引用本文： 柏啟州, 于珺, 茍云久, 賀生亮, 汪誠風, 王述民. 達芬奇機器人手術治療縱隔腫瘤的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 382-386. doi: 10.7507/1007-4848.201711043 復制
縱隔腫瘤是胸外科常見的一類疾病，以良性多見。手術切除是目前主要的有效治療縱隔腫瘤的手段。胸骨正中切開手術是傳統的外科治療方法，但因其創傷大，患者術后恢復慢，手術并發癥較多，被后來微創的電視胸腔鏡技術逐漸取代[1-2]。電視胸腔鏡微創下行縱隔腫瘤切除，其優勢較傳統的大開胸手術已被大量文獻所報道[2-4]，因創傷小，術后并發癥少，術后恢復快等優勢，被廣大的胸外科醫生和患者接受。隨著微創技術的快速發展，以達芬奇機器人手術系統為代表的外科手術操作系統被應用到臨床實踐中。2004 年，Bodner 等[5-6]報道了達芬奇機器人手術系統在胸腺瘤手術中的應用，9 例胸腺瘤患者均順利完成手術。后來相繼有越來越多的病例數在文獻中報道[7-10]，認為達芬奇機器人手術系統在胸腺瘤切除方面具有住院時間短、術后患者恢復快等諸多優勢，并在臨床上逐漸開始應用。但電視胸腔鏡和達芬奇機器人兩種微創手術在縱隔腫物治療方面孰優孰劣，現有關文獻尚較少，本研究擬通過回顧性分析我院 2016 年 1 月至 2017 年 10 月縱隔腫瘤患者患者的臨床，比較兩種手術方法臨床效果的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組 49 例縱隔腫瘤患者行電視胸腔鏡或達芬奇機器人手術治療。患者根據自身的經濟條件自愿選擇手術方式（我院在機器人裝機初，于前 10 例患者，免機器人開機費，其中前 4 例縱隔腫瘤患者均行達芬奇機器人手術）。共 49 例患者完成手術，其中達芬奇機器人組有 25 例，男 14 例、女 11 例，平均年齡（56.5±17.9）歲；電視胸腔鏡組有 24 例，男 15 例、女 9 例，平均年齡（53.0±17.8）歲，電視胸腔鏡組有 1 例患者因術中出血，術中中轉開胸，余患者均順利完成手術。兩組患者的性別、年齡分布、腫瘤位置及術后病理類型見表 1、表 2，入選病例在性別、年齡、體重指數（BMI）、腫瘤位置、腫瘤大小、病理類型等方面具有可比性，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/
）
診斷方法：術前胸部 CT 顯示縱隔內占位性病變，對周圍組織及臟器無侵犯，可手術完整切除。患者納入標準：心肺等重要臟器功能良好，可耐受手術，術前相關檢查無明顯手術禁忌；患者排除標準：對周圍組織及臟器侵犯明顯，不能完全切除的患者。
1.2 手術方法
1.2.1 電視胸腔鏡組
患者采用全身麻醉、雙腔氣管插管，健側通氣，健側臥位。若是腫瘤位于前縱隔，則將患者患側抬高 45～60° 臥位，若是后縱隔和中縱隔部位腫瘤，則 90° 臥位，常規消毒鋪巾，觀察孔選擇在腋中線第 7 或 8 肋間，于腋前線第 4 或 5 肋間行 1.5 cm 切口為操作孔，探查腫瘤位置后，自腫瘤包膜外完整游離出腫瘤，行腫瘤完整切除，患者術前若有重癥肌無力癥狀，則常規將腫瘤周圍脂肪組織一并切除，創面嚴密止血，必要時放置止血紗或噴灑止血粉。由操作孔置入“8”號手套當取物袋，將腫物完整裝進手套，自操作孔取出。術后于進鏡孔放置胸腔閉式引流管，麻醉師鼓肺，待肺膨脹完全后，逐層關胸。
1.2.2 達芬奇機器人組
患者采用全身麻醉、雙腔氣管插管，健側通氣，健側臥位，若是前縱隔腫物，患者體位略后傾至 60°，采用“6-3-5”孔位設計方法；患側腋后線第 6 肋為置入 12 mm 戳卡為進鏡孔，腋前線第 3 或第 5 肋分別置入 8 mm 戳卡，連接“1”號臂和“2”號臂，術中如有必要，于腋中線第 6 肋切開長約 3 cm 切口做輔助操作孔；若是后縱隔占位，患者體位略前傾，采用“6-4-7”孔位設計方法，于患側腋后線第 6 肋置入 12 mm 戳卡為進鏡孔，于患側腋后線與肩胛下線第 7 肋間、腋前線與鎖骨中線第 4 肋間置入 8 mm 戳卡為操作孔，連接“1”號臂和“2”號臂，術中如有必要，則于腋中線第 5 或第 6 肋切開長約 3 cm 切口做輔助操作孔，輔助操作，腫物切除過程同電視胸腔鏡手術組，取出病變組織時，將其中 1 機械臂和戳卡取出，由此孔取出；若組織較大，將操作孔延長至 2 cm 左右，或將組織分解。若術中發現有腫瘤侵犯周圍組織或腫瘤不是來源于縱隔部位的患者均不納入本次研究。
1.3 觀察指標
術后并發癥發生情況（心率失常、肺炎、肺不張）、手術時間（自切皮至縫合切口結束時間）、術中出血量、術后 3 d 引流量、術后 48 h 視覺模擬評分（VAS）、術后引流時間、住院時間。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
達芬奇機器人組的手術時間與電視電視胸腔鏡組手術時間差異無統計學意（t=–0.365，P=0.681）；與電視胸腔鏡組比較，達芬奇機器人組術中失血量（t=–2.569，P<0.001）和術后 3 d 引流量（t=–6.325，P=0.045）更少，術后住院時間（t=–3.698，P=0.021）更短、術后 48 h VAS 疼痛評分（t=–7.214，P=0.014）更低；見表 3，差異均有統計學意義。說明在達芬奇機器人手術系統在縱隔腫瘤術后恢復方面較電視胸腔鏡有明顯優勢。電視胸腔鏡組有 1 例后縱隔腫瘤患者術中血管損傷，出血較多，中轉開胸，并術中輸血，術后患者恢復良好。兩組患者圍手術期間均無死亡病例。
表2
腫瘤大小及術后病理結果［例（%）/
］
縱隔腫瘤術后的并發癥主要以肺不張、肺炎、心律失常為主，但兩組并發癥發生率差異無統計學意義；見表 3。
表3
術后觀察指標結果（例/
）
3 討論
2001 年由 Yoshino 等[11]第一次描述了應用達芬奇機器人操作系統為 1 例 74 歲的男性患者行胸腺瘤切除，并取得成功。此后，機器人手術系統手術切除縱隔腫物逐漸開展，Bodner 等[5]亦發現機器人系統在處理胸腺上極的時候，在技術操作方面要明顯優于電視胸腔鏡。Hartwich 等[12]在其研究中發現，在兒童重癥肌無力的胸腺瘤患者中，達芬奇機器人在兒童較小胸腔內切除胸腺瘤及清掃瘤體周圍脂肪組織過程中，機器人有無可比擬的優勢，手術結果非常滿意，其肌無力癥狀完全緩解率為 28.5%，有效緩解率可達 82%～92%。國內王述民教授團隊開展達芬奇機器人下縱隔腫物切除較早[13]，且技術成熟，在其研究結果中亦發現，達芬奇機器人縱隔腫瘤切除中具有明顯優勢，且術后患者恢復快，但費用較高。
Ruckert 等[14]發現，達芬奇機器人手術組與電視胸腔鏡組在術后并發癥的發生率無明顯差異［ 2.7%（2/74）vs. 2.5%（2/79）］。本研究結果的術后并發癥也無明顯差異。與上述研究報道結果類似。
我科達芬奇機器人完成的 25 例縱隔腫瘤患者中，尤其在一些縱隔腫瘤位置較高、手術空間狹小的病變組織具有明顯的優勢，因其達芬奇機器人的諸多優勢，諸如手術視野放大 15 倍、3D 成像，形成具有高分辨的三維視野，并具有 7 個自由度，可以在完成手腕旋轉、上下左右方向的彎曲等多個動作，能在有限的空間內，完成多方向的固定角度操作，并能延伸到電視胸腔鏡器械無法達到的區域。在使用電視胸腔鏡時，由于操作空間小，手術器械在有限的空間內，經常受到干擾，延長手術時間并增加手術難度，尤其是一些神經源性腫瘤，與周圍組織粘連緊密，且有滋養血管，術中在游離腫物時，容易將滋養血管離斷，造成出血，本研究中電視胸腔鏡組中的 1 例患者就是后上縱隔腫物在游離腫瘤與周圍組織時，將滋養血管離斷，電視胸腔鏡下不宜止血，后中轉開胸。
較早關于達芬奇機器人縱隔腫瘤切除的研究文獻報道[15]的手術時間為 96～129 min，而且在術前的達芬奇機器人準備時間亦較長，但隨著團隊的配合愈加密切和手術經驗的逐漸豐富，術前準備時間和術中的操作時間均會越來越短。Nakamura 等[16]在達芬奇機器人手術切除縱隔腫瘤的研究中報道的平均手術時間為 142.6 min，術后平均住院時間為 5 d。本研究中達芬奇機器人手術時間和電視胸腔鏡手術時間相近，與部分研究結果也類似[17]。分析其原因如下：本研究納入的研究對象為我科自安裝達芬奇機器人以來納入，根據有關的文獻報道，達芬奇機器人手術系統的學習曲線約經過 20 例左右的手術例數（有熟練的電視胸腔鏡縱隔切除技術）[18-19]，最初的十幾例患者因我們團隊尚在學習期間，故手術時間還較電視胸腔鏡組時間長，后期我們團隊逐漸熟練掌握其技術，在手術時間方面較胸腔組減少，綜合所有患者的平均手術時間，兩組的手術，時間并無差異。
Ye 等[20]在研究中報道的達芬奇機器人組術后的住院時間為 3.7 d，電視胸腔鏡組為 6.7 d（P<0.01）。術后引流管留置時間亦較短（1.1 dvs. 3.6 d，P<0.01）。本研究中在術后胸腔引流量、術后住院時間以及術后 48 h VAS 疼痛評分與上述報道的研究結果類似。表明達芬奇機器人手術系統在上述方面均較電視電視胸腔鏡有明顯優勢。這得益于達芬奇機器人手術系統的諸多優勢：在術中視野清晰、機械臂操作靈活、得心應手，術中助手配合得當，對病變組織精細解剖，周圍組織損傷小，術后患者恢復較快，體現了達芬奇機器人在縱隔腫瘤切除術方面的優越性[19, 21-22]。
總體而言，達芬奇機器人手術系統應用于縱隔腫瘤治療具有明顯的優勢，并將成為未來微創外科發展的方向。但其成本較高，對于西北經濟欠發達地區，全面開展達芬奇機器人手術尚有困難。相信隨著國家的發展和醫療制度的日趨完善，將會有更多的患者從中受益。
縱隔腫瘤是胸外科常見的一類疾病，以良性多見。手術切除是目前主要的有效治療縱隔腫瘤的手段。胸骨正中切開手術是傳統的外科治療方法，但因其創傷大，患者術后恢復慢，手術并發癥較多，被后來微創的電視胸腔鏡技術逐漸取代[1-2]。電視胸腔鏡微創下行縱隔腫瘤切除，其優勢較傳統的大開胸手術已被大量文獻所報道[2-4]，因創傷小，術后并發癥少，術后恢復快等優勢，被廣大的胸外科醫生和患者接受。隨著微創技術的快速發展，以達芬奇機器人手術系統為代表的外科手術操作系統被應用到臨床實踐中。2004 年，Bodner 等[5-6]報道了達芬奇機器人手術系統在胸腺瘤手術中的應用，9 例胸腺瘤患者均順利完成手術。后來相繼有越來越多的病例數在文獻中報道[7-10]，認為達芬奇機器人手術系統在胸腺瘤切除方面具有住院時間短、術后患者恢復快等諸多優勢，并在臨床上逐漸開始應用。但電視胸腔鏡和達芬奇機器人兩種微創手術在縱隔腫物治療方面孰優孰劣，現有關文獻尚較少，本研究擬通過回顧性分析我院 2016 年 1 月至 2017 年 10 月縱隔腫瘤患者患者的臨床，比較兩種手術方法臨床效果的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組 49 例縱隔腫瘤患者行電視胸腔鏡或達芬奇機器人手術治療。患者根據自身的經濟條件自愿選擇手術方式（我院在機器人裝機初，于前 10 例患者，免機器人開機費，其中前 4 例縱隔腫瘤患者均行達芬奇機器人手術）。共 49 例患者完成手術，其中達芬奇機器人組有 25 例，男 14 例、女 11 例，平均年齡（56.5±17.9）歲；電視胸腔鏡組有 24 例，男 15 例、女 9 例，平均年齡（53.0±17.8）歲，電視胸腔鏡組有 1 例患者因術中出血，術中中轉開胸，余患者均順利完成手術。兩組患者的性別、年齡分布、腫瘤位置及術后病理類型見表 1、表 2，入選病例在性別、年齡、體重指數（BMI）、腫瘤位置、腫瘤大小、病理類型等方面具有可比性，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/
）
診斷方法：術前胸部 CT 顯示縱隔內占位性病變，對周圍組織及臟器無侵犯，可手術完整切除。患者納入標準：心肺等重要臟器功能良好，可耐受手術，術前相關檢查無明顯手術禁忌；患者排除標準：對周圍組織及臟器侵犯明顯，不能完全切除的患者。
1.2 手術方法
1.2.1 電視胸腔鏡組
患者采用全身麻醉、雙腔氣管插管，健側通氣，健側臥位。若是腫瘤位于前縱隔，則將患者患側抬高 45～60° 臥位，若是后縱隔和中縱隔部位腫瘤，則 90° 臥位，常規消毒鋪巾，觀察孔選擇在腋中線第 7 或 8 肋間，于腋前線第 4 或 5 肋間行 1.5 cm 切口為操作孔，探查腫瘤位置后，自腫瘤包膜外完整游離出腫瘤，行腫瘤完整切除，患者術前若有重癥肌無力癥狀，則常規將腫瘤周圍脂肪組織一并切除，創面嚴密止血，必要時放置止血紗或噴灑止血粉。由操作孔置入“8”號手套當取物袋，將腫物完整裝進手套，自操作孔取出。術后于進鏡孔放置胸腔閉式引流管，麻醉師鼓肺，待肺膨脹完全后，逐層關胸。
1.2.2 達芬奇機器人組
患者采用全身麻醉、雙腔氣管插管，健側通氣，健側臥位，若是前縱隔腫物，患者體位略后傾至 60°，采用“6-3-5”孔位設計方法；患側腋后線第 6 肋為置入 12 mm 戳卡為進鏡孔，腋前線第 3 或第 5 肋分別置入 8 mm 戳卡，連接“1”號臂和“2”號臂，術中如有必要，于腋中線第 6 肋切開長約 3 cm 切口做輔助操作孔；若是后縱隔占位，患者體位略前傾，采用“6-4-7”孔位設計方法，于患側腋后線第 6 肋置入 12 mm 戳卡為進鏡孔，于患側腋后線與肩胛下線第 7 肋間、腋前線與鎖骨中線第 4 肋間置入 8 mm 戳卡為操作孔，連接“1”號臂和“2”號臂，術中如有必要，則于腋中線第 5 或第 6 肋切開長約 3 cm 切口做輔助操作孔，輔助操作，腫物切除過程同電視胸腔鏡手術組，取出病變組織時，將其中 1 機械臂和戳卡取出，由此孔取出；若組織較大，將操作孔延長至 2 cm 左右，或將組織分解。若術中發現有腫瘤侵犯周圍組織或腫瘤不是來源于縱隔部位的患者均不納入本次研究。
1.3 觀察指標
術后并發癥發生情況（心率失常、肺炎、肺不張）、手術時間（自切皮至縫合切口結束時間）、術中出血量、術后 3 d 引流量、術后 48 h 視覺模擬評分（VAS）、術后引流時間、住院時間。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
達芬奇機器人組的手術時間與電視電視胸腔鏡組手術時間差異無統計學意（t=–0.365，P=0.681）；與電視胸腔鏡組比較，達芬奇機器人組術中失血量（t=–2.569，P<0.001）和術后 3 d 引流量（t=–6.325，P=0.045）更少，術后住院時間（t=–3.698，P=0.021）更短、術后 48 h VAS 疼痛評分（t=–7.214，P=0.014）更低；見表 3，差異均有統計學意義。說明在達芬奇機器人手術系統在縱隔腫瘤術后恢復方面較電視胸腔鏡有明顯優勢。電視胸腔鏡組有 1 例后縱隔腫瘤患者術中血管損傷，出血較多，中轉開胸，并術中輸血，術后患者恢復良好。兩組患者圍手術期間均無死亡病例。
表2
腫瘤大小及術后病理結果［例（%）/
］
縱隔腫瘤術后的并發癥主要以肺不張、肺炎、心律失常為主，但兩組并發癥發生率差異無統計學意義；見表 3。
表3
術后觀察指標結果（例/
）
3 討論
2001 年由 Yoshino 等[11]第一次描述了應用達芬奇機器人操作系統為 1 例 74 歲的男性患者行胸腺瘤切除，并取得成功。此后，機器人手術系統手術切除縱隔腫物逐漸開展，Bodner 等[5]亦發現機器人系統在處理胸腺上極的時候，在技術操作方面要明顯優于電視胸腔鏡。Hartwich 等[12]在其研究中發現，在兒童重癥肌無力的胸腺瘤患者中，達芬奇機器人在兒童較小胸腔內切除胸腺瘤及清掃瘤體周圍脂肪組織過程中，機器人有無可比擬的優勢，手術結果非常滿意，其肌無力癥狀完全緩解率為 28.5%，有效緩解率可達 82%～92%。國內王述民教授團隊開展達芬奇機器人下縱隔腫物切除較早[13]，且技術成熟，在其研究結果中亦發現，達芬奇機器人縱隔腫瘤切除中具有明顯優勢，且術后患者恢復快，但費用較高。
Ruckert 等[14]發現，達芬奇機器人手術組與電視胸腔鏡組在術后并發癥的發生率無明顯差異［ 2.7%（2/74）vs. 2.5%（2/79）］。本研究結果的術后并發癥也無明顯差異。與上述研究報道結果類似。
我科達芬奇機器人完成的 25 例縱隔腫瘤患者中，尤其在一些縱隔腫瘤位置較高、手術空間狹小的病變組織具有明顯的優勢，因其達芬奇機器人的諸多優勢，諸如手術視野放大 15 倍、3D 成像，形成具有高分辨的三維視野，并具有 7 個自由度，可以在完成手腕旋轉、上下左右方向的彎曲等多個動作，能在有限的空間內，完成多方向的固定角度操作，并能延伸到電視胸腔鏡器械無法達到的區域。在使用電視胸腔鏡時，由于操作空間小，手術器械在有限的空間內，經常受到干擾，延長手術時間并增加手術難度，尤其是一些神經源性腫瘤，與周圍組織粘連緊密，且有滋養血管，術中在游離腫物時，容易將滋養血管離斷，造成出血，本研究中電視胸腔鏡組中的 1 例患者就是后上縱隔腫物在游離腫瘤與周圍組織時，將滋養血管離斷，電視胸腔鏡下不宜止血，后中轉開胸。
較早關于達芬奇機器人縱隔腫瘤切除的研究文獻報道[15]的手術時間為 96～129 min，而且在術前的達芬奇機器人準備時間亦較長，但隨著團隊的配合愈加密切和手術經驗的逐漸豐富，術前準備時間和術中的操作時間均會越來越短。Nakamura 等[16]在達芬奇機器人手術切除縱隔腫瘤的研究中報道的平均手術時間為 142.6 min，術后平均住院時間為 5 d。本研究中達芬奇機器人手術時間和電視胸腔鏡手術時間相近，與部分研究結果也類似[17]。分析其原因如下：本研究納入的研究對象為我科自安裝達芬奇機器人以來納入，根據有關的文獻報道，達芬奇機器人手術系統的學習曲線約經過 20 例左右的手術例數（有熟練的電視胸腔鏡縱隔切除技術）[18-19]，最初的十幾例患者因我們團隊尚在學習期間，故手術時間還較電視胸腔鏡組時間長，后期我們團隊逐漸熟練掌握其技術，在手術時間方面較胸腔組減少，綜合所有患者的平均手術時間，兩組的手術，時間并無差異。
Ye 等[20]在研究中報道的達芬奇機器人組術后的住院時間為 3.7 d，電視胸腔鏡組為 6.7 d（P<0.01）。術后引流管留置時間亦較短（1.1 dvs. 3.6 d，P<0.01）。本研究中在術后胸腔引流量、術后住院時間以及術后 48 h VAS 疼痛評分與上述報道的研究結果類似。表明達芬奇機器人手術系統在上述方面均較電視電視胸腔鏡有明顯優勢。這得益于達芬奇機器人手術系統的諸多優勢：在術中視野清晰、機械臂操作靈活、得心應手，術中助手配合得當，對病變組織精細解剖，周圍組織損傷小，術后患者恢復較快，體現了達芬奇機器人在縱隔腫瘤切除術方面的優越性[19, 21-22]。
總體而言，達芬奇機器人手術系統應用于縱隔腫瘤治療具有明顯的優勢，并將成為未來微創外科發展的方向。但其成本較高，對于西北經濟欠發達地區，全面開展達芬奇機器人手術尚有困難。相信隨著國家的發展和醫療制度的日趨完善，將會有更多的患者從中受益。
