引用本文： 中華醫學會胸心血管外科學分會胸腔鏡外科學組中國醫師協會胸外科醫師分會微創外科專家委員會. 中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018 版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 921-928. doi: 10.7507/1007-4848.201810052 復制
圍手術期鎮痛，尤其是術后鎮痛越來越受到醫患的關注與重視。安全有效的術后疼痛管理是加速康復外科的主要組成部分。術后疼痛管理的有效性，不僅可以最大限度地降低患者的疼痛，而且有助于患者早期活動及功能恢復，達到縮短住院時間，減少醫療費用和提升住院滿意度的效果，更重要的是可有效避免術后慢性疼痛等相關并發癥的發生。
胸外科手術針對的疾病主要包括肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、胸壁畸形等，這些手術因范圍廣、創傷大，是術后疼痛最嚴重的外科手術。有研究報道，即使采用電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），仍有 78% 的術后患者存在中至重度疼痛：其中 27% 為中度疼痛，34%為重度疼痛，17% 為極重度疼痛[1]。58% 的開胸手術患者出院后 1個月仍有中至重度疼痛[2]。同時，患者術后 C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）等炎癥因子水平升高[3]。由此可見，胸外科患者術后疼痛較嚴重、很常見且情況復雜，包含了炎癥性疼痛、軀體痛、內臟痛、神經病理性疼痛等急性和慢性疼痛。然而，文獻[4]報道顯示僅有不足 50% 的術后患者能得到充分鎮痛。術后疼痛不僅給患者帶來極大痛苦，還可導致呼吸循環功能、內分泌功能、免疫功能等改變以及肺不張、肺炎、低氧血癥、高碳酸血癥等并發癥，甚至造成慢性疼痛，嚴重影響患者的治療效果、功能恢復和生活質量[5]。因此有效、規范化的疼痛管理至關重要。
為更好地推動我國胸外科術后疼痛管理的規范化，特結合國內胸外科專家的建議及臨床證據制定了本共識，以期為胸外科醫生提供更為規范的術后疼痛診療實踐指導。本共識為學術性建議，僅限于指導胸外科圍手術期疼痛管理，不適用于胸外科所涉及的腫瘤及其它疾病導致的癌性或慢性疼痛。
1 疼痛分類
（1）根據疼痛的持續時間，可以分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指在短期內（3 個月以內）存在的疼痛；慢性疼痛是指一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數月或數年復發或反復發作者為慢性疼痛，多為持續存在 3 個月以上的疼痛[6]。
（2）根據疼痛的嚴重程度，可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
（3）根據疼痛的神經生理學機制可分為傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛及混合性疼痛三類，傷害感受性疼痛直接由傷害性刺激引起，與組織損傷或炎癥反應有關，而后者由神經系統原發性損害和功能障礙所激發或引起疼痛。
（4）根據疼痛的部位可以分為：手術后軀體痛（傷口痛），為手術中所用器械直接損傷和波及的部位所引起的疼痛；手術后內臟痛（牽涉痛），為胸腔手術損傷內臟組織所引起的疼痛[7]。
2 疼痛評估
臨床常用的疼痛評估方法主要包括數字分級評分法（numeric rating scale，NRS），語言等級評分法（verbal rating scale，VRS），視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）和面部表情評分法（faces rating scales，FACES）等，見表 1[8-9]。
表1
術后疼痛程度常用評估方法
NRS 最常用的為 0～10 分評分，患者用這 11 個數字表達疼痛程度。通常可用疼痛對日常生活及睡眠的影響提示疼痛程度。若疼痛完全不影響日常生活，疼痛評分<4 分，為輕度痛；若疼痛影響日常生活，仍可自然入睡，無睡眠中痛醒，疼痛評分為 4～6 分，為中度痛；若疼痛導致不能睡眠，需用鎮痛藥物或其他輔助手段幫助睡眠，疼痛評分為 7～10 分，為重度痛。該方法直觀，易于患者理解和表達，明顯減輕醫務人員負擔。其缺點是患者容易受到數字和描述字的干擾，使其靈敏性和準確性降低，難以捕獲特異性和復雜性的疼痛感受[10]。
VRS 通過患者口述描繪評分，讓患者根據自身的疼痛程度選擇相應關鍵詞：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。該方法簡易，易于醫師與患者溝通。但容易受情緒、理解程度和文化水平的影響[11]。
VAS 是臨床上常用而簡單有效的疼痛評估方法，通常包括 2 種方法：（1）專用量表法：① 在紙上或尺上劃出 10 cm 長的直線，按毫米劃格，一端為無痛，另一端為極痛。劃線方法可為橫線，也可為豎線。② 患者目測后根據自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛程度相符合的某點。③ 以 0～100 范圍內的數字表示疼痛程度。④ 重復 2 次，取 2 次的平均值。（2）游動標尺法：標尺正面為可游動的標尺，背面為 0～10 cm 的 VAS 游動標尺（可精確到毫米）。患者移動標尺正面到自己感覺的疼痛位置時，醫生立即從背面讀出數值。該方法廣泛適用于患者術后疼痛評估。其缺點是不能通過電話隨訪進行，限制了其實用性[12]。
FACES 通過 6 個不同的呈水平排列的面部表情，讓患者選擇最能代表疼痛程度的表情，以此進行疼痛評估。該方法最初用于兒童疼痛程度評估，具有易掌握、耗時短、不需要其他輔助設備的優點，但等級過少不夠準確[13]。
另外，術后疼痛評估除了疼痛程度，還應包括疼痛的出現時間、部位（切口處、牽涉部位或其他部位）、頻率、疼痛程度是否有變化、誘因、加重或緩解因素、是否影響睡眠、是否影響日常活動、既往疼痛治療情況、疼痛評估是否有障礙（語言、文化障礙）等[14-15]。
3 胸外科圍手術期常見疼痛原因
胸外科圍手術期疼痛常見原因包括：手術創傷、留置引流管、肋間神經損傷或壓迫、胸膜受損、焦慮或緊張等情緒、術后體位不適等[16]。胸外科手術造成的包括手術切口刺激和炎癥因子刺激在內的傷害性刺激，可激活外周和中樞神經的痛覺敏化，進而造成患者術后急性疼痛。急性疼痛若沒有控制好，可引起外周神經末梢致敏、中樞神經致敏和神經調節功能下降，部分患者可能發展為慢性疼痛[5]。
4 術后疼痛管理
術后鎮痛對于促進患者術后盡早恢復、降低術后并發癥發生率是十分重要的。
4.1 疼痛管理目標[17 ]
（1）安全、持續、有效鎮痛；（2）無或僅有可忍受的輕度不良反應；（3）最佳的軀體和心理、生理功能，最高的患者滿意度；（4）利于患者術后康復，改善患者生活質量。
4.2 術后鎮痛原則
推薦患者采用預防性或按時、按需鎮痛[18-19]，以達到最佳的鎮痛效果和最小的不良反應。多模式鎮痛方案的重要原則是非甾體類抗炎藥（ non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）為術后鎮痛基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的使用，以減少阿片類藥物引起的不良反應如腸麻痹等。
按時鎮痛：根據藥物代謝時間按時給藥，維持平穩有效的鎮痛血藥濃度，減輕患者的疼痛[20]。在規定時間段內，評估患者疼痛程度并給予有效的鎮痛方案。
按需鎮痛：根據個體差異，依照患者需求，給予個性化的鎮痛方案。現在多建議將按時鎮痛與按需鎮痛相結合，即持續給予小劑量鎮痛，按患者需要追加鎮痛藥物。
預防性鎮痛：手術創傷和術后炎癥反應會導致患者中樞及外周痛覺敏化[21]，預防性鎮痛即從術前到術后一段時期，采用持續的、多模式的鎮痛方案進行預防性鎮痛，實現長時間覆蓋術前、術中和術后的有效鎮痛，從而減少手術應激和痛覺敏化。推薦選擇可以通過血腦屏障的藥物用于預防性鎮痛。
4.3 術后鎮痛方案
4.3.1 主要鎮痛方式
胸外科手術術后常用的鎮痛方式主要包括：（1）全身鎮痛，如口服鎮痛藥、靜脈注射鎮痛［包括患者靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）］、肌肉注射鎮痛等；（2）局部鎮痛，如局部浸潤麻醉鎮痛、外周神經阻滯（包括肋間神經阻滯）、硬膜外鎮痛等。各種鎮痛模式均有其優缺點。靜脈鎮痛效果優于肌肉注射鎮痛，但靜脈鎮痛惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發生率高，肌肉注射鎮痛的患者術后煩躁發生率高[22]。口服鎮痛藥和靜脈自控鎮痛的操作簡單易行、安全、副作用小，不影響患者活動為其獨特優勢，但因患者的個體差異大及全身影響，難以達到穩定而適當的血藥濃度[23-24]。局部浸潤鎮痛不經全身給藥，不僅能夠提供良好的鎮痛效果，還能減少全身用藥帶來的不良反應，減少兒茶酚胺類的釋放，從而為傷口愈合提供更好的血液灌注和氧供，但存在反復進行額外有創操作的問題[25]。外周神經阻滯可有效阻滯疼痛的傳入途徑，減少中樞敏感化的形成，可減少患者對阿片類藥物的需求及其相關副作用，對機體病理生理影響小，但在臨床上廣泛推廣存在問題[26]。硬膜外鎮痛將局部麻醉藥注入硬膜外腔，抑制交感神經系統興奮，有效調節細胞因子平衡，抑制炎性反應，進一步降低總體阿片類藥物用量，但其可引起硬膜外血腫、全脊髓麻醉和硬膜外腔感染等并發癥，限制了其在臨床上的應用[27]。故臨床上常采用多模式鎮痛方案。
4.3.2 多模式鎮痛
多模式鎮痛一方面是指鎮痛方法的聯合，包括 PCIA 、口服用藥、靜脈注射、肌肉注射等全身性使用鎮痛藥物的方法與局部浸潤麻醉、外周神經阻滯、胸椎旁神經阻滯、硬膜外阻滯麻醉等局部鎮痛方法的聯合使用。多模式鎮痛可減少術后阿片類鎮痛藥物的用量，增強鎮痛效果，縮短住院日。PCIA 具有起效較快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可通過沖擊（彈丸）劑量及時控制爆發痛，并有用藥個體化、患者滿意度高等優點，是目前術后鎮痛最常用的方法，適用于術后中至重度疼痛[28]。該模式雖無嚴重并發癥及明顯創傷，但其鎮痛藥物存在惡心、嘔吐、血流動力學不穩定和潛在依賴性的風險。在鎮痛模式中，外周神經阻滯、胸椎旁神經阻滯和硬膜外鎮痛為目前有效的鎮痛方法，但均需麻醉醫生行有創操作。
多模式鎮痛另一方面是指鎮痛藥物的聯合，包括阿片類藥物、NSAIDs、對乙酰氨基酚及抗神經病理性疼痛藥物等的聯合使用。但如何聯合能夠達到最佳鎮痛效果和最少不良反應，目前還無定論。
4.3.3 其他鎮痛方案
其他非藥物鎮痛方案包括：物理治療（冷療、熱療、休閑治療、超聲治療、矯正治療）、綜合治療（按摩、針灸、音樂療法）、心理學治療（認知行為治療、想象療法）、神經刺激療法（經皮神經電刺激、外周神經刺激）[29]。以上干預措施的實施必須考慮已有診斷和合并疾病，并且需要仔細評估不良反應。
5 常用鎮痛藥物
鎮痛藥物包括 NSAIDs、阿片類鎮痛藥、對乙酰氨基酚等。
5.1 非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）
NSAIDs 是外科患者術后多模式鎮痛的基礎藥物，分為非選擇性 NSAIDs 和選擇性 NSAIDs，此類藥物具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環氧合酶（cycloxygenase，COX）和前列腺素（prostaglandin，PG）的合成。前者代表藥物包括氟比洛芬酯等，后者包括帕瑞昔布、塞來昔布等。研究發現氟比洛芬酯可以透過血腦屏障[30]，發揮中樞鎮痛作用，可用于預防性鎮痛。同時其也是唯一可以入泵用藥的 NSAIDs[31]。其他 NSAIDs 預防性鎮痛的療效尚需要更多研究來證實。非選擇性 NSAIDs 的主要副作用是胃腸道不良反應，甚至導致胃潰瘍的發生，但其在節省阿片類藥物用量、降低阿片類藥物相關不良反應方面更具優勢，更適合多模式鎮痛[32]。而選擇性 NSAIDs的優勢在于不會抑制具有胃腸道保護作用的 COX-1，降低了胃腸道不良反應的發生，但存在增加患者心血管不良事件的風險[33]。因此臨床應用 NSAIDs 時需權衡治療獲益和風險。
5.2 阿片類藥物
阿片類藥物通過結合中樞神經系統和外周的阿片受體發揮止痛鎮靜作用。目前已明確的阿片類受體包括 μ、κ、δ、σ 和 ε 5 型，其中 μ、κ 和 δ 受體都與鎮痛效果的發揮有關。根據鎮痛強度可分為弱阿片類和強阿片類藥物。弱阿片類主要用于輕、中度急性疼痛的口服鎮痛，主要包括可待因、雙氫可待因、曲馬多等。而強阿片類主要用于重度疼痛的鎮痛，主要包括芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、哌替啶、羥考酮等。阿片類藥物的不良反應為劑量依賴性，包括：惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、鎮靜、呼吸抑制等[34]。阿片類藥物作用機制可以看出其無抗炎的作用，還可導致痛覺敏化[35]。因此現在多認為應當盡可能地減少阿片類藥物的使用。地佐辛作為阿片受體激動-拮抗劑，其鎮痛作用與嗎啡相似，呼吸抑制輕，有研究表明不論是鎮痛作用還是其副作用都具有封頂效應[36-37]，故聯合使用其他類別鎮痛藥有一定的協同作用。鹽酸羥考酮是目前唯一的純阿片 μ 和 κ 雙受體激動阿片類鎮痛藥，對于內臟痛、癌性痛和術后疼痛治療有顯著的效果，且起效快、不良反應少，呼吸抑制作用輕微[38]。
5.3 對乙酰氨基酚
可抑制中樞神經系統合成 PG，從而發揮解熱鎮痛的作用。相比 NSAIDs 副作用更少，對胃黏膜無明顯刺激。單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或 NSAIDs 藥物聯合應用，可發揮鎮痛相加或協同效應。但臨床應用應當注意其肝臟損傷的風險，FDA 2014 年 1 月 14 日發布通告建議停止給患者每劑高于 325 mg 的對乙酰氨基酚合劑處方，沒有證據表明使用每劑超過 325 mg 對乙酰氨基酚能夠提供大于其肝臟損害風險的益處，因而限制劑量可減少因疏忽而造成的對乙酰氨基酚過量引發的肝臟衰竭甚至死亡的風險[39]。
5.4 局部鎮痛藥物
目前廣泛用于胸外科術后鎮痛的局部鎮痛藥物主要有：（1）利多卡因：是常用的酰胺類局部麻醉劑，其穿透細胞能力強，起效迅速，一般 3 min 以內起效，作用時間可持續約 3 h。（2）羅哌卡因：為酰胺類局部麻醉藥，意外將其注入血管，可能立即產生急性全身性毒性。除了局部浸潤麻醉，還可用硬膜外麻醉。（3）布比卡因：為酰胺類局部麻醉藥，作用時間長，半衰期為 2.7 h，藥物過量可能導致心血管和中樞神經系統毒性作用。（4）氯普魯卡因：局部浸潤常用 1% 或 2% 的溶液，臨床上用于局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉、骶管和硬膜外麻醉。當藥物誤入蛛網膜下腔時，患者即可發生驚厥、通氣不足和窒息。
5.5 其他鎮痛藥物
氯胺酮是 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗藥，靜脈注射過量或速度過快時可產生呼吸抑制。加巴噴丁和普瑞巴林是 α2、δ 受體阻滯藥，兩者最初多用于成人皰疹后神經痛的治療。術前靜脈注射小劑量氯胺酮（0.2～0.5 mg/kg）或口服普瑞巴林（150 mg）、加巴噴丁（900～1 200 mg）對術后鎮痛和抑制中樞敏化有重要作用，同時還可減少阿片類藥物使用。腎上腺糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）作為臨床上常用的一類藥物，近年來也被用于術后輔助鎮痛治療。有研究和共識指出，GCs 雖然不能直接抑制手術創傷導致的急性疼痛，但其消除炎癥和減輕水腫的作用可緩解患者術后水腫壓迫神經導致的疼痛，且與局部麻醉藥物聯用時，可增強鎮痛效果，延長鎮痛時間[40-41]。右美托咪定是高選擇性 α2 腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的 α2 受體產生鎮痛、鎮靜、抗焦慮、降低應激反應、穩定血流動力學等廣泛功效，該藥聯合阿片類藥物及其他鎮痛藥物用于術后靜脈自控鎮痛能顯著降低阿片類藥物和其他鎮痛藥用量，同時改善疼痛評分[42]。鎮痛藥的多樣化，使聯合用藥更普遍，也是目前術后鎮痛的常規措施，但聯合用藥的藥物選擇、組合仍是目前臨床醫生的一大難題及研究熱點。
6 胸外科疼痛管理策略
6.1 多學科綜合診治
推薦：聯合胸外科、麻醉科和護理團隊多學科綜合診治，推薦胸外科圍手術期疼痛管理流程見圖 1。
圖1
胸外科圍手術期疼痛管理流程
方案 ①：PCIA 阿片類藥物或 NSAIDs；方案 ②：口服 NSAIDs 或阿片類藥物；方案 ③：靜脈注射/滴注或肌肉注射阿片類藥物或 NSAIDs
胸外科患者的圍手術期疼痛管理是一項復雜的工作，涵蓋了患者術前、術中和術后多個階段。因此與患者這幾個階段直接相關的學科和團隊，如麻醉科和護理團隊，都應該加入到胸外科患者圍手術期疼痛管理中。三方都在患者疼痛管理全程中的不同階段擔任評估者、制定者、記錄者和執行者。主管患者的胸外科醫師需要評估患者的疼痛狀態，制定和執行部分術前和術中預防性鎮痛方案，制定和調整術后鎮痛方案并指導患者院外鎮痛。麻醉醫師也需要同胸外科醫師一起在術前評估患者的疼痛狀態，參與術前疼痛宣教，制定、執行并調整部分術中和術后鎮痛方案。護理團隊需配合外科醫師和麻醉醫師記錄疼痛評估的結果，參與術前疼痛宣教、術后疼痛評分，執行具體鎮痛措施。
6.2 術前疼痛評估
推薦：術前進行充分的疼痛評估，包括生理和心理疾病、慢性疼痛病史、既往疼痛治療及效果、用藥史、過敏史、認知狀態、治療期望等。
患者入院后，外科醫師應對其進行早期全面的疼痛評估，從疼痛的各個方面進行深入的了解，獲取患者既往疼痛相關治療情況，明確患者術后疼痛相關危險因素，從而指導鎮痛藥物的選擇。通過對認知狀態的評估，可指導術后疼痛評估工具的選擇。了解患者治療期望，是對患者進行人文關懷的重要內容，以此對患者進行更加個性化的鎮痛方案，也有利于激勵患者加入到鎮痛全程管理中。護士需配合外科醫師的評估工作，將評估結果記錄在護理記錄中。另外，麻醉醫師在術前訪視患者時也應對其進行術前疼痛方面的評估。
6.3 術前疼痛宣教
推薦：充分的術前疼痛宣教有助于患者術后疼痛的控制，減少阿片類藥物的使用，加速患者康復。
焦慮、抑郁等情緒是影響患者疼痛的獨立危險因素，疼痛也會加重患者焦慮、抑郁等情緒。研究發現胸外科手術患者術前采用有效溝通可以減少患者術后疼痛強度、減少術后 48 h 內阿片類藥物的使用量[43]、減少術前焦慮[44]、加速患者康復[45]。因此圍手術期要注重對患者及其家屬進行疼痛宣教[46]，鼓勵患者主動報告自己的疼痛體驗，消除患者害怕鎮痛藥物成癮、藥物嚴重不良反應的顧慮和擔心，使得患者及其家屬高效地參與到疼痛全程管理中。術前疼痛宣教可由護士在手術前一天進行，其內容包括但不限于疼痛出現原因、術后疼痛評估方法、術后鎮痛方案、術后鎮痛藥物、可能的不良反應以及術后疼痛管理的目標等信息。麻醉醫師也應當在訪視時對患者進行宣教。
術前疼痛宣教的形式包括一對一的溝通法、宣傳資料的發放、播放宣教視頻、新媒體平臺推送等多形式多渠道的疼痛宣教。宣教內容應當考慮患者年齡、語言、受教育程度、宗教信仰等因素，為患者提供個體化的宣教內容[47]。
6.4 預防性鎮痛
推薦：術前采用氟比洛芬酯、帕瑞昔布（磺胺類過敏禁用）用于全身預防性鎮痛。術中采用局部鎮痛藥物阻滯胸椎旁神經、肋間神經或切口周圍浸潤用于局部預防性鎮痛。
目前預防性鎮痛的應用尚存爭議，但研究發現術前預防性使用氟比洛芬酯，可有效降低患者術后疼痛評分、術后阿片類藥物消耗量及減少炎癥反應，同時有助于患者術后恢復呼吸功能[48]。因此建議術前 1 d 使用 NSAIDs 進行預防性鎮痛，選擇可以透過血腦屏障的藥物如氟比洛芬酯，能發揮抑制中樞及外周痛覺敏化的作用，達到更好的鎮痛療效。同時建議麻醉醫師在術中或麻醉復蘇前使用 NSAIDs 進行全身預防性鎮痛。薈萃分析研究顯示硬膜外預防鎮痛能夠使開胸患者獲益，而局部浸潤麻醉能夠使腹部外科患者獲益[49-50]。因此建議胸外科醫師術中采用局部鎮痛藥物阻滯肋間神經或切口周圍浸潤用于局部預防性鎮痛。
6.5 減少手術創傷 推薦：采用微創的方式進行手術，減少手術創傷。
胸腔鏡微創手術無需撐開肋骨，且切斷的胸壁肌肉少，創傷較傳統開胸手術小。研究證實胸腔鏡微創手術與開胸手術相比，能顯著減輕患者術后疼痛，尤其是圍手術期的疼痛，有利于患者康復[51-53]。即使采用胸腔鏡微創手術，我們仍然需要注意在術中盡量輕柔操作，合理規劃手術范圍，避免造成不必要的創傷。切開胸壁時，盡量避開肋間神經，當手術操作時，盡量保護切口，避免器械對切口及神經的擠壓。針對部分早期肺癌手術，可以僅行肺葉特異性淋巴結清掃或部分縱隔淋巴結采樣，以減少手術造成的創傷。
6.6 術后疼痛管理
推薦：科學合理及時的疼痛評估及制定相應的鎮痛方案在疼痛全程管理中至關重要。
根據患者實際情況（如年齡、表達能力、理解能力等）選擇合適的疼痛評估量表進行評估，患者疼痛評估要包含靜息時和活動時（如咳嗽等）的疼痛程度。護士對患者疼痛評估應在術后當天睡前評估 1 次；拔管前，每日評估 2 次；拔管后，每日評估 1 次。護士獲得并記錄患者疼痛評估結果后再由外科醫師制定相應的鎮痛方案。術后疼痛評估記錄表見表 2。鎮痛方案中，雖然超聲引導下椎旁神經阻滯技術、豎脊肌筋膜下阻滯技術及硬膜外鎮痛等局部鎮痛方案效果最為顯著，可以顯著降低阿片類藥物的用量，從而減輕其副作用，縮短住院日，達到術后快速康復，是多模式鎮痛方案的重要組成部分。但因為需要麻醉科或疼痛科的協助，操作難度較大，并發癥也較多。推薦患者術后采用 PCIA+靜脈注射或口服鎮痛的多模式鎮痛方案，以 NSAIDs 和阿片類鎮痛藥物為基礎，必要時輔以局部鎮痛方案。PCIA 方案中的藥物選擇由麻醉醫師制定。使用多模式鎮痛方案時應注意避免同一藥物重復使用。
表2
術后疼痛記錄表
6.6.1 NRS 的應用范例
（1）若 1≤NRS<4 分，為輕度疼痛，則采用以下三種治療方案中的任意一種：① PCIA 阿片類藥物或 NSAIDs；② 口服 NSAIDs 或阿片類藥物；③ 靜脈注射/滴注或肌肉注射阿片類藥物或 NSAIDs。用藥時建議首選 NSAIDs。
（2）若 4≤NRS≤6 分，為中度疼痛，（1）中 ①方案聯合 ② 或 ③ 方案中的一種同時使用。口服用藥后 1 h 再次評估；靜脈用藥后 15～30 min 內復評，并進行用藥記錄及疼痛復評記錄。
（3）若 NRS≥7 分，為重度疼痛，聯合（1）中三種治療方案同時使用，并持續追蹤、記錄患者疼痛及用藥情況。患者出院后由專人隨訪評估患者疼痛情況。
6.6.2 對鎮痛效果的評估和不良反應的處理
外科醫師和麻醉醫師應在鎮痛方案實施后對其效果及不良反應進行評估和記錄，并根據情況調整治療方案以及處理不良反應。單用或聯用上述鎮痛方案效果不佳時，可采取切口局部浸潤或請麻醉科或疼痛科會診后進行外周神經阻滯等局部鎮痛方案。（1）若患者鎮痛效果滿意，但不良反應無法耐受，則需調整劑量、更換鎮痛藥物或調整劑量后聯合用藥并治療不良反應。（2）若患者鎮痛效果滿意，不良反應可以耐受，則維持目前鎮痛方案，并密切觀察患者情況變化，必要時治療不良反應。（3）若患者鎮痛效果不佳，不論是否出現不良反應，則均需要更換鎮痛藥物或調整劑量后聯合用藥。必要時治療不良反應。
7 院外疼痛管理
推薦：患者出院后可口服 NSAIDs 或阿片類藥物鎮痛，但需注意長期用藥的不良反應。鼓勵患者定期到門診隨訪復查，進行面對面疼痛評估，根據隨訪結果制定或修改鎮痛方案。如口服藥物鎮痛效果不佳，可采用外周神經阻滯等局部鎮痛方案。
有研究[53-54]表明，胸科手術術后慢性疼痛發生率高，且患者生活質量評分降低，不利于患者的康復。因此，臨床醫生還應注意術后急性疼痛的有效控制，預防術后急性疼痛向慢性疼痛轉化。對于有慢性疼痛、保守治療無效或出現了疼痛相關功能障礙的患者，除謹慎開具鎮痛藥物外，并告知患者及家屬長期用藥的獲益和風險，必要時聯合非藥物治療（如冷療、針灸、按摩、認知行為療法、經皮神經電刺激等）外，應盡早邀請疼痛專科醫師介入，盡早干預治療。慢性疼痛治療目標為改善功能、減少長期疼痛的不良影響以及疼痛治療帶來的不良反應。需要多學科、多模式鎮痛方案，包括藥物和非藥物治療。
中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）專家組
指導專家：赫捷（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、王天佑（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、張遜（天津市胸科醫院）
執筆者：朱云柯（四川大學華西醫院胸外科）、林琳（四川大學華西醫院胸外科）、廖虎（四川大學華西醫院胸外科）、周健（四川大學華西醫院胸外科）、劉慧（四川大學華西醫院疼痛科）、余海（四川大學華西醫院麻醉科）、劉倫旭（四川大學華西醫院胸外科）
專家組成員（以姓氏拼音排名）：車國衛（四川大學華西醫院）、陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳剛（廣東省人民醫院）、陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院）、陳克能（北京大學腫瘤醫院）、陳亮（江蘇省人民醫院）、陳周苗（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、初向陽（解放軍總醫院）、崔鍵（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院）、達嘎（青海大學附屬醫院）、傅劍華（中山大學腫瘤防治中心）、付軍科（西安交通大學第一附屬醫院）、付向寧（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、高樹庚（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、高禹舜（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、龔珉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院）、郭占林（內蒙古醫學院附屬醫院）、何建行（廣州醫科大學附屬第一醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、黃云超（云南省腫瘤醫院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、李高峰（云南省腫瘤醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李簡（北京大學第一醫院）、李強（四川省腫瘤醫院）、李單青（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、李文濤（上海交通大學附屬胸科醫院）、李小飛（空軍軍醫大學唐都醫院）、李印（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、林昌錦（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、林風武（吉林大學中日聯誼醫院）、劉德若（北京中日友好醫院）、劉軍（北京大學人民醫院）、劉俊峰（河北醫科大學第四醫院）、劉倫旭（四川大學華西醫院）、劉志東（首都醫科大學附屬北京胸科醫院）、魯繼斌（中國醫科大學附屬盛京醫院）、羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、馬冬春（安徽醫科大學附屬省立醫院）、馬金山（新疆維吾爾自治區胸科醫院）、孟龍（山東大學附屬省立醫院）、牟巨偉（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、蒲江濤（西南醫科大學附屬醫院）、石彬（北京中日友好醫院）、孫大強（天津市胸科醫院）、孫克林（中國醫學科學院腫瘤醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）、佟倜（吉林大學第一醫院）、涂遠榮（福建醫科大學附屬第一醫院）、王群（復旦大學附屬上海中山醫院）、王長利（天津醫科大學附屬腫瘤醫院）、王建軍（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、王述民（沈陽軍區總醫院）、王平（昆明醫科大學第二附屬醫院）、王如文（陸軍軍醫大學大坪醫院）、王允（四川大學華西醫院）、吳楠（北京大學腫瘤醫院）、吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院）、冼磊（廣西醫科大學第一附屬醫院）、許林（南京醫科大學附屬腫瘤醫院）、徐志飛（海軍軍醫大學附屬長征醫院）、徐世東（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、徐剛（遵義醫學院附屬醫院）、徐美青（安徽醫科大學附屬省立醫院）、楊劼（中山大學附屬佛山醫院）、楊鯤鵬（鄭州大學第二附屬醫院）、喻風雷（中南大學湘雅二醫院）、張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、張鑄（新疆醫科大學第一附屬醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、趙松（鄭州大學第一附屬醫院）、支修益（首都醫科大學宣武醫院）、朱成楚（浙江省臺州醫院）、朱余明（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
圍手術期鎮痛，尤其是術后鎮痛越來越受到醫患的關注與重視。安全有效的術后疼痛管理是加速康復外科的主要組成部分。術后疼痛管理的有效性，不僅可以最大限度地降低患者的疼痛，而且有助于患者早期活動及功能恢復，達到縮短住院時間，減少醫療費用和提升住院滿意度的效果，更重要的是可有效避免術后慢性疼痛等相關并發癥的發生。
胸外科手術針對的疾病主要包括肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、胸壁畸形等，這些手術因范圍廣、創傷大，是術后疼痛最嚴重的外科手術。有研究報道，即使采用電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），仍有 78% 的術后患者存在中至重度疼痛：其中 27% 為中度疼痛，34%為重度疼痛，17% 為極重度疼痛[1]。58% 的開胸手術患者出院后 1個月仍有中至重度疼痛[2]。同時，患者術后 C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）等炎癥因子水平升高[3]。由此可見，胸外科患者術后疼痛較嚴重、很常見且情況復雜，包含了炎癥性疼痛、軀體痛、內臟痛、神經病理性疼痛等急性和慢性疼痛。然而，文獻[4]報道顯示僅有不足 50% 的術后患者能得到充分鎮痛。術后疼痛不僅給患者帶來極大痛苦，還可導致呼吸循環功能、內分泌功能、免疫功能等改變以及肺不張、肺炎、低氧血癥、高碳酸血癥等并發癥，甚至造成慢性疼痛，嚴重影響患者的治療效果、功能恢復和生活質量[5]。因此有效、規范化的疼痛管理至關重要。
為更好地推動我國胸外科術后疼痛管理的規范化，特結合國內胸外科專家的建議及臨床證據制定了本共識，以期為胸外科醫生提供更為規范的術后疼痛診療實踐指導。本共識為學術性建議，僅限于指導胸外科圍手術期疼痛管理，不適用于胸外科所涉及的腫瘤及其它疾病導致的癌性或慢性疼痛。
1 疼痛分類
（1）根據疼痛的持續時間，可以分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指在短期內（3 個月以內）存在的疼痛；慢性疼痛是指一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數月或數年復發或反復發作者為慢性疼痛，多為持續存在 3 個月以上的疼痛[6]。
（2）根據疼痛的嚴重程度，可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
（3）根據疼痛的神經生理學機制可分為傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛及混合性疼痛三類，傷害感受性疼痛直接由傷害性刺激引起，與組織損傷或炎癥反應有關，而后者由神經系統原發性損害和功能障礙所激發或引起疼痛。
（4）根據疼痛的部位可以分為：手術后軀體痛（傷口痛），為手術中所用器械直接損傷和波及的部位所引起的疼痛；手術后內臟痛（牽涉痛），為胸腔手術損傷內臟組織所引起的疼痛[7]。
2 疼痛評估
臨床常用的疼痛評估方法主要包括數字分級評分法（numeric rating scale，NRS），語言等級評分法（verbal rating scale，VRS），視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）和面部表情評分法（faces rating scales，FACES）等，見表 1[8-9]。
表1
術后疼痛程度常用評估方法
NRS 最常用的為 0～10 分評分，患者用這 11 個數字表達疼痛程度。通常可用疼痛對日常生活及睡眠的影響提示疼痛程度。若疼痛完全不影響日常生活，疼痛評分<4 分，為輕度痛；若疼痛影響日常生活，仍可自然入睡，無睡眠中痛醒，疼痛評分為 4～6 分，為中度痛；若疼痛導致不能睡眠，需用鎮痛藥物或其他輔助手段幫助睡眠，疼痛評分為 7～10 分，為重度痛。該方法直觀，易于患者理解和表達，明顯減輕醫務人員負擔。其缺點是患者容易受到數字和描述字的干擾，使其靈敏性和準確性降低，難以捕獲特異性和復雜性的疼痛感受[10]。
VRS 通過患者口述描繪評分，讓患者根據自身的疼痛程度選擇相應關鍵詞：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。該方法簡易，易于醫師與患者溝通。但容易受情緒、理解程度和文化水平的影響[11]。
VAS 是臨床上常用而簡單有效的疼痛評估方法，通常包括 2 種方法：（1）專用量表法：① 在紙上或尺上劃出 10 cm 長的直線，按毫米劃格，一端為無痛，另一端為極痛。劃線方法可為橫線，也可為豎線。② 患者目測后根據自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛程度相符合的某點。③ 以 0～100 范圍內的數字表示疼痛程度。④ 重復 2 次，取 2 次的平均值。（2）游動標尺法：標尺正面為可游動的標尺，背面為 0～10 cm 的 VAS 游動標尺（可精確到毫米）。患者移動標尺正面到自己感覺的疼痛位置時，醫生立即從背面讀出數值。該方法廣泛適用于患者術后疼痛評估。其缺點是不能通過電話隨訪進行，限制了其實用性[12]。
FACES 通過 6 個不同的呈水平排列的面部表情，讓患者選擇最能代表疼痛程度的表情，以此進行疼痛評估。該方法最初用于兒童疼痛程度評估，具有易掌握、耗時短、不需要其他輔助設備的優點，但等級過少不夠準確[13]。
另外，術后疼痛評估除了疼痛程度，還應包括疼痛的出現時間、部位（切口處、牽涉部位或其他部位）、頻率、疼痛程度是否有變化、誘因、加重或緩解因素、是否影響睡眠、是否影響日常活動、既往疼痛治療情況、疼痛評估是否有障礙（語言、文化障礙）等[14-15]。
3 胸外科圍手術期常見疼痛原因
胸外科圍手術期疼痛常見原因包括：手術創傷、留置引流管、肋間神經損傷或壓迫、胸膜受損、焦慮或緊張等情緒、術后體位不適等[16]。胸外科手術造成的包括手術切口刺激和炎癥因子刺激在內的傷害性刺激，可激活外周和中樞神經的痛覺敏化，進而造成患者術后急性疼痛。急性疼痛若沒有控制好，可引起外周神經末梢致敏、中樞神經致敏和神經調節功能下降，部分患者可能發展為慢性疼痛[5]。
4 術后疼痛管理
術后鎮痛對于促進患者術后盡早恢復、降低術后并發癥發生率是十分重要的。
4.1 疼痛管理目標[17 ]
（1）安全、持續、有效鎮痛；（2）無或僅有可忍受的輕度不良反應；（3）最佳的軀體和心理、生理功能，最高的患者滿意度；（4）利于患者術后康復，改善患者生活質量。
4.2 術后鎮痛原則
推薦患者采用預防性或按時、按需鎮痛[18-19]，以達到最佳的鎮痛效果和最小的不良反應。多模式鎮痛方案的重要原則是非甾體類抗炎藥（ non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）為術后鎮痛基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的使用，以減少阿片類藥物引起的不良反應如腸麻痹等。
按時鎮痛：根據藥物代謝時間按時給藥，維持平穩有效的鎮痛血藥濃度，減輕患者的疼痛[20]。在規定時間段內，評估患者疼痛程度并給予有效的鎮痛方案。
按需鎮痛：根據個體差異，依照患者需求，給予個性化的鎮痛方案。現在多建議將按時鎮痛與按需鎮痛相結合，即持續給予小劑量鎮痛，按患者需要追加鎮痛藥物。
預防性鎮痛：手術創傷和術后炎癥反應會導致患者中樞及外周痛覺敏化[21]，預防性鎮痛即從術前到術后一段時期，采用持續的、多模式的鎮痛方案進行預防性鎮痛，實現長時間覆蓋術前、術中和術后的有效鎮痛，從而減少手術應激和痛覺敏化。推薦選擇可以通過血腦屏障的藥物用于預防性鎮痛。
4.3 術后鎮痛方案
4.3.1 主要鎮痛方式
胸外科手術術后常用的鎮痛方式主要包括：（1）全身鎮痛，如口服鎮痛藥、靜脈注射鎮痛［包括患者靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）］、肌肉注射鎮痛等；（2）局部鎮痛，如局部浸潤麻醉鎮痛、外周神經阻滯（包括肋間神經阻滯）、硬膜外鎮痛等。各種鎮痛模式均有其優缺點。靜脈鎮痛效果優于肌肉注射鎮痛，但靜脈鎮痛惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發生率高，肌肉注射鎮痛的患者術后煩躁發生率高[22]。口服鎮痛藥和靜脈自控鎮痛的操作簡單易行、安全、副作用小，不影響患者活動為其獨特優勢，但因患者的個體差異大及全身影響，難以達到穩定而適當的血藥濃度[23-24]。局部浸潤鎮痛不經全身給藥，不僅能夠提供良好的鎮痛效果，還能減少全身用藥帶來的不良反應，減少兒茶酚胺類的釋放，從而為傷口愈合提供更好的血液灌注和氧供，但存在反復進行額外有創操作的問題[25]。外周神經阻滯可有效阻滯疼痛的傳入途徑，減少中樞敏感化的形成，可減少患者對阿片類藥物的需求及其相關副作用，對機體病理生理影響小，但在臨床上廣泛推廣存在問題[26]。硬膜外鎮痛將局部麻醉藥注入硬膜外腔，抑制交感神經系統興奮，有效調節細胞因子平衡，抑制炎性反應，進一步降低總體阿片類藥物用量，但其可引起硬膜外血腫、全脊髓麻醉和硬膜外腔感染等并發癥，限制了其在臨床上的應用[27]。故臨床上常采用多模式鎮痛方案。
4.3.2 多模式鎮痛
多模式鎮痛一方面是指鎮痛方法的聯合，包括 PCIA 、口服用藥、靜脈注射、肌肉注射等全身性使用鎮痛藥物的方法與局部浸潤麻醉、外周神經阻滯、胸椎旁神經阻滯、硬膜外阻滯麻醉等局部鎮痛方法的聯合使用。多模式鎮痛可減少術后阿片類鎮痛藥物的用量，增強鎮痛效果，縮短住院日。PCIA 具有起效較快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可通過沖擊（彈丸）劑量及時控制爆發痛，并有用藥個體化、患者滿意度高等優點，是目前術后鎮痛最常用的方法，適用于術后中至重度疼痛[28]。該模式雖無嚴重并發癥及明顯創傷，但其鎮痛藥物存在惡心、嘔吐、血流動力學不穩定和潛在依賴性的風險。在鎮痛模式中，外周神經阻滯、胸椎旁神經阻滯和硬膜外鎮痛為目前有效的鎮痛方法，但均需麻醉醫生行有創操作。
多模式鎮痛另一方面是指鎮痛藥物的聯合，包括阿片類藥物、NSAIDs、對乙酰氨基酚及抗神經病理性疼痛藥物等的聯合使用。但如何聯合能夠達到最佳鎮痛效果和最少不良反應，目前還無定論。
4.3.3 其他鎮痛方案
其他非藥物鎮痛方案包括：物理治療（冷療、熱療、休閑治療、超聲治療、矯正治療）、綜合治療（按摩、針灸、音樂療法）、心理學治療（認知行為治療、想象療法）、神經刺激療法（經皮神經電刺激、外周神經刺激）[29]。以上干預措施的實施必須考慮已有診斷和合并疾病，并且需要仔細評估不良反應。
5 常用鎮痛藥物
鎮痛藥物包括 NSAIDs、阿片類鎮痛藥、對乙酰氨基酚等。
5.1 非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）
NSAIDs 是外科患者術后多模式鎮痛的基礎藥物，分為非選擇性 NSAIDs 和選擇性 NSAIDs，此類藥物具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環氧合酶（cycloxygenase，COX）和前列腺素（prostaglandin，PG）的合成。前者代表藥物包括氟比洛芬酯等，后者包括帕瑞昔布、塞來昔布等。研究發現氟比洛芬酯可以透過血腦屏障[30]，發揮中樞鎮痛作用，可用于預防性鎮痛。同時其也是唯一可以入泵用藥的 NSAIDs[31]。其他 NSAIDs 預防性鎮痛的療效尚需要更多研究來證實。非選擇性 NSAIDs 的主要副作用是胃腸道不良反應，甚至導致胃潰瘍的發生，但其在節省阿片類藥物用量、降低阿片類藥物相關不良反應方面更具優勢，更適合多模式鎮痛[32]。而選擇性 NSAIDs的優勢在于不會抑制具有胃腸道保護作用的 COX-1，降低了胃腸道不良反應的發生，但存在增加患者心血管不良事件的風險[33]。因此臨床應用 NSAIDs 時需權衡治療獲益和風險。
5.2 阿片類藥物
阿片類藥物通過結合中樞神經系統和外周的阿片受體發揮止痛鎮靜作用。目前已明確的阿片類受體包括 μ、κ、δ、σ 和 ε 5 型，其中 μ、κ 和 δ 受體都與鎮痛效果的發揮有關。根據鎮痛強度可分為弱阿片類和強阿片類藥物。弱阿片類主要用于輕、中度急性疼痛的口服鎮痛，主要包括可待因、雙氫可待因、曲馬多等。而強阿片類主要用于重度疼痛的鎮痛，主要包括芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、哌替啶、羥考酮等。阿片類藥物的不良反應為劑量依賴性，包括：惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、鎮靜、呼吸抑制等[34]。阿片類藥物作用機制可以看出其無抗炎的作用，還可導致痛覺敏化[35]。因此現在多認為應當盡可能地減少阿片類藥物的使用。地佐辛作為阿片受體激動-拮抗劑，其鎮痛作用與嗎啡相似，呼吸抑制輕，有研究表明不論是鎮痛作用還是其副作用都具有封頂效應[36-37]，故聯合使用其他類別鎮痛藥有一定的協同作用。鹽酸羥考酮是目前唯一的純阿片 μ 和 κ 雙受體激動阿片類鎮痛藥，對于內臟痛、癌性痛和術后疼痛治療有顯著的效果，且起效快、不良反應少，呼吸抑制作用輕微[38]。
5.3 對乙酰氨基酚
可抑制中樞神經系統合成 PG，從而發揮解熱鎮痛的作用。相比 NSAIDs 副作用更少，對胃黏膜無明顯刺激。單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或 NSAIDs 藥物聯合應用，可發揮鎮痛相加或協同效應。但臨床應用應當注意其肝臟損傷的風險，FDA 2014 年 1 月 14 日發布通告建議停止給患者每劑高于 325 mg 的對乙酰氨基酚合劑處方，沒有證據表明使用每劑超過 325 mg 對乙酰氨基酚能夠提供大于其肝臟損害風險的益處，因而限制劑量可減少因疏忽而造成的對乙酰氨基酚過量引發的肝臟衰竭甚至死亡的風險[39]。
5.4 局部鎮痛藥物
目前廣泛用于胸外科術后鎮痛的局部鎮痛藥物主要有：（1）利多卡因：是常用的酰胺類局部麻醉劑，其穿透細胞能力強，起效迅速，一般 3 min 以內起效，作用時間可持續約 3 h。（2）羅哌卡因：為酰胺類局部麻醉藥，意外將其注入血管，可能立即產生急性全身性毒性。除了局部浸潤麻醉，還可用硬膜外麻醉。（3）布比卡因：為酰胺類局部麻醉藥，作用時間長，半衰期為 2.7 h，藥物過量可能導致心血管和中樞神經系統毒性作用。（4）氯普魯卡因：局部浸潤常用 1% 或 2% 的溶液，臨床上用于局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉、骶管和硬膜外麻醉。當藥物誤入蛛網膜下腔時，患者即可發生驚厥、通氣不足和窒息。
5.5 其他鎮痛藥物
氯胺酮是 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗藥，靜脈注射過量或速度過快時可產生呼吸抑制。加巴噴丁和普瑞巴林是 α2、δ 受體阻滯藥，兩者最初多用于成人皰疹后神經痛的治療。術前靜脈注射小劑量氯胺酮（0.2～0.5 mg/kg）或口服普瑞巴林（150 mg）、加巴噴丁（900～1 200 mg）對術后鎮痛和抑制中樞敏化有重要作用，同時還可減少阿片類藥物使用。腎上腺糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）作為臨床上常用的一類藥物，近年來也被用于術后輔助鎮痛治療。有研究和共識指出，GCs 雖然不能直接抑制手術創傷導致的急性疼痛，但其消除炎癥和減輕水腫的作用可緩解患者術后水腫壓迫神經導致的疼痛，且與局部麻醉藥物聯用時，可增強鎮痛效果，延長鎮痛時間[40-41]。右美托咪定是高選擇性 α2 腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的 α2 受體產生鎮痛、鎮靜、抗焦慮、降低應激反應、穩定血流動力學等廣泛功效，該藥聯合阿片類藥物及其他鎮痛藥物用于術后靜脈自控鎮痛能顯著降低阿片類藥物和其他鎮痛藥用量，同時改善疼痛評分[42]。鎮痛藥的多樣化，使聯合用藥更普遍，也是目前術后鎮痛的常規措施，但聯合用藥的藥物選擇、組合仍是目前臨床醫生的一大難題及研究熱點。
6 胸外科疼痛管理策略
6.1 多學科綜合診治
推薦：聯合胸外科、麻醉科和護理團隊多學科綜合診治，推薦胸外科圍手術期疼痛管理流程見圖 1。
圖1
胸外科圍手術期疼痛管理流程
方案 ①：PCIA 阿片類藥物或 NSAIDs；方案 ②：口服 NSAIDs 或阿片類藥物；方案 ③：靜脈注射/滴注或肌肉注射阿片類藥物或 NSAIDs
胸外科患者的圍手術期疼痛管理是一項復雜的工作，涵蓋了患者術前、術中和術后多個階段。因此與患者這幾個階段直接相關的學科和團隊，如麻醉科和護理團隊，都應該加入到胸外科患者圍手術期疼痛管理中。三方都在患者疼痛管理全程中的不同階段擔任評估者、制定者、記錄者和執行者。主管患者的胸外科醫師需要評估患者的疼痛狀態，制定和執行部分術前和術中預防性鎮痛方案，制定和調整術后鎮痛方案并指導患者院外鎮痛。麻醉醫師也需要同胸外科醫師一起在術前評估患者的疼痛狀態，參與術前疼痛宣教，制定、執行并調整部分術中和術后鎮痛方案。護理團隊需配合外科醫師和麻醉醫師記錄疼痛評估的結果，參與術前疼痛宣教、術后疼痛評分，執行具體鎮痛措施。
6.2 術前疼痛評估
推薦：術前進行充分的疼痛評估，包括生理和心理疾病、慢性疼痛病史、既往疼痛治療及效果、用藥史、過敏史、認知狀態、治療期望等。
患者入院后，外科醫師應對其進行早期全面的疼痛評估，從疼痛的各個方面進行深入的了解，獲取患者既往疼痛相關治療情況，明確患者術后疼痛相關危險因素，從而指導鎮痛藥物的選擇。通過對認知狀態的評估，可指導術后疼痛評估工具的選擇。了解患者治療期望，是對患者進行人文關懷的重要內容，以此對患者進行更加個性化的鎮痛方案，也有利于激勵患者加入到鎮痛全程管理中。護士需配合外科醫師的評估工作，將評估結果記錄在護理記錄中。另外，麻醉醫師在術前訪視患者時也應對其進行術前疼痛方面的評估。
6.3 術前疼痛宣教
推薦：充分的術前疼痛宣教有助于患者術后疼痛的控制，減少阿片類藥物的使用，加速患者康復。
焦慮、抑郁等情緒是影響患者疼痛的獨立危險因素，疼痛也會加重患者焦慮、抑郁等情緒。研究發現胸外科手術患者術前采用有效溝通可以減少患者術后疼痛強度、減少術后 48 h 內阿片類藥物的使用量[43]、減少術前焦慮[44]、加速患者康復[45]。因此圍手術期要注重對患者及其家屬進行疼痛宣教[46]，鼓勵患者主動報告自己的疼痛體驗，消除患者害怕鎮痛藥物成癮、藥物嚴重不良反應的顧慮和擔心，使得患者及其家屬高效地參與到疼痛全程管理中。術前疼痛宣教可由護士在手術前一天進行，其內容包括但不限于疼痛出現原因、術后疼痛評估方法、術后鎮痛方案、術后鎮痛藥物、可能的不良反應以及術后疼痛管理的目標等信息。麻醉醫師也應當在訪視時對患者進行宣教。
術前疼痛宣教的形式包括一對一的溝通法、宣傳資料的發放、播放宣教視頻、新媒體平臺推送等多形式多渠道的疼痛宣教。宣教內容應當考慮患者年齡、語言、受教育程度、宗教信仰等因素，為患者提供個體化的宣教內容[47]。
6.4 預防性鎮痛
推薦：術前采用氟比洛芬酯、帕瑞昔布（磺胺類過敏禁用）用于全身預防性鎮痛。術中采用局部鎮痛藥物阻滯胸椎旁神經、肋間神經或切口周圍浸潤用于局部預防性鎮痛。
目前預防性鎮痛的應用尚存爭議，但研究發現術前預防性使用氟比洛芬酯，可有效降低患者術后疼痛評分、術后阿片類藥物消耗量及減少炎癥反應，同時有助于患者術后恢復呼吸功能[48]。因此建議術前 1 d 使用 NSAIDs 進行預防性鎮痛，選擇可以透過血腦屏障的藥物如氟比洛芬酯，能發揮抑制中樞及外周痛覺敏化的作用，達到更好的鎮痛療效。同時建議麻醉醫師在術中或麻醉復蘇前使用 NSAIDs 進行全身預防性鎮痛。薈萃分析研究顯示硬膜外預防鎮痛能夠使開胸患者獲益，而局部浸潤麻醉能夠使腹部外科患者獲益[49-50]。因此建議胸外科醫師術中采用局部鎮痛藥物阻滯肋間神經或切口周圍浸潤用于局部預防性鎮痛。
6.5 減少手術創傷 推薦：采用微創的方式進行手術，減少手術創傷。
胸腔鏡微創手術無需撐開肋骨，且切斷的胸壁肌肉少，創傷較傳統開胸手術小。研究證實胸腔鏡微創手術與開胸手術相比，能顯著減輕患者術后疼痛，尤其是圍手術期的疼痛，有利于患者康復[51-53]。即使采用胸腔鏡微創手術，我們仍然需要注意在術中盡量輕柔操作，合理規劃手術范圍，避免造成不必要的創傷。切開胸壁時，盡量避開肋間神經，當手術操作時，盡量保護切口，避免器械對切口及神經的擠壓。針對部分早期肺癌手術，可以僅行肺葉特異性淋巴結清掃或部分縱隔淋巴結采樣，以減少手術造成的創傷。
6.6 術后疼痛管理
推薦：科學合理及時的疼痛評估及制定相應的鎮痛方案在疼痛全程管理中至關重要。
根據患者實際情況（如年齡、表達能力、理解能力等）選擇合適的疼痛評估量表進行評估，患者疼痛評估要包含靜息時和活動時（如咳嗽等）的疼痛程度。護士對患者疼痛評估應在術后當天睡前評估 1 次；拔管前，每日評估 2 次；拔管后，每日評估 1 次。護士獲得并記錄患者疼痛評估結果后再由外科醫師制定相應的鎮痛方案。術后疼痛評估記錄表見表 2。鎮痛方案中，雖然超聲引導下椎旁神經阻滯技術、豎脊肌筋膜下阻滯技術及硬膜外鎮痛等局部鎮痛方案效果最為顯著，可以顯著降低阿片類藥物的用量，從而減輕其副作用，縮短住院日，達到術后快速康復，是多模式鎮痛方案的重要組成部分。但因為需要麻醉科或疼痛科的協助，操作難度較大，并發癥也較多。推薦患者術后采用 PCIA+靜脈注射或口服鎮痛的多模式鎮痛方案，以 NSAIDs 和阿片類鎮痛藥物為基礎，必要時輔以局部鎮痛方案。PCIA 方案中的藥物選擇由麻醉醫師制定。使用多模式鎮痛方案時應注意避免同一藥物重復使用。
表2
術后疼痛記錄表
6.6.1 NRS 的應用范例
（1）若 1≤NRS<4 分，為輕度疼痛，則采用以下三種治療方案中的任意一種：① PCIA 阿片類藥物或 NSAIDs；② 口服 NSAIDs 或阿片類藥物；③ 靜脈注射/滴注或肌肉注射阿片類藥物或 NSAIDs。用藥時建議首選 NSAIDs。
（2）若 4≤NRS≤6 分，為中度疼痛，（1）中 ①方案聯合 ② 或 ③ 方案中的一種同時使用。口服用藥后 1 h 再次評估；靜脈用藥后 15～30 min 內復評，并進行用藥記錄及疼痛復評記錄。
（3）若 NRS≥7 分，為重度疼痛，聯合（1）中三種治療方案同時使用，并持續追蹤、記錄患者疼痛及用藥情況。患者出院后由專人隨訪評估患者疼痛情況。
6.6.2 對鎮痛效果的評估和不良反應的處理
外科醫師和麻醉醫師應在鎮痛方案實施后對其效果及不良反應進行評估和記錄，并根據情況調整治療方案以及處理不良反應。單用或聯用上述鎮痛方案效果不佳時，可采取切口局部浸潤或請麻醉科或疼痛科會診后進行外周神經阻滯等局部鎮痛方案。（1）若患者鎮痛效果滿意，但不良反應無法耐受，則需調整劑量、更換鎮痛藥物或調整劑量后聯合用藥并治療不良反應。（2）若患者鎮痛效果滿意，不良反應可以耐受，則維持目前鎮痛方案，并密切觀察患者情況變化，必要時治療不良反應。（3）若患者鎮痛效果不佳，不論是否出現不良反應，則均需要更換鎮痛藥物或調整劑量后聯合用藥。必要時治療不良反應。
7 院外疼痛管理
推薦：患者出院后可口服 NSAIDs 或阿片類藥物鎮痛，但需注意長期用藥的不良反應。鼓勵患者定期到門診隨訪復查，進行面對面疼痛評估，根據隨訪結果制定或修改鎮痛方案。如口服藥物鎮痛效果不佳，可采用外周神經阻滯等局部鎮痛方案。
有研究[53-54]表明，胸科手術術后慢性疼痛發生率高，且患者生活質量評分降低，不利于患者的康復。因此，臨床醫生還應注意術后急性疼痛的有效控制，預防術后急性疼痛向慢性疼痛轉化。對于有慢性疼痛、保守治療無效或出現了疼痛相關功能障礙的患者，除謹慎開具鎮痛藥物外，并告知患者及家屬長期用藥的獲益和風險，必要時聯合非藥物治療（如冷療、針灸、按摩、認知行為療法、經皮神經電刺激等）外，應盡早邀請疼痛專科醫師介入，盡早干預治療。慢性疼痛治療目標為改善功能、減少長期疼痛的不良影響以及疼痛治療帶來的不良反應。需要多學科、多模式鎮痛方案，包括藥物和非藥物治療。
中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）專家組
指導專家：赫捷（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、王天佑（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、張遜（天津市胸科醫院）
執筆者：朱云柯（四川大學華西醫院胸外科）、林琳（四川大學華西醫院胸外科）、廖虎（四川大學華西醫院胸外科）、周健（四川大學華西醫院胸外科）、劉慧（四川大學華西醫院疼痛科）、余海（四川大學華西醫院麻醉科）、劉倫旭（四川大學華西醫院胸外科）
專家組成員（以姓氏拼音排名）：車國衛（四川大學華西醫院）、陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳剛（廣東省人民醫院）、陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院）、陳克能（北京大學腫瘤醫院）、陳亮（江蘇省人民醫院）、陳周苗（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、初向陽（解放軍總醫院）、崔鍵（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院）、達嘎（青海大學附屬醫院）、傅劍華（中山大學腫瘤防治中心）、付軍科（西安交通大學第一附屬醫院）、付向寧（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、高樹庚（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、高禹舜（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、龔珉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院）、郭占林（內蒙古醫學院附屬醫院）、何建行（廣州醫科大學附屬第一醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、黃云超（云南省腫瘤醫院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、李高峰（云南省腫瘤醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李簡（北京大學第一醫院）、李強（四川省腫瘤醫院）、李單青（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、李文濤（上海交通大學附屬胸科醫院）、李小飛（空軍軍醫大學唐都醫院）、李印（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、林昌錦（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、林風武（吉林大學中日聯誼醫院）、劉德若（北京中日友好醫院）、劉軍（北京大學人民醫院）、劉俊峰（河北醫科大學第四醫院）、劉倫旭（四川大學華西醫院）、劉志東（首都醫科大學附屬北京胸科醫院）、魯繼斌（中國醫科大學附屬盛京醫院）、羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、馬冬春（安徽醫科大學附屬省立醫院）、馬金山（新疆維吾爾自治區胸科醫院）、孟龍（山東大學附屬省立醫院）、牟巨偉（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、蒲江濤（西南醫科大學附屬醫院）、石彬（北京中日友好醫院）、孫大強（天津市胸科醫院）、孫克林（中國醫學科學院腫瘤醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）、佟倜（吉林大學第一醫院）、涂遠榮（福建醫科大學附屬第一醫院）、王群（復旦大學附屬上海中山醫院）、王長利（天津醫科大學附屬腫瘤醫院）、王建軍（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、王述民（沈陽軍區總醫院）、王平（昆明醫科大學第二附屬醫院）、王如文（陸軍軍醫大學大坪醫院）、王允（四川大學華西醫院）、吳楠（北京大學腫瘤醫院）、吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院）、冼磊（廣西醫科大學第一附屬醫院）、許林（南京醫科大學附屬腫瘤醫院）、徐志飛（海軍軍醫大學附屬長征醫院）、徐世東（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、徐剛（遵義醫學院附屬醫院）、徐美青（安徽醫科大學附屬省立醫院）、楊劼（中山大學附屬佛山醫院）、楊鯤鵬（鄭州大學第二附屬醫院）、喻風雷（中南大學湘雅二醫院）、張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、張鑄（新疆醫科大學第一附屬醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、趙松（鄭州大學第一附屬醫院）、支修益（首都醫科大學宣武醫院）、朱成楚（浙江省臺州醫院）、朱余明（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
