引用本文： 徐志華, 張含露, 楊梅, 牛玲莉, 李潔, 林一丹, 陳龍奇, 王允. 達芬奇機器人與胸腹腔鏡聯合輔助 McKeown 食管癌根治術后患者短期疼痛的非隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 378-381. doi: 10.7507/1007-4848.201706033 復制
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有 30 萬人死于食管癌[1]。手術根治性切除是常用的治療方法之一。但是傳統開胸手術復雜，創傷大，對心肺等臟器功能影響較大[2]。胸腔鏡、腹腔鏡輔助食管癌切除術雖然能減少手術創傷，但是在縱隔、腹膜后等狹小區域進行食管的游離和淋巴結的清掃等操作相對較困難。達芬奇機器人食管癌切除術同時結合了開胸手術和微創手術的優點，擁有高清 3D 視野和可轉腕手術器械，非常適合在后縱隔、腹膜后等狹小間隙進行精準操作。目前已有相關文獻報道了機器人輔助 McKeown 食管癌切除手術的可行性、安全性和有效性[3]，越來越受到國內外各醫療中心的關注與應用[3-5]。
與傳統胸腹腔鏡聯合 McKeown 手術相比，食管癌患者是否從達芬奇機器人手術中獲益仍然具有爭議。與開放手術相比，達芬奇機器人微創手術能明顯減輕前列腺癌患者的術后疼痛[6]，關于患者的術后疼痛在達芬奇機器人手術與傳統腔鏡手術之間的差異，目前暫無相關研究報道。本研究的目的在于比較達芬奇機器人和傳統胸腹腔鏡聯合 McKeown 食管癌根治術在食管癌患者術后短期疼痛上的差異，評估達芬奇機器人手術能否減輕食管癌患者術后短期疼痛。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）所有患者術前均經胃鏡檢查，病理活檢明確診斷為食管癌；（2）胸部及上腹部增強 CT 證實腫瘤無明顯外侵以及無遠處轉移，有腔鏡手術指征；（3）一般情況可，可以耐受手術。排除標準：（1）有其他可引起疼痛疾病及之前行過胸部手術的患者；（2）正在服用會影響疼痛評價療效藥物的患者；（3）排除中轉開胸及死亡的病例；（4）術中肋骨骨折的患者；（5）患者不愿意配合試驗或隨訪的病例，排除中途退出試驗的患者。
2016 年 9 月至 2017 年 2 月開始前瞻性地入組 77 例患者。按手術方式分為傳統腔鏡組和達芬奇機器人組。未使用隨機分組，兩組患者除手術方式不一致以外，其余圍手術期處理無明顯差別；見表 1。將試驗的具體內容充分告知患者及家屬，并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
兩組患者手術均由華西醫院胸外科各醫療組完成，圍手術期處理及用藥原則基本一致。術中采用靜脈吸入復合全身麻醉，單腔氣管插管。使用人工氣胸，有助于肺萎陷，充分暴露視野以及吹散電鉤或超聲刀的煙霧以減少鏡頭起霧[7]。手術程序包括：經右胸游離食管、腫瘤切除和胸部區域淋巴結清掃，經上腹游離胃、腹部區域淋巴結清掃和經左側頸部胃食管吻合三個手術步驟。
兩組患者的手術程序大概一致。即胸部階段，患者雙肺通氣，左側半俯臥位。建立 CO2 人工氣胸，壓力為 8 mm Hg。使用 5 孔或 4 孔（腔鏡使用4 孔，達芬奇機器人使用 5 孔）進行胸部食管的游離及胸部區域淋巴結的清掃，觀察胸腔有無粘連及胸膜種植轉移，從胸廓入口處向食管裂孔方向游離食管及胸部淋巴結清掃。離斷奇靜脈弓，胸部手術結束檢查無出血后，放置后縱隔引流管于食管床，同時放置 28F 胸腔引流管，囑麻醉師吸痰膨肺后逐層關閉胸部手術切口。
腹部手術開始前，先沿胸鎖乳突肌內側緣行一 5 cm 左右的斜形切口，鈍性分離頸段食管并離斷頸部食管。腹部階段：患者雙肺通氣，仰臥伴頭高腳低位，建立 CO2 人工氣腹，壓力為 12～15 mm Hg，首先觀察腹腔有無粘連及腫瘤有無播散及種植轉移，而后使用 5 孔進行胃的游離以及腹部淋巴結的清掃。切斷肝胃韌帶、胃結腸韌帶、脾胃韌帶及胃膈韌帶，注意保留胃網膜右血管弓，同時清掃腹腔區域淋巴結，經腹部前正中約 5 cm 的小切口輔助管狀胃成形，逐層關閉腹腔，不安置腹腔引流管。
頸部階段，管狀胃在牽引帶的引導下沿后縱隔食管床上提至頸部，在三葉鉗輔助下行胃食管分層手工吻合[8]，最后使用直線切割縫合器切掉多余的近端胃殘端，并行切緣的包埋，將管狀胃懸吊于頸部后，逐層關閉頸部切口。
1.3 觀察指標
收集兩組患者的一般資料（年齡、性別、腫瘤的分段及術前合并癥等）、手術相關指標（手術時間、出血量、術后住院天數以及并發癥發生率等）、術后疼痛藥物使用的劑量以及術后第 1～7 d 兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。
1.4 統計學分析
數據應用 SPSS20.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示，采用兩獨立樣本的 t 檢驗或秩和檢驗分析。計數資料使用頻數（%）來表示，采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進行分析，P<0.05（雙側）為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者性別、年齡、術前合并癥和腫瘤位置分段等差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組總并發癥發生率及每種并發癥的發生率、手術時間、術中出血量及術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。
術后鎮痛藥物的使用劑量在兩組中無差異。兩組患者在第 1、2、3、5、6 和 7 d 的疼痛 VAS 差異有統計學意義（P<0.05），術后第 2 d、第 4 d 機器人組患者較腔鏡組 VAS 均值低，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表1
兩組患者的臨床資料比較［
/例（%）］
表2
兩組患者術后疼痛評分比較（
）
3 討論
現今醫學模式由傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，患者術后的生活質量日益得到重視。疼痛是胸外科患者術后面臨的一個常見的臨床困擾[9]。術后短期疼痛可導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，是患者術后肺不張、肺部感染以及靜脈血栓形成等并發癥發生的重要危險因素[10]，而術后長期疼痛對患者術后的生存質量也有著重要的影響。據報道，開胸手術和胸腔鏡手術患者術后慢性疼痛的發生率分別為 9%～80% 和 5%～33%[11]。術中損傷肋間神經被認為是術后疼痛的一個重要原因，因此，實施減少肋間神經損傷的手術方式是減輕術后疼痛一個重要的方法。
微創手術技術具有操作精準、創傷小、更好的肺功能保護、更輕的術后疼痛以及并發癥發生率低等優點，可減輕患者術后炎癥應激反應的程度，是胸外科患者術后加速康復的一個重要環節。達芬奇機器人手術是微創手術技術的又一創新，克服了傳統腔鏡手術的二維視野，具有更多的器械活動自由度、可消除主刀醫師手部的震顫[12]。因此，相比傳統胸腔鏡，達芬奇機器人更適合對重要臟器與血管的解剖，尤其是后縱隔及腹膜后間隙等狹窄間隙的精細操作。本研究旨在評估達芬奇機器人與傳統腔鏡在食管癌患者 McKeown 術后短期疼痛方面的差異。
疼痛是一種他人不能共同體驗的個人主觀感覺。沒有任何一種神經生理學或神經化學的變化可以視為判斷疼痛的有無或強弱的特異指征。一般來說，研究多以患者的主觀感覺對疼痛進行評估。對于微創食管癌切除術后的患者，神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存。疼痛用 VAS 能夠較客觀地評價主觀疼痛感覺[13]。本研究中，患者術后第 1、3、5、6 和 7 d 兩組患者之間的疼痛均表現出現差異性，達芬奇機器人組的患者疼痛 VAS 評分明顯低于傳統腔鏡組。雖然患者術后第 2 和第 4 d 兩組患者之間的疼痛 VAS 評分差異無統計學意義，但是術后第 2 d 機器人組和傳統腔鏡組 VAS 評分的均值分別為 2.33 和 2.73 ，術后第 4 d 機器人組和傳統腔鏡組 VAS 的均值分別為 2.75 和 2.90，從數據趨勢上還是有一定的差異。可能與樣本量和評估時機等因素有關，有待下進一步的深入研究。
研究證明神經性疼痛的疼痛程度往往比非神經源性疼痛更加嚴重[14]，肋間神經直接或間接損傷被認為是胸外科術后疼痛的一個最重要的影響因素[11, 15]。本研究團隊分析導致達芬奇機器人組患者疼痛程度更輕的原因可能是因為達芬奇機器人的 remote center 技術：remote center 是每個器械臂前臂和此穿刺鞘以此為圓心移動的固定點。與傳統胸腔鏡手術相比，由于達芬奇機器人的 remote center 技術，機械臂是圍繞手術切口的固定點運動，這將保持患者身體上穿刺鞘位置切口的固定，使穿刺鞘在患者身體上的牽張力達到最小，減少切口周圍組織的損傷。因此，與傳統胸腹腔鏡組相比，達芬奇機器人組的患者切口周圍組織，尤其是肋間神經所受到的鈍性擠壓傷可能更小。
食管癌手術創傷大，患者術后恢復時間長，圍手術期并發癥發生率及死亡率高。減輕疼痛，提高患者術后生活質量是外科醫師不斷努力的方向，由于達芬奇機器人手術能減輕患者術后疼痛，因此患者術后疼痛相關并發癥可能會降低，進一步加速患者術后康復進程，對于需要術后輔助放化療的患者而言，能使其盡快接受后續治療。但是本研究也有一定的不足，首先，僅有術后 7 d 時間的疼痛評估，患者疼痛指標有待更長時間的隨訪，其次，患者的長期治療效果也有待進一步的研究。雖然達芬奇機器人食管癌切除手術具有一定的優勢，但是目前在國內仍無法廣泛地開展，可能的原因有：（1）患者住院費用較傳統胸腔鏡手術更高，且其器械費用沒有納入醫療保險報銷范圍；（2）主刀醫生缺乏觸覺效果及力量反饋，對大血管周圍的操作風險大；（3）熟練實施達芬奇機器人手術需要建立在胸腔鏡微創手術的基礎上，使得學習曲線可能更長；（4）主刀醫師遠離手術臺，若術中出現大出血等緊急情況時，不利于緊急處理。
達芬奇機器人輔助 McKeown 手術較傳統胸腹腔鏡手術的術后短期疼痛較輕，對長期疼痛的影響有待進一步研究。
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有 30 萬人死于食管癌[1]。手術根治性切除是常用的治療方法之一。但是傳統開胸手術復雜，創傷大，對心肺等臟器功能影響較大[2]。胸腔鏡、腹腔鏡輔助食管癌切除術雖然能減少手術創傷，但是在縱隔、腹膜后等狹小區域進行食管的游離和淋巴結的清掃等操作相對較困難。達芬奇機器人食管癌切除術同時結合了開胸手術和微創手術的優點，擁有高清 3D 視野和可轉腕手術器械，非常適合在后縱隔、腹膜后等狹小間隙進行精準操作。目前已有相關文獻報道了機器人輔助 McKeown 食管癌切除手術的可行性、安全性和有效性[3]，越來越受到國內外各醫療中心的關注與應用[3-5]。
與傳統胸腹腔鏡聯合 McKeown 手術相比，食管癌患者是否從達芬奇機器人手術中獲益仍然具有爭議。與開放手術相比，達芬奇機器人微創手術能明顯減輕前列腺癌患者的術后疼痛[6]，關于患者的術后疼痛在達芬奇機器人手術與傳統腔鏡手術之間的差異，目前暫無相關研究報道。本研究的目的在于比較達芬奇機器人和傳統胸腹腔鏡聯合 McKeown 食管癌根治術在食管癌患者術后短期疼痛上的差異，評估達芬奇機器人手術能否減輕食管癌患者術后短期疼痛。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）所有患者術前均經胃鏡檢查，病理活檢明確診斷為食管癌；（2）胸部及上腹部增強 CT 證實腫瘤無明顯外侵以及無遠處轉移，有腔鏡手術指征；（3）一般情況可，可以耐受手術。排除標準：（1）有其他可引起疼痛疾病及之前行過胸部手術的患者；（2）正在服用會影響疼痛評價療效藥物的患者；（3）排除中轉開胸及死亡的病例；（4）術中肋骨骨折的患者；（5）患者不愿意配合試驗或隨訪的病例，排除中途退出試驗的患者。
2016 年 9 月至 2017 年 2 月開始前瞻性地入組 77 例患者。按手術方式分為傳統腔鏡組和達芬奇機器人組。未使用隨機分組，兩組患者除手術方式不一致以外，其余圍手術期處理無明顯差別；見表 1。將試驗的具體內容充分告知患者及家屬，并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
兩組患者手術均由華西醫院胸外科各醫療組完成，圍手術期處理及用藥原則基本一致。術中采用靜脈吸入復合全身麻醉，單腔氣管插管。使用人工氣胸，有助于肺萎陷，充分暴露視野以及吹散電鉤或超聲刀的煙霧以減少鏡頭起霧[7]。手術程序包括：經右胸游離食管、腫瘤切除和胸部區域淋巴結清掃，經上腹游離胃、腹部區域淋巴結清掃和經左側頸部胃食管吻合三個手術步驟。
兩組患者的手術程序大概一致。即胸部階段，患者雙肺通氣，左側半俯臥位。建立 CO2 人工氣胸，壓力為 8 mm Hg。使用 5 孔或 4 孔（腔鏡使用4 孔，達芬奇機器人使用 5 孔）進行胸部食管的游離及胸部區域淋巴結的清掃，觀察胸腔有無粘連及胸膜種植轉移，從胸廓入口處向食管裂孔方向游離食管及胸部淋巴結清掃。離斷奇靜脈弓，胸部手術結束檢查無出血后，放置后縱隔引流管于食管床，同時放置 28F 胸腔引流管，囑麻醉師吸痰膨肺后逐層關閉胸部手術切口。
腹部手術開始前，先沿胸鎖乳突肌內側緣行一 5 cm 左右的斜形切口，鈍性分離頸段食管并離斷頸部食管。腹部階段：患者雙肺通氣，仰臥伴頭高腳低位，建立 CO2 人工氣腹，壓力為 12～15 mm Hg，首先觀察腹腔有無粘連及腫瘤有無播散及種植轉移，而后使用 5 孔進行胃的游離以及腹部淋巴結的清掃。切斷肝胃韌帶、胃結腸韌帶、脾胃韌帶及胃膈韌帶，注意保留胃網膜右血管弓，同時清掃腹腔區域淋巴結，經腹部前正中約 5 cm 的小切口輔助管狀胃成形，逐層關閉腹腔，不安置腹腔引流管。
頸部階段，管狀胃在牽引帶的引導下沿后縱隔食管床上提至頸部，在三葉鉗輔助下行胃食管分層手工吻合[8]，最后使用直線切割縫合器切掉多余的近端胃殘端，并行切緣的包埋，將管狀胃懸吊于頸部后，逐層關閉頸部切口。
1.3 觀察指標
收集兩組患者的一般資料（年齡、性別、腫瘤的分段及術前合并癥等）、手術相關指標（手術時間、出血量、術后住院天數以及并發癥發生率等）、術后疼痛藥物使用的劑量以及術后第 1～7 d 兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。
1.4 統計學分析
數據應用 SPSS20.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示，采用兩獨立樣本的 t 檢驗或秩和檢驗分析。計數資料使用頻數（%）來表示，采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進行分析，P<0.05（雙側）為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者性別、年齡、術前合并癥和腫瘤位置分段等差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組總并發癥發生率及每種并發癥的發生率、手術時間、術中出血量及術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。
術后鎮痛藥物的使用劑量在兩組中無差異。兩組患者在第 1、2、3、5、6 和 7 d 的疼痛 VAS 差異有統計學意義（P<0.05），術后第 2 d、第 4 d 機器人組患者較腔鏡組 VAS 均值低，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表1
兩組患者的臨床資料比較［
/例（%）］
表2
兩組患者術后疼痛評分比較（
）
3 討論
現今醫學模式由傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，患者術后的生活質量日益得到重視。疼痛是胸外科患者術后面臨的一個常見的臨床困擾[9]。術后短期疼痛可導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，是患者術后肺不張、肺部感染以及靜脈血栓形成等并發癥發生的重要危險因素[10]，而術后長期疼痛對患者術后的生存質量也有著重要的影響。據報道，開胸手術和胸腔鏡手術患者術后慢性疼痛的發生率分別為 9%～80% 和 5%～33%[11]。術中損傷肋間神經被認為是術后疼痛的一個重要原因，因此，實施減少肋間神經損傷的手術方式是減輕術后疼痛一個重要的方法。
微創手術技術具有操作精準、創傷小、更好的肺功能保護、更輕的術后疼痛以及并發癥發生率低等優點，可減輕患者術后炎癥應激反應的程度，是胸外科患者術后加速康復的一個重要環節。達芬奇機器人手術是微創手術技術的又一創新，克服了傳統腔鏡手術的二維視野，具有更多的器械活動自由度、可消除主刀醫師手部的震顫[12]。因此，相比傳統胸腔鏡，達芬奇機器人更適合對重要臟器與血管的解剖，尤其是后縱隔及腹膜后間隙等狹窄間隙的精細操作。本研究旨在評估達芬奇機器人與傳統腔鏡在食管癌患者 McKeown 術后短期疼痛方面的差異。
疼痛是一種他人不能共同體驗的個人主觀感覺。沒有任何一種神經生理學或神經化學的變化可以視為判斷疼痛的有無或強弱的特異指征。一般來說，研究多以患者的主觀感覺對疼痛進行評估。對于微創食管癌切除術后的患者，神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存。疼痛用 VAS 能夠較客觀地評價主觀疼痛感覺[13]。本研究中，患者術后第 1、3、5、6 和 7 d 兩組患者之間的疼痛均表現出現差異性，達芬奇機器人組的患者疼痛 VAS 評分明顯低于傳統腔鏡組。雖然患者術后第 2 和第 4 d 兩組患者之間的疼痛 VAS 評分差異無統計學意義，但是術后第 2 d 機器人組和傳統腔鏡組 VAS 評分的均值分別為 2.33 和 2.73 ，術后第 4 d 機器人組和傳統腔鏡組 VAS 的均值分別為 2.75 和 2.90，從數據趨勢上還是有一定的差異。可能與樣本量和評估時機等因素有關，有待下進一步的深入研究。
研究證明神經性疼痛的疼痛程度往往比非神經源性疼痛更加嚴重[14]，肋間神經直接或間接損傷被認為是胸外科術后疼痛的一個最重要的影響因素[11, 15]。本研究團隊分析導致達芬奇機器人組患者疼痛程度更輕的原因可能是因為達芬奇機器人的 remote center 技術：remote center 是每個器械臂前臂和此穿刺鞘以此為圓心移動的固定點。與傳統胸腔鏡手術相比，由于達芬奇機器人的 remote center 技術，機械臂是圍繞手術切口的固定點運動，這將保持患者身體上穿刺鞘位置切口的固定，使穿刺鞘在患者身體上的牽張力達到最小，減少切口周圍組織的損傷。因此，與傳統胸腹腔鏡組相比，達芬奇機器人組的患者切口周圍組織，尤其是肋間神經所受到的鈍性擠壓傷可能更小。
食管癌手術創傷大，患者術后恢復時間長，圍手術期并發癥發生率及死亡率高。減輕疼痛，提高患者術后生活質量是外科醫師不斷努力的方向，由于達芬奇機器人手術能減輕患者術后疼痛，因此患者術后疼痛相關并發癥可能會降低，進一步加速患者術后康復進程，對于需要術后輔助放化療的患者而言，能使其盡快接受后續治療。但是本研究也有一定的不足，首先，僅有術后 7 d 時間的疼痛評估，患者疼痛指標有待更長時間的隨訪，其次，患者的長期治療效果也有待進一步的研究。雖然達芬奇機器人食管癌切除手術具有一定的優勢，但是目前在國內仍無法廣泛地開展，可能的原因有：（1）患者住院費用較傳統胸腔鏡手術更高，且其器械費用沒有納入醫療保險報銷范圍；（2）主刀醫生缺乏觸覺效果及力量反饋，對大血管周圍的操作風險大；（3）熟練實施達芬奇機器人手術需要建立在胸腔鏡微創手術的基礎上，使得學習曲線可能更長；（4）主刀醫師遠離手術臺，若術中出現大出血等緊急情況時，不利于緊急處理。
達芬奇機器人輔助 McKeown 手術較傳統胸腹腔鏡手術的術后短期疼痛較輕，對長期疼痛的影響有待進一步研究。
