引用本文： 夏瑀, 里程楠, 葛翼鵬, 楊祎, 陳雷, 朱俊明, 劉永民, 孫立忠. 馬方綜合征少年兒童主動脈根部瘤的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 777-780. doi: 10.7507/1007-4848.201709069 復制
少年兒童主動脈根部瘤在臨床上并不常見，常和結締組織病或者先天性心臟病有關[1-4]。能引起主動脈根部病變的結締組織病包括馬方綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征、Turner syndromes 等[5-6]。主動脈根部瘤是馬方綜合征患者最為常見的主動脈病變，其可導致主動脈破裂、夾層或者嚴重的主動脈瓣關閉不全。Bentall 手術是目前國內較為常用的治療成人主動脈根部瘤的方法，在各個心臟中心較為普及，但是 Bentall 手術應用于兒童患者的研究報道較少。由于 Bentall 手術遠期可能存在潛在的嚴重抗凝并發癥，所以外科醫師對于兒童患者行 Bentall 手術的遠期預后以及抗凝并發癥情況非常關注。本研究的目的為探討馬方綜合征少年兒童主動脈根部瘤外科治療方法及其近中期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 2 月至 2016 年 7 月共 10 例少年兒童主動脈根部瘤患者在北京安貞醫院接受主動脈根部置換術（Bentall 術）。所有患者均為馬方綜合征。全組男 6 例、女 4 例，年齡 9～16（12.30±2.31）歲，平均身高（172.50±12.55）mm，平均體重（48.60±17.08）kg。同期行二尖瓣置換術 5 例，三尖瓣成形 2 例。患者基本資料見表 1。
表1
患者臨床資料（n=10，例/
）
1.2 手術方法
正中開胸，全身肝素化。升主動脈或者股動脈動脈插管，右心房或者上、下腔靜脈插管建立體外循環，經右上肺靜脈置左房吸引管。阻斷升主動脈后縱形切開升主動脈，經左、右冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。如果合并二尖瓣病變，則先處理二尖瓣。主動脈根部采用帶瓣管道行 Bentall 術（所有患者均選擇機械瓣）。3 根 3-0 Prolene 線連續縫合或 B55 換瓣線 12～15 針間斷褥式縫合將帶瓣管道帶瓣端固定于自體主動脈瓣環，采用電燒筆在帶瓣管道左、右冠狀動脈開口相應位置上開孔 （直徑 0.6～0.8 cm）。將左、右冠狀動脈口以 5-0 Prolene 線直接縫合吻合于帶瓣管道相應位置。帶瓣管道遠端處理：適當裁剪帶瓣管道人工血管，用 4-0 Prolene 線連續縫合，與升主動脈末端行端端吻合。復溫、帶瓣管道處排氣，開放升主動脈，逐漸恢復流量。為防止術后滲血，通常用 4-0 Prolene 線將殘余主動脈壁連續縫合包裹人造血管，并與右心房行 Cabrol 分流，使滲血轉流入右心房。患者臨床資料見表 2。
表2
Bentall 手術 10 例患者的臨床資料
采用門診、信件或電話隨訪方式進行隨訪。
1.3 統計學分析
正態分布的連續變量采用均數±標準差（
）描述。不符合正態分布的連續變量采用中位數（P25，P75）描述。生存曲線使用 GraphPad Prism 5.0 繪制。Z 值的計算方法：男性 Z 值=［Lg10（主動脈竇直徑）–（1.108+0.136×Lg10（年齡）+0.099×體表面積）］/0.038 1。女性 Z 值=［Lg10（主動脈竇直徑）–（1.100+0.129×Lg10（年齡）+ 0.091×體表面積）］/0.042 1。所有統計學工作均由 SPSS13.0 統計軟件完成。
2 結果
全組無院內死亡發生。呼吸機機械通氣時間中位數為 15.50（9.00～18.75）h。其中 1 例患者發生呼吸功能衰竭，其余患者呼吸機機械通氣時間均<24 h。重癥監護室停留時間中位數為 20.00（13.50～21.25）h。無腎功能衰竭、二次開胸止血、縱隔感染等嚴重并發癥。出院前復查超聲心動圖主動脈瓣平均流速（209.17±48.86）cm/s，平均壓差（18.00±7.95）mm Hg。所有患者均參與隨訪，隨訪時間中位數為 62 個月，6 年生存率為 89.47%（圖 1）。1 例患者隨訪過程中出現惡性心律失常導致猝死，其余 9 例截至最后一次隨訪時均生存，無抗凝相關并發癥發生，無主動脈事件發生，心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ 級。
圖1
生存曲線圖
3 討論
和成年人相似，少年兒童主動脈根部瘤患者同樣面臨主動脈破裂、夾層和瓣膜關閉不全的風險。由于少年兒童主動脈根部瘤臨床上非常少見，所以對于這些患者主動脈事件的風險評估以及最佳手術時機的選擇目前沒有明確的指導意見。目前對于主動脈根部瘤文獻報道的外科治療方法有 Bentall 手術、David 手術和 Ross 手術等。Ross 手術由于存在技術難度大，遠期會出現自體肺動脈瓣和同種肺動脈管道鈣化、失功等問題，目前臨床應用的報道很少。Bentall 手術最早于 1968 年報道[7], 是馬方綜合征的標準治療方式，具有良好的中遠期結果[8-10]。雖然 Bentall 手術治療少年兒童主動脈根部瘤具有良好的遠期效果[5-6, 11]，但是理論上機械瓣可能帶來比如出血或者栓塞等嚴重的抗凝并發癥。美國學者 Cattaneo 報道，在采用國際標準化比值（INR）2~3 標準的情況下，隨訪 6 年過程中 26 例行機械瓣帶瓣管道的少年兒童患者未發現嚴重抗凝并發癥[5]。法國學者 Roubertie 也報道少年兒童根部瘤患者行 Bentall 手術遠期未發現嚴重抗凝并發癥[3]。與以上國外報道的結果相似，本組患者在隨訪過程中也并未發現嚴重的抗凝并發癥。少年兒童抗凝并發癥發生率低于成人的具體原因尚不明確。為了克服使用機械瓣帶來復雜的抗凝并發癥風險，有學者采用同種帶瓣管道行根部置換手術。國外的研究結果發現，同種帶瓣管道遠期會出現嚴重的鈣化，從而顯著增加再次手術發生率，10 年免于再次手術率僅<5%[11]。除非主動脈根部<18 mm，少年兒童根部瘤則不推薦采用同種帶瓣管道[5]。David 手術是另外一種治療主動脈根部瘤的主動脈根部置換技術。David 手術大致分為兩種方法，再植法（David Ⅰ）和成形法（David Ⅱ）。成形法雖然使用了帶竇血管模仿了主動脈竇的正常生理，保護了瓣葉免受人工血管損傷。但是由于沒有充分固定主動脈瓣環，致使馬方綜合征患者遠期存在瓣環嚴重擴張的風險。所以，如果少年兒童主動脈根部瘤采用 David 手術行主動脈根部置換，多數學者推薦再植法為首選方法[2, 4, 12]。雖然目前越來越多的文獻結果報道 David 手術對于馬方綜合征患者具有良好的遠期效果[13-14]，但持懷疑態度的文獻也時有報道。希臘學者 Tourmousoglou 分析了 24 項研究的結果后發現，Bentall 手術和 David 手術的遠期效果相當，認為外科醫生應該根據患者的實際情況和自己的經驗來選擇手術方式。目前對于少年兒童馬方綜合征患者 David 手術是否優于 Bentall 手術也尚無明確定論。有學者對平均年齡 8.1 歲的患者進行了 10 年隨訪，發現 Bentall 手術的遠期效果優于 David 手術[3]。目前國內 David 手術尚未廣泛開展，尚無其應用于少年兒童的報道。
2014 歐洲主動脈疾病診療指南推薦馬方綜合征患者主動脈根部直徑>45 mm 為手術指征[15]。5 歲以下人群主動脈竇正常值<15 mm，5～10 歲正常值 15～20 mm 左右，10～15 歲正常值 20～25 mm，升主動脈直徑較主動脈竇略大[16]。由于少年兒童主動脈根部直徑正常值顯著小于成年人，所以此類人群根據主動脈根部直徑來判斷手術時機是不合理的。本中心掌握的手術指征為主動脈根部 Z 值>3 或者每年主動脈根部直徑擴張速度>5 mm/年[3]。由于主動脈根部 Z 值綜合了主動脈根部直徑和體表面積兩項參數，所以用 Z 值作為評估手術時機的一項重要指標更加合理。
少年兒童主動脈根部瘤行 Bentall 手術術前應充分評估以下方面：（1）插管位置。由于此組患者身高、體重較大，部分患者股動脈發育良好，此時股動脈插管應該作為第一選擇。但如果術前評估股動脈纖細而無法插管，則應選擇升主動脈插管。如果需要同期處理主動脈弓，則行腋動脈插管。（2）帶瓣管道型號的選擇。術前應根據超聲心動圖結果預估帶瓣管道型號。此類患者根部巨大，不存在小瓣環情況。帶瓣管道的選擇原則跟成年主動脈根部瘤患者基本相仿。本組患者主動脈瓣機械瓣直徑平均為 （22.80±1.35） mm，升主動脈人工血管直徑為（24.60±1.65）mm。21 mm 直徑以上的主動脈瓣能滿足日后患者的生長發育。（3）積極處理二尖瓣病變。部分馬方綜合征患者二尖瓣病變表現為前葉冗長松散，瓣環擴大，對合點后移，顯著關閉不全。本組患者有 50% 合并二尖瓣病變需要同期處理。如果二尖瓣存在器質性病變本次手術未處理，則未來二次手術術中顯露二尖瓣會面臨巨大的困難。
綜上所述，本研究結果顯示馬方綜合征少年兒童主動脈根部瘤患者 Bentall 術后并未見到嚴重的抗凝并發癥，遠期生長發育也未受限，具有良好的近中期結果。
本文的局限性在于樣本量相對較少，隨訪時間不足 10 年，未來本中心會繼續長期隨訪此類患者。
少年兒童主動脈根部瘤在臨床上并不常見，常和結締組織病或者先天性心臟病有關[1-4]。能引起主動脈根部病變的結締組織病包括馬方綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征、Turner syndromes 等[5-6]。主動脈根部瘤是馬方綜合征患者最為常見的主動脈病變，其可導致主動脈破裂、夾層或者嚴重的主動脈瓣關閉不全。Bentall 手術是目前國內較為常用的治療成人主動脈根部瘤的方法，在各個心臟中心較為普及，但是 Bentall 手術應用于兒童患者的研究報道較少。由于 Bentall 手術遠期可能存在潛在的嚴重抗凝并發癥，所以外科醫師對于兒童患者行 Bentall 手術的遠期預后以及抗凝并發癥情況非常關注。本研究的目的為探討馬方綜合征少年兒童主動脈根部瘤外科治療方法及其近中期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 2 月至 2016 年 7 月共 10 例少年兒童主動脈根部瘤患者在北京安貞醫院接受主動脈根部置換術（Bentall 術）。所有患者均為馬方綜合征。全組男 6 例、女 4 例，年齡 9～16（12.30±2.31）歲，平均身高（172.50±12.55）mm，平均體重（48.60±17.08）kg。同期行二尖瓣置換術 5 例，三尖瓣成形 2 例。患者基本資料見表 1。
表1
患者臨床資料（n=10，例/
）
1.2 手術方法
正中開胸，全身肝素化。升主動脈或者股動脈動脈插管，右心房或者上、下腔靜脈插管建立體外循環，經右上肺靜脈置左房吸引管。阻斷升主動脈后縱形切開升主動脈，經左、右冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。如果合并二尖瓣病變，則先處理二尖瓣。主動脈根部采用帶瓣管道行 Bentall 術（所有患者均選擇機械瓣）。3 根 3-0 Prolene 線連續縫合或 B55 換瓣線 12～15 針間斷褥式縫合將帶瓣管道帶瓣端固定于自體主動脈瓣環，采用電燒筆在帶瓣管道左、右冠狀動脈開口相應位置上開孔 （直徑 0.6～0.8 cm）。將左、右冠狀動脈口以 5-0 Prolene 線直接縫合吻合于帶瓣管道相應位置。帶瓣管道遠端處理：適當裁剪帶瓣管道人工血管，用 4-0 Prolene 線連續縫合，與升主動脈末端行端端吻合。復溫、帶瓣管道處排氣，開放升主動脈，逐漸恢復流量。為防止術后滲血，通常用 4-0 Prolene 線將殘余主動脈壁連續縫合包裹人造血管，并與右心房行 Cabrol 分流，使滲血轉流入右心房。患者臨床資料見表 2。
表2
Bentall 手術 10 例患者的臨床資料
采用門診、信件或電話隨訪方式進行隨訪。
1.3 統計學分析
正態分布的連續變量采用均數±標準差（
）描述。不符合正態分布的連續變量采用中位數（P25，P75）描述。生存曲線使用 GraphPad Prism 5.0 繪制。Z 值的計算方法：男性 Z 值=［Lg10（主動脈竇直徑）–（1.108+0.136×Lg10（年齡）+0.099×體表面積）］/0.038 1。女性 Z 值=［Lg10（主動脈竇直徑）–（1.100+0.129×Lg10（年齡）+ 0.091×體表面積）］/0.042 1。所有統計學工作均由 SPSS13.0 統計軟件完成。
2 結果
全組無院內死亡發生。呼吸機機械通氣時間中位數為 15.50（9.00～18.75）h。其中 1 例患者發生呼吸功能衰竭，其余患者呼吸機機械通氣時間均<24 h。重癥監護室停留時間中位數為 20.00（13.50～21.25）h。無腎功能衰竭、二次開胸止血、縱隔感染等嚴重并發癥。出院前復查超聲心動圖主動脈瓣平均流速（209.17±48.86）cm/s，平均壓差（18.00±7.95）mm Hg。所有患者均參與隨訪，隨訪時間中位數為 62 個月，6 年生存率為 89.47%（圖 1）。1 例患者隨訪過程中出現惡性心律失常導致猝死，其余 9 例截至最后一次隨訪時均生存，無抗凝相關并發癥發生，無主動脈事件發生，心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ 級。
圖1
生存曲線圖
3 討論
和成年人相似，少年兒童主動脈根部瘤患者同樣面臨主動脈破裂、夾層和瓣膜關閉不全的風險。由于少年兒童主動脈根部瘤臨床上非常少見，所以對于這些患者主動脈事件的風險評估以及最佳手術時機的選擇目前沒有明確的指導意見。目前對于主動脈根部瘤文獻報道的外科治療方法有 Bentall 手術、David 手術和 Ross 手術等。Ross 手術由于存在技術難度大，遠期會出現自體肺動脈瓣和同種肺動脈管道鈣化、失功等問題，目前臨床應用的報道很少。Bentall 手術最早于 1968 年報道[7], 是馬方綜合征的標準治療方式，具有良好的中遠期結果[8-10]。雖然 Bentall 手術治療少年兒童主動脈根部瘤具有良好的遠期效果[5-6, 11]，但是理論上機械瓣可能帶來比如出血或者栓塞等嚴重的抗凝并發癥。美國學者 Cattaneo 報道，在采用國際標準化比值（INR）2~3 標準的情況下，隨訪 6 年過程中 26 例行機械瓣帶瓣管道的少年兒童患者未發現嚴重抗凝并發癥[5]。法國學者 Roubertie 也報道少年兒童根部瘤患者行 Bentall 手術遠期未發現嚴重抗凝并發癥[3]。與以上國外報道的結果相似，本組患者在隨訪過程中也并未發現嚴重的抗凝并發癥。少年兒童抗凝并發癥發生率低于成人的具體原因尚不明確。為了克服使用機械瓣帶來復雜的抗凝并發癥風險，有學者采用同種帶瓣管道行根部置換手術。國外的研究結果發現，同種帶瓣管道遠期會出現嚴重的鈣化，從而顯著增加再次手術發生率，10 年免于再次手術率僅<5%[11]。除非主動脈根部<18 mm，少年兒童根部瘤則不推薦采用同種帶瓣管道[5]。David 手術是另外一種治療主動脈根部瘤的主動脈根部置換技術。David 手術大致分為兩種方法，再植法（David Ⅰ）和成形法（David Ⅱ）。成形法雖然使用了帶竇血管模仿了主動脈竇的正常生理，保護了瓣葉免受人工血管損傷。但是由于沒有充分固定主動脈瓣環，致使馬方綜合征患者遠期存在瓣環嚴重擴張的風險。所以，如果少年兒童主動脈根部瘤采用 David 手術行主動脈根部置換，多數學者推薦再植法為首選方法[2, 4, 12]。雖然目前越來越多的文獻結果報道 David 手術對于馬方綜合征患者具有良好的遠期效果[13-14]，但持懷疑態度的文獻也時有報道。希臘學者 Tourmousoglou 分析了 24 項研究的結果后發現，Bentall 手術和 David 手術的遠期效果相當，認為外科醫生應該根據患者的實際情況和自己的經驗來選擇手術方式。目前對于少年兒童馬方綜合征患者 David 手術是否優于 Bentall 手術也尚無明確定論。有學者對平均年齡 8.1 歲的患者進行了 10 年隨訪，發現 Bentall 手術的遠期效果優于 David 手術[3]。目前國內 David 手術尚未廣泛開展，尚無其應用于少年兒童的報道。
2014 歐洲主動脈疾病診療指南推薦馬方綜合征患者主動脈根部直徑>45 mm 為手術指征[15]。5 歲以下人群主動脈竇正常值<15 mm，5～10 歲正常值 15～20 mm 左右，10～15 歲正常值 20～25 mm，升主動脈直徑較主動脈竇略大[16]。由于少年兒童主動脈根部直徑正常值顯著小于成年人，所以此類人群根據主動脈根部直徑來判斷手術時機是不合理的。本中心掌握的手術指征為主動脈根部 Z 值>3 或者每年主動脈根部直徑擴張速度>5 mm/年[3]。由于主動脈根部 Z 值綜合了主動脈根部直徑和體表面積兩項參數，所以用 Z 值作為評估手術時機的一項重要指標更加合理。
少年兒童主動脈根部瘤行 Bentall 手術術前應充分評估以下方面：（1）插管位置。由于此組患者身高、體重較大，部分患者股動脈發育良好，此時股動脈插管應該作為第一選擇。但如果術前評估股動脈纖細而無法插管，則應選擇升主動脈插管。如果需要同期處理主動脈弓，則行腋動脈插管。（2）帶瓣管道型號的選擇。術前應根據超聲心動圖結果預估帶瓣管道型號。此類患者根部巨大，不存在小瓣環情況。帶瓣管道的選擇原則跟成年主動脈根部瘤患者基本相仿。本組患者主動脈瓣機械瓣直徑平均為 （22.80±1.35） mm，升主動脈人工血管直徑為（24.60±1.65）mm。21 mm 直徑以上的主動脈瓣能滿足日后患者的生長發育。（3）積極處理二尖瓣病變。部分馬方綜合征患者二尖瓣病變表現為前葉冗長松散，瓣環擴大，對合點后移，顯著關閉不全。本組患者有 50% 合并二尖瓣病變需要同期處理。如果二尖瓣存在器質性病變本次手術未處理，則未來二次手術術中顯露二尖瓣會面臨巨大的困難。
綜上所述，本研究結果顯示馬方綜合征少年兒童主動脈根部瘤患者 Bentall 術后并未見到嚴重的抗凝并發癥，遠期生長發育也未受限，具有良好的近中期結果。
本文的局限性在于樣本量相對較少，隨訪時間不足 10 年，未來本中心會繼續長期隨訪此類患者。
