引用本文： 陳其瑞, 劉艷, 司麗芳, 胡濱, 李彤, 李輝. 173 例術前 CT 疑診為惡性腫瘤的肺良性病變特征分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 935-941. doi: 10.7507/1007-4848.201712080 復制
胸部增強 CT 是目前肺癌診斷、分期、術后療效評價及隨訪中最重要和最常用的影像手段，在鑒別肺部疾病良惡性方面具有重要意義。隨著 CT 檢查的普及，肺部結節樣病灶越來越常見，美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）中用低劑量 CT 篩查陽性率為 24.2%，而其中 96.4% 為良性病灶[1]。文獻報道肺良性結節常見的病變為肉芽腫（80%）、錯構瘤（10%）或者肺內淋巴結[2]。臨床工作中常遇到一些肺良性病灶 CT 表現有類似肺癌的特征，容易誤導臨床診斷，出現臨床干預和射線暴露過度問題，甚至給患者造成不必要的手術創傷。為了更準確地認識 CT 表現類似肺癌的肺良性疾病，我們總結了我科近 10 年肺良性病手術患者，對 CT 疑似惡性腫瘤的病例進行了 CT 影像學特征及臨床特點分析。
1 資料與方法
2006 年 6 月至 2016 年 12 月我科經病理證實的肺良性病變手術 2 239 例，其中術前增強 CT 考慮為肺癌或惡性可能性大 173 例（男 101 例、女 72 例，平均年齡 56.0 歲），存在 CT 誤診的病種共 20 種，20 種疾病包含總例數 907 例（包括誤診和非誤診）。CT 掃描方法：自肺尖至肺底進行連續掃描，掃描參數：120 kV，160～200 mA，層厚及層距均為 5 mm；注射碘對比劑，進行增強掃描；數據采用 0.625 mm 薄層重建。
病例入選標準：① 手術行肺葉切除或肺葉部分切除，術后病理為肺良性病變，包括肺良性腫瘤。② 術前增強 CT 示：肺癌、肺癌可能性大或惡性可能性大。病例排除標準：① 病理為經皮肺穿刺或經氣管透壁穿刺活檢病理，未行肺切除手術；② 術前未行胸部增強 CT 檢查。
2 結果
2.1 CT 存在誤診的 20 種疾病
907 例肺良性病變術前增強 CT 容易被誤診為惡性病變的有肺平滑肌瘤（100.0%）、肺放線菌病（75.0%）、肺隱球菌病（71.4%）、硬化性血管瘤（50.0%）和機化性肺炎（44.2%）。其中肺平滑肌瘤少數（2/5）為多發，考慮為雙肺多發轉移瘤。另有兩種少見病也容易誤診，一是反應性淋巴結增生的一個亞型-Castleman 病，本組 2 例 CT 考慮為惡性；還有一種少見的血管畸形-海綿狀血管瘤，本組 1 例 CT 也首先考慮為惡性病變。173 例 CT 考慮惡性可能大的良性病變中，較常見的疾病依次為肺結核（29.5%）、機化性肺炎（28.9%）、肺錯構瘤（6.4%）和肺膿腫（6.4%）。其中肺結核組部分病理為壞死性肉芽腫性炎，抗酸染色陰性，病理首先考慮結核，但不能完全排除其他特殊感染等因素導致肉芽腫性疾病；見表 1。
表1
2006 年 6 月～2016 年 12 月我科術前 CT 存在誤診的病種統計
2.2 173 例患者胸部 CT 病灶特征
173 例患者 CT 中，大部分病灶局限于一個肺葉，4.0% 為雙肺多發病變，包括肺朗格漢斯組織細胞增生癥（pulmonary Langerhans cell histocytosis，PLCH）、肺海綿狀血管瘤、大部分塵肺結節、部分機化性肺炎和肺平滑肌轉移瘤。173 例患者中 70.5% 的病灶≤3 cm，其中隱球菌病和錯構瘤直徑均<2 cm；支氣管擴張和肺膿腫病灶直徑多數>3 cm，2 例 Castleman 病直徑均大約 3 cm。本組資料 CT 多表現為結節或腫塊影，具有類似肺癌的表現，如邊緣毛刺（49.1%）、分葉（33.5%）、胸膜凹陷（27.2%）以及明顯強化（39.3%），同時部分患者也具有腫瘤不常見的征象，如鈣化（12.7%）、中心液化（18.5%）、衛星灶（9.8%）、肺多發結節（42.2%）。24.3% 的患者存在縱隔或肺門淋巴結腫大。
2.3 173 例患者的臨床特征
173 例患者吸煙指數>400 年支的占 33.5%。病史 1 個月以內 45.1%，1～6 個月 37.0%，6 個月以上 17.9%。17.3% 的患者發熱，常見于肺放線菌病（100.0%）、肺膿腫（45.5%）、間質性肺炎（25.0%）和機化性肺炎（22.0%）。56.6% 的患者咳嗽，常見于支氣管擴張（100.0%）、肺膿腫（72.7%）、肺曲霉菌病（66.7%）、肺放線菌病（66.7%）和機化性肺炎（66.0%），此外還有 IgG4 相關性肺疾病、肺泡微結石癥、肺動脈血栓形成各 1 例。8.7% 的患者咳黃痰，常見于肺放線菌病（66.7%）、支氣管異物（50.0%）和塵肺（25.0%）。28.9% 的患者咯血，常見于支氣管異物（100.0%）、肺曲霉菌病（66.7%）、肺放線菌病（66.7%）和肺膿腫（63.6%），此外還有肺動脈血栓形成 1 例。16.2% 的患者胸痛，常見于肺曲霉菌病（66.7%）、肺放線菌病（66.7%）和肺膿腫（45.5%），此外還有 IgG4 相關性肺疾病和肺動脈血栓形成各 1 例。18.5% 的患者白細胞計數升高，常見于肺膿腫（45.5%）、肺放線菌病（33.3%）、間質性肺炎（25.0%）和機化性肺炎（24.0%），此外還有 PLCH 和肺動脈血栓形成各 1 例。4.6% 的患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）升高，常見于肺隱球菌病（20.0%）、平滑肌瘤（20.0%）和肺膿腫（9.1%）。173 例患者中 19 例術前有正電子發射斷層顯像（PET）-CT 檢查，考慮肺癌或惡性病變可能大 13 例，不排除惡性病變 4 例，良性病變 2 例。
3 討論
肺部病灶性質一般根據病灶形態、大小、數量、邊緣及內部特征、周圍征象以及臨床表現來綜合判斷；必要時通過治療或單純觀察一段時間后 CT 及臨床表現變化來判定，大部分惡性病體積倍增時間（volume doubling time，VDT）為 20～400 d，VDT<20 d 感染性病可能大，VDT>400 d 良性腫瘤可能大，但個別腺癌 VDT 可達到 1 346 d[2-3]；部分肺部病灶需要手術活檢定性。
3.1 病灶形態大小、分布及數量
CT 誤認為肺癌的良性病灶多為結節或腫塊影。病灶直徑≤3 cm 稱為結節，其中<1 cm 的結節稱小結節，一般結節越小，良性幾率越高。文獻[4-5]報道肺部結節發生率為 8%～51%，其中惡性結節 1.1%～12%。NLST 數據顯示直徑 7～10 mm 結節 1.7% 為惡性，直徑 11～20 mm 結節 11.9% 為惡性，直徑 21～30 mm 結節 29.7% 為惡性，直徑>30 mm 一般稱為腫塊影，41.3% 為惡性[6]。本組病例 70.5% 表現為結節影，腫塊影占 29.5%；各病種中肺結核最常見，占 29.5%。
肺癌多發于上葉，特別是右肺上葉[2, 5, 7]。成人肺結核好發于上葉尖后段及下葉背段[8]，本組 51 例肺結核病灶均相對局限，58.8% 位于上葉。炎性腫塊多位于下葉。機化性肺炎是多種疾病進程的一個階段，常為多葉多發，以胸膜下及支氣管血管周圍為主，但本組單發為主，僅 1 例表現為雙肺多發。表現為結節或腫塊的肺隱球菌病多位于肺外帶胸膜下區，且右肺、下葉多見[9]，本組 80% 病變位于右肺，均表現為單發或多發結節。肺轉移瘤一般多發，大小不等，形態多樣，多位于肺外帶及下肺，多與支氣管無關。本組 5 例平滑肌瘤中 2 例多發，均為子宮平滑肌瘤肺轉移。塵肺、肺泡微結石癥一般早期為彌漫分布的微小結節影；病情進展后，塵肺結節可以增大并融合，肺泡微結石癥晚期可以進展為廣泛肺纖維化。
3.2 邊緣特征
病灶邊緣是否清楚，是否有毛刺、分葉、胸膜凹陷等征象常被視為鑒別良惡性的依據，但高達 20% 的原發性肺癌及大部分肺轉移瘤為邊界清楚、邊緣光滑的結節[10]。
3.2.1 毛刺征
自病灶向周圍伸展的放射狀無分支的條索或線狀影，不與胸膜相連，多見于周圍型肺癌。肺癌約 87% 有毛刺征[11]，密集、短細、僵直的毛刺更有意義，但并不特異。肺癌毛刺征的形成一般是由于腫瘤細胞沿小葉間隔、淋巴管、小氣道、血管的浸潤生長，并引起肺間質滲出、纖維化等增殖性間質反應[11]。本組 173 例患者 49.1% 有毛刺征，常見于機化性肺炎（64.0%）、肺結核（62.7%）和肺隱球菌病（60.0%），還有炎性假瘤和 PLCH 各 1 例。炎性病變的毛刺征為炎癥或促結締組織生成的反應，一般長而柔軟，數量少，分布不均，形態不規則，纖維條索狀粗長毛刺多見。
3.2.2 分葉征
病灶邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，肺癌約 82% 有分葉征[12]，是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結構制約所致。一般 3 cm 以上腫瘤分葉較大且明顯，深分葉對肺癌的診斷意義較大。本組 173 例患者 33.5% 有分葉征，常見于肺放線菌病（100.0%）、肺曲霉菌病（66.7%）、錯構瘤（63.6%）和硬化性血管瘤（57.1%），還有 1 例多發海綿狀血管瘤。肺放線菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，CT 常為塊狀影，邊緣不規則分葉狀，易誤診為腫瘤或結核。肺曲霉病，特別是侵襲性肺曲霉菌病，病變早期結節或實變影可呈不規則分葉狀，周圍常伴有暈征，為病變周圍肺泡內出血。錯構瘤多數邊緣光滑，常表現有淺分葉，部分邊緣毛糙。硬化性血管瘤分葉較少見，但本組手術病例多數有淺分葉（4/7），可能與 CT 誤診有關。肺多發海綿狀血管瘤 1 例，較大結節存在淺分葉，但部分是由多發病灶聚集形成。
3.2.3 胸膜凹陷征
病灶與胸膜之間的線狀陰影，可伴有臟層胸膜三角影。后者底部在胸壁，尖指向病灶，病灶與三角影之間線狀影連接。若胸膜凹陷發生在葉間裂，一般僅有胸膜向病灶側移位成曲線影。肺惡性腫瘤約 58% 有胸膜凹陷征[11]，特別是鄰近臟層胸膜的腫瘤，其病理基礎為腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連，牽拉的動力來自瘤體內反應性纖維化和瘢痕形成[11]。本組良性病變 27.2% 有胸膜凹陷征，常見于機化性肺炎（46.0%）、肺隱球菌病（40.0%）和肺結核（33.3%）。局灶性機化性肺炎、肺局限性感染形成胸膜凹陷征是由于炎癥刺激致使病灶周圍肺間質纖維組織增生，形成纖維條索伸達臟層胸膜，其分布常不規律，局部胸膜一般明顯增厚粘連，不易形成肺癌的典型胸膜凹陷征。胸膜凹陷形態不規則并伴有廣泛的胸膜肥厚一般是炎性病灶表現。肺結核因纖維粘連也可以出現胸膜凹陷征，但凹陷僅達病灶邊緣，是病灶表面的纖維組織牽拉引起。
3.3 病灶內部特征
肺部病灶密度可分為實性密度、磨玻璃密度和混合密度。實性密度結節或腫塊可見于良、惡性腫瘤，磨玻璃密度病灶可見于炎癥、局灶性腺瘤樣增生和肺癌。純磨玻璃結節惡性可能性（59%～73%）遠大于實性結節惡性可能性（7%～9%）[4]。
3.3.1 鈣化
一般密度大于 164～264 Hu 為鈣化的判定標準，CT 值在 164 Hu 以上，傾向于肺良性病變[13-14]。約 5%～13.4% 的肺癌存在局灶性鈣化[11, 15]。腫瘤鈣化主要見于較大病灶，常表現為細砂粒狀、無定型、斑片狀或結節狀，分布彌散，鈣化范圍小，CT 值偏低，2 cm 以下肺癌少有鈣化。而軟骨肉瘤或骨肉瘤肺轉移可以出現類似良性病的鈣化形態[16-17]。腫瘤鈣化可能的原因[11, 18]：腫瘤局部血供差，細胞壞死后鈣化；腫瘤自身內分泌功能引起瘤內鈣鹽沉積（如粘液腺癌）；腫瘤間質化生為成骨細胞而發生骨化。部分肺癌鈣化可能是腫瘤生長過程中將肺內原有鈣化灶包裹在瘤體內形成。
肺良性病鈣化常表現為中央、彌散、分層或爆米花樣形態，前三種一般見于肉芽腫性病變[19]。本組資料鈣化發生率為 12.7%，常見于支氣管異物（100.0%）、Castleman 病（50.0%）、硬化性血管瘤（42.9%）、肺曲霉菌病（33.3%）、肺結核（15.7%），此外還有 1 例肺泡微結石癥。支氣管異物常為高密度物件，周圍形成肉芽腫，嚴格說不屬于肺內病灶鈣化。Castleman 病常表現為高密度腫塊影，腫塊內增生的血管組織玻璃樣變或退變后鈣鹽沉積可形成樹枝狀鈣化[20]。局灶型 Castleman 病鈣化的發生率為 5%～10%[21]。硬化性血管瘤少數伴有點狀或片狀鈣化，本組 3/7 有點狀鈣化。曲霉菌球表現為空洞或空腔病變內球形內容物，后者邊緣一般較光滑，密度均勻，亦可有鈣化。2 cm 以下結節鈣化多見于結核瘤或錯構瘤。肺結核鈣化多在干酪樣病灶愈合過程中產生，形態多樣，如點狀、結節狀、團塊狀、弧狀、彌漫粟粒狀等，可位于結核灶的中心或邊緣，可局限或彌漫散在。本組肺結核鈣化率不高，可能與典型的鈣化結核灶不易誤診有關。錯構瘤約 20%～30% 伴有鈣化[22]，典型者呈爆米花狀，也可成斑點狀，常以軟骨成分為主，以纖維組織為主者往往密度均勻。
3.3.2 液化
CT 增強掃描顯示液化壞死區較明確。巨大腫瘤若中央液化壞死，呈低密度區，并可見腫塊壁厚薄不一，內壁凹凸不平，這是惡性病變征象。
173 例肺良性病灶 18.5% 出現液化征象，常見于肺膿腫（72.7%）、肺放線菌病（66.7%）、支氣管異物（50.0%）、Castleman 病（50.0%）、肺曲霉菌病（33.3%）和肺結核（18.5%）。支氣管異物常導致阻塞性肺炎肺膿腫形成。肺膿腫、放線菌病等感染性病灶內部液化壞死而密度不均，呈現中央低密度區或空洞。肺結核常表現為滲出、干酪樣壞死、纖維化和鈣化為特點的演變過程，在干酪樣壞死階段病灶常表現中央液化區，并環周強化。Castleman 病腫塊中心常呈現小灶性壞死或囊腫形成[20]。
3.3.3 強化
肺癌強化的解剖基礎是瘤體內血管形成，強化程度與微血管密度相關，較大腫瘤周邊生長迅速，血供豐富，強化常高于內部。小肺癌灶，往往血供豐富，無壞死發生，呈均勻型強化。小細胞肺癌血供豐富，細胞密實，增強掃描強化也較均勻。
肺癌增強掃描 CT 值增加常超過 20 Hu，而良性結節強化一般不超過 15 Hu[23]。但 CT 強化值超過 60 Hu 炎癥性病灶可能性大[24]。炎性病灶的強化形式多為不均勻或環形強化。肺癌轉移淋巴結中央壞死時也可出現環形強化。CT 值在診斷直徑<5 mm 的結節或含有脂肪、空洞、壞死、鈣化的結節時有一定局限性[25]。
本組病灶 39.3% 存在明顯強化，常見于支氣管異物（100.0%）、肺放線菌病（66.7%）、支氣管擴張癥（66.7%）、肺膿腫（54.5%）、Castleman 病（50.0%）和間質性肺炎（50.0%），還包括 IgG4 相關性肺疾病、肺泡微結石癥和肺動脈血栓形成各 1 例。本組支氣管異物繼發的肉芽組織增生和阻塞性炎癥均位于肺門段支氣管附近，病變內往往包含較粗的肺血管，這可能是測得強化顯著的原因。肺放線菌病呈局部蔓延生長，不受解剖間隙限制，常跨肺裂生長，病灶內常出現單發或多發無強化中央低密度區，可伴空洞形成，其周邊常伴有強化，41%～52% 的肺放線菌病需要手術明確診斷[26-27]。本組肺放線菌病灶雖鄰近肺門，均無大氣道受累，氣管鏡下無特異性發現。支氣管擴張癥并感染，有時呈現支氣管肺炎征象，可伴有結節或腫塊影，影像學類似肺膿腫，實性部分可有不同程度強化。肺門局灶型 Castleman 病一般強化明顯，與病理類型有關，透明血管型病灶內有豐富的毛細血管增生，多期掃描強化顯著，具有一定特征性。間質性肺炎為彌漫性病變，部分出現肺內多發結節，多在中下肺野外帶，特別是合并感染時，可伴有強化，而間質性肺炎患者患肺癌幾率高于正常人[28]，故間質性肺炎結節有時易誤診為癌結節。
3.3.4 空洞
空洞是肺內病變液化壞死，經各級支氣管排出后氣體進入形成。空洞可分三型：無壁空洞，常見于干酪性肺炎；薄壁空洞，多為發生時間較久的空洞，常見于肺結核；厚壁空洞，多為新發空洞，可見于肺結核、肺膿腫及周圍型肺癌。壁厚≤4 mm 的光滑薄壁空洞 92% 為良性，壁厚>15 mm 不規則厚壁空洞 95% 為惡性，而壁厚 5～15 mm 的空洞良惡性病分別占 51% 和 49%[29]。
肺癌約 15% 伴發空洞，鱗癌居多[30]。肺癌以膨脹性生長為主，中央血供不足，易缺血壞死形成空洞。癌性空洞多為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，空洞的外緣有癌性病灶邊緣特征，內緣呈結節狀凹凸不平，少有液平。少數癌性空洞壁薄，但洞壁往往厚薄不均且伴壁結節。
單發空洞多見于肺結核、肺癌和肺膿腫；多發空洞多見于肺結核、轉移瘤、韋格納肉芽腫、血源性金黃色葡萄球菌肺炎和肺吸蟲病。肺癌和肺膿腫空洞一般較大，常在 4 cm 以上；肺結核空洞一般<4 cm，較大空洞少見。癌性空洞可發生在任何肺葉；結核空洞好發于兩肺上葉尖、后段和下葉背段；肺膿腫空洞以肺的下垂部位多見。多發空洞，肺結核以中上肺野多見，而血源性肺膿腫、轉移瘤可位于各個部位，但以中下肺野多見。
本組病例 11.0% 出現空洞，常見于肺曲霉菌病（33.3%）、肺放線菌病（33.3%）、間質性肺炎（25.0%）、肺膿腫（18.2%）和肺結核（17.6%），此外還有 1 例 PLCH。典型肺曲菌病為空洞內有球狀內容物，位于空洞的低垂部位，隨體位移動，球狀結構與洞壁之間有空氣裂隙，稱新月征或空氣半月征，空洞內為壞死組織及霉菌成分。肺放線菌病在進展階段可表現為團塊、空洞、膿腫等，其空洞多為薄壁空洞。間質性肺炎因肺纖維化破壞了正常的肺結構，肺泡擴大并融合成多發囊泡，嚴重者可以形成蜂窩肺，間質性肺炎合并細菌感染后 CT 表現不典型，有時易和肺癌混淆。肺膿腫空洞外緣有炎性浸潤影，內壁光滑厚壁空洞，空洞內多有明顯液平，可伴有膿胸或膿氣胸及胸膜增厚。結核空洞常伴有鈣化，外緣光滑清楚或多發增殖滲出改變，內緣凹凸不平或較平滑，空洞內多無或僅有少量液平面。本組 PLCH 患者 CT 表現為雙肺彌漫分布的囊性及實性類圓形結節，其肉芽腫結節內形成空腔，代表炎性浸潤的擴散。
3.4 病灶周圍特征
病灶周圍典型的影像表現與病灶本身一樣可以給診斷提供重要的影像信息，是診斷與鑒別診斷的重要依據。
3.4.1 衛星灶
衛星灶是肉芽腫性疾病的特征性表現，約 90% 見于肺良性病變[31]，但約 6%～10% 的惡性結節存在衛星灶，為原發灶肺內轉移所致[30, 32]。本組資料 9.8% 有衛星灶，常見于肺隱球菌病（40.0%）和肺結核（21.6%）。病灶周圍出現衛星灶，多見于結核球，表現為斑點狀或條索狀，有的結核病灶周圍可見條索狀陰影呈放射狀與病灶相連，但其分布不均勻，長期變化不明顯，多在 3 cm 以內。而隱球菌的所謂衛星灶往往是多發結節灶的局部聚集。
3.4.2 肺多發結節
除肺癌肺內轉移和多源發肺癌，一般肺部良性疾病較常見。本組數據 42.2% 存在肺多發結節，常見于塵肺（100.0%）、支氣管異物（100.0%）、間質性肺炎（75.0%）、硬化性血管瘤（57.1%）和肺結核（43.1%），此外還有 PLCH 和海綿狀血管瘤各 1 例。其中 2 例支氣管異物并肺內多發結節可能與患者年齡大以及咽喉部肌肉松弛，機體防御性功能減退有關；其他多為肺彌漫性病變，或病灶呈多發趨勢。毗鄰胸膜葉裂下<1 cm 的成角或軟圓形小結節常為肺內淋巴結[33]。
3.4.3 阻塞性肺炎
病灶導致支氣管狹窄或閉塞引起遠端肺炎癥。中央型肺癌常引起阻塞性肺炎及肺不張。173 例患者中 15.0% 存在阻塞性肺炎，常見于支氣管異物（50%）、支氣管擴張癥（44.4%）和肺放線菌病（33.3%），此外還有 IgG4 相關性肺疾病、肺泡微結石癥和肺動脈血栓形成各 1 例。部分支氣管擴張繼發于支氣管感染和支氣管阻塞，感染與阻塞相關影響，易形成阻塞性肺炎、肺膿腫。
3.4.4 縱隔/肺門淋巴結腫大
常見原因有結核、結節病、塵肺、腫瘤轉移、淋巴瘤、Castleman 病以及肺部感染。肺癌轉移常導致淋巴結腫大，但不能單純用淋巴結的大小來判斷是否為轉移。本組 24.3% 的患者縱隔或肺門淋巴結腫大，常見于肺放線菌病（100.0%）、塵肺（75.0%）、支氣管擴張（55.6%）、Castleman 病（50%）和肺膿腫（36.4%），還有 PLCH 和肺泡微結石癥各 1 例。放線菌病及部分支氣管擴張、肺膿腫為慢性感染性疾病，反復的感染導致引流區淋巴結反應性增生。普通感染繼發的炎癥性淋巴結腫大增強掃描多呈均勻強化，較大淋巴結中心可見低密度壞死區，淋巴結邊界清楚；結核菌感染導致的淋巴結腫大典型表現為環形強化，后期常伴有鈣化；肺癌轉移淋巴結往往呈融合趨勢，邊界不清。塵肺多伴有縱隔及肺門淋巴結腫大，其密度較高，不融合，多伴有斑點狀或蛋殼狀鈣化，肺癌淋巴結鈣化少見。Castleman 病分布廣泛，好發部位是縱隔，表現為均質軟組織腫塊。而隱球菌感染一般無縱隔或肺門淋巴結腫大。
3.5 臨床特征
在肺部疾病良惡性的判斷方面除了 CT 等客觀檢查，典型的臨床特征往往有助于疾病診斷。發熱、黃痰多見于感染性疾病或肺癌合并感染；肺癌的咳嗽往往以刺激性干嗽為主；肺癌咯血往往量少，常表現為痰中帶血，而支氣管擴張、結核、曲霉菌病等常表現大咯血；肺良性疾病一般 CEA 正常，即使升高一般也在 20 μg/L 以下，超過 20 μg/L 往往提示惡性腫瘤。本組 173 例肺良性疾病僅有 4.6% 的患者伴有 CEA 升高，且均在 10 μg/L 以下。患者的年齡、病程、吸煙情況、腫瘤家族史等有時也可以作為協助判斷良惡性的重要臨床指標。
肺 CT 基本征象是診斷肺部疾病的重要依據，某些肺良性病 CT 上可以出現一些類似肺癌的表現，必要時需要通過動態觀察，在影像變化中識別疾病本質。診斷肺部疾病要結合患者臨床特征，綜合分析才能得出準確的結論，指導外科手術方案的制定，病理是診斷的金標準。本組資料病種較多，病例數相對較少，部分數據結論有一定局限性。
胸部增強 CT 是目前肺癌診斷、分期、術后療效評價及隨訪中最重要和最常用的影像手段，在鑒別肺部疾病良惡性方面具有重要意義。隨著 CT 檢查的普及，肺部結節樣病灶越來越常見，美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）中用低劑量 CT 篩查陽性率為 24.2%，而其中 96.4% 為良性病灶[1]。文獻報道肺良性結節常見的病變為肉芽腫（80%）、錯構瘤（10%）或者肺內淋巴結[2]。臨床工作中常遇到一些肺良性病灶 CT 表現有類似肺癌的特征，容易誤導臨床診斷，出現臨床干預和射線暴露過度問題，甚至給患者造成不必要的手術創傷。為了更準確地認識 CT 表現類似肺癌的肺良性疾病，我們總結了我科近 10 年肺良性病手術患者，對 CT 疑似惡性腫瘤的病例進行了 CT 影像學特征及臨床特點分析。
1 資料與方法
2006 年 6 月至 2016 年 12 月我科經病理證實的肺良性病變手術 2 239 例，其中術前增強 CT 考慮為肺癌或惡性可能性大 173 例（男 101 例、女 72 例，平均年齡 56.0 歲），存在 CT 誤診的病種共 20 種，20 種疾病包含總例數 907 例（包括誤診和非誤診）。CT 掃描方法：自肺尖至肺底進行連續掃描，掃描參數：120 kV，160～200 mA，層厚及層距均為 5 mm；注射碘對比劑，進行增強掃描；數據采用 0.625 mm 薄層重建。
病例入選標準：① 手術行肺葉切除或肺葉部分切除，術后病理為肺良性病變，包括肺良性腫瘤。② 術前增強 CT 示：肺癌、肺癌可能性大或惡性可能性大。病例排除標準：① 病理為經皮肺穿刺或經氣管透壁穿刺活檢病理，未行肺切除手術；② 術前未行胸部增強 CT 檢查。
2 結果
2.1 CT 存在誤診的 20 種疾病
907 例肺良性病變術前增強 CT 容易被誤診為惡性病變的有肺平滑肌瘤（100.0%）、肺放線菌病（75.0%）、肺隱球菌病（71.4%）、硬化性血管瘤（50.0%）和機化性肺炎（44.2%）。其中肺平滑肌瘤少數（2/5）為多發，考慮為雙肺多發轉移瘤。另有兩種少見病也容易誤診，一是反應性淋巴結增生的一個亞型-Castleman 病，本組 2 例 CT 考慮為惡性；還有一種少見的血管畸形-海綿狀血管瘤，本組 1 例 CT 也首先考慮為惡性病變。173 例 CT 考慮惡性可能大的良性病變中，較常見的疾病依次為肺結核（29.5%）、機化性肺炎（28.9%）、肺錯構瘤（6.4%）和肺膿腫（6.4%）。其中肺結核組部分病理為壞死性肉芽腫性炎，抗酸染色陰性，病理首先考慮結核，但不能完全排除其他特殊感染等因素導致肉芽腫性疾病；見表 1。
表1
2006 年 6 月～2016 年 12 月我科術前 CT 存在誤診的病種統計
2.2 173 例患者胸部 CT 病灶特征
173 例患者 CT 中，大部分病灶局限于一個肺葉，4.0% 為雙肺多發病變，包括肺朗格漢斯組織細胞增生癥（pulmonary Langerhans cell histocytosis，PLCH）、肺海綿狀血管瘤、大部分塵肺結節、部分機化性肺炎和肺平滑肌轉移瘤。173 例患者中 70.5% 的病灶≤3 cm，其中隱球菌病和錯構瘤直徑均<2 cm；支氣管擴張和肺膿腫病灶直徑多數>3 cm，2 例 Castleman 病直徑均大約 3 cm。本組資料 CT 多表現為結節或腫塊影，具有類似肺癌的表現，如邊緣毛刺（49.1%）、分葉（33.5%）、胸膜凹陷（27.2%）以及明顯強化（39.3%），同時部分患者也具有腫瘤不常見的征象，如鈣化（12.7%）、中心液化（18.5%）、衛星灶（9.8%）、肺多發結節（42.2%）。24.3% 的患者存在縱隔或肺門淋巴結腫大。
2.3 173 例患者的臨床特征
173 例患者吸煙指數>400 年支的占 33.5%。病史 1 個月以內 45.1%，1～6 個月 37.0%，6 個月以上 17.9%。17.3% 的患者發熱，常見于肺放線菌病（100.0%）、肺膿腫（45.5%）、間質性肺炎（25.0%）和機化性肺炎（22.0%）。56.6% 的患者咳嗽，常見于支氣管擴張（100.0%）、肺膿腫（72.7%）、肺曲霉菌病（66.7%）、肺放線菌病（66.7%）和機化性肺炎（66.0%），此外還有 IgG4 相關性肺疾病、肺泡微結石癥、肺動脈血栓形成各 1 例。8.7% 的患者咳黃痰，常見于肺放線菌病（66.7%）、支氣管異物（50.0%）和塵肺（25.0%）。28.9% 的患者咯血，常見于支氣管異物（100.0%）、肺曲霉菌病（66.7%）、肺放線菌病（66.7%）和肺膿腫（63.6%），此外還有肺動脈血栓形成 1 例。16.2% 的患者胸痛，常見于肺曲霉菌病（66.7%）、肺放線菌病（66.7%）和肺膿腫（45.5%），此外還有 IgG4 相關性肺疾病和肺動脈血栓形成各 1 例。18.5% 的患者白細胞計數升高，常見于肺膿腫（45.5%）、肺放線菌病（33.3%）、間質性肺炎（25.0%）和機化性肺炎（24.0%），此外還有 PLCH 和肺動脈血栓形成各 1 例。4.6% 的患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）升高，常見于肺隱球菌病（20.0%）、平滑肌瘤（20.0%）和肺膿腫（9.1%）。173 例患者中 19 例術前有正電子發射斷層顯像（PET）-CT 檢查，考慮肺癌或惡性病變可能大 13 例，不排除惡性病變 4 例，良性病變 2 例。
3 討論
肺部病灶性質一般根據病灶形態、大小、數量、邊緣及內部特征、周圍征象以及臨床表現來綜合判斷；必要時通過治療或單純觀察一段時間后 CT 及臨床表現變化來判定，大部分惡性病體積倍增時間（volume doubling time，VDT）為 20～400 d，VDT<20 d 感染性病可能大，VDT>400 d 良性腫瘤可能大，但個別腺癌 VDT 可達到 1 346 d[2-3]；部分肺部病灶需要手術活檢定性。
3.1 病灶形態大小、分布及數量
CT 誤認為肺癌的良性病灶多為結節或腫塊影。病灶直徑≤3 cm 稱為結節，其中<1 cm 的結節稱小結節，一般結節越小，良性幾率越高。文獻[4-5]報道肺部結節發生率為 8%～51%，其中惡性結節 1.1%～12%。NLST 數據顯示直徑 7～10 mm 結節 1.7% 為惡性，直徑 11～20 mm 結節 11.9% 為惡性，直徑 21～30 mm 結節 29.7% 為惡性，直徑>30 mm 一般稱為腫塊影，41.3% 為惡性[6]。本組病例 70.5% 表現為結節影，腫塊影占 29.5%；各病種中肺結核最常見，占 29.5%。
肺癌多發于上葉，特別是右肺上葉[2, 5, 7]。成人肺結核好發于上葉尖后段及下葉背段[8]，本組 51 例肺結核病灶均相對局限，58.8% 位于上葉。炎性腫塊多位于下葉。機化性肺炎是多種疾病進程的一個階段，常為多葉多發，以胸膜下及支氣管血管周圍為主，但本組單發為主，僅 1 例表現為雙肺多發。表現為結節或腫塊的肺隱球菌病多位于肺外帶胸膜下區，且右肺、下葉多見[9]，本組 80% 病變位于右肺，均表現為單發或多發結節。肺轉移瘤一般多發，大小不等，形態多樣，多位于肺外帶及下肺，多與支氣管無關。本組 5 例平滑肌瘤中 2 例多發，均為子宮平滑肌瘤肺轉移。塵肺、肺泡微結石癥一般早期為彌漫分布的微小結節影；病情進展后，塵肺結節可以增大并融合，肺泡微結石癥晚期可以進展為廣泛肺纖維化。
3.2 邊緣特征
病灶邊緣是否清楚，是否有毛刺、分葉、胸膜凹陷等征象常被視為鑒別良惡性的依據，但高達 20% 的原發性肺癌及大部分肺轉移瘤為邊界清楚、邊緣光滑的結節[10]。
3.2.1 毛刺征
自病灶向周圍伸展的放射狀無分支的條索或線狀影，不與胸膜相連，多見于周圍型肺癌。肺癌約 87% 有毛刺征[11]，密集、短細、僵直的毛刺更有意義，但并不特異。肺癌毛刺征的形成一般是由于腫瘤細胞沿小葉間隔、淋巴管、小氣道、血管的浸潤生長，并引起肺間質滲出、纖維化等增殖性間質反應[11]。本組 173 例患者 49.1% 有毛刺征，常見于機化性肺炎（64.0%）、肺結核（62.7%）和肺隱球菌病（60.0%），還有炎性假瘤和 PLCH 各 1 例。炎性病變的毛刺征為炎癥或促結締組織生成的反應，一般長而柔軟，數量少，分布不均，形態不規則，纖維條索狀粗長毛刺多見。
3.2.2 分葉征
病灶邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，肺癌約 82% 有分葉征[12]，是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結構制約所致。一般 3 cm 以上腫瘤分葉較大且明顯，深分葉對肺癌的診斷意義較大。本組 173 例患者 33.5% 有分葉征，常見于肺放線菌病（100.0%）、肺曲霉菌病（66.7%）、錯構瘤（63.6%）和硬化性血管瘤（57.1%），還有 1 例多發海綿狀血管瘤。肺放線菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，CT 常為塊狀影，邊緣不規則分葉狀，易誤診為腫瘤或結核。肺曲霉病，特別是侵襲性肺曲霉菌病，病變早期結節或實變影可呈不規則分葉狀，周圍常伴有暈征，為病變周圍肺泡內出血。錯構瘤多數邊緣光滑，常表現有淺分葉，部分邊緣毛糙。硬化性血管瘤分葉較少見，但本組手術病例多數有淺分葉（4/7），可能與 CT 誤診有關。肺多發海綿狀血管瘤 1 例，較大結節存在淺分葉，但部分是由多發病灶聚集形成。
3.2.3 胸膜凹陷征
病灶與胸膜之間的線狀陰影，可伴有臟層胸膜三角影。后者底部在胸壁，尖指向病灶，病灶與三角影之間線狀影連接。若胸膜凹陷發生在葉間裂，一般僅有胸膜向病灶側移位成曲線影。肺惡性腫瘤約 58% 有胸膜凹陷征[11]，特別是鄰近臟層胸膜的腫瘤，其病理基礎為腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連，牽拉的動力來自瘤體內反應性纖維化和瘢痕形成[11]。本組良性病變 27.2% 有胸膜凹陷征，常見于機化性肺炎（46.0%）、肺隱球菌病（40.0%）和肺結核（33.3%）。局灶性機化性肺炎、肺局限性感染形成胸膜凹陷征是由于炎癥刺激致使病灶周圍肺間質纖維組織增生，形成纖維條索伸達臟層胸膜，其分布常不規律，局部胸膜一般明顯增厚粘連，不易形成肺癌的典型胸膜凹陷征。胸膜凹陷形態不規則并伴有廣泛的胸膜肥厚一般是炎性病灶表現。肺結核因纖維粘連也可以出現胸膜凹陷征，但凹陷僅達病灶邊緣，是病灶表面的纖維組織牽拉引起。
3.3 病灶內部特征
肺部病灶密度可分為實性密度、磨玻璃密度和混合密度。實性密度結節或腫塊可見于良、惡性腫瘤，磨玻璃密度病灶可見于炎癥、局灶性腺瘤樣增生和肺癌。純磨玻璃結節惡性可能性（59%～73%）遠大于實性結節惡性可能性（7%～9%）[4]。
3.3.1 鈣化
一般密度大于 164～264 Hu 為鈣化的判定標準，CT 值在 164 Hu 以上，傾向于肺良性病變[13-14]。約 5%～13.4% 的肺癌存在局灶性鈣化[11, 15]。腫瘤鈣化主要見于較大病灶，常表現為細砂粒狀、無定型、斑片狀或結節狀，分布彌散，鈣化范圍小，CT 值偏低，2 cm 以下肺癌少有鈣化。而軟骨肉瘤或骨肉瘤肺轉移可以出現類似良性病的鈣化形態[16-17]。腫瘤鈣化可能的原因[11, 18]：腫瘤局部血供差，細胞壞死后鈣化；腫瘤自身內分泌功能引起瘤內鈣鹽沉積（如粘液腺癌）；腫瘤間質化生為成骨細胞而發生骨化。部分肺癌鈣化可能是腫瘤生長過程中將肺內原有鈣化灶包裹在瘤體內形成。
肺良性病鈣化常表現為中央、彌散、分層或爆米花樣形態，前三種一般見于肉芽腫性病變[19]。本組資料鈣化發生率為 12.7%，常見于支氣管異物（100.0%）、Castleman 病（50.0%）、硬化性血管瘤（42.9%）、肺曲霉菌病（33.3%）、肺結核（15.7%），此外還有 1 例肺泡微結石癥。支氣管異物常為高密度物件，周圍形成肉芽腫，嚴格說不屬于肺內病灶鈣化。Castleman 病常表現為高密度腫塊影，腫塊內增生的血管組織玻璃樣變或退變后鈣鹽沉積可形成樹枝狀鈣化[20]。局灶型 Castleman 病鈣化的發生率為 5%～10%[21]。硬化性血管瘤少數伴有點狀或片狀鈣化，本組 3/7 有點狀鈣化。曲霉菌球表現為空洞或空腔病變內球形內容物，后者邊緣一般較光滑，密度均勻，亦可有鈣化。2 cm 以下結節鈣化多見于結核瘤或錯構瘤。肺結核鈣化多在干酪樣病灶愈合過程中產生，形態多樣，如點狀、結節狀、團塊狀、弧狀、彌漫粟粒狀等，可位于結核灶的中心或邊緣，可局限或彌漫散在。本組肺結核鈣化率不高，可能與典型的鈣化結核灶不易誤診有關。錯構瘤約 20%～30% 伴有鈣化[22]，典型者呈爆米花狀，也可成斑點狀，常以軟骨成分為主，以纖維組織為主者往往密度均勻。
3.3.2 液化
CT 增強掃描顯示液化壞死區較明確。巨大腫瘤若中央液化壞死，呈低密度區，并可見腫塊壁厚薄不一，內壁凹凸不平，這是惡性病變征象。
173 例肺良性病灶 18.5% 出現液化征象，常見于肺膿腫（72.7%）、肺放線菌病（66.7%）、支氣管異物（50.0%）、Castleman 病（50.0%）、肺曲霉菌病（33.3%）和肺結核（18.5%）。支氣管異物常導致阻塞性肺炎肺膿腫形成。肺膿腫、放線菌病等感染性病灶內部液化壞死而密度不均，呈現中央低密度區或空洞。肺結核常表現為滲出、干酪樣壞死、纖維化和鈣化為特點的演變過程，在干酪樣壞死階段病灶常表現中央液化區，并環周強化。Castleman 病腫塊中心常呈現小灶性壞死或囊腫形成[20]。
3.3.3 強化
肺癌強化的解剖基礎是瘤體內血管形成，強化程度與微血管密度相關，較大腫瘤周邊生長迅速，血供豐富，強化常高于內部。小肺癌灶，往往血供豐富，無壞死發生，呈均勻型強化。小細胞肺癌血供豐富，細胞密實，增強掃描強化也較均勻。
肺癌增強掃描 CT 值增加常超過 20 Hu，而良性結節強化一般不超過 15 Hu[23]。但 CT 強化值超過 60 Hu 炎癥性病灶可能性大[24]。炎性病灶的強化形式多為不均勻或環形強化。肺癌轉移淋巴結中央壞死時也可出現環形強化。CT 值在診斷直徑<5 mm 的結節或含有脂肪、空洞、壞死、鈣化的結節時有一定局限性[25]。
本組病灶 39.3% 存在明顯強化，常見于支氣管異物（100.0%）、肺放線菌病（66.7%）、支氣管擴張癥（66.7%）、肺膿腫（54.5%）、Castleman 病（50.0%）和間質性肺炎（50.0%），還包括 IgG4 相關性肺疾病、肺泡微結石癥和肺動脈血栓形成各 1 例。本組支氣管異物繼發的肉芽組織增生和阻塞性炎癥均位于肺門段支氣管附近，病變內往往包含較粗的肺血管，這可能是測得強化顯著的原因。肺放線菌病呈局部蔓延生長，不受解剖間隙限制，常跨肺裂生長，病灶內常出現單發或多發無強化中央低密度區，可伴空洞形成，其周邊常伴有強化，41%～52% 的肺放線菌病需要手術明確診斷[26-27]。本組肺放線菌病灶雖鄰近肺門，均無大氣道受累，氣管鏡下無特異性發現。支氣管擴張癥并感染，有時呈現支氣管肺炎征象，可伴有結節或腫塊影，影像學類似肺膿腫，實性部分可有不同程度強化。肺門局灶型 Castleman 病一般強化明顯，與病理類型有關，透明血管型病灶內有豐富的毛細血管增生，多期掃描強化顯著，具有一定特征性。間質性肺炎為彌漫性病變，部分出現肺內多發結節，多在中下肺野外帶，特別是合并感染時，可伴有強化，而間質性肺炎患者患肺癌幾率高于正常人[28]，故間質性肺炎結節有時易誤診為癌結節。
3.3.4 空洞
空洞是肺內病變液化壞死，經各級支氣管排出后氣體進入形成。空洞可分三型：無壁空洞，常見于干酪性肺炎；薄壁空洞，多為發生時間較久的空洞，常見于肺結核；厚壁空洞，多為新發空洞，可見于肺結核、肺膿腫及周圍型肺癌。壁厚≤4 mm 的光滑薄壁空洞 92% 為良性，壁厚>15 mm 不規則厚壁空洞 95% 為惡性，而壁厚 5～15 mm 的空洞良惡性病分別占 51% 和 49%[29]。
肺癌約 15% 伴發空洞，鱗癌居多[30]。肺癌以膨脹性生長為主，中央血供不足，易缺血壞死形成空洞。癌性空洞多為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，空洞的外緣有癌性病灶邊緣特征，內緣呈結節狀凹凸不平，少有液平。少數癌性空洞壁薄，但洞壁往往厚薄不均且伴壁結節。
單發空洞多見于肺結核、肺癌和肺膿腫；多發空洞多見于肺結核、轉移瘤、韋格納肉芽腫、血源性金黃色葡萄球菌肺炎和肺吸蟲病。肺癌和肺膿腫空洞一般較大，常在 4 cm 以上；肺結核空洞一般<4 cm，較大空洞少見。癌性空洞可發生在任何肺葉；結核空洞好發于兩肺上葉尖、后段和下葉背段；肺膿腫空洞以肺的下垂部位多見。多發空洞，肺結核以中上肺野多見，而血源性肺膿腫、轉移瘤可位于各個部位，但以中下肺野多見。
本組病例 11.0% 出現空洞，常見于肺曲霉菌病（33.3%）、肺放線菌病（33.3%）、間質性肺炎（25.0%）、肺膿腫（18.2%）和肺結核（17.6%），此外還有 1 例 PLCH。典型肺曲菌病為空洞內有球狀內容物，位于空洞的低垂部位，隨體位移動，球狀結構與洞壁之間有空氣裂隙，稱新月征或空氣半月征，空洞內為壞死組織及霉菌成分。肺放線菌病在進展階段可表現為團塊、空洞、膿腫等，其空洞多為薄壁空洞。間質性肺炎因肺纖維化破壞了正常的肺結構，肺泡擴大并融合成多發囊泡，嚴重者可以形成蜂窩肺，間質性肺炎合并細菌感染后 CT 表現不典型，有時易和肺癌混淆。肺膿腫空洞外緣有炎性浸潤影，內壁光滑厚壁空洞，空洞內多有明顯液平，可伴有膿胸或膿氣胸及胸膜增厚。結核空洞常伴有鈣化，外緣光滑清楚或多發增殖滲出改變，內緣凹凸不平或較平滑，空洞內多無或僅有少量液平面。本組 PLCH 患者 CT 表現為雙肺彌漫分布的囊性及實性類圓形結節，其肉芽腫結節內形成空腔，代表炎性浸潤的擴散。
3.4 病灶周圍特征
病灶周圍典型的影像表現與病灶本身一樣可以給診斷提供重要的影像信息，是診斷與鑒別診斷的重要依據。
3.4.1 衛星灶
衛星灶是肉芽腫性疾病的特征性表現，約 90% 見于肺良性病變[31]，但約 6%～10% 的惡性結節存在衛星灶，為原發灶肺內轉移所致[30, 32]。本組資料 9.8% 有衛星灶，常見于肺隱球菌病（40.0%）和肺結核（21.6%）。病灶周圍出現衛星灶，多見于結核球，表現為斑點狀或條索狀，有的結核病灶周圍可見條索狀陰影呈放射狀與病灶相連，但其分布不均勻，長期變化不明顯，多在 3 cm 以內。而隱球菌的所謂衛星灶往往是多發結節灶的局部聚集。
3.4.2 肺多發結節
除肺癌肺內轉移和多源發肺癌，一般肺部良性疾病較常見。本組數據 42.2% 存在肺多發結節，常見于塵肺（100.0%）、支氣管異物（100.0%）、間質性肺炎（75.0%）、硬化性血管瘤（57.1%）和肺結核（43.1%），此外還有 PLCH 和海綿狀血管瘤各 1 例。其中 2 例支氣管異物并肺內多發結節可能與患者年齡大以及咽喉部肌肉松弛，機體防御性功能減退有關；其他多為肺彌漫性病變，或病灶呈多發趨勢。毗鄰胸膜葉裂下<1 cm 的成角或軟圓形小結節常為肺內淋巴結[33]。
3.4.3 阻塞性肺炎
病灶導致支氣管狹窄或閉塞引起遠端肺炎癥。中央型肺癌常引起阻塞性肺炎及肺不張。173 例患者中 15.0% 存在阻塞性肺炎，常見于支氣管異物（50%）、支氣管擴張癥（44.4%）和肺放線菌病（33.3%），此外還有 IgG4 相關性肺疾病、肺泡微結石癥和肺動脈血栓形成各 1 例。部分支氣管擴張繼發于支氣管感染和支氣管阻塞，感染與阻塞相關影響，易形成阻塞性肺炎、肺膿腫。
3.4.4 縱隔/肺門淋巴結腫大
常見原因有結核、結節病、塵肺、腫瘤轉移、淋巴瘤、Castleman 病以及肺部感染。肺癌轉移常導致淋巴結腫大，但不能單純用淋巴結的大小來判斷是否為轉移。本組 24.3% 的患者縱隔或肺門淋巴結腫大，常見于肺放線菌病（100.0%）、塵肺（75.0%）、支氣管擴張（55.6%）、Castleman 病（50%）和肺膿腫（36.4%），還有 PLCH 和肺泡微結石癥各 1 例。放線菌病及部分支氣管擴張、肺膿腫為慢性感染性疾病，反復的感染導致引流區淋巴結反應性增生。普通感染繼發的炎癥性淋巴結腫大增強掃描多呈均勻強化，較大淋巴結中心可見低密度壞死區，淋巴結邊界清楚；結核菌感染導致的淋巴結腫大典型表現為環形強化，后期常伴有鈣化；肺癌轉移淋巴結往往呈融合趨勢，邊界不清。塵肺多伴有縱隔及肺門淋巴結腫大，其密度較高，不融合，多伴有斑點狀或蛋殼狀鈣化，肺癌淋巴結鈣化少見。Castleman 病分布廣泛，好發部位是縱隔，表現為均質軟組織腫塊。而隱球菌感染一般無縱隔或肺門淋巴結腫大。
3.5 臨床特征
在肺部疾病良惡性的判斷方面除了 CT 等客觀檢查，典型的臨床特征往往有助于疾病診斷。發熱、黃痰多見于感染性疾病或肺癌合并感染；肺癌的咳嗽往往以刺激性干嗽為主；肺癌咯血往往量少，常表現為痰中帶血，而支氣管擴張、結核、曲霉菌病等常表現大咯血；肺良性疾病一般 CEA 正常，即使升高一般也在 20 μg/L 以下，超過 20 μg/L 往往提示惡性腫瘤。本組 173 例肺良性疾病僅有 4.6% 的患者伴有 CEA 升高，且均在 10 μg/L 以下。患者的年齡、病程、吸煙情況、腫瘤家族史等有時也可以作為協助判斷良惡性的重要臨床指標。
肺 CT 基本征象是診斷肺部疾病的重要依據，某些肺良性病 CT 上可以出現一些類似肺癌的表現，必要時需要通過動態觀察，在影像變化中識別疾病本質。診斷肺部疾病要結合患者臨床特征，綜合分析才能得出準確的結論，指導外科手術方案的制定，病理是診斷的金標準。本組資料病種較多，病例數相對較少，部分數據結論有一定局限性。
