引用本文： 廖虎, 宋尚歧, 蒲強, 梅建東, 肖志蘭, 夏梁, 劉倫旭. 圍手術期規范使用抗生素對胸外科手術臨床指標影響的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 393-396. doi: 10.7507/1007-4848.201711065 復制
全球范圍內，抗生素的耐藥問題已經成為威脅人類健康的巨大挑戰[1-2]。我國抗生素的濫用問題十分嚴重[3]，已成為導致細菌耐藥的主要原因之一[4]。手術預防使用抗生素是抗生素在外科的主要用途，合理預防使用抗生素對于預防手術部位感染有十分重要的意義[5]。2006 年中華醫學會外科學分會制定了《圍手術期預防使用抗菌藥物指南》（簡稱《指南》）[6]，然而目前手術預防使用抗生素仍主要由主刀醫生根據其自身臨床經驗與用藥習慣進行選擇。外科手術預防使用抗生素使用率過高、選藥不合理、用藥時間長以及用法用量不規范等問題長期存在[7]。為解決手術預防使用抗生素不規范的問題，四川大學華西醫院根據衛生部 2011 年頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》及《指南》制訂了外科手術抗生素使用規范。新規范對胸外科手術預防使用抗生素的藥物選擇、使用劑量、用藥時間等都做了非常嚴格的規定。本研究旨在了解新規范對胸外科手術術后感染相關并發癥的發生率、術后平均住院時間、住院費用等臨床指標的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入規范執行后 3 個月（2011 年 8～10 月）四川大學華西醫院胸外科住院并接受手術治療的 468 例患者（觀察組）和規范執行前一年同期（2010 年 8～10 月）的 343 例患者（對照組）。其中觀察組男 326 例、女 142 例，年齡（52.0±15.5）歲；對照組男 251 例、女 92 例，年齡（51.4±15.9）歲。胸腔鏡手術 265 例，開胸手術 546 例；見表 1。比較兩組患者抗生素使用情況（預防使用抗生素的級別、時間、費用，抗生素使用的總時間、總費用）和臨床指標（住院費用、術后住院時間、切口感染、圍手術期死亡、肺部感染）等。
1.2 預防性抗生素使用方法
采用華西醫院胸外科手術預防性抗生素使用規范（表 2）：Ⅰ類切口手術，如縱隔腫瘤，不預防使用抗生素；Ⅱ類切口手術，如肺切除、食管切除手術，用二代頭孢或類二代頭孢，如頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢西丁；頭孢菌素過敏的患者使用克林霉素。使用時間：術前 0.5～2.0 h 內給藥。手術時間>3 h 或失血量>1 500 ml，術中給予第 2 劑，預防性使用時間為 48 h。
表1
兩組患者基線資料比較（例/
）
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用 t 檢驗（方差齊性）或 t’ 檢驗（方差不齊），不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 抗生素使用情況
觀察組與對照組相比，預防使用抗生素時間和總的抗生素使用時間明顯縮短［（3.6±2.4）d vs.（6.1±3.1）d，P=0.020；（5.6±4.9）d vs.（7.5±3.6）d，P=0.030］，抗生素預防使用費用和總費用顯著降低［（528.0±529.0）元 vs.（1 740.0±1 423.0）元；（1 230.0±2 151.0）元 vs.（2 252.0±1 764.0）元，P均<0.001］。觀察組 7 例（1.5%）未預防使用抗生素，64 例（13.7%）采用非限制使用的抗生素進行預防，362 例（77.4%）采用限制使用的抗生素進行預防，35 例（7.5%）使用特殊抗生素進行預防；對照組 7 例（2.0%）未預防使用抗生素，2 例（0.6%）采用非限制使用的抗生素進行預防，272 例（79.3%）采用限制使用的抗生素進行預防，62 例（18.1%）使用特殊抗生素進行預防，兩組差異有統計學意義（P<0.001）；見表 3。
2.2 臨床指標
兩組患者的住院費用差異無統計學意義［（36 345.0±13 320.0）元 vs.（35 821.0±11 991.0）元，P=0.566］；術后住院時間無明顯變化［（10.6±8.4）d vs.（10.7±5.3）d，P=0.390］；術后切口感染發生率和術后肺部感染發生率差異無統計學意義（1.5% vs. 2.3%，P=0.430；19.2% vs. 22.2%，P=0.330）；見表 4。
表2
四川大學華西醫院胸外科手術預防用藥規范表
表3
規范前后抗生素使用情況比較（例/
）
表4
兩組患者臨床指標比較［例（%）/
］
3 討論
胸外科手術具有患者平均年齡較大、手術創傷大、手術時間長、胸腔內手術對呼吸循環生理干擾較大，患者均需氣管插管麻醉、涉及肺部及食管手術不屬于清潔手術等特點，術后較易發生感染。絕大多數胸外科手術都需要常規預防性使用抗生素[8]。由于擔心術后發生肺部或切口感染，一直以來，胸外科醫生對抗生素的選用往往較為激進，習慣于長時間、大劑量使用高級抗生素來預防術后感染的發生。新的規范對胸外科手術預防性使用抗生素進行了嚴格限制。不少胸外科醫生擔心規范的制定缺乏足夠的數據支撐，沒有考慮到胸外科的實際情況，可能會導致術后感染率升高。結果顯示，規范執行前后，雖然預防使用抗生素的等級顯著降低（P<0.001），預防使用時間顯著縮短（P=0.020）。但胸外科術后肺部感染發生率（P=0.330）和切口感染發生率（P=0.430）均未升高。我們的研究證實，降低胸外科手術預防使用抗生素級別，縮短預防使用抗生素時間切實可行。不規范的預防使用抗生素不但不能起到有效預防術后感染的目的，還可能引起全身菌群失調，增加院內感染及細菌耐藥性發生的幾率[9]。除了限制抗生素使用的級別和時間外，規范將抗生素使用的時機嚴格控制在術前 0.5～2.0 h，失血量>1 500 ml 或手術時間>3 h 才允許使用第 2 劑，這與 Swoboda 等[10]的觀點一致，他們認為術前 30～60 min 給予抗生素可以手術期間維持有效的濃度，超過藥物的半衰期，或者是術中出血過多抗生素濃度降低時追加一劑抗生素能保證整個手術期間抗生素濃度維持在有效的范圍內。規范的實施使預防使用抗生素的時間明顯縮短，用藥級別降低，同時用藥的劑量和時機都更加嚴格，這些措施降低了引起全身菌群失調，發生院內感染的幾率，進而也降低了細菌耐藥的發生率。陳剛等[8]研究發現，合理預防使用抗生素能顯著地降低患者的藥物費用與住院費用、減輕患者的經濟負擔。然而我們的研究結果卻顯示，盡管規范預防使用抗生素能顯著降低抗生素的費用（P<0.001），但平均住院費用的差異無統計學意義（P=0.566）。進一步發現在兩組患者中，抗生素費用分別只占住院費用的 6.3% 和 3.4%，降低的抗生素費用對整個住院費用影響有限，而由于新技術的開展，價格昂貴的醫療器械使用增多導致的住院費用增加也抵消了抗生素費用減少對住院費用的影響。崔少罡等[11]研究發現，開胸術后發生切口感染患者抗生素的使用費用并未明顯增加，而因為住院時間延長，感染處置費、床位費、營養支持費用增加，導致住院費用升高，其結果與本研究的結果相一致，本研究兩組間切口感染的發生率、住院時間并無顯著差異，因而住院費用并無顯著改變。
規范胸外科手術預防使用抗生素不會使術后感染相關并發癥的發生率升高，對臨床指標無負面影響，但能顯著縮短抗生素使用時間和減少費用。對減少院內感染、降低耐藥菌株的發生率可能有積極作用。
全球范圍內，抗生素的耐藥問題已經成為威脅人類健康的巨大挑戰[1-2]。我國抗生素的濫用問題十分嚴重[3]，已成為導致細菌耐藥的主要原因之一[4]。手術預防使用抗生素是抗生素在外科的主要用途，合理預防使用抗生素對于預防手術部位感染有十分重要的意義[5]。2006 年中華醫學會外科學分會制定了《圍手術期預防使用抗菌藥物指南》（簡稱《指南》）[6]，然而目前手術預防使用抗生素仍主要由主刀醫生根據其自身臨床經驗與用藥習慣進行選擇。外科手術預防使用抗生素使用率過高、選藥不合理、用藥時間長以及用法用量不規范等問題長期存在[7]。為解決手術預防使用抗生素不規范的問題，四川大學華西醫院根據衛生部 2011 年頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》及《指南》制訂了外科手術抗生素使用規范。新規范對胸外科手術預防使用抗生素的藥物選擇、使用劑量、用藥時間等都做了非常嚴格的規定。本研究旨在了解新規范對胸外科手術術后感染相關并發癥的發生率、術后平均住院時間、住院費用等臨床指標的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入規范執行后 3 個月（2011 年 8～10 月）四川大學華西醫院胸外科住院并接受手術治療的 468 例患者（觀察組）和規范執行前一年同期（2010 年 8～10 月）的 343 例患者（對照組）。其中觀察組男 326 例、女 142 例，年齡（52.0±15.5）歲；對照組男 251 例、女 92 例，年齡（51.4±15.9）歲。胸腔鏡手術 265 例，開胸手術 546 例；見表 1。比較兩組患者抗生素使用情況（預防使用抗生素的級別、時間、費用，抗生素使用的總時間、總費用）和臨床指標（住院費用、術后住院時間、切口感染、圍手術期死亡、肺部感染）等。
1.2 預防性抗生素使用方法
采用華西醫院胸外科手術預防性抗生素使用規范（表 2）：Ⅰ類切口手術，如縱隔腫瘤，不預防使用抗生素；Ⅱ類切口手術，如肺切除、食管切除手術，用二代頭孢或類二代頭孢，如頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢西丁；頭孢菌素過敏的患者使用克林霉素。使用時間：術前 0.5～2.0 h 內給藥。手術時間>3 h 或失血量>1 500 ml，術中給予第 2 劑，預防性使用時間為 48 h。
表1
兩組患者基線資料比較（例/
）
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用 t 檢驗（方差齊性）或 t’ 檢驗（方差不齊），不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 抗生素使用情況
觀察組與對照組相比，預防使用抗生素時間和總的抗生素使用時間明顯縮短［（3.6±2.4）d vs.（6.1±3.1）d，P=0.020；（5.6±4.9）d vs.（7.5±3.6）d，P=0.030］，抗生素預防使用費用和總費用顯著降低［（528.0±529.0）元 vs.（1 740.0±1 423.0）元；（1 230.0±2 151.0）元 vs.（2 252.0±1 764.0）元，P均<0.001］。觀察組 7 例（1.5%）未預防使用抗生素，64 例（13.7%）采用非限制使用的抗生素進行預防，362 例（77.4%）采用限制使用的抗生素進行預防，35 例（7.5%）使用特殊抗生素進行預防；對照組 7 例（2.0%）未預防使用抗生素，2 例（0.6%）采用非限制使用的抗生素進行預防，272 例（79.3%）采用限制使用的抗生素進行預防，62 例（18.1%）使用特殊抗生素進行預防，兩組差異有統計學意義（P<0.001）；見表 3。
2.2 臨床指標
兩組患者的住院費用差異無統計學意義［（36 345.0±13 320.0）元 vs.（35 821.0±11 991.0）元，P=0.566］；術后住院時間無明顯變化［（10.6±8.4）d vs.（10.7±5.3）d，P=0.390］；術后切口感染發生率和術后肺部感染發生率差異無統計學意義（1.5% vs. 2.3%，P=0.430；19.2% vs. 22.2%，P=0.330）；見表 4。
表2
四川大學華西醫院胸外科手術預防用藥規范表
表3
規范前后抗生素使用情況比較（例/
）
表4
兩組患者臨床指標比較［例（%）/
］
3 討論
胸外科手術具有患者平均年齡較大、手術創傷大、手術時間長、胸腔內手術對呼吸循環生理干擾較大，患者均需氣管插管麻醉、涉及肺部及食管手術不屬于清潔手術等特點，術后較易發生感染。絕大多數胸外科手術都需要常規預防性使用抗生素[8]。由于擔心術后發生肺部或切口感染，一直以來，胸外科醫生對抗生素的選用往往較為激進，習慣于長時間、大劑量使用高級抗生素來預防術后感染的發生。新的規范對胸外科手術預防性使用抗生素進行了嚴格限制。不少胸外科醫生擔心規范的制定缺乏足夠的數據支撐，沒有考慮到胸外科的實際情況，可能會導致術后感染率升高。結果顯示，規范執行前后，雖然預防使用抗生素的等級顯著降低（P<0.001），預防使用時間顯著縮短（P=0.020）。但胸外科術后肺部感染發生率（P=0.330）和切口感染發生率（P=0.430）均未升高。我們的研究證實，降低胸外科手術預防使用抗生素級別，縮短預防使用抗生素時間切實可行。不規范的預防使用抗生素不但不能起到有效預防術后感染的目的，還可能引起全身菌群失調，增加院內感染及細菌耐藥性發生的幾率[9]。除了限制抗生素使用的級別和時間外，規范將抗生素使用的時機嚴格控制在術前 0.5～2.0 h，失血量>1 500 ml 或手術時間>3 h 才允許使用第 2 劑，這與 Swoboda 等[10]的觀點一致，他們認為術前 30～60 min 給予抗生素可以手術期間維持有效的濃度，超過藥物的半衰期，或者是術中出血過多抗生素濃度降低時追加一劑抗生素能保證整個手術期間抗生素濃度維持在有效的范圍內。規范的實施使預防使用抗生素的時間明顯縮短，用藥級別降低，同時用藥的劑量和時機都更加嚴格，這些措施降低了引起全身菌群失調，發生院內感染的幾率，進而也降低了細菌耐藥的發生率。陳剛等[8]研究發現，合理預防使用抗生素能顯著地降低患者的藥物費用與住院費用、減輕患者的經濟負擔。然而我們的研究結果卻顯示，盡管規范預防使用抗生素能顯著降低抗生素的費用（P<0.001），但平均住院費用的差異無統計學意義（P=0.566）。進一步發現在兩組患者中，抗生素費用分別只占住院費用的 6.3% 和 3.4%，降低的抗生素費用對整個住院費用影響有限，而由于新技術的開展，價格昂貴的醫療器械使用增多導致的住院費用增加也抵消了抗生素費用減少對住院費用的影響。崔少罡等[11]研究發現，開胸術后發生切口感染患者抗生素的使用費用并未明顯增加，而因為住院時間延長，感染處置費、床位費、營養支持費用增加，導致住院費用升高，其結果與本研究的結果相一致，本研究兩組間切口感染的發生率、住院時間并無顯著差異，因而住院費用并無顯著改變。
規范胸外科手術預防使用抗生素不會使術后感染相關并發癥的發生率升高，對臨床指標無負面影響，但能顯著縮短抗生素使用時間和減少費用。對減少院內感染、降低耐藥菌株的發生率可能有積極作用。
