食管異物阻塞是臨床常見的急癥，好發于兒童，成人食管異物發生率較低，多發生于智力障礙或牙齒缺如的人群。臨床多表現為突發的吞咽困難、胸痛等癥狀。絕大多數的食管異物可自行排除，約 20% 的異物需要通過內鏡的方式取出，只有不到 1% 的食管異物內鏡無法取出，或者內鏡取出風險過高需外科手術取出。食管異物如果診斷及時、處理得當很少引起嚴重并發癥，如不能及時診斷或治療方式不正確可引起食管穿孔甚至死亡。本文主要對成人食管異物阻塞的診斷與治療做一綜述。
引用本文： 廖虎, 劉倫旭. 成人食管異物阻塞的診斷與治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 404-407. doi: 10.7507/1007-4848.201711064 復制
食管是人最容易發生異物阻塞的器官，50%～75% 的異物阻塞發生在食管[1-2]。絕大多數的食管異物都能自行排出而不需任何干預，大約 20% 的食管異物需要通過內鏡等方式取出[3]，少部分內鏡無法取出的食管異物需要外科手術取出。本文就成人食管異物的診斷與治療做一綜述。
1 流行病學
食管異物是常見的臨床急癥，在美國，每年約有 127 000 人因食管異物阻塞需急診處理，約占所有緊急內鏡治療的 4%[1, 4]。75% 的食管異物發生在 0.5～6 歲的兒童，硬幣是導致兒童食管阻塞最常見的異物[5]。成人食管異物發生率較低，多發生于智力障礙或牙齒缺如的人群，最常見異物為食物，約占總量的 2/3，其中中國和整個亞洲地區以魚骨最為常見[1, 6]，其它常見的異物還包括藥物包裝、假牙、硬幣等。除了意外發生的食管異物外，監獄的囚犯，毒販還可能主動吞咽一些尖銳的物品、毒品等造成食管阻塞[7]。一些食管結構或功能性疾病如食管憩室、嗜酸細胞食管炎、賁門失弛緩和食管腫瘤也會增加食管異物阻塞等風險[8]。食管異物阻塞最常發生的地方是在食管的三個生理性狹窄部位，分別是食管上括約肌、食管與主動脈交接部和膈肌裂孔處，既往曾做過食管手術或者先天性食管發育異常的患者，更容易發生食管異物阻塞[7]。
2 臨床癥狀
食管異物阻塞最典型的臨床表現為突發的吞咽困難，發生食管異物阻塞后，成人和年齡較大的兒童能夠回憶病史并描述胸部疼痛不適、吞咽困難等癥狀，診斷并不困難。對于存在精神障礙的患者和年齡較小的兒童，食管異物阻塞的診斷往往較為困難，患者可表現出拒食、嘔吐、喘息、嘔血等癥狀，容易與其它疾病混淆，導致食管異物不能及時發現，引起食管穿孔、食管主動脈瘺等嚴重并發癥，還有的異物甚至阻塞數年或數十年才被發現[7, 9]。
如果異物導致食管穿孔，患者的癥狀往往較重，具體表現取決于穿孔的部位和時間。頸段食管的穿孔常導致頸部的紅腫，皮下捻發音，胸、腹段食管穿孔常表現為胸痛、氣促、發熱、脈速、感染性休克等[10-11]，食管穿孔導致食管主動脈瘺可表現為大嘔血甚至出血性休克等癥狀[12-13]。
食管異物阻塞通過內鏡檢查即能明確診斷，但對于懷疑骨性或尖銳異物阻塞時，必須行 X 線片或其他影像學檢查，以評估異物的位置、大小、形狀以及是否存在穿孔。然而包括魚刺在內的一些骨性異物可能在影像片上不顯影[6, 14]。食管造影劑會附著在異物及食管黏膜上，干擾內鏡的視野，耽誤內鏡檢查的時間，且存在誤吸的風險，不建議使用。懷疑食管穿孔的患者禁忌行鋇劑食管造影。CT，尤其是是三維重建 CT 對于食管異物的診斷有很高的價值，是首選影像學檢查方法[7, 15-16]。內鏡檢查是診斷食管異物的最重要手段，對于懷疑食管異物阻塞，且持續存在食道梗阻癥狀的患者，不管影像學檢查是否有異常發現，都需要行胃鏡檢查評估。
3 食管異物的處理
絕大多數的食管阻塞都能自行排出而不需要任何處理，如果異物阻塞時間超過 24 h 都需要取出[17]，高危的食管異物不管胃是否已經排空，需緊急取出[7, 15]。異物在食管內留存時間超過 24 h，并發癥發生率將升高 2 倍，如果留存時間超過 72 h，并發癥發生率將升高 7 倍[18]。多學科團隊聯合會診評估對于食管異物處理策略的制定有重要意義[15]。食管異物的處理方法取決于異物的類型、阻塞的位置和患者臨床癥狀。美國胃腸鏡協會消化道異物治療指南提出，對于食管異物阻塞的患者，理想的處理流程是應首先對氣道進行評估，排除氣道阻塞，然后再通過病史采集、影像學檢查評估干預的時機和處置方法，異物取出后還要監測是否發生并發癥，并對并發癥進行治療[17]。
食管異物首選內鏡下取出，根據病情的嚴重程度可分為緊急內鏡取出、急診內鏡取出、非急診內鏡取出。如果患者食管完全阻塞，口腔分泌物不能咽下或電池等腐蝕性異物阻塞以及尖銳的異物阻塞食管需緊急內鏡下取出，不論患者是否空腹；如果梗阻的不是尖銳的異物，食管沒有完全阻塞，或者尖銳的異物已經通過賁門到了胃可以經過準備后在 24 h 內急診內鏡取出；胃內的鈍性異物一般無需取出，但如果 3～4 周后，異物仍未排出，可擇期胃鏡取出異物[15]。超過 95% 的異物能通過內鏡取出[2-3]，軟質內鏡和硬質食管鏡均可用于食管異物取出，常規軟質內鏡能夠完成絕大多數的異物取出，偶爾需使用經鼻小口徑胃鏡[7]。硬質食管鏡的操作通道大，取物鉗抓持力更強能夠取出部分軟質內鏡無法取出的異物[19]，但硬質食管鏡導致食管穿孔的并發癥高于軟質內鏡，因此硬質食管鏡使用較少，僅用于處理軟質內鏡取出失敗的上段食管異物[20]。少數患者如果內鏡取出失敗，或者內鏡醫師評估內鏡取出風險過大，經過多學科團隊討論后，可外科手術取出食管異物。
4 食管異物穿孔的處理
穿孔是食管異物阻塞最嚴重的并發癥，食管穿孔中，異物導致的穿孔，大約占 12%[21]。食管管壁薄，尖銳的異物容易導致食管穿孔，在解剖上，食管緊鄰主動脈、氣管等重要器官，食管穿孔后消化液和食物殘渣常隨著破口進入縱隔或胸膜腔，可導致嚴重的縱隔感染、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡[22-23]。尖銳的食管異物還可能損傷鄰近的結構，如氣管、大血管等，形成食管氣管瘺或食管主動脈瘺，從而引起嚴重的后果。食管異物穿孔及時診斷和治療意義重大，研究發現，食管穿孔診斷時間超過 24 h，整體死亡率將升高 1 倍[21]。由于食管異物穿孔往往病史較為明確，一般能早期明確診斷并及時干預，且破口較自發性食管破裂等其他食管穿孔小，食管肌層收縮能限制，甚至關閉食管破口，因此食管異物穿孔導致的縱隔感染往往較輕，有的僅表現為少量的縱隔氣腫，及時內鏡或手術干預能夠獲得滿意的治療效果，總體死亡率約為 2%[24]，遠低于自發性食管破裂的死亡率。不恰當的食管異物處理方法，如強行吞咽大塊食物推擠阻塞的異物，可導致破口增大，鄰近器官損傷加重。部分患者異物穿孔后癥狀較輕，延誤了診斷及治療，穿孔的異物引起局限性膿腫形成，長期反復刺激周圍血管、支氣管，造成管壁腐蝕性損傷，可導致突發的嘔血或咯血，危及患者生命。
發生食管異物穿孔的患者需禁食禁飲，全腸外營養，使用廣譜抗生素抗感染，質子泵抑制劑抑制胃酸分泌。24 h 內發生的食管穿孔，且病情穩定，胸腔及縱隔感染較輕的患者，首選內鏡下治療[7]，內鏡下有效的治療方式為食管異物取出聯合內鏡下夾閉破口[25]。還有研究指出內鏡下食管支架置入可以有效堵住破口，早期恢復經口進食，能顯著地縮短住院時間，降低并發癥發生率和手術率[26]。對于食管穿孔時間超過 24 h，縱隔或胸腔穿孔較重，或內鏡取出失敗的患者常需要行手術治療，手術根據穿孔的位置分別由胸外科或普外科完成，根據異物的類型，患者的一般情況，穿孔的時間以及縱隔、胸腔或腹腔感染的狀況可選擇腔鏡或開放手術。手術的操作為異物取出，縱隔、胸腔或腹腔感染病灶清除，發生穿孔的食管，應盡量選擇一期修復。
5 食管異物治療的效果
食管異物阻塞如能早期發現，及時、正確選擇治療方式，治療效果良好。由于對并發癥的定義不同，不同研究報道的食管異物取出后并發癥差別較大，并發癥發生率從 0%～38% 不等[1, 27-30]。超過 24 h 未取出異物、動物骨性異物阻塞是導致并發癥最常見的原因，也有研究發現，年齡超過 50 歲，中、上段食管阻塞是導致并發癥的獨立危險因素[29-30]。如果異物取出困難，異物取出后至少應留院觀察 24 h 并監測患者的生命體征和有無食管穿孔的癥狀。
綜上，成人食管異物需早期識別、診斷并根據異物的類型，阻塞的時間、位置、是否穿孔等情況綜合選擇治療方式。
食管是人最容易發生異物阻塞的器官，50%～75% 的異物阻塞發生在食管[1-2]。絕大多數的食管異物都能自行排出而不需任何干預，大約 20% 的食管異物需要通過內鏡等方式取出[3]，少部分內鏡無法取出的食管異物需要外科手術取出。本文就成人食管異物的診斷與治療做一綜述。
1 流行病學
食管異物是常見的臨床急癥，在美國，每年約有 127 000 人因食管異物阻塞需急診處理，約占所有緊急內鏡治療的 4%[1, 4]。75% 的食管異物發生在 0.5～6 歲的兒童，硬幣是導致兒童食管阻塞最常見的異物[5]。成人食管異物發生率較低，多發生于智力障礙或牙齒缺如的人群，最常見異物為食物，約占總量的 2/3，其中中國和整個亞洲地區以魚骨最為常見[1, 6]，其它常見的異物還包括藥物包裝、假牙、硬幣等。除了意外發生的食管異物外，監獄的囚犯，毒販還可能主動吞咽一些尖銳的物品、毒品等造成食管阻塞[7]。一些食管結構或功能性疾病如食管憩室、嗜酸細胞食管炎、賁門失弛緩和食管腫瘤也會增加食管異物阻塞等風險[8]。食管異物阻塞最常發生的地方是在食管的三個生理性狹窄部位，分別是食管上括約肌、食管與主動脈交接部和膈肌裂孔處，既往曾做過食管手術或者先天性食管發育異常的患者，更容易發生食管異物阻塞[7]。
2 臨床癥狀
食管異物阻塞最典型的臨床表現為突發的吞咽困難，發生食管異物阻塞后，成人和年齡較大的兒童能夠回憶病史并描述胸部疼痛不適、吞咽困難等癥狀，診斷并不困難。對于存在精神障礙的患者和年齡較小的兒童，食管異物阻塞的診斷往往較為困難，患者可表現出拒食、嘔吐、喘息、嘔血等癥狀，容易與其它疾病混淆，導致食管異物不能及時發現，引起食管穿孔、食管主動脈瘺等嚴重并發癥，還有的異物甚至阻塞數年或數十年才被發現[7, 9]。
如果異物導致食管穿孔，患者的癥狀往往較重，具體表現取決于穿孔的部位和時間。頸段食管的穿孔常導致頸部的紅腫，皮下捻發音，胸、腹段食管穿孔常表現為胸痛、氣促、發熱、脈速、感染性休克等[10-11]，食管穿孔導致食管主動脈瘺可表現為大嘔血甚至出血性休克等癥狀[12-13]。
食管異物阻塞通過內鏡檢查即能明確診斷，但對于懷疑骨性或尖銳異物阻塞時，必須行 X 線片或其他影像學檢查，以評估異物的位置、大小、形狀以及是否存在穿孔。然而包括魚刺在內的一些骨性異物可能在影像片上不顯影[6, 14]。食管造影劑會附著在異物及食管黏膜上，干擾內鏡的視野，耽誤內鏡檢查的時間，且存在誤吸的風險，不建議使用。懷疑食管穿孔的患者禁忌行鋇劑食管造影。CT，尤其是是三維重建 CT 對于食管異物的診斷有很高的價值，是首選影像學檢查方法[7, 15-16]。內鏡檢查是診斷食管異物的最重要手段，對于懷疑食管異物阻塞，且持續存在食道梗阻癥狀的患者，不管影像學檢查是否有異常發現，都需要行胃鏡檢查評估。
3 食管異物的處理
絕大多數的食管阻塞都能自行排出而不需要任何處理，如果異物阻塞時間超過 24 h 都需要取出[17]，高危的食管異物不管胃是否已經排空，需緊急取出[7, 15]。異物在食管內留存時間超過 24 h，并發癥發生率將升高 2 倍，如果留存時間超過 72 h，并發癥發生率將升高 7 倍[18]。多學科團隊聯合會診評估對于食管異物處理策略的制定有重要意義[15]。食管異物的處理方法取決于異物的類型、阻塞的位置和患者臨床癥狀。美國胃腸鏡協會消化道異物治療指南提出，對于食管異物阻塞的患者，理想的處理流程是應首先對氣道進行評估，排除氣道阻塞，然后再通過病史采集、影像學檢查評估干預的時機和處置方法，異物取出后還要監測是否發生并發癥，并對并發癥進行治療[17]。
食管異物首選內鏡下取出，根據病情的嚴重程度可分為緊急內鏡取出、急診內鏡取出、非急診內鏡取出。如果患者食管完全阻塞，口腔分泌物不能咽下或電池等腐蝕性異物阻塞以及尖銳的異物阻塞食管需緊急內鏡下取出，不論患者是否空腹；如果梗阻的不是尖銳的異物，食管沒有完全阻塞，或者尖銳的異物已經通過賁門到了胃可以經過準備后在 24 h 內急診內鏡取出；胃內的鈍性異物一般無需取出，但如果 3～4 周后，異物仍未排出，可擇期胃鏡取出異物[15]。超過 95% 的異物能通過內鏡取出[2-3]，軟質內鏡和硬質食管鏡均可用于食管異物取出，常規軟質內鏡能夠完成絕大多數的異物取出，偶爾需使用經鼻小口徑胃鏡[7]。硬質食管鏡的操作通道大，取物鉗抓持力更強能夠取出部分軟質內鏡無法取出的異物[19]，但硬質食管鏡導致食管穿孔的并發癥高于軟質內鏡，因此硬質食管鏡使用較少，僅用于處理軟質內鏡取出失敗的上段食管異物[20]。少數患者如果內鏡取出失敗，或者內鏡醫師評估內鏡取出風險過大，經過多學科團隊討論后，可外科手術取出食管異物。
4 食管異物穿孔的處理
穿孔是食管異物阻塞最嚴重的并發癥，食管穿孔中，異物導致的穿孔，大約占 12%[21]。食管管壁薄，尖銳的異物容易導致食管穿孔，在解剖上，食管緊鄰主動脈、氣管等重要器官，食管穿孔后消化液和食物殘渣常隨著破口進入縱隔或胸膜腔，可導致嚴重的縱隔感染、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡[22-23]。尖銳的食管異物還可能損傷鄰近的結構，如氣管、大血管等，形成食管氣管瘺或食管主動脈瘺，從而引起嚴重的后果。食管異物穿孔及時診斷和治療意義重大，研究發現，食管穿孔診斷時間超過 24 h，整體死亡率將升高 1 倍[21]。由于食管異物穿孔往往病史較為明確，一般能早期明確診斷并及時干預，且破口較自發性食管破裂等其他食管穿孔小，食管肌層收縮能限制，甚至關閉食管破口，因此食管異物穿孔導致的縱隔感染往往較輕，有的僅表現為少量的縱隔氣腫，及時內鏡或手術干預能夠獲得滿意的治療效果，總體死亡率約為 2%[24]，遠低于自發性食管破裂的死亡率。不恰當的食管異物處理方法，如強行吞咽大塊食物推擠阻塞的異物，可導致破口增大，鄰近器官損傷加重。部分患者異物穿孔后癥狀較輕，延誤了診斷及治療，穿孔的異物引起局限性膿腫形成，長期反復刺激周圍血管、支氣管，造成管壁腐蝕性損傷，可導致突發的嘔血或咯血，危及患者生命。
發生食管異物穿孔的患者需禁食禁飲，全腸外營養，使用廣譜抗生素抗感染，質子泵抑制劑抑制胃酸分泌。24 h 內發生的食管穿孔，且病情穩定，胸腔及縱隔感染較輕的患者，首選內鏡下治療[7]，內鏡下有效的治療方式為食管異物取出聯合內鏡下夾閉破口[25]。還有研究指出內鏡下食管支架置入可以有效堵住破口，早期恢復經口進食，能顯著地縮短住院時間，降低并發癥發生率和手術率[26]。對于食管穿孔時間超過 24 h，縱隔或胸腔穿孔較重，或內鏡取出失敗的患者常需要行手術治療，手術根據穿孔的位置分別由胸外科或普外科完成，根據異物的類型，患者的一般情況，穿孔的時間以及縱隔、胸腔或腹腔感染的狀況可選擇腔鏡或開放手術。手術的操作為異物取出，縱隔、胸腔或腹腔感染病灶清除，發生穿孔的食管，應盡量選擇一期修復。
5 食管異物治療的效果
食管異物阻塞如能早期發現，及時、正確選擇治療方式，治療效果良好。由于對并發癥的定義不同，不同研究報道的食管異物取出后并發癥差別較大，并發癥發生率從 0%～38% 不等[1, 27-30]。超過 24 h 未取出異物、動物骨性異物阻塞是導致并發癥最常見的原因，也有研究發現，年齡超過 50 歲，中、上段食管阻塞是導致并發癥的獨立危險因素[29-30]。如果異物取出困難，異物取出后至少應留院觀察 24 h 并監測患者的生命體征和有無食管穿孔的癥狀。
綜上，成人食管異物需早期識別、診斷并根據異物的類型，阻塞的時間、位置、是否穿孔等情況綜合選擇治療方式。