引用本文： 田笑如, 錢坤, 王若天, 蘇雷, 張毅. 胸腺擴大切除術與單純藥物治療非胸腺瘤重癥肌無力的療效對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 772-776. doi: 10.7507/1007-4848.201710051 復制
重癥肌無力 (myasthenia gravis，MG) 是一種由乙酰膽堿受體 (AChR) 抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1-2]。1901 年 Weigert 發現胸腺瘤后，胸腺與 MG 之間的關系逐漸被人們所認知，1911 年 Ernst Ferdinand Sauerbruch 報道了首例胸腺切除術治療 MG 后[3]，胸腺切除術逐漸成為 MG 的主要治療手段之一。但是，循證醫學證據等級高的有關手術與單純藥物兩種治療方式的長期治療效果對比的研究仍然不多，兩種治療方式的治療效果是否具有可比性仍無確切定論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
通過宣武醫院病案庫搜索 2009 年 12 月至 2017 年 4 月診斷為非胸腺瘤 MG 的患者 197 例，通過兩種方式獲得患者臨床資料：一是通過宣武醫院病案庫搜集患者檢驗檢查報告、病程記錄、醫囑記錄、護理記錄，二是通過隨訪獲得患者后續治療及預后的臨床資料。197 例患者中失訪 23 例，共入組 174 例，其中男 81 例、女 93 例，年齡 13～88（47.1±17.8）歲。其中行胸腺擴大切除術治療（手術組）的患者 91 例，男 36 例、女 55 例，年齡 13～80（42.5±15.2）歲。行單純藥物治療（單純藥物組）的患者 83 例，男 45 例，女 38 例，年齡14～88（52.2±19.1）歲。重癥肌無力 Osserman 改良分型：Ⅰ型（59 例），ⅡA 型（54 例），ⅡB 型（52 例），Ⅲ型（4 例），Ⅳ型（5 例）；見表 1。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法
（1）臨床表現：易疲勞，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動后加重，休息后緩解、好轉，眼外肌受累最常見；（2）藥理學表現：新斯的明試驗陽性；（3）低頻重復電刺激（RNS）檢查低頻刺激波幅遞減 10% 以上，單纖維肌電圖（SFEMG）測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯；（4）抗體：多數全身型 MG 患者血液中可檢測到 AChR 抗體或在極少部分 MG 患者中可檢測到抗 MuSK 抗體、抗 LRP4 抗體。在具有 MG 典型臨床特征的基礎上，具備藥理學特征和（或）神經電生理學特征，臨床上可診斷為 MG[4] 。
1.2.2 治療方法
治療方式的選擇由經驗豐富的神經內科及胸外科醫師基于患者的病情及初始單純藥物治療的獲益情況決定。手術治療方式包括右側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術、右+左側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術。術前術后均由經驗豐富的神經內科及胸外科醫師根據患者病情酌情使用膽堿酯酶抑制劑或者其他藥物治療，如糖皮質激素（以下簡稱激素）、其他免疫抑制劑（硫唑嘌呤、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯等）、丙種球蛋白等。單純藥物治療包括：膽堿酯酶抑制劑（如溴化吡啶斯地明）、激素（如強的松、甲潑尼龍等）、其他免疫抑制劑、丙種球蛋白等。
1.2.3 療效評判
治療效果根據美國重癥肌無力聯盟（MGFA）標準分為：完全穩定緩解（complete stable remission，CSR）、藥物緩解（pharmacololgic remission，PR）、微癥狀（minimal manifestations，MM）、改善（improved，I）、無變化（unchanged，U）、惡化（worse，W）、復發（exacerbation，E）、死亡（died of MG，D）[5]。其中除 CSR 外均為非完全穩定緩解（NCSR）。
1.3 隨訪
通過電話及門診等方式對所有患者進行隨訪，手術組隨訪從胸腺擴大切除術后至隨訪截止日；單純藥物組隨訪從患者被確診 MG 并予相關藥物干預開始至隨訪截止日，非我院確診患者則自患者首次被確診 MG 并予藥物干預開始。隨訪截止時間為 2017 年 4 月。隨訪以死亡為終點事件，失訪及其他意外死亡者作為截尾數據。
1.4 統計學分析
利用 SPSS19.0 軟件包進行數據處理。計數資料的比較采用 χ2 檢驗；計量資料則首先采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗其是否符合正態分布。正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的則以中位數和四分位數間距［M（IQR）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。采取單因素分析篩選影響治療效果的因素，以 P<0.1 的變量作為可能的影響因素，并進一步采用 Cox 比例風險回歸模型進行分析。采用 Kaplan-Meier 分析方法繪制生存曲線分析兩種治療手段的緩解率及生存率。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
表1
兩組患者的一般情況分析（例）
2.1 治療結果
隨訪 3～94（39.1±26.9）個月。截至隨訪結束，兩組患者中共有 8 例死亡，其中手術組 2 例，單純藥物組 6 例，Kaplan-Meier 分析繪制生存曲線，經 log-rank 檢驗手術組遠期生存率（89/91，97.8%）較單純藥物組（77/83，92.8%）高，但差異無統計學意義（P=0.057）；見圖 1。手術組在術后第 45 個月首次出現患者死亡事件，生存率在術后 51 個月后維持在 97.8% 不再下降；單純藥物組在干預后第 4 個月開始出現死亡事件，死亡 6 例，生存率下降至 92.8% 后不再變化。兩組患者干預后發生過肌無力危象的患者共 14 例（14/174，8.0%），其中手術組 10 例（10/91，11.0%），單純藥物組 4 例（4/83，4.8%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。干預后需要加用免疫抑制劑治療的患者共 73 例，其中手術組 24 例（24/91，26.4%），單純藥物組 49 例（49/83，59.0%），單純藥物組加用免疫抑制劑治療的患者比例明顯高于手術組（P=0.000）；見表 2。
表2
兩組患者的結果分析（例）
2.2 兩組 CSR 比較
手術組完全緩解 29 例（29/91，31.9%），單純藥物組完全緩解 13 例（13/83，15.7%），手術組 CSR 明顯高于單純藥物組，采用 Kaplan-Meier 分析繪制緩解曲線，差異有統計學意義（log-rank 檢驗，P=0.012）；見圖 2。
圖1
生存曲線 log-rank 檢驗
圖2
完全緩解率 log-rank 檢驗
2.3 MG 治療效果的影響因素分析
單因素分析 MG 治療效果的影響因素；見表 3。以 P<0.1 為可能影響因素，納入年齡、首診 MG 分型及治療方式，進一步采用 Cox 比例風險模型回歸分析顯示：MG 首診分型及治療方式與預后 CSR 有關，且治療方式的影響最為顯著（P=0.018）；見表 4。而年齡則非治療效果影響因素（P=0.134）。證實性別、年齡及干預前病程與患者預后 CSR 沒有明顯關系（P>0.05）。
表3
單因素分析影響 MG 療效的因素（例）
表4
Cox 風險比例模型
2.4 不同治療方式對不同分型 MG 患者預后影響分析
Ⅰ型非胸腺瘤 MG 患者手術組 CSR（13/32，40.6%）高于單純藥物組（7/27，25.9%），但差異無統計學意義（P>0.05）。非Ⅰ型非胸腺瘤 MG 患者手術組 CSR（16/59，27.1%）明顯高于單純藥物組（6/56，10.7%），且差異有統計學意義（P<0.05）。
2.5 手術組治療效果的影響因素分析
91 例手術組患者均采用全胸腔鏡微創手術治療，其中 66 例采用單側入路（右側）胸腔鏡胸腺擴大切除術，25 例采用雙側入路（右側+左側）胸腔鏡胸腺擴大切除術。單側入路手術組患者 CSR（26/66，39.4%）明顯高于雙側入路手術組患者（3/25，12.0%），手術方式與預后 CSR 明顯相關（P<0.05），而術前病程及首診 MG 分型與預后 CSR 之間無明顯關系（P>0.05）；見表 5。
表5
手術組治療效果的影響因素分析（例）
3 討論
目前，非胸腺瘤 MG 的治療方式主要包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換、胸腺摘除手術治療等，又可以簡單分為手術與單純藥物治療兩大類。手術治療的機制尚不清楚，可能是由于去除了抗原的持續刺激，阻斷自身抗體產生和免疫調節作用[6]。目前手術治療已成為 MG 主要的治療方式之一[7]，然而手術治療的預后是否能與單純藥物治療相當甚至更優仍有爭議。
既往有很多研究認為 MG 患者行胸腺切除術后，臨床癥狀并無改善[8-10]，然而目前多數研究支持手術治療效果是優于單純藥物治療的[11-14]。Taioli 等[11]的 Meta 分析認為手術治療的綜合 CSR 為 31%，單純藥物治療的綜合 CSR 為 15%，手術治療優于單純藥物治療，這和我們的研究結果基本一致。另外，2016 年的一項有關兩種治療方式治療效果的多中心隨機對照臨床研究[13]證實：手術治療 MG 的療效要優于單純藥物治療，且手術治療能減少免疫抑制劑的使用，我們的研究也證實了這一點：手術組使用免疫抑制劑（激素、硫唑嘌呤、他克莫司、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯等）的患者比例明顯少于單純藥物組，且差異有統計學意義（P=0.000）。
目前已經有很多研究證實年齡、性別、MG 分型、術前癥狀持續時間等相關因素可能會影響患者的預后[14-16]。在我們的研究中通過單因素分析篩選影響預后的因素，發現年齡、性別及術前發病時間與預后的 CSR 之間并沒有明顯關系。雖然單純藥物組>45 歲的患者比例（56/83，67.5%）明顯高于手術組（36/91，39.6%，P=0.000），但是通過 Cox 比例風險回歸模型證實了年齡并非影響預后 CSR 的因素，且單因素分析結果亦支持此觀點。同時 Cox 比例風險模型結果提示 MG 首診分型與患者預后明顯相關（P=0.021），Ⅰ型非胸腺瘤 MG 的 CSR（20/59，33.9%）明顯高于非Ⅰ型非胸腺瘤 MG（22/115，19.1%）；治療方式是影響預后的主要因素（P=0.018），手術組 CSR（29/91，31.9%）明顯高于單純藥物組（13/83，15.7%）。雖然手術組中Ⅰ型非胸腺瘤 MG的 CSR 要高于Ⅱ型及以上非胸腺瘤 MG，但二者差異并無統計學意義（P=0.240）。差異主要存在于Ⅱ型及以上非胸腺瘤 MG（P=0.033）。
目前有指南不建議將胸腺切除術作為Ⅰ型 MG 的一線治療手段，但在藥物治療失敗時應考慮采用[17]。然而 Roberts 等[18]和 Mineo 等[19]認為胸腺切除術可以阻止眼肌型 MG 向全身型 MG 轉型，且可以使眼肌型 MG 患者更容易獲得完全緩解；鄧艷等[20]的研究也證實胸腺切除術治療Ⅰ型 MG 的總有效率要明顯高于藥物治療組。我們的研究并沒有得出胸腺擴大切除術治療Ⅰ型 MG 在 CSR 方面優于單純藥物治療（P>0.05），這可能與我們的研究入組例數偏少有關。期待更多同行的更高循證醫學證據級別的研究報道。
也有文獻報道發病后的 1 年之內行手術治療會使 MG 患者明顯獲得更高的緩解率[21]，而在本研究中我們并未得出干預前病程與預后緩解率之間有明顯的關系。而且我們在單獨分析手術組患者術前病程與預后緩解率的關系時仍未得出肯定的結論，這有待進一步的研究探討干預前病程與預后的關系，從而進一步評估如何選擇最佳的治療干預時機。
考慮到手術方式的多樣性可能會對預后產生影響，我們單獨分析了手術組治療效果的影響因素，發現不同手術方式與預后緩解率之間有明顯關系。單側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術的預后完全緩解率（26/66，39.4%）明顯高于雙側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術（3/25，12.0%，P=0.013）。我們認為可能與以下幾點有關：（1）單側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術可以達到與雙側入路術式相當的胸腺組織清除范圍；（2）單側入路創傷更小，手術時間短，感染幾率小，術后恢復快；（3）行雙側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術的患者入組例數偏少。目前國內外治療 MG 的手術方式在不斷創新進步，有研究報道劍突下入路胸腔鏡胸腺擴大切除術較傳統胸腔鏡胸腺擴大切除術在術后引流時間、術后住院時間及疼痛評分上有明顯優勢。然而比較不同入路胸腔鏡胸腺擴大切除術近期及長期治療效果的研究仍然很少，相關問題有待進一步研究探討。
我們不得不承認本研究有其局限性：（1）用于療效評判的緩解及改善等的定義仍無國際統一共識；（2）因為是回顧性研究，患者治療方式的選擇一般由有經驗的主任醫師根據患者病情、患者及其家屬意愿來決定，由于外在因素如經濟、患者家庭等因素的存在，治療方式的選擇并不能嚴格遵守適應證；（3）入組患者例數仍較少，得出的結果有一定的局限性。
綜上所述，胸腺擴大切除術治療非胸腺瘤 MG 的療效要優于單純藥物治療，它可以降低術后免疫抑制劑的使用率，提高患者的預后緩解率及生存率，是一種有效、安全的治療手段。
重癥肌無力 (myasthenia gravis，MG) 是一種由乙酰膽堿受體 (AChR) 抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1-2]。1901 年 Weigert 發現胸腺瘤后，胸腺與 MG 之間的關系逐漸被人們所認知，1911 年 Ernst Ferdinand Sauerbruch 報道了首例胸腺切除術治療 MG 后[3]，胸腺切除術逐漸成為 MG 的主要治療手段之一。但是，循證醫學證據等級高的有關手術與單純藥物兩種治療方式的長期治療效果對比的研究仍然不多，兩種治療方式的治療效果是否具有可比性仍無確切定論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
通過宣武醫院病案庫搜索 2009 年 12 月至 2017 年 4 月診斷為非胸腺瘤 MG 的患者 197 例，通過兩種方式獲得患者臨床資料：一是通過宣武醫院病案庫搜集患者檢驗檢查報告、病程記錄、醫囑記錄、護理記錄，二是通過隨訪獲得患者后續治療及預后的臨床資料。197 例患者中失訪 23 例，共入組 174 例，其中男 81 例、女 93 例，年齡 13～88（47.1±17.8）歲。其中行胸腺擴大切除術治療（手術組）的患者 91 例，男 36 例、女 55 例，年齡 13～80（42.5±15.2）歲。行單純藥物治療（單純藥物組）的患者 83 例，男 45 例，女 38 例，年齡14～88（52.2±19.1）歲。重癥肌無力 Osserman 改良分型：Ⅰ型（59 例），ⅡA 型（54 例），ⅡB 型（52 例），Ⅲ型（4 例），Ⅳ型（5 例）；見表 1。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法
（1）臨床表現：易疲勞，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動后加重，休息后緩解、好轉，眼外肌受累最常見；（2）藥理學表現：新斯的明試驗陽性；（3）低頻重復電刺激（RNS）檢查低頻刺激波幅遞減 10% 以上，單纖維肌電圖（SFEMG）測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯；（4）抗體：多數全身型 MG 患者血液中可檢測到 AChR 抗體或在極少部分 MG 患者中可檢測到抗 MuSK 抗體、抗 LRP4 抗體。在具有 MG 典型臨床特征的基礎上，具備藥理學特征和（或）神經電生理學特征，臨床上可診斷為 MG[4] 。
1.2.2 治療方法
治療方式的選擇由經驗豐富的神經內科及胸外科醫師基于患者的病情及初始單純藥物治療的獲益情況決定。手術治療方式包括右側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術、右+左側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術。術前術后均由經驗豐富的神經內科及胸外科醫師根據患者病情酌情使用膽堿酯酶抑制劑或者其他藥物治療，如糖皮質激素（以下簡稱激素）、其他免疫抑制劑（硫唑嘌呤、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯等）、丙種球蛋白等。單純藥物治療包括：膽堿酯酶抑制劑（如溴化吡啶斯地明）、激素（如強的松、甲潑尼龍等）、其他免疫抑制劑、丙種球蛋白等。
1.2.3 療效評判
治療效果根據美國重癥肌無力聯盟（MGFA）標準分為：完全穩定緩解（complete stable remission，CSR）、藥物緩解（pharmacololgic remission，PR）、微癥狀（minimal manifestations，MM）、改善（improved，I）、無變化（unchanged，U）、惡化（worse，W）、復發（exacerbation，E）、死亡（died of MG，D）[5]。其中除 CSR 外均為非完全穩定緩解（NCSR）。
1.3 隨訪
通過電話及門診等方式對所有患者進行隨訪，手術組隨訪從胸腺擴大切除術后至隨訪截止日；單純藥物組隨訪從患者被確診 MG 并予相關藥物干預開始至隨訪截止日，非我院確診患者則自患者首次被確診 MG 并予藥物干預開始。隨訪截止時間為 2017 年 4 月。隨訪以死亡為終點事件，失訪及其他意外死亡者作為截尾數據。
1.4 統計學分析
利用 SPSS19.0 軟件包進行數據處理。計數資料的比較采用 χ2 檢驗；計量資料則首先采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗其是否符合正態分布。正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的則以中位數和四分位數間距［M（IQR）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。采取單因素分析篩選影響治療效果的因素，以 P<0.1 的變量作為可能的影響因素，并進一步采用 Cox 比例風險回歸模型進行分析。采用 Kaplan-Meier 分析方法繪制生存曲線分析兩種治療手段的緩解率及生存率。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
表1
兩組患者的一般情況分析（例）
2.1 治療結果
隨訪 3～94（39.1±26.9）個月。截至隨訪結束，兩組患者中共有 8 例死亡，其中手術組 2 例，單純藥物組 6 例，Kaplan-Meier 分析繪制生存曲線，經 log-rank 檢驗手術組遠期生存率（89/91，97.8%）較單純藥物組（77/83，92.8%）高，但差異無統計學意義（P=0.057）；見圖 1。手術組在術后第 45 個月首次出現患者死亡事件，生存率在術后 51 個月后維持在 97.8% 不再下降；單純藥物組在干預后第 4 個月開始出現死亡事件，死亡 6 例，生存率下降至 92.8% 后不再變化。兩組患者干預后發生過肌無力危象的患者共 14 例（14/174，8.0%），其中手術組 10 例（10/91，11.0%），單純藥物組 4 例（4/83，4.8%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。干預后需要加用免疫抑制劑治療的患者共 73 例，其中手術組 24 例（24/91，26.4%），單純藥物組 49 例（49/83，59.0%），單純藥物組加用免疫抑制劑治療的患者比例明顯高于手術組（P=0.000）；見表 2。
表2
兩組患者的結果分析（例）
2.2 兩組 CSR 比較
手術組完全緩解 29 例（29/91，31.9%），單純藥物組完全緩解 13 例（13/83，15.7%），手術組 CSR 明顯高于單純藥物組，采用 Kaplan-Meier 分析繪制緩解曲線，差異有統計學意義（log-rank 檢驗，P=0.012）；見圖 2。
圖1
生存曲線 log-rank 檢驗
圖2
完全緩解率 log-rank 檢驗
2.3 MG 治療效果的影響因素分析
單因素分析 MG 治療效果的影響因素；見表 3。以 P<0.1 為可能影響因素，納入年齡、首診 MG 分型及治療方式，進一步采用 Cox 比例風險模型回歸分析顯示：MG 首診分型及治療方式與預后 CSR 有關，且治療方式的影響最為顯著（P=0.018）；見表 4。而年齡則非治療效果影響因素（P=0.134）。證實性別、年齡及干預前病程與患者預后 CSR 沒有明顯關系（P>0.05）。
表3
單因素分析影響 MG 療效的因素（例）
表4
Cox 風險比例模型
2.4 不同治療方式對不同分型 MG 患者預后影響分析
Ⅰ型非胸腺瘤 MG 患者手術組 CSR（13/32，40.6%）高于單純藥物組（7/27，25.9%），但差異無統計學意義（P>0.05）。非Ⅰ型非胸腺瘤 MG 患者手術組 CSR（16/59，27.1%）明顯高于單純藥物組（6/56，10.7%），且差異有統計學意義（P<0.05）。
2.5 手術組治療效果的影響因素分析
91 例手術組患者均采用全胸腔鏡微創手術治療，其中 66 例采用單側入路（右側）胸腔鏡胸腺擴大切除術，25 例采用雙側入路（右側+左側）胸腔鏡胸腺擴大切除術。單側入路手術組患者 CSR（26/66，39.4%）明顯高于雙側入路手術組患者（3/25，12.0%），手術方式與預后 CSR 明顯相關（P<0.05），而術前病程及首診 MG 分型與預后 CSR 之間無明顯關系（P>0.05）；見表 5。
表5
手術組治療效果的影響因素分析（例）
3 討論
目前，非胸腺瘤 MG 的治療方式主要包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換、胸腺摘除手術治療等，又可以簡單分為手術與單純藥物治療兩大類。手術治療的機制尚不清楚，可能是由于去除了抗原的持續刺激，阻斷自身抗體產生和免疫調節作用[6]。目前手術治療已成為 MG 主要的治療方式之一[7]，然而手術治療的預后是否能與單純藥物治療相當甚至更優仍有爭議。
既往有很多研究認為 MG 患者行胸腺切除術后，臨床癥狀并無改善[8-10]，然而目前多數研究支持手術治療效果是優于單純藥物治療的[11-14]。Taioli 等[11]的 Meta 分析認為手術治療的綜合 CSR 為 31%，單純藥物治療的綜合 CSR 為 15%，手術治療優于單純藥物治療，這和我們的研究結果基本一致。另外，2016 年的一項有關兩種治療方式治療效果的多中心隨機對照臨床研究[13]證實：手術治療 MG 的療效要優于單純藥物治療，且手術治療能減少免疫抑制劑的使用，我們的研究也證實了這一點：手術組使用免疫抑制劑（激素、硫唑嘌呤、他克莫司、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯等）的患者比例明顯少于單純藥物組，且差異有統計學意義（P=0.000）。
目前已經有很多研究證實年齡、性別、MG 分型、術前癥狀持續時間等相關因素可能會影響患者的預后[14-16]。在我們的研究中通過單因素分析篩選影響預后的因素，發現年齡、性別及術前發病時間與預后的 CSR 之間并沒有明顯關系。雖然單純藥物組>45 歲的患者比例（56/83，67.5%）明顯高于手術組（36/91，39.6%，P=0.000），但是通過 Cox 比例風險回歸模型證實了年齡并非影響預后 CSR 的因素，且單因素分析結果亦支持此觀點。同時 Cox 比例風險模型結果提示 MG 首診分型與患者預后明顯相關（P=0.021），Ⅰ型非胸腺瘤 MG 的 CSR（20/59，33.9%）明顯高于非Ⅰ型非胸腺瘤 MG（22/115，19.1%）；治療方式是影響預后的主要因素（P=0.018），手術組 CSR（29/91，31.9%）明顯高于單純藥物組（13/83，15.7%）。雖然手術組中Ⅰ型非胸腺瘤 MG的 CSR 要高于Ⅱ型及以上非胸腺瘤 MG，但二者差異并無統計學意義（P=0.240）。差異主要存在于Ⅱ型及以上非胸腺瘤 MG（P=0.033）。
目前有指南不建議將胸腺切除術作為Ⅰ型 MG 的一線治療手段，但在藥物治療失敗時應考慮采用[17]。然而 Roberts 等[18]和 Mineo 等[19]認為胸腺切除術可以阻止眼肌型 MG 向全身型 MG 轉型，且可以使眼肌型 MG 患者更容易獲得完全緩解；鄧艷等[20]的研究也證實胸腺切除術治療Ⅰ型 MG 的總有效率要明顯高于藥物治療組。我們的研究并沒有得出胸腺擴大切除術治療Ⅰ型 MG 在 CSR 方面優于單純藥物治療（P>0.05），這可能與我們的研究入組例數偏少有關。期待更多同行的更高循證醫學證據級別的研究報道。
也有文獻報道發病后的 1 年之內行手術治療會使 MG 患者明顯獲得更高的緩解率[21]，而在本研究中我們并未得出干預前病程與預后緩解率之間有明顯的關系。而且我們在單獨分析手術組患者術前病程與預后緩解率的關系時仍未得出肯定的結論，這有待進一步的研究探討干預前病程與預后的關系，從而進一步評估如何選擇最佳的治療干預時機。
考慮到手術方式的多樣性可能會對預后產生影響，我們單獨分析了手術組治療效果的影響因素，發現不同手術方式與預后緩解率之間有明顯關系。單側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術的預后完全緩解率（26/66，39.4%）明顯高于雙側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術（3/25，12.0%，P=0.013）。我們認為可能與以下幾點有關：（1）單側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術可以達到與雙側入路術式相當的胸腺組織清除范圍；（2）單側入路創傷更小，手術時間短，感染幾率小，術后恢復快；（3）行雙側入路胸腔鏡胸腺擴大切除術的患者入組例數偏少。目前國內外治療 MG 的手術方式在不斷創新進步，有研究報道劍突下入路胸腔鏡胸腺擴大切除術較傳統胸腔鏡胸腺擴大切除術在術后引流時間、術后住院時間及疼痛評分上有明顯優勢。然而比較不同入路胸腔鏡胸腺擴大切除術近期及長期治療效果的研究仍然很少，相關問題有待進一步研究探討。
我們不得不承認本研究有其局限性：（1）用于療效評判的緩解及改善等的定義仍無國際統一共識；（2）因為是回顧性研究，患者治療方式的選擇一般由有經驗的主任醫師根據患者病情、患者及其家屬意愿來決定，由于外在因素如經濟、患者家庭等因素的存在，治療方式的選擇并不能嚴格遵守適應證；（3）入組患者例數仍較少，得出的結果有一定的局限性。
綜上所述，胸腺擴大切除術治療非胸腺瘤 MG 的療效要優于單純藥物治療，它可以降低術后免疫抑制劑的使用率，提高患者的預后緩解率及生存率，是一種有效、安全的治療手段。
