引用本文： 蔡杰, 劉鑫, 王文憑, 胡偉鵬, 楊玉賞, 張利, 陳龍奇. 食管癌局部注射紫杉醇-納米碳后淋巴趨向性及藥物濃度的前瞻性非隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 929-934. doi: 10.7507/1007-4848.201712044 復制
食管癌是世界上七大惡性腫瘤之一，食管癌切除術是主要的治療方法[1]。食管癌術后的預后仍讓人失望，術后 5 年內約有 34%～79% 患者出現復發轉移[2-4]。淋巴結轉移被認為是影響術后遠期生存率最重要的因素，同時也是術后復發最主要的原因之一[5-7]。對于轉移淋巴結的治療，外科醫生通過徹底清掃淋巴結來治療淋巴轉移[8]，但過度的淋巴結清掃可能增加術后并發癥[9]。術后化療可以增加預后生存時間，仍然有大量的患者死于復發轉移。
在體外實驗中，發現自由狀態的抗癌藥物隨濃度的增加對于腫瘤細胞殺傷作用增強。淋巴化療和局部注射化療都能提高局部淋巴結藥物濃度，提高對微轉移灶的清除。納米碳是淋巴化療最常用的載體，易于進入淋巴系統，有著較好的淋巴結示蹤作用、載藥作用、藥物緩釋作用、淋巴系統靶向作用，并且具有穩定性好、不進入血液、毒副作用小等優點[10-13]。紫杉醇（PA）是一種天然抗癌新藥，通過破壞微管和微管蛋白二聚體的動態平衡，抑制腫瘤細胞的分裂和增殖。紫杉醇淋巴化療在胃腸腫瘤及乳腺腫瘤應用安全，并在淋巴結中有分布，同時可使淋巴結內的腫瘤細胞發生凋亡[14-17]。本研究通過對食管癌術中淋巴化療和局部藥物注射化療兩種途徑給藥進行前瞻性對照比較，探索淋巴化療及單藥局部注射化療中，化療藥物在淋巴結及血液濃度分布的情況進行研究，為食管癌淋巴化療積累臨床經驗及理論基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究采用前瞻性非隨機單盲對照研究設計，患者按入院先后順序入組，對結局指標測定者實施單盲。納入 2015 年 5 月至 2016 年 2 月于華西醫院胸外科同一醫療組接受食管癌術中淋巴化療的病例及同期接受單藥局部化療的食管癌手術病例。所有患者均為術前胃鏡及活檢病理確診為食管癌。排除標準：① 術前曾行放化療患者；② 對納米活性炭（卡納琳）不耐受患者（如過敏等）；③ 拒絕參加本臨床試驗者；④ 曾發生食管淋巴回流系統破壞者，如曾做過食管手術、肺結核，或曾發生過嚴重縱隔感染等；⑤ 腫瘤巨大，侵犯腹腔臟器或探查患者（即術中發現腫瘤侵犯關鍵器官，無法切除而結束手術者）。所有納入試驗病例分為 2 組：紫杉醇淋巴化療（lymphatic chemotherapy by paclitaxel，LCP）組、紫杉醇單藥局部化療（local infection by paclitaxel，PTX）組。LCP 組為試驗組，男 35 例、女 5 例，年齡（60.63±8.78）歲；PTX 組為對照組，男 30 例、女 10 例，年齡（62.13±7.89）歲。
1.2 試驗干預方法
所有納入病例均接受全身麻醉下經左胸后外側單切口食管癌根治術。淋巴化療組在開胸初步探查后在腫瘤下緣 2 cm 內進針黏膜下，分 4 點注射納米碳-紫杉醇混懸液/紫杉醇注射液（圖 1）。對照組同法于腫瘤周圍推注 0.1% 紫杉醇注射液 1 ml（含紫杉醇 6 mg）。所有患者均行淋巴結清掃術，術中、術后按淋巴結分站收集標本，同時收集藥物注射后 30 min 的血液。混懸液配制方法：納米碳-紫杉醇混懸液：1 ml（50 mg）納米碳混懸液（50 mg/支）+1 ml（6 mg）紫杉醇注射液（30 mg/支）；上述混懸液使用前在 37℃、120 r/min 水浴［水浴恒溫振蕩器（搖床）SHA-C］中往復振蕩 60 min，使納米碳達到平衡吸附狀態。淋巴化療組與對照組患者術后均常規給予禁食、抗炎、靜脈/腸內營養、補液及對癥等治療。
圖1
術中注射方法
1.3 觀察指標
患者的基本資料：年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤類型、組織學分型等一般資料；術后并發癥發生率，以及實驗室指標等；淋巴結清掃數目的統計；淋巴結中、血液中的藥物濃度。
1.4 統計學分析
符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，不符合正態分布者采用中位數（四分位數間距）表示，用絕對數表示。符合正態分布的計量資料比較采用方差分析檢驗，偏態分布者比較采用 Mann-Whitney U 檢驗或 Wilcoxon 符號秩檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。樣本含量計算采用 PASS11.0.7（NCSS，LLC，Kaysville，Utah）軟件完成。統計分析由 SPSS18.0（IBM，Chicago，Illinois）軟件完成。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 樣本含量的計算
通過預試驗的方法，測定淋巴結清掃數目及藥物濃度，并設檢驗效能 1–β=0.8，顯著性水準 α=0.05，N（LNP）∶N（LNF）=1，計算得到若以 1∶1 樣本比例所需要的樣本量。測得若要對比 8 組淋巴結藥物濃度需試驗組和對照組各 23 例樣本。若要對比 17 組淋巴結藥物濃度需試驗組和對照組各 28 例。如要對比淋巴結清掃數目需試驗組和對照組各 33 例樣本量。綜合上述兩組樣本含量計算結果，為了達到預設的檢驗效能和顯著性水準，各組至少需要 33 例樣本，共 66 例樣本。為了減少樣本丟失導致的誤差及其他原因，我們共納入 80 例患者，各組 40 例。
2.2 兩組患者的臨床資料比較
LCP 組和對照組研究病例基線數據的比較，可見兩組病例在性別、年齡、術前合并癥、術后病理診斷、術后病理分期的差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的基線情況比較（例/
）
2.3 兩組患者的術后并發癥發生率比較結果
兩組圍手術期死亡率、吻合口瘺發生率、肺部感染等圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者的術后并發癥發生率情況比較（例）
2.4 兩組患者的淋巴結清掃個數比較
LCP 組收集到淋巴結共計 771 枚，平均清掃（19.27±7.77）枚；對照組共收集到淋巴結 658 枚，平均清掃（16.45±7.12）枚，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組胸腹腔淋巴結清掃個數差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組淋巴結清掃數目對比（
）
2.5 對影響藥物濃度的資料進行比較
兩組標本采取時間、腫瘤直徑等，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組與藥物濃度可能相關的資料對比（例/
）
2.6 兩組血液、淋巴結等組織的藥物濃度比較
LCP 組與 PTX 組血液及淋巴組織的紫杉醇濃度比較，LCP 組與 PTX 組血液中的紫杉醇濃度差異無統計學意義（P>0.05），兩組淋巴結藥物濃度有明顯差異；見表 5。
表5
兩組藥物在血液和淋巴結中的濃度差異[中位數（四分位數間距）]
2.7 兩組化療后的不良反應比較
LCP 組及 PTX 組術前對患者的血、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖等指標進行了檢測，各項指標均在正常范圍內才能納入試驗 ，而且術中用藥時禁止直接注入血管。淋巴化療組術后均未發生骨髓抑制、黏膜損害、惡心、嘔吐、過敏、胃腸道反應等不良反應。術后第 3 d 及 6 d 復查血常規，紅細胞、白細胞、血小板均大于正常值下限，肝功能、腎功能等指標檢測正常，偶有患者膽紅素、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）輕微升高，多由手術引起。
3 討論
納米碳作為淋巴示蹤劑廣泛用于胃癌、結直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌等的淋巴結清掃中，大量研究都證實納米碳可以提高淋巴結清掃數目及提高陽性淋巴結檢出率[18-22]。我們在術中發現腹腔淋巴結黑染明顯（圖 2），有時可見數條黑染的淋巴管。部分腫大明顯的淋巴黑染后，剖開可見淋巴結內大量示蹤劑沉積。據我們統計發現 LCP 組中，收集到淋巴結共計 771 枚，平均清掃（19.27±7.77）枚；PTX 組共收集到淋巴結 658 枚，平均清掃（16.45±7.12）枚，差異無統計學意義（P>0.05）。對于胸腹腔淋巴結分析，差異沒有統計學意義（P>0.05）。我們發現胃左淋巴結轉移率高達 37.5%，文獻回顧發現中下段食管癌腹腔淋巴結轉移是最常見的轉移方式之一，因此我們推測能夠盡可能清掃腹腔淋巴也是有意義。目前，可能由于病例數不足所致，需要進一步擴大樣本來研究證實示蹤劑是否能提高腹腔淋巴結清掃數目。與肺吸入微粒有關，胸腔大部分淋巴結常為黑色。術中可見納米碳可對部分未黑染的淋巴結示蹤，但我們還未能發現清掃數目有差異，可能由于淋巴結清掃部位固定，大部分淋巴結黑染，示蹤劑對于胸腔淋巴結清掃作用不明顯。
圖2
術中可見部分淋巴結有明顯染色
目前，靜脈化療仍是術后治療腫瘤轉移的主要輔助治療方法。術后單一或者多種藥物聯合化療可以提高患者的生存率。但也有研究指出術后化療對于術后患者生存率提高不明顯[23]，并可能因化療毒副反應使患者無法耐受而放棄治療。由于藥物不僅在癌組織分布，同時也在正常組織分布，全身分布降低了在癌組織的濃度。藥物殺傷作用降低同時，殺傷正常組織。怎樣提高化療藥物在局部淋巴結的濃度，并降低血藥濃度是研究的熱點。用載體吸附化療藥物后在局部注射是目前較好的提高局部藥物濃度方法之一。淋巴化療廣泛應用于腫瘤治療之中。Guo 等[24]在大鼠體內注射納米碳攜帶吉西他濱和吉西他濱水劑，發現納米碳吉西他濱組藥物濃度明顯高于對照組；在胰腺癌切除術中，局部注射納米碳吉西他濱混懸劑或吉西他濱進行比較，發現納米碳吉西他濱組的藥物濃度是對照組的 7～10 倍。Yang 等[25]在乳腺癌切除術中，比較局部注射表阿霉素及表阿霉素納米碳混懸液，發現納米碳載體組明顯高于對照。Wang 等[26]在研究中發現，術中化療可以提高 T3 期患者的生存率。大量的臨床試驗都證實了納米碳吸附化療藥物可以提高局部淋巴結中藥物濃度，并可以輔助術中淋巴結的清掃。
本試驗中，我們進一步探討納米碳的示蹤作用以及納米碳對于藥物在局部濃度的提升作用以及我們的注射方法在局部淋巴結分布的差異性。本試驗中，我們術前通過胸腹部 CT 及胃鏡結果后，將兩個術前分期類似的患者通過配對隨機法將患者分為淋巴化療及對照組，所有患者均采取左胸食管癌切除術。通過對比兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期等基本臨床資料，發現差異無統計學意義。說明兩組的基線基本相同，具有可比性。同時對于影響藥物濃度的指標，如患者的腫瘤大小、部位以及標本采集的時間進行統計，差異無統計學意義。在體外研究中發現，食管癌細胞對于紫杉醇化療藥物比較敏感，在極低劑量即可誘導癌細胞增殖受到抑制，并隨著劑量的增加，藥物濃度的殺傷作用增強[27-30]。在各組淋巴結濃度的比較中，我們發現 LCP 組與對照組有差異性，LCP 組均高于對照組。說明使用納米碳提高了紫杉醇在局部淋巴結中的濃度。當然由于我們選取的是橫截面時間對組織進行切取，不能證明該濃度就是藥物在淋巴結中的穩定濃度，可能是一個峰值，也可能是衰減之后的濃度，這需要以后的試驗進一步證實。
目前，淋巴化療作為一種術中補充治療，已經在許多腫瘤中有應用，也取得了比較好的療效[31-32]。可以持續穩定在淋巴結中保持藥物濃度。在其他研究中，局部無載體給藥不同時間點藥物的濃度變化差異性較大，而有納米碳載體的局部給藥可以有效延長藥物的高濃度時間[33]。食管癌的淋巴化療研究仍處于初步研究階段，許多研究僅僅是研究了內鏡下淋巴化療對于晚期患者的療效，未對術中淋巴化療進行探討以及對化療藥物種類、劑量、在淋巴結系統中的濃度以及分布進行研究[34-36]。我們選擇使用納米碳吸附紫杉醇后，靶向輸送到淋巴結中，比沒有納米碳載體的藥物濃度明顯較高。靜脈化療由于其血藥濃度高，有潛在導致骨髓抑制等風險，同時食管癌患者術后營養、免疫等狀態是對于患者圍手術期并發癥發生率相當重要的因素。因此，我們未設置靜脈化療作為對照組。無法探知靜脈化療藥物在淋巴結中的濃度。對于淋巴化療，我們僅僅是作為一種術中輔助治療的初步探討，對其靶向的區域及載體的吸附能力進行研究。對于有效性，可能需要進一步隨訪及探討其有效劑量。
綜上所述，淋巴化療是一種安全可行的治療方式，在血液中藥物濃度極低，沒有增加圍手術期的并發癥。納米碳載體吸附紫杉醇可以有效提高紫杉醇在局部淋巴結中的濃度。同時我們發現術中使用納米碳可以較好地示蹤腹腔淋巴結，但我們的研究中還未能發現可以輔助提高胸腹腔淋巴結清掃數目，納米碳示蹤劑對于胸腹腔淋巴結清掃數目的意義不是很明顯。我們認為淋巴化療可以作為一種術中輔助治療。
食管癌是世界上七大惡性腫瘤之一，食管癌切除術是主要的治療方法[1]。食管癌術后的預后仍讓人失望，術后 5 年內約有 34%～79% 患者出現復發轉移[2-4]。淋巴結轉移被認為是影響術后遠期生存率最重要的因素，同時也是術后復發最主要的原因之一[5-7]。對于轉移淋巴結的治療，外科醫生通過徹底清掃淋巴結來治療淋巴轉移[8]，但過度的淋巴結清掃可能增加術后并發癥[9]。術后化療可以增加預后生存時間，仍然有大量的患者死于復發轉移。
在體外實驗中，發現自由狀態的抗癌藥物隨濃度的增加對于腫瘤細胞殺傷作用增強。淋巴化療和局部注射化療都能提高局部淋巴結藥物濃度，提高對微轉移灶的清除。納米碳是淋巴化療最常用的載體，易于進入淋巴系統，有著較好的淋巴結示蹤作用、載藥作用、藥物緩釋作用、淋巴系統靶向作用，并且具有穩定性好、不進入血液、毒副作用小等優點[10-13]。紫杉醇（PA）是一種天然抗癌新藥，通過破壞微管和微管蛋白二聚體的動態平衡，抑制腫瘤細胞的分裂和增殖。紫杉醇淋巴化療在胃腸腫瘤及乳腺腫瘤應用安全，并在淋巴結中有分布，同時可使淋巴結內的腫瘤細胞發生凋亡[14-17]。本研究通過對食管癌術中淋巴化療和局部藥物注射化療兩種途徑給藥進行前瞻性對照比較，探索淋巴化療及單藥局部注射化療中，化療藥物在淋巴結及血液濃度分布的情況進行研究，為食管癌淋巴化療積累臨床經驗及理論基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究采用前瞻性非隨機單盲對照研究設計，患者按入院先后順序入組，對結局指標測定者實施單盲。納入 2015 年 5 月至 2016 年 2 月于華西醫院胸外科同一醫療組接受食管癌術中淋巴化療的病例及同期接受單藥局部化療的食管癌手術病例。所有患者均為術前胃鏡及活檢病理確診為食管癌。排除標準：① 術前曾行放化療患者；② 對納米活性炭（卡納琳）不耐受患者（如過敏等）；③ 拒絕參加本臨床試驗者；④ 曾發生食管淋巴回流系統破壞者，如曾做過食管手術、肺結核，或曾發生過嚴重縱隔感染等；⑤ 腫瘤巨大，侵犯腹腔臟器或探查患者（即術中發現腫瘤侵犯關鍵器官，無法切除而結束手術者）。所有納入試驗病例分為 2 組：紫杉醇淋巴化療（lymphatic chemotherapy by paclitaxel，LCP）組、紫杉醇單藥局部化療（local infection by paclitaxel，PTX）組。LCP 組為試驗組，男 35 例、女 5 例，年齡（60.63±8.78）歲；PTX 組為對照組，男 30 例、女 10 例，年齡（62.13±7.89）歲。
1.2 試驗干預方法
所有納入病例均接受全身麻醉下經左胸后外側單切口食管癌根治術。淋巴化療組在開胸初步探查后在腫瘤下緣 2 cm 內進針黏膜下，分 4 點注射納米碳-紫杉醇混懸液/紫杉醇注射液（圖 1）。對照組同法于腫瘤周圍推注 0.1% 紫杉醇注射液 1 ml（含紫杉醇 6 mg）。所有患者均行淋巴結清掃術，術中、術后按淋巴結分站收集標本，同時收集藥物注射后 30 min 的血液。混懸液配制方法：納米碳-紫杉醇混懸液：1 ml（50 mg）納米碳混懸液（50 mg/支）+1 ml（6 mg）紫杉醇注射液（30 mg/支）；上述混懸液使用前在 37℃、120 r/min 水浴［水浴恒溫振蕩器（搖床）SHA-C］中往復振蕩 60 min，使納米碳達到平衡吸附狀態。淋巴化療組與對照組患者術后均常規給予禁食、抗炎、靜脈/腸內營養、補液及對癥等治療。
圖1
術中注射方法
1.3 觀察指標
患者的基本資料：年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤類型、組織學分型等一般資料；術后并發癥發生率，以及實驗室指標等；淋巴結清掃數目的統計；淋巴結中、血液中的藥物濃度。
1.4 統計學分析
符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，不符合正態分布者采用中位數（四分位數間距）表示，用絕對數表示。符合正態分布的計量資料比較采用方差分析檢驗，偏態分布者比較采用 Mann-Whitney U 檢驗或 Wilcoxon 符號秩檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。樣本含量計算采用 PASS11.0.7（NCSS，LLC，Kaysville，Utah）軟件完成。統計分析由 SPSS18.0（IBM，Chicago，Illinois）軟件完成。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 樣本含量的計算
通過預試驗的方法，測定淋巴結清掃數目及藥物濃度，并設檢驗效能 1–β=0.8，顯著性水準 α=0.05，N（LNP）∶N（LNF）=1，計算得到若以 1∶1 樣本比例所需要的樣本量。測得若要對比 8 組淋巴結藥物濃度需試驗組和對照組各 23 例樣本。若要對比 17 組淋巴結藥物濃度需試驗組和對照組各 28 例。如要對比淋巴結清掃數目需試驗組和對照組各 33 例樣本量。綜合上述兩組樣本含量計算結果，為了達到預設的檢驗效能和顯著性水準，各組至少需要 33 例樣本，共 66 例樣本。為了減少樣本丟失導致的誤差及其他原因，我們共納入 80 例患者，各組 40 例。
2.2 兩組患者的臨床資料比較
LCP 組和對照組研究病例基線數據的比較，可見兩組病例在性別、年齡、術前合并癥、術后病理診斷、術后病理分期的差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的基線情況比較（例/
）
2.3 兩組患者的術后并發癥發生率比較結果
兩組圍手術期死亡率、吻合口瘺發生率、肺部感染等圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者的術后并發癥發生率情況比較（例）
2.4 兩組患者的淋巴結清掃個數比較
LCP 組收集到淋巴結共計 771 枚，平均清掃（19.27±7.77）枚；對照組共收集到淋巴結 658 枚，平均清掃（16.45±7.12）枚，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組胸腹腔淋巴結清掃個數差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組淋巴結清掃數目對比（
）
2.5 對影響藥物濃度的資料進行比較
兩組標本采取時間、腫瘤直徑等，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組與藥物濃度可能相關的資料對比（例/
）
2.6 兩組血液、淋巴結等組織的藥物濃度比較
LCP 組與 PTX 組血液及淋巴組織的紫杉醇濃度比較，LCP 組與 PTX 組血液中的紫杉醇濃度差異無統計學意義（P>0.05），兩組淋巴結藥物濃度有明顯差異；見表 5。
表5
兩組藥物在血液和淋巴結中的濃度差異[中位數（四分位數間距）]
2.7 兩組化療后的不良反應比較
LCP 組及 PTX 組術前對患者的血、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖等指標進行了檢測，各項指標均在正常范圍內才能納入試驗 ，而且術中用藥時禁止直接注入血管。淋巴化療組術后均未發生骨髓抑制、黏膜損害、惡心、嘔吐、過敏、胃腸道反應等不良反應。術后第 3 d 及 6 d 復查血常規，紅細胞、白細胞、血小板均大于正常值下限，肝功能、腎功能等指標檢測正常，偶有患者膽紅素、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）輕微升高，多由手術引起。
3 討論
納米碳作為淋巴示蹤劑廣泛用于胃癌、結直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌等的淋巴結清掃中，大量研究都證實納米碳可以提高淋巴結清掃數目及提高陽性淋巴結檢出率[18-22]。我們在術中發現腹腔淋巴結黑染明顯（圖 2），有時可見數條黑染的淋巴管。部分腫大明顯的淋巴黑染后，剖開可見淋巴結內大量示蹤劑沉積。據我們統計發現 LCP 組中，收集到淋巴結共計 771 枚，平均清掃（19.27±7.77）枚；PTX 組共收集到淋巴結 658 枚，平均清掃（16.45±7.12）枚，差異無統計學意義（P>0.05）。對于胸腹腔淋巴結分析，差異沒有統計學意義（P>0.05）。我們發現胃左淋巴結轉移率高達 37.5%，文獻回顧發現中下段食管癌腹腔淋巴結轉移是最常見的轉移方式之一，因此我們推測能夠盡可能清掃腹腔淋巴也是有意義。目前，可能由于病例數不足所致，需要進一步擴大樣本來研究證實示蹤劑是否能提高腹腔淋巴結清掃數目。與肺吸入微粒有關，胸腔大部分淋巴結常為黑色。術中可見納米碳可對部分未黑染的淋巴結示蹤，但我們還未能發現清掃數目有差異，可能由于淋巴結清掃部位固定，大部分淋巴結黑染，示蹤劑對于胸腔淋巴結清掃作用不明顯。
圖2
術中可見部分淋巴結有明顯染色
目前，靜脈化療仍是術后治療腫瘤轉移的主要輔助治療方法。術后單一或者多種藥物聯合化療可以提高患者的生存率。但也有研究指出術后化療對于術后患者生存率提高不明顯[23]，并可能因化療毒副反應使患者無法耐受而放棄治療。由于藥物不僅在癌組織分布，同時也在正常組織分布，全身分布降低了在癌組織的濃度。藥物殺傷作用降低同時，殺傷正常組織。怎樣提高化療藥物在局部淋巴結的濃度，并降低血藥濃度是研究的熱點。用載體吸附化療藥物后在局部注射是目前較好的提高局部藥物濃度方法之一。淋巴化療廣泛應用于腫瘤治療之中。Guo 等[24]在大鼠體內注射納米碳攜帶吉西他濱和吉西他濱水劑，發現納米碳吉西他濱組藥物濃度明顯高于對照組；在胰腺癌切除術中，局部注射納米碳吉西他濱混懸劑或吉西他濱進行比較，發現納米碳吉西他濱組的藥物濃度是對照組的 7～10 倍。Yang 等[25]在乳腺癌切除術中，比較局部注射表阿霉素及表阿霉素納米碳混懸液，發現納米碳載體組明顯高于對照。Wang 等[26]在研究中發現，術中化療可以提高 T3 期患者的生存率。大量的臨床試驗都證實了納米碳吸附化療藥物可以提高局部淋巴結中藥物濃度，并可以輔助術中淋巴結的清掃。
本試驗中，我們進一步探討納米碳的示蹤作用以及納米碳對于藥物在局部濃度的提升作用以及我們的注射方法在局部淋巴結分布的差異性。本試驗中，我們術前通過胸腹部 CT 及胃鏡結果后，將兩個術前分期類似的患者通過配對隨機法將患者分為淋巴化療及對照組，所有患者均采取左胸食管癌切除術。通過對比兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期等基本臨床資料，發現差異無統計學意義。說明兩組的基線基本相同，具有可比性。同時對于影響藥物濃度的指標，如患者的腫瘤大小、部位以及標本采集的時間進行統計，差異無統計學意義。在體外研究中發現，食管癌細胞對于紫杉醇化療藥物比較敏感，在極低劑量即可誘導癌細胞增殖受到抑制，并隨著劑量的增加，藥物濃度的殺傷作用增強[27-30]。在各組淋巴結濃度的比較中，我們發現 LCP 組與對照組有差異性，LCP 組均高于對照組。說明使用納米碳提高了紫杉醇在局部淋巴結中的濃度。當然由于我們選取的是橫截面時間對組織進行切取，不能證明該濃度就是藥物在淋巴結中的穩定濃度，可能是一個峰值，也可能是衰減之后的濃度，這需要以后的試驗進一步證實。
目前，淋巴化療作為一種術中補充治療，已經在許多腫瘤中有應用，也取得了比較好的療效[31-32]。可以持續穩定在淋巴結中保持藥物濃度。在其他研究中，局部無載體給藥不同時間點藥物的濃度變化差異性較大，而有納米碳載體的局部給藥可以有效延長藥物的高濃度時間[33]。食管癌的淋巴化療研究仍處于初步研究階段，許多研究僅僅是研究了內鏡下淋巴化療對于晚期患者的療效，未對術中淋巴化療進行探討以及對化療藥物種類、劑量、在淋巴結系統中的濃度以及分布進行研究[34-36]。我們選擇使用納米碳吸附紫杉醇后，靶向輸送到淋巴結中，比沒有納米碳載體的藥物濃度明顯較高。靜脈化療由于其血藥濃度高，有潛在導致骨髓抑制等風險，同時食管癌患者術后營養、免疫等狀態是對于患者圍手術期并發癥發生率相當重要的因素。因此，我們未設置靜脈化療作為對照組。無法探知靜脈化療藥物在淋巴結中的濃度。對于淋巴化療，我們僅僅是作為一種術中輔助治療的初步探討，對其靶向的區域及載體的吸附能力進行研究。對于有效性，可能需要進一步隨訪及探討其有效劑量。
綜上所述，淋巴化療是一種安全可行的治療方式，在血液中藥物濃度極低，沒有增加圍手術期的并發癥。納米碳載體吸附紫杉醇可以有效提高紫杉醇在局部淋巴結中的濃度。同時我們發現術中使用納米碳可以較好地示蹤腹腔淋巴結，但我們的研究中還未能發現可以輔助提高胸腹腔淋巴結清掃數目，納米碳示蹤劑對于胸腹腔淋巴結清掃數目的意義不是很明顯。我們認為淋巴化療可以作為一種術中輔助治療。
