引用本文： 唐桂旺, 葉敬霆, 武強, 唐善衛, 束余聲. 不同種手術方式治療胸腺瘤合并重癥肌無力的比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 767-771. doi: 10.7507/1007-4848.201711029 復制
胸腺瘤是前上縱隔最常見的腫瘤，常常表現為重癥肌無力[1]，其治療在于徹底切除胸腺組織，胸骨正中劈開術式是治療胸腺瘤伴重癥肌無力的標準術式[2]。隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術治療胸腺瘤伴重癥肌無力因其具有創傷小、并發癥少等優勢而廣泛應用于臨床[3-8]，而胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術是在原有胸腔鏡基礎上改進的一種新的微創手術方法[9]。微創手術能否徹底清除胸腺組織，達到與胸骨正中劈開術式相當的臨床療效一直存在爭議。本文就我院不同手術方式治療胸腺瘤伴重癥肌無力患者的療效進行比較，進而評價胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術的手術效果及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011～2016 年江蘇省蘇北人民醫院手術治療的胸腺瘤合并重癥肌無力的患者 58 例，年齡 8～50 歲，其中男 25 例、女 33 例。按 Osserman 分型：Ⅰ型（眼肌型）34 例，Ⅱa 型 15 例，Ⅱb 型 9 例。術前均由神經內科明確診斷重癥肌無力并且胸部 CT 檢查提示有合并胸腺增生，所有患者應用吡啶斯的藥物治療，6 例應用長效類固醇藥物治療。根據不同手術路徑將患者分為三組：A 組為胸腔鏡組，B 組為胸腔鏡聯合縱隔鏡組，C 組為胸骨正中開胸組。所有患者主刀均為同一醫師，既往均無胸部手術史，無心肺基礎疾病，術前檢查均未發現明顯手術禁忌。
1.2 手術方法
A 組（胸腔鏡組）：患者選擇支氣管插管全身麻醉，取右胸抬高 45° 體位，右胸腋后線第 6 肋間置入胸腔鏡探查胸腔，第 3 肋間腋中線、第 5 肋間腋前線置入戳卡及操作器械，胸骨后方、膈神經前方切開縱隔胸膜，分離胸腺下角及體部，徹底清掃縱隔內脂肪結締組織，下至膈肌，左側至左肺門，上至胸腺上極。完整切除胸腺，胸腺滋養血管夾閉后切斷，無名靜脈屬支予 Hemlock 結扎。將腋前線處切口稍作擴大，將標本取出。B 組（胸腔鏡聯合縱隔鏡組）：全身麻醉，雙腔氣管插管，患者取平臥位，頸靜脈切跡上方橫切口，分離氣管前間隙，清除前層的脂肪組織，沿甲狀腺峽部清理至前縱隔，兩端至頸動脈。沿著氣管，用手指鈍性游離在胸骨后的氣管前間隙。置入縱隔鏡，鈍性游離，顯露無名動脈，向下游離胸腺，清理脂肪組織，至無名靜脈上方，然后繼續沿氣管前間隙切除脂肪組織，經頸游離胸腺雙側上極以保證頸部胸腺組織切除完全，并結扎各胸腺靜脈回流至無名靜脈屬支；然后更改患者體位至右胸抬高 45°，經胸腔鏡下切除胸腔內胸腺組織及縱隔內脂肪，無名靜脈的結扎線可作為標記，防止胸腔鏡下誤傷；胸腔鏡下將胸腺推離膈神經，游離右下角，再鈍性分離左下角，自心包前向胸頂逐步分離胸腺，解剖出胸腺靜脈，上 Hemlock 夾后切斷。將胸腺完整摘除，放入標本袋，從頸部切口取出。C 組（胸骨正中開胸組）：采用傳統胸骨正中劈開徑路，在直視下處理胸腺滋養血管，切除胸腺并清掃縱隔脂肪組織，上至頸部，下至膈肌，兩側至肺門，采用鋼絲拉合胸骨。
1.3 觀察指標
包括胸腺清掃程度、手術時間、術中出血量、肌無力危象發生率、總并發癥發生率（包括肌無力危象、切口感染、早搏、心房顫動、肺部感染等）、ICU 住院時間、術后住院時間、癥狀緩解有效率。
胸腺清掃程度：根據術中情況、術后病理及影像學檢查，將胸腺清掃程度分為 3 級：1 級，胸腺及縱隔內脂肪組織（包括異位胸腺）均獲得徹底清掃；2 級，胸腺完整切除，縱隔脂肪組織未能完全切除；3 級，胸腺組織（異位胸腺）或包膜有殘留。癥狀緩解有效率：術后 3 個月開始通過電話、門診完成隨訪。隨訪 1～3 年，根據美國重癥肌無力協會標準（MGFA）[10]，將術后患者療效可分為優、良、無效、差四個等級。優：術后癥狀完全穩定緩解；良：術后癥狀部分緩解，需要小劑量藥物維持；無效：術后癥狀較術前緩解不明顯，但沒有加重；差：術后癥狀較前加劇。有效包括優、良兩個等級。
1.4 統計學分析
使用 SPSS22.0 軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
）或中位數表示。采用t 檢驗分析比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間；采用秩和檢驗比較兩組 ICU 住院時間。肌無力危象發生率、總并發癥發生率、胸腺清掃程度、癥狀緩解有效率比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
56 例患者順利完成手術，A 組中有 2 例術中因無名靜脈損傷出血，轉為開胸，術后均無死亡病例。術后病理均支持術前診斷，按 WHO 組織學分型：A 型 17 例，AB 型 13 例，B1 型 11 例，B2 型 9 例，B3 型 8 例。
2.1 三組患者術中及術后情況比較
表 1 顯示，A 組和 B 組的術中出血量、術后住院時間、總并發癥發生率均顯著低于或短于 C 組（P<0.05），A 、B 兩組差異無統計學意義（PA-B>0.05），A、B、C 三組的手術時間分別為 （122.0±39.4）min，（130.3±42.5）min，（142.3±40.8） min，組間差異無統計學意義（P>0.05）；B 組的肌無力危象發生率低于 C 組，但差異無統計學意義（PB-C=0.058）。
表1
三組不同手術方式的患者術中及術后情況比較［
/例（%）］
2.2 三組患者術中胸腺清掃程度比較
如表 2 所示，B 組的清掃程度（1 級，12 例，80.0%）顯著優于 A 組（1 級，14 例，43.8%），差異具有統計學意義 (QA-B=5.43，P<0.05)，B 組與 C 組差異無統計學意義（QB-C=1.189，P=0.664）。
表2
三組不同手術方式的術中清掃程度分級（例）
2.3 三組患者術后癥狀緩解率的比較
表 3 顯示，三組患者的有效率分別為 84.4%、93.3%、90.9%，組間差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
三組不同手術方式的患者術后癥狀緩解有效率［例（%）］
3 討論
胸腺瘤合并重癥肌無力的手術要求將腫瘤及胸腺組織徹底切除。在國內，經頸切口、經胸骨正中切口、經胸前外側切口、經劍突下切口是胸腺瘤切除術常見的手術路徑[5-9]。國際上，Jaretzki 等[11]分析總結了各種代表性手術路徑后認為，胸腔鏡外側加頸部切口（T-2b）和經頸、胸骨聯合切除術（T-4）因其能徹底清除胸腺組織、異位胸腺及脂肪組織而取得遠期完全緩解率在 60% 以上，明顯優于其他手術路徑。也有報道指出未能徹底清除頸部、胸部及其他部位的異位胸腺是病情加重或復發的主要原因[12-14]。
胸腔鏡下胸腺切除術是以胸前外側切口為手術路徑，始于上世紀 90 年代。近年來，胸腔鏡下微創手術迅猛發展，多個報道指出電視胸腔鏡治療胸腺瘤伴重癥肌無力能取得良好的效果[5-8, 15-18]。胸腔鏡手術雖能夠較好地進行前縱隔甚至頸根部操作，徹底清除該部位的異位胸腺及脂肪組織，但是在頸部異位胸腺及脂肪組織的徹底清掃、無名靜脈屬支及胸腺上角的處理上也有一定困難[19]。而在本研究中胸腔鏡組有 2 例無名靜脈損傷出血而中轉開胸，是由于解剖關系不清和操作角度不當所致，過去的報道也有類似病例[16]，說明胸腔鏡手術可能存在一定的局限性。因此多數學者仍對微創手術的結果持謹慎態度，微創手術能否徹底清除頸部、胸膜及其他部位異位胸腺，達到優于標準胸骨正中切口術式的效果還未被更好地報道。
而在胸腔鏡的基礎上聯用縱隔鏡技術，也就是胸腔鏡聯合縱隔鏡擴大切除胸腺手術，結合上述路徑的優勢，能在電視鏡下充分顯露縱隔內組織，尤其是單純頸或胸部切口常遺漏的異位胸腺、肺門和心膈角的脂肪組織以及無名靜脈屬支，能較好地處理無名靜脈出血的問題，也能較好地清掃有包膜侵犯的胸腺瘤。有文獻[9]指出，縱隔鏡和胸腔鏡聯合使用可去除幾乎所有的胸腺，包括異位組織。本研究的結果也顯示胸腔鏡聯合縱隔鏡的清掃程度（1 級，12 例，80.0%）顯著優于胸腔鏡組（1 級，14 例，43.8%），差異有統計學意義（P<0.05），說明胸腔鏡聯合縱隔鏡技術能在保證安全的前提下最大范圍地清掃縱隔內異位胸腺組織，提高治療效果。
于磊等[19]采用胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力，發現胸腔鏡聯合縱隔鏡技術治療的 36 例患者術后平均住院時間為 7 d，肌無力危象發生率 5.6%（2/36）。本研究中，胸腔鏡聯合縱隔鏡組的手術出血量（32.0±29.7）ml、術后住院時間（6.2±1.4）d、總并發癥發生率（6.7%）均顯著小于胸骨正中開胸組，而胸腔鏡組與胸腔鏡聯合縱隔鏡組的差異并無統計學意義。與于磊等[19]研究相仿，說明胸腔鏡聯合縱隔鏡手術治療的患者術后恢復快，并發癥發生率低，患者術后生活質量高。三組的手術時間組間差異無統計學意義（P>0.05），雖然胸腔鏡聯合縱隔鏡手術需要兩種體位，但是胸腔鏡聯合縱隔鏡手術對縱隔及頸部的各個角落均有較佳的顯露，減少了損傷出血，從而大大縮短了手術時間。肌無力危象是胸腺切除術后嚴重的并發癥。既往研究表明，肌無力危象的發生與患者年齡、胸腺瘤大小、病程長短及手術方式有關，其中胸腔鏡手術能明顯降低肌無力危象的發生率[5-8, 15-18]。在本次研究中，胸腔鏡聯合縱隔鏡組有 1 例患者術后出現肌無力危象，由于納入的樣本量較少，與胸骨正中開胸組的差異無統計學意義（P>0.05）。但從數據及臨床經驗上來看，胸腔鏡組和胸腔鏡聯合縱隔鏡組的肌無力危象發生率（6.3%vs. 6.7%）較大程度低于胸骨正中開胸組肌無力危象發生率（36.4%），其中胸骨正中開胸組 4 例出現肌無力危象中有 3 例同時出現術后肺部感染，這可能與胸骨穩定性破壞使得咳嗽咳痰乏力而引起肺部感染有關。由此可見，胸腔鏡聯合縱隔鏡手術在減少患者術后發生肌無力危象方面有一定優勢。
近兩年來，多個報道[14, 18，20]結果顯示電視胸腔鏡治療胸腺瘤伴重癥肌無力的患者術后癥狀緩解有效率都在 80% 以上，而對胸腔鏡聯合縱隔鏡技術的術后癥狀緩解率的報道較少。本次研究中，胸腔鏡聯合縱隔鏡組患者術后 1 年隨訪達到有效率 93.3%（優 6 例，良 8 例），而常規胸骨正中開胸組的術后有效率為 90.9%，差異無統計學意義（P>0.05），說明胸腔鏡聯合縱隔鏡術能達到與胸骨正中開胸術相當的治療效果。而與胸腔鏡組手術相比，雖然有更高的有效率（93.3%vs. 84.4%），但差異無統計學意義（P>0.05），還需進一步隨訪。
我院自 2014 年起開展胸腔鏡聯合縱隔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力。與過去單純經頸小切口縱隔鏡下和胸腔鏡下胸腺瘤切除手術情況相比[3, 21]，胸腔鏡聯合縱隔鏡手術優勢在于能更好地顯露前縱隔及頸根部，從而完整地切除胸腺組織，包括異位胸腺及脂肪組織。就胸腺切除范圍原則[2]而言，我們認為胸腔鏡聯合縱隔鏡技術更適合：（1）靠近甲狀腺下極存在頸部胸腺及脂肪組織。（2）胸腺瘤直徑 4～10 cm。（3）解剖上、下極過高或過低以及胸廓畸形等。（4）胸腺瘤有惡性可能，需要清掃更多范圍的組織，包括在胸骨上提下進行頸部清掃。（5）術前影像提示縱隔內血管、神經及脈管可能存在粘連。
總之，胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術能更為徹底清除腫瘤及胸腺組織，是一種創傷小、恢復快的微創手術方式，且臨床療效與胸骨正中開胸手術相當。
胸腺瘤是前上縱隔最常見的腫瘤，常常表現為重癥肌無力[1]，其治療在于徹底切除胸腺組織，胸骨正中劈開術式是治療胸腺瘤伴重癥肌無力的標準術式[2]。隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術治療胸腺瘤伴重癥肌無力因其具有創傷小、并發癥少等優勢而廣泛應用于臨床[3-8]，而胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術是在原有胸腔鏡基礎上改進的一種新的微創手術方法[9]。微創手術能否徹底清除胸腺組織，達到與胸骨正中劈開術式相當的臨床療效一直存在爭議。本文就我院不同手術方式治療胸腺瘤伴重癥肌無力患者的療效進行比較，進而評價胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術的手術效果及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011～2016 年江蘇省蘇北人民醫院手術治療的胸腺瘤合并重癥肌無力的患者 58 例，年齡 8～50 歲，其中男 25 例、女 33 例。按 Osserman 分型：Ⅰ型（眼肌型）34 例，Ⅱa 型 15 例，Ⅱb 型 9 例。術前均由神經內科明確診斷重癥肌無力并且胸部 CT 檢查提示有合并胸腺增生，所有患者應用吡啶斯的藥物治療，6 例應用長效類固醇藥物治療。根據不同手術路徑將患者分為三組：A 組為胸腔鏡組，B 組為胸腔鏡聯合縱隔鏡組，C 組為胸骨正中開胸組。所有患者主刀均為同一醫師，既往均無胸部手術史，無心肺基礎疾病，術前檢查均未發現明顯手術禁忌。
1.2 手術方法
A 組（胸腔鏡組）：患者選擇支氣管插管全身麻醉，取右胸抬高 45° 體位，右胸腋后線第 6 肋間置入胸腔鏡探查胸腔，第 3 肋間腋中線、第 5 肋間腋前線置入戳卡及操作器械，胸骨后方、膈神經前方切開縱隔胸膜，分離胸腺下角及體部，徹底清掃縱隔內脂肪結締組織，下至膈肌，左側至左肺門，上至胸腺上極。完整切除胸腺，胸腺滋養血管夾閉后切斷，無名靜脈屬支予 Hemlock 結扎。將腋前線處切口稍作擴大，將標本取出。B 組（胸腔鏡聯合縱隔鏡組）：全身麻醉，雙腔氣管插管，患者取平臥位，頸靜脈切跡上方橫切口，分離氣管前間隙，清除前層的脂肪組織，沿甲狀腺峽部清理至前縱隔，兩端至頸動脈。沿著氣管，用手指鈍性游離在胸骨后的氣管前間隙。置入縱隔鏡，鈍性游離，顯露無名動脈，向下游離胸腺，清理脂肪組織，至無名靜脈上方，然后繼續沿氣管前間隙切除脂肪組織，經頸游離胸腺雙側上極以保證頸部胸腺組織切除完全，并結扎各胸腺靜脈回流至無名靜脈屬支；然后更改患者體位至右胸抬高 45°，經胸腔鏡下切除胸腔內胸腺組織及縱隔內脂肪，無名靜脈的結扎線可作為標記，防止胸腔鏡下誤傷；胸腔鏡下將胸腺推離膈神經，游離右下角，再鈍性分離左下角，自心包前向胸頂逐步分離胸腺，解剖出胸腺靜脈，上 Hemlock 夾后切斷。將胸腺完整摘除，放入標本袋，從頸部切口取出。C 組（胸骨正中開胸組）：采用傳統胸骨正中劈開徑路，在直視下處理胸腺滋養血管，切除胸腺并清掃縱隔脂肪組織，上至頸部，下至膈肌，兩側至肺門，采用鋼絲拉合胸骨。
1.3 觀察指標
包括胸腺清掃程度、手術時間、術中出血量、肌無力危象發生率、總并發癥發生率（包括肌無力危象、切口感染、早搏、心房顫動、肺部感染等）、ICU 住院時間、術后住院時間、癥狀緩解有效率。
胸腺清掃程度：根據術中情況、術后病理及影像學檢查，將胸腺清掃程度分為 3 級：1 級，胸腺及縱隔內脂肪組織（包括異位胸腺）均獲得徹底清掃；2 級，胸腺完整切除，縱隔脂肪組織未能完全切除；3 級，胸腺組織（異位胸腺）或包膜有殘留。癥狀緩解有效率：術后 3 個月開始通過電話、門診完成隨訪。隨訪 1～3 年，根據美國重癥肌無力協會標準（MGFA）[10]，將術后患者療效可分為優、良、無效、差四個等級。優：術后癥狀完全穩定緩解；良：術后癥狀部分緩解，需要小劑量藥物維持；無效：術后癥狀較術前緩解不明顯，但沒有加重；差：術后癥狀較前加劇。有效包括優、良兩個等級。
1.4 統計學分析
使用 SPSS22.0 軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
）或中位數表示。采用t 檢驗分析比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間；采用秩和檢驗比較兩組 ICU 住院時間。肌無力危象發生率、總并發癥發生率、胸腺清掃程度、癥狀緩解有效率比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
56 例患者順利完成手術，A 組中有 2 例術中因無名靜脈損傷出血，轉為開胸，術后均無死亡病例。術后病理均支持術前診斷，按 WHO 組織學分型：A 型 17 例，AB 型 13 例，B1 型 11 例，B2 型 9 例，B3 型 8 例。
2.1 三組患者術中及術后情況比較
表 1 顯示，A 組和 B 組的術中出血量、術后住院時間、總并發癥發生率均顯著低于或短于 C 組（P<0.05），A 、B 兩組差異無統計學意義（PA-B>0.05），A、B、C 三組的手術時間分別為 （122.0±39.4）min，（130.3±42.5）min，（142.3±40.8） min，組間差異無統計學意義（P>0.05）；B 組的肌無力危象發生率低于 C 組，但差異無統計學意義（PB-C=0.058）。
表1
三組不同手術方式的患者術中及術后情況比較［
/例（%）］
2.2 三組患者術中胸腺清掃程度比較
如表 2 所示，B 組的清掃程度（1 級，12 例，80.0%）顯著優于 A 組（1 級，14 例，43.8%），差異具有統計學意義 (QA-B=5.43，P<0.05)，B 組與 C 組差異無統計學意義（QB-C=1.189，P=0.664）。
表2
三組不同手術方式的術中清掃程度分級（例）
2.3 三組患者術后癥狀緩解率的比較
表 3 顯示，三組患者的有效率分別為 84.4%、93.3%、90.9%，組間差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
三組不同手術方式的患者術后癥狀緩解有效率［例（%）］
3 討論
胸腺瘤合并重癥肌無力的手術要求將腫瘤及胸腺組織徹底切除。在國內，經頸切口、經胸骨正中切口、經胸前外側切口、經劍突下切口是胸腺瘤切除術常見的手術路徑[5-9]。國際上，Jaretzki 等[11]分析總結了各種代表性手術路徑后認為，胸腔鏡外側加頸部切口（T-2b）和經頸、胸骨聯合切除術（T-4）因其能徹底清除胸腺組織、異位胸腺及脂肪組織而取得遠期完全緩解率在 60% 以上，明顯優于其他手術路徑。也有報道指出未能徹底清除頸部、胸部及其他部位的異位胸腺是病情加重或復發的主要原因[12-14]。
胸腔鏡下胸腺切除術是以胸前外側切口為手術路徑，始于上世紀 90 年代。近年來，胸腔鏡下微創手術迅猛發展，多個報道指出電視胸腔鏡治療胸腺瘤伴重癥肌無力能取得良好的效果[5-8, 15-18]。胸腔鏡手術雖能夠較好地進行前縱隔甚至頸根部操作，徹底清除該部位的異位胸腺及脂肪組織，但是在頸部異位胸腺及脂肪組織的徹底清掃、無名靜脈屬支及胸腺上角的處理上也有一定困難[19]。而在本研究中胸腔鏡組有 2 例無名靜脈損傷出血而中轉開胸，是由于解剖關系不清和操作角度不當所致，過去的報道也有類似病例[16]，說明胸腔鏡手術可能存在一定的局限性。因此多數學者仍對微創手術的結果持謹慎態度，微創手術能否徹底清除頸部、胸膜及其他部位異位胸腺，達到優于標準胸骨正中切口術式的效果還未被更好地報道。
而在胸腔鏡的基礎上聯用縱隔鏡技術，也就是胸腔鏡聯合縱隔鏡擴大切除胸腺手術，結合上述路徑的優勢，能在電視鏡下充分顯露縱隔內組織，尤其是單純頸或胸部切口常遺漏的異位胸腺、肺門和心膈角的脂肪組織以及無名靜脈屬支，能較好地處理無名靜脈出血的問題，也能較好地清掃有包膜侵犯的胸腺瘤。有文獻[9]指出，縱隔鏡和胸腔鏡聯合使用可去除幾乎所有的胸腺，包括異位組織。本研究的結果也顯示胸腔鏡聯合縱隔鏡的清掃程度（1 級，12 例，80.0%）顯著優于胸腔鏡組（1 級，14 例，43.8%），差異有統計學意義（P<0.05），說明胸腔鏡聯合縱隔鏡技術能在保證安全的前提下最大范圍地清掃縱隔內異位胸腺組織，提高治療效果。
于磊等[19]采用胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力，發現胸腔鏡聯合縱隔鏡技術治療的 36 例患者術后平均住院時間為 7 d，肌無力危象發生率 5.6%（2/36）。本研究中，胸腔鏡聯合縱隔鏡組的手術出血量（32.0±29.7）ml、術后住院時間（6.2±1.4）d、總并發癥發生率（6.7%）均顯著小于胸骨正中開胸組，而胸腔鏡組與胸腔鏡聯合縱隔鏡組的差異并無統計學意義。與于磊等[19]研究相仿，說明胸腔鏡聯合縱隔鏡手術治療的患者術后恢復快，并發癥發生率低，患者術后生活質量高。三組的手術時間組間差異無統計學意義（P>0.05），雖然胸腔鏡聯合縱隔鏡手術需要兩種體位，但是胸腔鏡聯合縱隔鏡手術對縱隔及頸部的各個角落均有較佳的顯露，減少了損傷出血，從而大大縮短了手術時間。肌無力危象是胸腺切除術后嚴重的并發癥。既往研究表明，肌無力危象的發生與患者年齡、胸腺瘤大小、病程長短及手術方式有關，其中胸腔鏡手術能明顯降低肌無力危象的發生率[5-8, 15-18]。在本次研究中，胸腔鏡聯合縱隔鏡組有 1 例患者術后出現肌無力危象，由于納入的樣本量較少，與胸骨正中開胸組的差異無統計學意義（P>0.05）。但從數據及臨床經驗上來看，胸腔鏡組和胸腔鏡聯合縱隔鏡組的肌無力危象發生率（6.3%vs. 6.7%）較大程度低于胸骨正中開胸組肌無力危象發生率（36.4%），其中胸骨正中開胸組 4 例出現肌無力危象中有 3 例同時出現術后肺部感染，這可能與胸骨穩定性破壞使得咳嗽咳痰乏力而引起肺部感染有關。由此可見，胸腔鏡聯合縱隔鏡手術在減少患者術后發生肌無力危象方面有一定優勢。
近兩年來，多個報道[14, 18，20]結果顯示電視胸腔鏡治療胸腺瘤伴重癥肌無力的患者術后癥狀緩解有效率都在 80% 以上，而對胸腔鏡聯合縱隔鏡技術的術后癥狀緩解率的報道較少。本次研究中，胸腔鏡聯合縱隔鏡組患者術后 1 年隨訪達到有效率 93.3%（優 6 例，良 8 例），而常規胸骨正中開胸組的術后有效率為 90.9%，差異無統計學意義（P>0.05），說明胸腔鏡聯合縱隔鏡術能達到與胸骨正中開胸術相當的治療效果。而與胸腔鏡組手術相比，雖然有更高的有效率（93.3%vs. 84.4%），但差異無統計學意義（P>0.05），還需進一步隨訪。
我院自 2014 年起開展胸腔鏡聯合縱隔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力。與過去單純經頸小切口縱隔鏡下和胸腔鏡下胸腺瘤切除手術情況相比[3, 21]，胸腔鏡聯合縱隔鏡手術優勢在于能更好地顯露前縱隔及頸根部，從而完整地切除胸腺組織，包括異位胸腺及脂肪組織。就胸腺切除范圍原則[2]而言，我們認為胸腔鏡聯合縱隔鏡技術更適合：（1）靠近甲狀腺下極存在頸部胸腺及脂肪組織。（2）胸腺瘤直徑 4～10 cm。（3）解剖上、下極過高或過低以及胸廓畸形等。（4）胸腺瘤有惡性可能，需要清掃更多范圍的組織，包括在胸骨上提下進行頸部清掃。（5）術前影像提示縱隔內血管、神經及脈管可能存在粘連。
總之，胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術能更為徹底清除腫瘤及胸腺組織，是一種創傷小、恢復快的微創手術方式，且臨床療效與胸骨正中開胸手術相當。
