無殘余分流，未見明顯瓣膜功能異常；1 例患者術后 1 個月時出現頭痛癥狀，3 個月時頭痛癥狀消失，隨訪期間無卒中等腦血管意外。
3 討論
目前房間隔缺損的治療方式較多，包括經皮介入封堵術、經胸介入封堵術以及傳統的外科手術治療[5-6]。傳統的手術治療死亡率已經非常低，且被廣泛開展，但傳統的開胸體外循環下房間隔缺損修補術存在完全性房室傳導阻滯、乳糜胸、膈神經損傷、心律失常、心包切開術后綜合征、傷口感染、體外循環相關的神經系統后遺癥等術后并發癥，且手術導致的創傷較大、術后恢復時間較長、術后切口疤痕也較大[7-8]。
隨著介入封堵技術出現，越來越多的房間隔缺損患者開始接受封堵手術治療[9-10]，我院自 2013 年開始率先在國內開展單純超聲引導下房間隔缺損介入封堵手術，已經取得了滿意的結果[3]。單純超聲引導房間隔缺損封堵術具有創傷小、術后恢復快的優勢，且術中不使用放射線和造影劑，無放射線損傷，避免了過敏和腎功能衰竭等風險[11]。
超聲引導下經皮房間隔缺損封堵術在治療缺損大小、位置合適的患者時能取得非常滿意的效果。但在治療直徑較大、邊緣較差的患者時，經皮封堵術成功率較低。傳統的胸骨下段、肋間入路房間隔缺損經胸封堵術能將封堵器固定于右房表面，降低了封堵器脫落的風險[12-13]，但因其只能顯露右房前壁，難以固定封堵器主動脈對側及下腔靜脈側，在治療主動脈對側、下腔靜脈側邊緣較差的患者時仍然無能為力。阜外醫院結構性心臟病中心采用胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術治療缺損較大，缺損主動脈對側、下腔靜脈側邊緣較差的患者。該技術融合了胸腔鏡外科、介入及超聲影像等多個學科的優勢，在超聲引導下使用胸腔鏡于下腔靜脈側或主動脈對側行 8 字縫合，將封堵器固定于右心房房壁上，將預先放置在封堵器中部的 2-0 吸收線與右房表面荷包線打結固定，兩個固定點的固定方式使封堵器更穩定，本組 10 例成功封堵的患者術后復查無封堵器移位及脫落。該術式能治療直徑較大的缺損，本組缺損平均大小為（27.22±8.97）mm，2 例患者缺損直徑為 40 mm。在治療主動脈對側、下腔靜脈側邊緣較差的患者時也有較明顯的優勢，本組下腔靜脈側殘端為 1～5.5 mm，主動脈對側殘端為 0～3.5 mm。
胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術是一種全新的安全、微創術式。若術中無法成功封堵房間隔缺損，可迅速中轉為胸腔鏡輔助體外循環下行房間隔缺損修補術[14-16]，本組有 2 例患者中轉為體外循環手術，1 例因缺損邊緣距二尖瓣較近，另 1 例主動脈對側及下腔側均無邊緣，無法固定封堵器。其余患者圍手術期及隨訪期間均無明顯并發癥出現。與傳統外科手術相比有較顯著的優勢。
綜上所述，胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損經胸封堵術是一種微創、安全、有效的治療方法。為缺損直徑較大、缺損邊緣條件差的患者提供了一種全新微創的手術選擇。
表1
患者臨床基線資料及病變特征（例/
）
表2
患者圍手術期結果［例（%）/
］
圖1
胸腔鏡輔助超聲引導下房間隔缺損封堵
圖2
胸腔鏡輔助超聲引導下固定封堵器于右房房壁
圖3
術畢切口大小 2～3 cm
