急性 Stanford A 型主動脈夾層術后凝血功能障礙危險因素分析_《中國胸心血管外科臨床雜志》

作者：

李書聞 ¹ , 楊彥偉 ¹ , 盧家凱 ¹ , 程衛平 ¹ ,  金沐 ^1,2

1. 首都醫科大學附屬北京安貞醫院北京市心肺血管病研究所麻醉科（北京 ?100029 ）;
2. 首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科（北京 100069）;

關鍵詞：

主動脈夾層手術凝血功能

DOI：

10.7507/1007-4848.201712021

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的識別急性 Stanford A 型主動脈夾層術后凝血功能障礙的圍術期獨立危險因素，為改善患者預后提供科學依據。方法回顧性分析 2013 ～2014 年 12 月北京安貞醫院急性 Stanford A 型主動脈夾層并行急診手術 95 例患者的臨床資料。根據手術結束時血栓彈力圖凝血綜合指數（TEG-CI）將患者分為 2 組。患者手術結束時 TEG-CI≤–3 時納入低凝組（n=17 例，平均年齡 48.70歲），而患者手術結束時 TEG-CI>–3 時納入對照組（n=78 例, 平均年齡 46.80歲）。應用多因素 logistic 回歸分析鑒定術后發生凝血功能障礙的圍術期獨立預測因子。結果低凝組術后 24 h 引流量多于對照組（P=0.008）。術畢活化部分凝血活酶時間（OR=0.011， 95% CI 0.001～0.021，P=0.035），術畢纖維蛋白原降解產物（OR=0.004， 95% CI 0.001～0.007，P=0.022），術畢血小板計數（PLC，×10⁹/L）（OR=–0.002， 95% CI –0.003～0.000，P=0.049）與術后凝血功能障礙顯著相關。術畢 PLC 與術后凝血功能障礙曲線拐點為 PLC 137.00×10⁹/L。結論臨床和實驗室檢查數據可以提示急性 Stanford A 型主動脈夾層患者術后凝血功能障礙。術畢活化部分凝血活酶時間、術畢纖維蛋白原降解產物和術畢 PLC 是其獨立危險因素。術后及時、充分補充促凝血藥物和抗纖溶藥物，新鮮冰凍血漿和血小板可有效改善急性主動脈夾層術后的凝血功能障礙，減少術后出血，從而改善預后。

引用本文： 李書聞, 楊彥偉, 盧家凱, 程衛平, 金沐. 急性 Stanford A 型主動脈夾層術后凝血功能障礙危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 670-675. doi: 10.7507/1007-4848.201712021 復制

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）若不進行治療，病死率可達 30%，48 h 內死亡率可達 50% 以上^[1-3]。實施急診外科手術是拯救患者生命的有效手段。目前研究已證實主動脈夾層發生后存在凝血及纖溶系統功能的病理性改變，主動脈手術也會導致機體不同程度的出凝血功能紊亂，患者圍術期出血量大且需要輸注更多的血制品^[4-6]。了解 AAD 患者圍術期凝血功能改變的特點及術后凝血功能障礙的危險因素，有利于采取更精準的血液保護措施，減少圍術期出血和輸血，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析 2013 年 1 月至 2014 年 12 月就診首都醫科大學附屬北京安貞醫院，由資深心外科醫生通過 CT 等影像學檢查、病史和體征以及相關輔助檢查確診的急性 Stanford A 型主動脈夾層并行急診手術 95 例患者的臨床資料。患者入選標準：（1）發病 2 周內；（2）成年患者，年齡 18～70 歲。患者排除標準：（1）既往有嚴重心肺系統疾病、神經系統疾病、血液系統疾病、肝腎功能異常、感染及血栓性疾病；（2）合并有冠心病、心力衰竭、嚴重心臟壓塞、血流動力學不穩、神經功能異常及明顯灌注不良的患者（包括下肢灌注不良、腦灌注不良、冠狀動脈灌注不良、腎灌注不良及內臟灌注不良）。

1.2 手術方法

常規麻醉誘導，氣管插管。正中開胸。均在深低溫、停循環、選擇性腦灌注（ASCP）下應用四分叉人工血管行主動脈弓置換及支架象鼻手術孫氏（孫氏手術）^[7-8]。根據主動脈瓣膜受累情況，行升主動脈置換加孫氏手術或 Bentall +孫氏手術。體外循環結束，魚精蛋白中和后，根據血栓彈力圖（TEG）指導輸注新鮮冰凍血漿、血小板以及人纖維蛋白原、凝血酶原復合物、氨甲環酸等。當血紅蛋白<7 g/L 時，輸注紅細胞懸液。

1.3 數據采集

1.3.1 一般狀況指標

術前指標：性別、年齡、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓病史、發病時間、瘤體直徑、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張期末直徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）。

術中指標：手術時間、體外循環（CPB）時間、主動脈鉗夾時間、術中最低直腸溫、圍術期血制品輸注情況（紅細胞、血漿、血小板）。

術后指標：術后 24 h 血制品輸注情況（紅細胞、血漿、血小板），術后 24 h 引流量和住院期間死亡率。

1.3.2 血液學指標

記錄患者手術前和手術結束時的血紅蛋白水平（Hb）、白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLC）、血糖水平（Glu）及血乳酸水平（Lac）、凝血和纖溶指標及血栓彈力圖指標。

1.3.3 主要研究終點

應用臨床數據來分析 AAD 手術后患者凝血功能障礙的獨立危險因素。

1.4 統計學分析

用 SPSS18.0 進行數據分析，計量資料以均數±標準差或中位數（P₂₅，P₇₅）表示，計數資料以頻數或百分數表示。正態分布的連續變量比較采用雙側 t 檢驗，當數據不服從正態分布時，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類資料比較視情況采用 χ² 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。同時進行單變量分析和多因素 logistic 回歸分析找出術后發生凝血功能障礙的圍術期獨立預測因子。把單因素回歸分析的預測因子中 P < 0.10 的變量代入多元 logistic 回歸分析。應用平滑曲線和閾值效應分析來確定術后發生凝血功能障礙影響因素的臨界值。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象分組及圍術期指標

95 例患者根據手術結束時血栓彈力圖凝血綜合指數（TEG-CI）分為 2 組。患者手術結束時 TEG-CI≤?3 時納入低凝組；而患者手術結束時 TEG-CI>?3 時納入對照組。最終納入低凝組 17 例（18%，表 1）。全組患者年齡47.30（21～69）歲，男 67 例（70.53%）、女 28 例。住院死亡率為 12.8%。低凝組主動脈阻斷時間較長（P=0.034），手術結束時血糖水平較高（P=0.044）。低凝組術前 PLC ［（137.00±49.00）×10⁹/L vs. （188.00±71.00）×10⁹/L，P=0.006］和手術結束時 PLC ［（79.00±29.00）×10⁹/L vs.（121.00±47.00）×10⁹/L，P<0.001］的水平均明顯低于對照組（表 1）。低凝組術后 24 h 引流量多于對照組（P=0.008，表 1）。

表1 患者圍術期一般資料［例（%）/

/中位數（P₂₅，P₇₅）］

表選項

下載CSV

表1 患者圍術期一般資料［例（%）/

/中位數（P₂₅，P₇₅）］

臨床資料	對照組（n=78）	低凝組（n=17）	P 值
年齡（歲）	46.80±11.10	48.70±11.90	0.534
男	54（69.23）	13（76.47）	0.770
BMI（kg/m²）	25.90±3.60	25.40±3.30	0.583
吸煙史	39（50.00）	9（52.94）	0.826
高血壓病史	57（73.08）	14（82.35）	0.547
發病到手術時間（d）	2.00（1.00，5.00）	1.00（1.00，3.00）	0.222
術前
主動脈最大直徑（mm）	51.00±8.00	50.00±6.00	0.670
左心室射血分數（%）	62±10	63±6	0.907
左心室舒張期末內徑（mm）	51.00±10.00	51.00±8.00	0.937
Hb（g/L）	12.60±13.00	12.80±1.50	0.534
PLC（×10⁹/L）	188.00±71.00	137.00±49.00	0.006
WBC（×10⁹/L）	9.40±3.30	10.50±4.80	0.258
Lac（mmol/L）	1.00（0.40，4.10）	1.20（0.60，8.40）	0.185
Glu（mg/dl）	125.00±28.00	147.00±93.00	0.088
術中
手術時間（min）	448.00±85.00	473.00±153.00	0.356
體外循環時間（min）	190.00±43.00	210.00±74.00	0.153
主動脈阻斷時間（min）	111.00±33.00	132.00±52.00	0.034
最低直腸溫度（℃）	25.80±1.90	25.40±1.30	0.418
紅細胞懸液輸注量（U）	2.00（0.00，4.00）	4.00（0.00，6.00）	0.059
血漿輸注量（ml）	600.00（400.00，650.00）	600.00（400.00，900.00）	0.238
血小板輸注量（U）	0.00（0.00，1.00）	0.00（0.00，1.00）	0.649
手術結束
Hb（g/L）	10.20±2.10	9.50±1.40	0.147
PLC（×10⁹/L）	121.00±47.00	79.00±29.00	<0.001
WBC（×10⁹/L）	11.60±4.60	9.50±3.50	0.090
Lac（mmol/L）	3.50（0.50，15.50）	2.80（1.40，12.60）	0.907
Glu（mg/dl）	204.00±53.00	175.00±57.00	0.044
左心室射血分數（%）	60±6	61±6	0.921
術后 24 h 紅細胞懸液輸注量（U）	2.00（0.00，4.00）	2.00（0.00，3.75）	0.987
術后 24 h 血漿輸注量（ml）	200.00（0.00，400.00）	300.00（0.00，550.00）	0.429
術后 24 h 血小板輸注量（U）	0.00（0.00，0.00）	0.00（0.00，0.00）	0.288
術后 24 h 引流量（ml）	550.00（370.00，778.00）	830.00（570.00，1 175.00）	0.008
住院死亡	8（10.26）	2（11.76）	0.854

2.2 凝血/纖溶指標變化

術前低凝組血栓彈力圖指標 TEG-K 時間（TEG-K）高于對照組（P=0.012），而 TEG-α 角度（TEG-ANGLE）（P=0.013）、TEG-最大幅度（TEG-MA）（P=0.009）和 TEG-凝血綜合指數（TEG-CI）（P=0.011）則小于對照組；低凝組纖維蛋白原降解產物高于對照組（P=0.003）。術后低凝組 TEG-R 時間（TEG-R）（P<0.001）和 TEG-K（P<0.001）均長于對照組，而 TEG-ANGLE（P<0.001）、TEG-MA（P<0.001）和 TEG-CI（P<0.001）則小于對照組；低凝組活化部分凝血活酶時間長于對照組（P<0.001），而纖維蛋白原定量低于對照組（P=0.003，表 2）。

表2 圍術期凝血/纖溶指標［例（%）/（

）/中位數（P₂₅，P₇₅）］

表選項

下載CSV

表2 圍術期凝血/纖溶指標［例（%）/（

）/中位數（P₂₅，P₇₅）］

臨床資料	對照組（n=78）	低凝組（n=17）	P值
術前
TEG-R（min）	4.90（4.10，5.60）	4.90（4.40，7.00）	0.301
TEG-K（min）	1.40（1.20，1.67）	2.10（1.30，2.30）	0.012
TEG-ANGLE（°）	69.80（66.82，72.42）	61.10（58.20，71.20）	0.013
TEG-MA（mm）	66.40（61.75，71.58）	59.00（50.60，65.70）	0.009
TEG-CI	1.90（0.50，2.98）	0.10（–1.10，1.90）	0.011
凝血酶原時間（s）	12.54±1.16	12.78±1.62	0.478
凝血酶原活動度（%）	81.40±13.37）	79.18±14.62	0.543
活化部分凝血活酶時間（s）	31.06±6.88	32.15±7.25	0.560
纖維蛋白原定量（g/L）	3.78±1.28	3.16±1.29	0.070
纖維蛋白原降解產物（mg/L）	9.40（6.12，14.23）	19.10（11.10，25.80）	0.003
術后
TEG-R（min）	6.20（5.05，7.20）^**	9.50（7.00，13.20）^**	<0.001
TEG-K（min）	1.60（1.30，1.80）^*	3.20（2.70，4.70）^*	<0.001
TEG-ANGLE（°）	66.85（64.65，70.00）^*	48.80（38.30，53.30）^*	<0.001
TEG-MA（mm）	62.00（57.73，65.72）^**	46.60（44.70，51.40）^{* *}	<0.001
TEG-CI	0.00（–0.98，1.17）^**	–4.40（–8.60，–3.80）^**	<0.001
凝血酶原時間（s）	14.05±1.98 ^**	14.89±2.34 ^**	0.130
凝血酶原活動度（%）	73.08±33.73^*	62.94±21.19 ^*	0.252
活化部分凝血活酶時間（s）	33.99±5.19 ^**	40.84±12.31 ^**	<0.001
纖維蛋白原定量（g/L）	3.06±1.01 ^**	2.29±0.56 ^**	0.003
纖維蛋白原降解產物（mg/L）	15.45（8.35，20.33）^**	22.90（13.20，29.60）	0.062
：與術前相比，P<0.05，*：與術前相比，P<0.01

與術前相比，手術結束時全組患者 TEG-R 和 TEG-K 均升高（P<0.05），而 TEG-ANGLE、TEG-MA 和 TEG-CI 則均降低（P<0.05）；凝血酶原時間延長（P<0.001）、凝血酶原活動度下降（P<0.05）、活化部分凝血活酶時間延長（P<0.001）、纖維蛋白原定量降低（P<0.05）、纖維蛋白原降解產物增加（P<0.05，表 2）。

2.3 術后凝血功能障礙的單因素分析和多因素logistic 回歸分析

在單因素分析中，設定了 7 個圍術期 P <0.10 的相關變量，包括術中輸紅細胞懸液量、主動脈阻斷時間、術畢 Glu、術畢 PLC、術畢活化部分凝血活酶時間、術畢纖維蛋白原定量和術畢纖維蛋白原降解產物。將 7 個變量代入多因素 logistic 回歸分析，并用術前 TEG-CI 進行矯正，最終發現術畢活化部分凝血活酶時間（ OR=0.011，95% CI 0.001～0.021，P=0.035）、術畢纖維蛋白原降解產物（OR=0.004，95% CI 0.001～0.007，P=0.022）、術畢 PLC（×10⁹/L）（OR=–0.002，95% CI –0.003～0.000，P=0.049）與術后凝血功能障礙顯著相關（表 3）。

表3 術后凝血功能障礙影響因素單因素分析與 Logistic 多因素分析

表選項

下載CSV

暴露因素	單因素分析 OR（95% CI）	P 值	多因素分析 OR（95% CI）
術畢活化部分凝血活酶時間（s）	0.019（0.009，0.029）	0.000	0.012（0.003，0.022）	0.013	0.011（0.001，0.021）	0.035
術中輸紅細胞懸液量（U）	0.041（0.012，0.071）	0.007	0.021（–0.010，0.053）	0.182	0.023（–0.008，0.055）	0.146
術畢纖維蛋白原降解產物（mg/L）	0.005（0.001，0.008）	0.006	0.004（0.001，0.007）	0.021	0.004（0.001，0.007）	0.022
升主動脈阻斷時間（min）	0.002（0.000，0.004）	0.033	0.000（–0.002，0.002）	0.906	0.000（–0.002，0.002）	0.981
術畢纖維蛋白原定量（g/L）	–0.119（–0.195，–0.042）	0.003	–0.047（–0.121，0.028）	0.223	–0.043（–0.117，0.031）	0.260
術畢 Glu（mg/dL）	–0.001（–0.003，0.000）	0.044	–0.001（–0.002，0.001）	0.316	–0.001（–0.002，0.001）	0.319
術畢 PLC（×10⁹/L）	–0.003（–0.005，–0.002）	0.000	–0.002（–0.003，0.000）	0.026	–0.002（–0.003，0.000）	0.049
矯正變量：TEG-CI

2.4 術畢 PLC 與術后凝血功能障礙平滑曲線與閾值效應分析

以術畢 PLC 與術后凝血功能障礙繪制平滑曲線，確定術畢 PLC 與術后凝血功能障礙為非線性關系（圖 1）。通過閾值效應分析來判定術畢 PLC 與術后凝血功能障礙曲線拐點為血小板數量（137.00×10⁹/L，表 4）。

圖1 術畢 PLC 與術后凝血功能障礙平滑曲線

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

表4 術畢 PLC 與術后凝血功能障礙閾值效應分析

表選項

下載CSV

結果	凝血功能障礙[ OR（95% CI）]	P 值
模型 Ⅰ
一條直線回歸系數	–0.003（–0.005，–0.002）	0.000
模型 Ⅱ		–
折點（K）	137.00×10⁹/L	–
< K 段回歸系數 1	–0.005（–0.008，–0.003）	<0.000
> K 段回歸系數 2	0.000（–0.003，0.003）	0.938
回歸系數 2 與 1 的差	0.006（0.001，0.010）	0.003
折點處 Y 的預測值	–0.009（–0.134，0.116）	–
對數似然比檢驗	0.027	–

3 討論

本研究的分組結果主要依據 TEG-CI，它是通過 TEG 得出的凝血綜合指數，正常值為–3～3 之間，低于–3判斷為凝血功能障礙。血栓彈力圖通過在全血中動態評估血凝塊形成的多個參數來檢測血小板和凝血功能^[9]。AAD 圍術期凝血功能變化復雜，TEG 可快速獲得結果，明確其出血原因，現多用于心血管手術圍術期異常出血的治療，指導圍術期輸血和止血藥物的使用^[10-11]。

多項研究表明 AAD 患者在術前就存在明顯的凝血/纖溶功能的異常。術前 AAD 患者的血液流經非內皮組織假腔，與受損組織接觸并形成湍流，這些因素可以有效地激活凝血/纖溶系統和血小板，形成血栓并消耗大量的凝血因子^[4-5]；同時激活炎性系統，而血小板是啟動炎性反應級聯風暴的重要環節，多方面因素使血小板被大量消耗，從而使血小板數量減少^[12-13]。體外循環心臟手術會進一步導致機體凝血及纖溶系統的功能紊亂，可引起出凝血相關的并發癥。主動脈孫氏手術創傷大，體外循環時間長，并采用深低溫停循環。長時間體外循環使血液與異物表面接觸、血液平流灌注等，大量血小板和凝血因子激活、消耗和稀釋，并同時激活了炎癥級聯反應^[14]。而體外循環結束至手術結束期間，出血和大量輸注異體血制品等因素會導致更為嚴重的凝血及纖溶狀態異常，臨床上可觀察到少數患者呈凝血功能障礙，表現為出、凝血時間明顯延長，導致術中失血量大及術后出血。

本組病例中，術前少量患者即表現為凝血/纖溶系統異常。術前血小板計數低于 100×10⁹/L 的患者占 9.5%（9/95）。凝血酶原時間（>15 s）和活化部分凝血酶原時間（>40 s）延長的患者分別占 3.16%（3/95）和 4.21%（4/95），低纖維蛋白血癥（<2 g/L）的患者占 5.26%（5/95）。血栓彈力圖檢測提示，TEG-R（>10 min）和 TEG-K（>3 min）延長的患者分別占 2.11%（2/95）和 6.32%（6/95）；TEG-ANGLE（<50°）下降的患者占 5.26%（5/95）。而隨著體外循環和手術的進程，雖然根據 TEG 的結果及時補充新鮮冰凍血漿、血小板以及人纖維蛋白原、凝血酶原復合物、氨甲環酸等藥物后，但在手術結束時，凝血/纖溶系統異常仍然表現得更為明顯。凝血酶原時間（>15 s）和活化部分凝血活酶時間（>40 s）延長的患者分別達到 3.16%（3/95）和 15.79%（15/95）；低纖維蛋白血癥（<2 g/L）的患者達到 13.68%（13/95）。TEG-R（>10 min）和 TEG-K（>3 min）延長的患者均增加至 9.47%（9/95）； TEG-ANGLE （<50°）下降的患者達 11.58%（11/95）。

本研究中，有 17.89%（17/95）的患者術后呈現出凝血功能障礙，術畢活化部分凝血活酶時間、術畢纖維蛋白原降解產物和術畢 PLC 是其獨立危險因素。為了減少術前兩組 TEG-CI 結果不匹配的影響，用術前 TEG-CI 變量對多因素分析結果進行了矯正。最終結果顯示，術畢活化部分凝血活酶時間每增加 1 s，發生凝血功能障礙的風險就增加 1.1%；術畢纖維蛋白原降解產物每增加 1 mg/L，發生凝血功能障礙的風險就增加 0.4%；術畢 PLC 每增加 10×10⁹/L，發生凝血功能障礙的風險就降低 2%。以術畢 PLC 為橫坐標，以術后凝血功能障礙為縱坐標繪制平滑曲線，結果顯示術畢 PLC 與術后凝血功能障礙為非線性關系。再進一步通過閾值效應分析來判定術畢 PLC 與術后凝血功能障礙曲線的拐點 PLC 為 137.00×10⁹/L。該結果提示，當手術結束 PLC 低于拐點（137.00×10⁹/L）時， PLC 每增加 10×10⁹/L，發生凝血功能障礙的風險就降低 5%；而當 PLC 高于拐點（137.00×10⁹/L）時，再輸注血小板也不會進一步降低發生凝血功能障礙的風險。但全組患者中術畢只有約 25.26%（24/95）的患者 PLC 能達 137.00×10⁹/L及以上。

本研究中低凝組患者術后 24 h 引流量明顯多于對照組，但兩組住院死亡率無明顯差異。與對照組的患者相比，低凝組患者術畢活化部分凝血活酶時間顯著延長，術畢纖維蛋白原降解產物明顯增加，而術畢 PLC 則明顯降低。該結果提示，術后根據 TEG 結果及時、充分補充促凝血藥物如凝血酶原復合物和人纖維蛋白原和抗纖溶藥物如氨甲環酸以及新鮮冰凍血漿和血小板可有效改善 AAD 術后的凝血功能障礙^[15]。

總之，急性主動脈夾層本身及手術過程都會引起凝血與纖溶系統活性的增強以及血小板的過度激活，術后早期部分患者表現為消耗性凝血病及出血量大。術畢活化部分凝血活酶時間、術畢纖維蛋白原降解產物和術畢 PLC 是術后凝血功能障礙的獨立危險因素。術后及時、充分補充促凝血藥物和抗纖溶藥物，新鮮冰凍血漿和血小板可有效改善 AAD 術后的凝血功能障礙，減少術后出血，從而改善預后。