引用本文： 郝懿, 吳駿, 王立杰, 孫林, 楊海平, 王艷瑜, 李衛強, 張建鵬, 陳林, 張振華. 預成型肋骨鎖定鈦板與鈦鎳記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折的療效比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 397-400. doi: 10.7507/1007-4848.201703033 復制
多發性肋骨骨折在臨床中經常發生，肋骨損傷可致胸廓不穩定減弱、完整性受損、疼痛劇烈，重者致臟器損傷，呼吸、循環功能障礙，因此恢復胸廓完整性，穩定胸廓十分重要[1-3]。多發性肋骨骨折通常采取切開復位內固定治療，目前國內外用于肋骨內固定的材料包括可吸收的“肋骨釘”和不可吸收的金屬材料兩大類（鎳鈦記憶合金環抱器、爪形肋骨接骨板、克氏針、鋼絲等），在金屬材料中鎳鈦記憶合金環抱器作為代表性產品使用較為廣泛，預成型肋骨鎖定鈦板則是國內近幾年剛開始臨床應用的新材料。本研究通過比較預成型肋骨鎖定鈦板與鈦鎳記憶合金環抱器在肋骨骨折內固定中的臨床療效，從而選擇較優的內固定材料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011 年 10 月至 2016 年 9 月首都醫科大學附屬北京潞河醫院胸心外科手術內固定治療的 206 例多發性肋骨骨折患者的臨床資料。納入標準：所有患者均經胸部 X 線片和 CT 診斷肋骨骨折≥3 根，骨折斷端完全錯位的肋骨骨折≥1 根；均自愿接受本研究所采用的兩種治療方法中的一種。排除標準：合并嚴重的顱腦損傷，多器官臟器功能衰竭。根據手術內固定材料治療方法將患者分為預成型肋骨鎖定鈦板組（鈦板組，105 例）和鈦鎳記憶合金環抱器組（環抱器組，101 例），其中鈦板組男 82 例、女 23 例，年齡 23～65（46.5±9.7）歲，平均肋骨骨折 7.23（3～18）處。其中單側連枷胸 8 例，雙側連枷胸 2 例。環抱器組男 83 例、女 18 例，年齡 19～63（44.7±10.3）歲；平均肋骨骨折 6.59（3～16）處；其中單側連枷胸 7 例，雙側連枷胸 3 例。術前兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
1.2 手術方法
鈦板組：患者仰臥位給予單腔或雙腔氣管插管全身麻醉，根據肋骨骨折部位確定切口位置（肋間、腋下、繞肩胛下角、脊柱旁）及切口長度，盡量不切斷肌肉，沿胸壁肌肉間隙分離至肋骨，先行骨折復位（解除骨折斷端移位對肋間血管、神經或臟器的卡壓），將骨折復位后根據左右及肋骨排列序數選取解剖型鎖定鈦板，一般為 5～6 孔，根據肋骨彎度及曲度用三維塑型器精準塑型的鈦制肋骨板貼附在肋骨表面，壓板鉗固定，在肋骨表面用限深骨鉆打孔，依次擰緊直徑 2.9 mm 鎖定加壓螺釘，完成骨折固定。放置胸壁肌肉間負壓引流管，酌情放置胸腔閉式引流管。
環抱器組：麻醉、切口選擇及骨折端復位同鈦板組，但需用低功率電刀（10～15 J）解剖肋骨上下緣的肌肉，盡量將肋間神經及血管分離、保護，選擇 40 或 50 型號 TiNi 記憶金屬環抱器，置于 0℃～4℃ 消毒冰鹽水中浸泡 3～5 min 使其軟化，用撐開器將 4 只環抱臂撐開，扣在骨折處，用 45℃ 滅菌熱鹽水紗布外敷，環抱臂自動收縮復原，完成骨折固定。放置引流管情況同鈦板組。
1.3 觀察指標及評測標準
觀察兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后肺不張、住院時間。視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）分析治療后 24 h、48 h 和 72 h 兩組患者的疼痛情況。VAS 1～3 分：可以忍受的輕微疼痛；4～6 分：尚可忍受的痛感，其痛感已經影響睡眠質量；7～9 分：漸強烈的疼痛感，疼痛難忍。
對治療效果的評價分為優、良、中、差四個等級。療效評定標準：（1）優，胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位好、雙側胸廓對稱；（2）良，胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位較好、雙側胸廓基本對稱；（3）中，胸壁略有疼痛、影像學檢查示少數肋骨對位差，但移位在3 mm 以內，胸廓稍有塌陷或不對稱；（4）差，胸壁疼痛、肋骨對位移位在 3 mm 以上[4]。
1.4 統計學分析
運用 SPSS19.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者均順利完成手術，圍術期均無死亡病例。兩組術后肺不張及住院時間差異無統計學意義（P>0.05），而鈦板組切口長度、手術時間、術中出血量比環抱器組縮短或減少（P<0.05），術后 24 h、48 h、72 h 鈦板組 VAS 評分比環抱器組低（P<0.05，表 2）。術后隨訪 3 個月、6 個月，鈦板組隨訪 67 例（63.8%），環抱器組 59 例（58.4%），根據治療效果評價標準對兩組患者療效進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。術后 1 年鈦板組未出現植入物障礙（松動、移位、斷裂），而環抱器組出現 5 例斷裂，均于術后 1 年取出，術中見骨折處愈合良好，隨訪發現斷裂時間為術后 2～6 個月不等。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（例/
）
表2
兩組患者術中、術后臨床資料比較（
/例）
表3
兩組患者治療效果比較［例（%）］
3 討論
隨著經濟的快速發展，近年交通事故、高空墜落等所導致的胸部外傷逐漸增多，其中發生肋骨骨折是胸部創傷最常見的形式，約占胸部閉合性損傷的 85%，其中第 4～9 肋骨是骨折的好發部位。多發性肋骨骨折造成胸廓穩定性減弱、完整性受損、產生難以耐受的劇烈疼痛，嚴重者會導致呼吸系統及循環系統的功能性障礙及其他臟器的損傷[5]。如果不及時處理，可能會使肋骨骨折所導致的相關并發癥逐漸加重甚至危及生命，例如因胸廓塌陷所致的反常呼吸，因劇烈疼痛所致不敢咳嗽產生肺部感染或肺挫傷進一步加重，因骨折移位碎裂刺破胸膜、肺臟導致血氣胸及肺撕裂傷，甚至部分骨折斷端刺破膈肌、心臟、腹腔臟器等，同時面對骨折端的移位而不進行復位會引發骨折畸形，畸形愈合后會在一定程度上影響呼吸功能，同時會影響美觀。多發性肋骨骨折切開復位內固定能夠達到消除胸壁浮動、連枷胸，減少并發癥，緩解患者的痛苦，甚至可以挽救患者生命，通過手術方式采用內固定材料治療肋骨骨折已成為趨勢[6-15]。但是近年來手術方式與內固定材料受到病情嚴重程度、骨折斷端形式等影響尚無統一術式與選擇，所以如何根據創傷后患者的心肺功能和其他器官系統損傷的程度選擇個性化的處理方法至關重要[16-17]。
目前多發性肋骨骨折患者的內固定治療材料主要包括預成型肋骨鎖定鈦板、鎳鈦記憶合金環抱器、爪形肋骨接骨板、可吸收髓內釘、克氏針、鋼絲等。根據材料不同可分為化學合成類和金屬制品類，化學合成類代表為可吸收髓內釘，其優點是可吸收降解，但是由于其牢固性差，實用范圍有限；金屬制品類種類繁多，基本固定方式均需要剝離肌肉、血管、神經后，收緊金屬結構來固定或捆綁肋骨，其優點是操作簡單，固定牢靠，但同時也產生了弊端，破壞血運的同時可能導致骨折愈合差，損傷或卡壓肋間神經造成慢性胸痛或緊縮不適感，無法根據肋骨的彎曲度進行 3D 處理。國內使用較多的手術內固定材料主要包括：（1）爪形肋骨接骨板，材料為純鈦，具有鋼性特點，可塑性及組織兼容性較好，一般無需取出，但需長切口以顯露充分，專用閉合鉗收緊爪片環抱肋骨，如需二次取出相對困難[18]；（2）聚左旋乳酸可吸收骨固定系統，質硬，強度高于骨皮質，3～5 年在體內能完全降解，不需二次手術取出，術中插入骨折兩端髓腔內，對非橫斷骨折固定效果不理想，常需絲線或鋼絲捆綁加固[19]；（3）克氏針、鋼絲，由于單獨使用時穩定性差，常與其它方法聯用，克氏針髓腔內固定與鋼絲捆綁操作簡單，手術時間短，適用于醫療條件設備受限等情況；（4）鈦鎳記憶合金環抱器，4 對具有記憶效應的鋸齒臂緊密環繞于骨折遠近段，使用前在低溫狀態展開，固定時在體溫下自動閉合，簡化了操作步驟，一定程度縮短手術時間[20-22]，但操作時可能出現骨膜及肋骨上下緣神經、血管損傷，增加術中出血風險，由于其緊縮固定肋骨造成術后疼痛、麻木不適。并需二次手術取出；（5）預成型肋骨鎖定鈦板，由 Synthes 公司生產近年來應用于肋骨骨折，其創傷小、手術操作簡單，術后鎮痛及早期活動較理想，術后并發癥少，通過微創鋼板內固定技術可固定肩胛骨覆蓋的肋骨骨折及脊柱旁的肋骨骨折，也可牢固固定胸骨合并肋軟骨的骨折（橋式連接），同時因不需要剝離肋間神經血管，減少了患者的不適感或術后慢性肋間神經疼痛，植入后無需二次手術取出[23]。骨折固定符合國際內固定研究學會的治療金標準。
總之，對于多發肋骨骨折患者，可根據創傷后患者的心肺功能和其他器官系統損傷的程度選擇個性化的肋骨內固定材料。預成型肋骨鎖定鈦板應用時創傷小、操作簡單、符合生理解剖、無需取出、術后疼痛減輕，有利于患者盡早下床活動，且手術時間比環抱器組短、術中出血量少。同時預成型肋骨鎖定鈦板不需二次取出的優勢性較大，臨床中其作用效果較佳，可根據患者情況優先選擇此方案進行治療。
多發性肋骨骨折在臨床中經常發生，肋骨損傷可致胸廓不穩定減弱、完整性受損、疼痛劇烈，重者致臟器損傷，呼吸、循環功能障礙，因此恢復胸廓完整性，穩定胸廓十分重要[1-3]。多發性肋骨骨折通常采取切開復位內固定治療，目前國內外用于肋骨內固定的材料包括可吸收的“肋骨釘”和不可吸收的金屬材料兩大類（鎳鈦記憶合金環抱器、爪形肋骨接骨板、克氏針、鋼絲等），在金屬材料中鎳鈦記憶合金環抱器作為代表性產品使用較為廣泛，預成型肋骨鎖定鈦板則是國內近幾年剛開始臨床應用的新材料。本研究通過比較預成型肋骨鎖定鈦板與鈦鎳記憶合金環抱器在肋骨骨折內固定中的臨床療效，從而選擇較優的內固定材料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011 年 10 月至 2016 年 9 月首都醫科大學附屬北京潞河醫院胸心外科手術內固定治療的 206 例多發性肋骨骨折患者的臨床資料。納入標準：所有患者均經胸部 X 線片和 CT 診斷肋骨骨折≥3 根，骨折斷端完全錯位的肋骨骨折≥1 根；均自愿接受本研究所采用的兩種治療方法中的一種。排除標準：合并嚴重的顱腦損傷，多器官臟器功能衰竭。根據手術內固定材料治療方法將患者分為預成型肋骨鎖定鈦板組（鈦板組，105 例）和鈦鎳記憶合金環抱器組（環抱器組，101 例），其中鈦板組男 82 例、女 23 例，年齡 23～65（46.5±9.7）歲，平均肋骨骨折 7.23（3～18）處。其中單側連枷胸 8 例，雙側連枷胸 2 例。環抱器組男 83 例、女 18 例，年齡 19～63（44.7±10.3）歲；平均肋骨骨折 6.59（3～16）處；其中單側連枷胸 7 例，雙側連枷胸 3 例。術前兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
1.2 手術方法
鈦板組：患者仰臥位給予單腔或雙腔氣管插管全身麻醉，根據肋骨骨折部位確定切口位置（肋間、腋下、繞肩胛下角、脊柱旁）及切口長度，盡量不切斷肌肉，沿胸壁肌肉間隙分離至肋骨，先行骨折復位（解除骨折斷端移位對肋間血管、神經或臟器的卡壓），將骨折復位后根據左右及肋骨排列序數選取解剖型鎖定鈦板，一般為 5～6 孔，根據肋骨彎度及曲度用三維塑型器精準塑型的鈦制肋骨板貼附在肋骨表面，壓板鉗固定，在肋骨表面用限深骨鉆打孔，依次擰緊直徑 2.9 mm 鎖定加壓螺釘，完成骨折固定。放置胸壁肌肉間負壓引流管，酌情放置胸腔閉式引流管。
環抱器組：麻醉、切口選擇及骨折端復位同鈦板組，但需用低功率電刀（10～15 J）解剖肋骨上下緣的肌肉，盡量將肋間神經及血管分離、保護，選擇 40 或 50 型號 TiNi 記憶金屬環抱器，置于 0℃～4℃ 消毒冰鹽水中浸泡 3～5 min 使其軟化，用撐開器將 4 只環抱臂撐開，扣在骨折處，用 45℃ 滅菌熱鹽水紗布外敷，環抱臂自動收縮復原，完成骨折固定。放置引流管情況同鈦板組。
1.3 觀察指標及評測標準
觀察兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后肺不張、住院時間。視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）分析治療后 24 h、48 h 和 72 h 兩組患者的疼痛情況。VAS 1～3 分：可以忍受的輕微疼痛；4～6 分：尚可忍受的痛感，其痛感已經影響睡眠質量；7～9 分：漸強烈的疼痛感，疼痛難忍。
對治療效果的評價分為優、良、中、差四個等級。療效評定標準：（1）優，胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位好、雙側胸廓對稱；（2）良，胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位較好、雙側胸廓基本對稱；（3）中，胸壁略有疼痛、影像學檢查示少數肋骨對位差，但移位在3 mm 以內，胸廓稍有塌陷或不對稱；（4）差，胸壁疼痛、肋骨對位移位在 3 mm 以上[4]。
1.4 統計學分析
運用 SPSS19.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者均順利完成手術，圍術期均無死亡病例。兩組術后肺不張及住院時間差異無統計學意義（P>0.05），而鈦板組切口長度、手術時間、術中出血量比環抱器組縮短或減少（P<0.05），術后 24 h、48 h、72 h 鈦板組 VAS 評分比環抱器組低（P<0.05，表 2）。術后隨訪 3 個月、6 個月，鈦板組隨訪 67 例（63.8%），環抱器組 59 例（58.4%），根據治療效果評價標準對兩組患者療效進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。術后 1 年鈦板組未出現植入物障礙（松動、移位、斷裂），而環抱器組出現 5 例斷裂，均于術后 1 年取出，術中見骨折處愈合良好，隨訪發現斷裂時間為術后 2～6 個月不等。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（例/
）
表2
兩組患者術中、術后臨床資料比較（
/例）
表3
兩組患者治療效果比較［例（%）］
3 討論
隨著經濟的快速發展，近年交通事故、高空墜落等所導致的胸部外傷逐漸增多，其中發生肋骨骨折是胸部創傷最常見的形式，約占胸部閉合性損傷的 85%，其中第 4～9 肋骨是骨折的好發部位。多發性肋骨骨折造成胸廓穩定性減弱、完整性受損、產生難以耐受的劇烈疼痛，嚴重者會導致呼吸系統及循環系統的功能性障礙及其他臟器的損傷[5]。如果不及時處理，可能會使肋骨骨折所導致的相關并發癥逐漸加重甚至危及生命，例如因胸廓塌陷所致的反常呼吸，因劇烈疼痛所致不敢咳嗽產生肺部感染或肺挫傷進一步加重，因骨折移位碎裂刺破胸膜、肺臟導致血氣胸及肺撕裂傷，甚至部分骨折斷端刺破膈肌、心臟、腹腔臟器等，同時面對骨折端的移位而不進行復位會引發骨折畸形，畸形愈合后會在一定程度上影響呼吸功能，同時會影響美觀。多發性肋骨骨折切開復位內固定能夠達到消除胸壁浮動、連枷胸，減少并發癥，緩解患者的痛苦，甚至可以挽救患者生命，通過手術方式采用內固定材料治療肋骨骨折已成為趨勢[6-15]。但是近年來手術方式與內固定材料受到病情嚴重程度、骨折斷端形式等影響尚無統一術式與選擇，所以如何根據創傷后患者的心肺功能和其他器官系統損傷的程度選擇個性化的處理方法至關重要[16-17]。
目前多發性肋骨骨折患者的內固定治療材料主要包括預成型肋骨鎖定鈦板、鎳鈦記憶合金環抱器、爪形肋骨接骨板、可吸收髓內釘、克氏針、鋼絲等。根據材料不同可分為化學合成類和金屬制品類，化學合成類代表為可吸收髓內釘，其優點是可吸收降解，但是由于其牢固性差，實用范圍有限；金屬制品類種類繁多，基本固定方式均需要剝離肌肉、血管、神經后，收緊金屬結構來固定或捆綁肋骨，其優點是操作簡單，固定牢靠，但同時也產生了弊端，破壞血運的同時可能導致骨折愈合差，損傷或卡壓肋間神經造成慢性胸痛或緊縮不適感，無法根據肋骨的彎曲度進行 3D 處理。國內使用較多的手術內固定材料主要包括：（1）爪形肋骨接骨板，材料為純鈦，具有鋼性特點，可塑性及組織兼容性較好，一般無需取出，但需長切口以顯露充分，專用閉合鉗收緊爪片環抱肋骨，如需二次取出相對困難[18]；（2）聚左旋乳酸可吸收骨固定系統，質硬，強度高于骨皮質，3～5 年在體內能完全降解，不需二次手術取出，術中插入骨折兩端髓腔內，對非橫斷骨折固定效果不理想，常需絲線或鋼絲捆綁加固[19]；（3）克氏針、鋼絲，由于單獨使用時穩定性差，常與其它方法聯用，克氏針髓腔內固定與鋼絲捆綁操作簡單，手術時間短，適用于醫療條件設備受限等情況；（4）鈦鎳記憶合金環抱器，4 對具有記憶效應的鋸齒臂緊密環繞于骨折遠近段，使用前在低溫狀態展開，固定時在體溫下自動閉合，簡化了操作步驟，一定程度縮短手術時間[20-22]，但操作時可能出現骨膜及肋骨上下緣神經、血管損傷，增加術中出血風險，由于其緊縮固定肋骨造成術后疼痛、麻木不適。并需二次手術取出；（5）預成型肋骨鎖定鈦板，由 Synthes 公司生產近年來應用于肋骨骨折，其創傷小、手術操作簡單，術后鎮痛及早期活動較理想，術后并發癥少，通過微創鋼板內固定技術可固定肩胛骨覆蓋的肋骨骨折及脊柱旁的肋骨骨折，也可牢固固定胸骨合并肋軟骨的骨折（橋式連接），同時因不需要剝離肋間神經血管，減少了患者的不適感或術后慢性肋間神經疼痛，植入后無需二次手術取出[23]。骨折固定符合國際內固定研究學會的治療金標準。
總之，對于多發肋骨骨折患者，可根據創傷后患者的心肺功能和其他器官系統損傷的程度選擇個性化的肋骨內固定材料。預成型肋骨鎖定鈦板應用時創傷小、操作簡單、符合生理解剖、無需取出、術后疼痛減輕，有利于患者盡早下床活動，且手術時間比環抱器組短、術中出血量少。同時預成型肋骨鎖定鈦板不需二次取出的優勢性較大，臨床中其作用效果較佳，可根據患者情況優先選擇此方案進行治療。
