引用本文： 陳文樹, 黃郴, 李武錦, 林肖鷹, 陳前順, 潘小杰. 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 113-113. doi: 10.7507/1007-4848.201711072 復制
1 技術背景
食管癌已成為我國發病率第 6 位，死亡率第 4 位的惡性腫瘤[1]。手術仍是可切除食管癌的首選治療方式。盡管對于食管癌的手術方式目前存在不少爭議，但總的趨勢是越來越強調淋巴結清掃。徹底淋巴結清掃將為術后提供準確病理分期，并指導進一步放化療[2]。以往研究表明，喉返神經旁淋巴結轉移率高，并與頸部淋巴結轉移顯著相關[3]。但由于上縱隔操作空間有限、喉返神經對電灼傷敏感、加上喉返神經位置深，因此喉返神經旁淋巴結清掃難度大，尤其是左側喉返神經旁淋巴結的清掃。因此，如何在保護神經功能的前提下，徹底清掃喉返神經旁淋巴結成為胸外科的技術難點。
2 技術創新或特點
該手術的創新點在于喉返神經的功能保護，尤其是左側喉返神經。由于左側喉返神經位置深、行程長，因此如何在保護喉返神經功能的前提下、徹底清掃淋巴結是手術難點。傳統手術方式是游離上段食管后，分離暴露喉返神經全長，之后沿著神經走行，逐個清掃淋巴結。這種方法的不足是：左側喉返神經旁淋巴結清掃不夠徹底，而且容易損傷喉返神經導致術后喉返神經麻痹，并進一步導致術后聲音嘶啞和肺部感染等并發癥。
為此，我們提出“雙向暴露法”和“鏤空法”相結合清掃左側喉返神經旁淋巴結。將左側喉返神經、淋巴結、脂肪和纖維結締組織看作一個整體，通過“雙向暴露法”形成一個包含左側喉返神經及其周圍組織的二維平面，也稱為帶蒂神經瓣。采用“鏤空法”，用分離鉗將二維平面（2D）轉化為三維立體（3D）結構。在 3D 結構內，我們可以清晰地分辨出喉返神經、淋巴結及滋養血管等組織。在保留神經滋養血管的同時，徹底清掃神經鏈淋巴結。
為保證手術順利進行，我們還采用單腔氣管插管、半俯臥位和人工氣胸，以利于后上縱隔顯露。
3 技術開展和應用情況
2017 年 1～8 月我科共對 49 例患者施行以上手術，在不延長手術時間的情況下，增加了左喉返神經旁淋巴結清掃的數量（3.829±2.155），降低了術后聲音嘶啞的發生率（3/49），無嚴重肺部感染和吻合口瘺發生，促進了患者早期康復。
4 視頻要點概述
患者，男，59 歲，以“吞咽阻塞感 2 月余”為主訴入院。既往無特殊病史。查體：雙側鎖骨上淋巴結無腫大，心、肺、腹部未見明顯異常。術前胃鏡示：距門齒 25～27 cm 食管鱗癌；胸部+上腹部增強 CT 示：右喉返神經旁淋巴結腫大，雙側頸部淋巴結彩色超聲示：雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。
手術方式：右進胸翻身三切口胸腹腔鏡聯合食管癌根治+食管-胃底左頸吻合術（www.tcsurg.org）。手術時間 220 min，出血量 100 ml。
1 技術背景
食管癌已成為我國發病率第 6 位，死亡率第 4 位的惡性腫瘤[1]。手術仍是可切除食管癌的首選治療方式。盡管對于食管癌的手術方式目前存在不少爭議，但總的趨勢是越來越強調淋巴結清掃。徹底淋巴結清掃將為術后提供準確病理分期，并指導進一步放化療[2]。以往研究表明，喉返神經旁淋巴結轉移率高，并與頸部淋巴結轉移顯著相關[3]。但由于上縱隔操作空間有限、喉返神經對電灼傷敏感、加上喉返神經位置深，因此喉返神經旁淋巴結清掃難度大，尤其是左側喉返神經旁淋巴結的清掃。因此，如何在保護神經功能的前提下，徹底清掃喉返神經旁淋巴結成為胸外科的技術難點。
2 技術創新或特點
該手術的創新點在于喉返神經的功能保護，尤其是左側喉返神經。由于左側喉返神經位置深、行程長，因此如何在保護喉返神經功能的前提下、徹底清掃淋巴結是手術難點。傳統手術方式是游離上段食管后，分離暴露喉返神經全長，之后沿著神經走行，逐個清掃淋巴結。這種方法的不足是：左側喉返神經旁淋巴結清掃不夠徹底，而且容易損傷喉返神經導致術后喉返神經麻痹，并進一步導致術后聲音嘶啞和肺部感染等并發癥。
為此，我們提出“雙向暴露法”和“鏤空法”相結合清掃左側喉返神經旁淋巴結。將左側喉返神經、淋巴結、脂肪和纖維結締組織看作一個整體，通過“雙向暴露法”形成一個包含左側喉返神經及其周圍組織的二維平面，也稱為帶蒂神經瓣。采用“鏤空法”，用分離鉗將二維平面（2D）轉化為三維立體（3D）結構。在 3D 結構內，我們可以清晰地分辨出喉返神經、淋巴結及滋養血管等組織。在保留神經滋養血管的同時，徹底清掃神經鏈淋巴結。
為保證手術順利進行，我們還采用單腔氣管插管、半俯臥位和人工氣胸，以利于后上縱隔顯露。
3 技術開展和應用情況
2017 年 1～8 月我科共對 49 例患者施行以上手術，在不延長手術時間的情況下，增加了左喉返神經旁淋巴結清掃的數量（3.829±2.155），降低了術后聲音嘶啞的發生率（3/49），無嚴重肺部感染和吻合口瘺發生，促進了患者早期康復。
4 視頻要點概述
患者，男，59 歲，以“吞咽阻塞感 2 月余”為主訴入院。既往無特殊病史。查體：雙側鎖骨上淋巴結無腫大，心、肺、腹部未見明顯異常。術前胃鏡示：距門齒 25～27 cm 食管鱗癌；胸部+上腹部增強 CT 示：右喉返神經旁淋巴結腫大，雙側頸部淋巴結彩色超聲示：雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。
手術方式：右進胸翻身三切口胸腹腔鏡聯合食管癌根治+食管-胃底左頸吻合術（www.tcsurg.org）。手術時間 220 min，出血量 100 ml。