引用本文： 趙潤潤, 陳野野, 李力, 黃誠, 何嘉, 李單青. 胸腺癌患者的手術預后及其影響因素. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 762-766. doi: 10.7507/1007-4848.201709029 復制
胸腺癌來源于胸腺上皮細胞，是一種罕見的縱隔惡性腫瘤，占縱隔腫瘤的 2.7%[1]，占胸腺上皮腫瘤的 10%～15%[2-4]。北京協和醫院胸外科從 2005 年 1 月至 2015 年 12 月共對 56 例胸腺癌患者實施了手術治療。本文對患者的診斷、治療及預后進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 56 例，均行手術治療并經病理證實為胸腺原發癌，排除了胸腺轉移癌，其中男 30 例、女 26 例，年齡 22～81（52.1±11.5）歲。臨床癥狀：胸背痛 14 例，胸悶 6 例，咳嗽 2 例，肌無力 1 例，余 33 例均為檢查發現。
1.2 研究方法
術前影像學提示腫瘤巨大或有明顯外侵的選擇正中開胸切口，腫瘤較小且局限的選擇胸腔鏡或側開胸切口；未侵犯周圍器官的行胸腺腫瘤及胸腺切除術，侵犯周圍器官的行擴大切除。部分患者術后行胸腺區放療、鉑類為基礎的化療或放化療。通過門診及電話隨訪 1～10 年，隨訪 41 例，隨訪率 73%。排除了患者因胸腺癌以外的死亡，以患者手術至死亡時間或隨診截止時間為總生存期（OS）。
1.3 統計學分析
使用 IBM SPSS19.0 軟件，計量資料以均數±標準差（
）表示。用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，用單因素方差分析影響患者 OS 及無病生存期（DFS）的因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
正中開胸 36 例，側開胸 5 例（左側 4 例，右側 1 例），胸腔鏡手術 13 例（右側 11 例，左側及雙側各 1 例），右側胸腔鏡手術轉開胸 2 例。術中見腫瘤具完整包膜無外侵 13 例，外侵患者受侵犯的器官：心包 32 例，胸膜 27 例，肺 21 例、大血管 21 例、膈神經 19 例。R0 切除 37 例，部分切除 12 例，僅行探查或活檢 7 例；行腫瘤及胸腺切除 19 例，擴大切除 30 例。Masaoka 分期 Ⅰ 期 9 例，Ⅱ 期 4 例，Ⅲ 期 26 例，Ⅳ 期 17 例。低級別胸腺癌（鱗癌 37 例，粘液表皮樣癌 4 例，基底細胞癌 1 例），高級別胸腺癌（腺癌 2 例，腺鱗癌 1 例，未分化癌 11 例）。術后輔助治療：單純放療 17 例，單純化療 12 例，化放療 28 例，未治療 9 例；見表 1。1 年、3 年、5 年生存率分別為 93%、74%、61%。
表1
56 例患者的一般臨床資料［例/
/例（%）］
圖1
不同病理分期胸腺癌的總生存期比較
Masaoka Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 分別為（8.28±0.66）年、（6.37±0.79）年、（4.28±0.64）年，不同病理分期的 OS 之間差異有統計學意義（P=0.032）。隨著分期的上升，OS 縮短；見圖 1。
圖2
不同病理類型胸腺癌的總生存期比較
鱗癌、粘液表皮樣癌及基底細胞癌被歸為低級別胸腺癌，腺癌、腺鱗癌、未分化癌被歸為高級別胸腺癌，兩者的 OS 分別為（6.49±0.52）年、（5.12±1.17）年。低級別胸腺癌的 OS 顯著長于高級別胸腺癌，但差異并無統計學意義（P=0.168）；見圖 2。
圖3
胸腺癌不同切除情況的總生存期比較
R0 切除及其它切除的 OS 分別為（7.24±0.58）年、（3.95±0.50）年，差異有統計學意義（P=0.021）；見圖 3。
圖4
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療的總生存期比較
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療組與未放療組的 OS 分別為（7.14±0.66）年、（7.12±1.15）年，差異無統計學意義（P=0.890）；見圖 4。
圖5
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療的無病生存期比較
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療組與未放療組的 DFS 分別為（5.90±0.56）年、（3.31±0.79）年，差異有統計學意義（P=0.011）；見圖 5。
3 討論
胸腺癌起病隱匿，本研究中 50% 以上的患者是通過檢查發現，當腫瘤增長至一定程度壓迫周圍臟器、大血管或侵犯神經時，胸背痛、胸悶是最主要的臨床癥狀，此時已多為 Masaoka Ⅲ期以上。與胸腺瘤多伴有肌無力不同，胸腺癌患者中僅少數出現肌無力癥狀，且多為較輕的眼肌型；與胸腺瘤相同的是，切除腫瘤后肌無力癥狀均有緩解[5-7]。但本研究中的 1 例合并全身型肌無力的患者術后 7 年肌無力癥狀仍未得到緩解，可能與肌無力分型有關。
由于胸腺癌多數無完整包膜，易向縱隔內外侵犯，最容易侵犯的器官有心包、胸膜、肺、大血管、膈神經。對于外侵明顯的腫瘤，手術入路宜選擇正中開胸切口，經此切口可最大限度完整切除腫瘤，而且當腫瘤侵犯心包、大血管時，可進行心包切除及血管置換等。當腫瘤較局限無明顯外侵時，可選擇胸腔鏡側進胸切口。本研究中正中開胸切口 36 例，胸腔鏡 15 例，其中還有 2 例中轉側開胸；單純的側開胸切口最少，僅 5 例，主要出現在腫瘤主體嚴重偏向一側胸腔的情況。采用胸腔鏡手術切除胸腺癌最好選擇較早期無明顯侵犯周圍臟器的患者[8]。
手術切除仍是胸腺癌最有效的治療方式，本研究中患者 1 年、3 年、5 年生存率分別為 93%、74%、61%。Hishida 等[9]針對日本 306 例手術患者的回顧性研究中，5 年生存率為 61%。Fu 等[10]針對中國 329 例手術患者的回顧性研究中的 3 年、5 年、10 年生存率分別為 78.3%、67.1%、47.9%。Ruffini 等[4]對歐洲 229 例手術患者的回顧性研究也得到較高的生存率結果。Weksler 等[11]對美國 290 例包含非手術胸腺癌患者的總生存率進行研究，中位生存期為 48 個月，5 年生存率僅為 30%。
幾乎在所有研究中，R0 切除均為影響預后的重要因素，R0 切除與其它切除之間的 OS 差異顯著[2, 4, 9-12]，本研究中也得到相同的結果。因此，提高 R0 切除率是胸腺癌手術治療最主要的前進方向，一方面靠醫生手術技巧的提高，一方面靠胸腺癌的早期發現。與胸腺瘤不同，不完整切除通常被認為不能給患者帶來生存期獲益[2]，但 Hishida 等[9]發現，R1 切除甚至是切除了腫瘤主體的 R2 切除相對于非手術治療仍有一定生存期優勢。對于一些侵犯大血管的患者，仍應積極手術[6]，本研究中有 8 例患者行血管置換或成形，其中 2 例至今無病生存 7 年，1 例帶瘤生存超過 6 年。
Masaoka 分期是影響預后的另一個重要因素，分期較早的患者有明顯的生存優勢，在很多研究中都已被證實[2, 4-5, 9-11]。僅有 Weissferdt 等[13]對美國 65 例患者的回顧性研究，得出了預后與 Masaoka 分期無關，而是與腫瘤大小及淋巴結轉移情況相關。本組中Ⅰ期及Ⅱ期例數較少，Ⅲ期以后占大多數，所以將Ⅰ期與Ⅱ期合并作為一個變量，與Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 差異具有統計學意義。盡管國際肺癌研究協會（IASLC）與國際胸腺腫瘤協會（ITMIG）已經推出新的 TNM 分期[14]，但 Masaoka 分期仍是目前最主流的分期方式。
按照世界衛生組織（WHO）對腫瘤分型的定義，本研究中將胸腺癌分為低級別（包含鱗癌、粘液表皮樣癌及基底細胞癌）與高級別（腺癌、腺鱗癌、未分化癌）兩個變量[15]，其中鱗癌是胸腺癌最常見的腫瘤類型，占 66.0%。病理類型是否影響胸腺癌的預后，目前還沒有定論[4]。我們得出了兩條有差異的生存曲線，但并無統計學意義（P=0.168）。結合 R0 切除率的統計，我們發現低級別胸腺癌的 R0 切除率要高于高級別胸腺癌。
胸腺癌發現時多為Ⅲ期之后，所以 R0 切除難度大，術后復發的概率很高。已有研究對局部晚期的胸腺癌術前新輔助化放療的效果進行了評估，結論是新輔助化放療可能會提高 R0 切除率[16]。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南里指出，對于 R0 切除的胸腺癌患者，Ⅰ期術后不需要放療，Ⅱ～Ⅲ期需要放療，Ogawa 等[17]的研究證實了這個結論。Hishida 等[9-10]發現對于所有 R0 切除的患者術后放療均獲益，不同的是前者認為放療僅提高 DFS，對 OS 無益，后者認為放療提高了 OS。本研究中Ⅰ期 R0 切除的多數未行術后治療，故我們對Ⅱ～Ⅲ期 R0 切除的患者進行了研究，發現術后放療僅影響 DFS，不影響 OS。Komaki 等[18]認為最佳的放療時間及劑量為 5 周 50 Gy，推薦胸腺區的照射，淋巴結區不推薦常規照射，具體照射范圍要根據腫瘤的惡性程度來劃定。
胸腺癌對化療敏感程度不如放療，但以鉑類為基礎的多藥聯合化療或將鉑類單藥作為放療時的增敏劑使用，也有一定效果[19]。本研究中化療或化放療的患者占一半以上，但研究樣本總量較小，分層過多，無法行有效的統計學分析。
胸腺癌是一種比較罕見的高度惡性的胸腺上皮腫瘤，起病隱匿，以胸痛、胸悶為最主要癥狀，較少伴肌無力癥狀。定期檢查有助于發現胸腺癌，Masaoka 分期較早的患者有較好預后。TNM 分期已在逐步應用，但目前的主流分期仍為 Masaoka 分期。對于可切除的胸腺癌，手術治療是最有效的治療方式，R0 切除是重要的預后因素，R1 或 R2 切除或許能使部分患者獲益。腫瘤類型對于胸腺癌預后影響不大。術前新輔助化放療可能會提高部分局部晚期胸腺癌患者的 R0 切除率。對于 R0 切除的Ⅰ期患者，不推薦術后放療，Ⅱ～Ⅲ期患者仍推薦術后放療。
胸腺癌來源于胸腺上皮細胞，是一種罕見的縱隔惡性腫瘤，占縱隔腫瘤的 2.7%[1]，占胸腺上皮腫瘤的 10%～15%[2-4]。北京協和醫院胸外科從 2005 年 1 月至 2015 年 12 月共對 56 例胸腺癌患者實施了手術治療。本文對患者的診斷、治療及預后進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 56 例，均行手術治療并經病理證實為胸腺原發癌，排除了胸腺轉移癌，其中男 30 例、女 26 例，年齡 22～81（52.1±11.5）歲。臨床癥狀：胸背痛 14 例，胸悶 6 例，咳嗽 2 例，肌無力 1 例，余 33 例均為檢查發現。
1.2 研究方法
術前影像學提示腫瘤巨大或有明顯外侵的選擇正中開胸切口，腫瘤較小且局限的選擇胸腔鏡或側開胸切口；未侵犯周圍器官的行胸腺腫瘤及胸腺切除術，侵犯周圍器官的行擴大切除。部分患者術后行胸腺區放療、鉑類為基礎的化療或放化療。通過門診及電話隨訪 1～10 年，隨訪 41 例，隨訪率 73%。排除了患者因胸腺癌以外的死亡，以患者手術至死亡時間或隨診截止時間為總生存期（OS）。
1.3 統計學分析
使用 IBM SPSS19.0 軟件，計量資料以均數±標準差（
）表示。用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，用單因素方差分析影響患者 OS 及無病生存期（DFS）的因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
正中開胸 36 例，側開胸 5 例（左側 4 例，右側 1 例），胸腔鏡手術 13 例（右側 11 例，左側及雙側各 1 例），右側胸腔鏡手術轉開胸 2 例。術中見腫瘤具完整包膜無外侵 13 例，外侵患者受侵犯的器官：心包 32 例，胸膜 27 例，肺 21 例、大血管 21 例、膈神經 19 例。R0 切除 37 例，部分切除 12 例，僅行探查或活檢 7 例；行腫瘤及胸腺切除 19 例，擴大切除 30 例。Masaoka 分期 Ⅰ 期 9 例，Ⅱ 期 4 例，Ⅲ 期 26 例，Ⅳ 期 17 例。低級別胸腺癌（鱗癌 37 例，粘液表皮樣癌 4 例，基底細胞癌 1 例），高級別胸腺癌（腺癌 2 例，腺鱗癌 1 例，未分化癌 11 例）。術后輔助治療：單純放療 17 例，單純化療 12 例，化放療 28 例，未治療 9 例；見表 1。1 年、3 年、5 年生存率分別為 93%、74%、61%。
表1
56 例患者的一般臨床資料［例/
/例（%）］
圖1
不同病理分期胸腺癌的總生存期比較
Masaoka Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 分別為（8.28±0.66）年、（6.37±0.79）年、（4.28±0.64）年，不同病理分期的 OS 之間差異有統計學意義（P=0.032）。隨著分期的上升，OS 縮短；見圖 1。
圖2
不同病理類型胸腺癌的總生存期比較
鱗癌、粘液表皮樣癌及基底細胞癌被歸為低級別胸腺癌，腺癌、腺鱗癌、未分化癌被歸為高級別胸腺癌，兩者的 OS 分別為（6.49±0.52）年、（5.12±1.17）年。低級別胸腺癌的 OS 顯著長于高級別胸腺癌，但差異并無統計學意義（P=0.168）；見圖 2。
圖3
胸腺癌不同切除情況的總生存期比較
R0 切除及其它切除的 OS 分別為（7.24±0.58）年、（3.95±0.50）年，差異有統計學意義（P=0.021）；見圖 3。
圖4
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療的總生存期比較
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療組與未放療組的 OS 分別為（7.14±0.66）年、（7.12±1.15）年，差異無統計學意義（P=0.890）；見圖 4。
圖5
胸腺癌 Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療的無病生存期比較
Masaoka Ⅱ～Ⅳ期 R0 切除術后放療組與未放療組的 DFS 分別為（5.90±0.56）年、（3.31±0.79）年，差異有統計學意義（P=0.011）；見圖 5。
3 討論
胸腺癌起病隱匿，本研究中 50% 以上的患者是通過檢查發現，當腫瘤增長至一定程度壓迫周圍臟器、大血管或侵犯神經時，胸背痛、胸悶是最主要的臨床癥狀，此時已多為 Masaoka Ⅲ期以上。與胸腺瘤多伴有肌無力不同，胸腺癌患者中僅少數出現肌無力癥狀，且多為較輕的眼肌型；與胸腺瘤相同的是，切除腫瘤后肌無力癥狀均有緩解[5-7]。但本研究中的 1 例合并全身型肌無力的患者術后 7 年肌無力癥狀仍未得到緩解，可能與肌無力分型有關。
由于胸腺癌多數無完整包膜，易向縱隔內外侵犯，最容易侵犯的器官有心包、胸膜、肺、大血管、膈神經。對于外侵明顯的腫瘤，手術入路宜選擇正中開胸切口，經此切口可最大限度完整切除腫瘤，而且當腫瘤侵犯心包、大血管時，可進行心包切除及血管置換等。當腫瘤較局限無明顯外侵時，可選擇胸腔鏡側進胸切口。本研究中正中開胸切口 36 例，胸腔鏡 15 例，其中還有 2 例中轉側開胸；單純的側開胸切口最少，僅 5 例，主要出現在腫瘤主體嚴重偏向一側胸腔的情況。采用胸腔鏡手術切除胸腺癌最好選擇較早期無明顯侵犯周圍臟器的患者[8]。
手術切除仍是胸腺癌最有效的治療方式，本研究中患者 1 年、3 年、5 年生存率分別為 93%、74%、61%。Hishida 等[9]針對日本 306 例手術患者的回顧性研究中，5 年生存率為 61%。Fu 等[10]針對中國 329 例手術患者的回顧性研究中的 3 年、5 年、10 年生存率分別為 78.3%、67.1%、47.9%。Ruffini 等[4]對歐洲 229 例手術患者的回顧性研究也得到較高的生存率結果。Weksler 等[11]對美國 290 例包含非手術胸腺癌患者的總生存率進行研究，中位生存期為 48 個月，5 年生存率僅為 30%。
幾乎在所有研究中，R0 切除均為影響預后的重要因素，R0 切除與其它切除之間的 OS 差異顯著[2, 4, 9-12]，本研究中也得到相同的結果。因此，提高 R0 切除率是胸腺癌手術治療最主要的前進方向，一方面靠醫生手術技巧的提高，一方面靠胸腺癌的早期發現。與胸腺瘤不同，不完整切除通常被認為不能給患者帶來生存期獲益[2]，但 Hishida 等[9]發現，R1 切除甚至是切除了腫瘤主體的 R2 切除相對于非手術治療仍有一定生存期優勢。對于一些侵犯大血管的患者，仍應積極手術[6]，本研究中有 8 例患者行血管置換或成形，其中 2 例至今無病生存 7 年，1 例帶瘤生存超過 6 年。
Masaoka 分期是影響預后的另一個重要因素，分期較早的患者有明顯的生存優勢，在很多研究中都已被證實[2, 4-5, 9-11]。僅有 Weissferdt 等[13]對美國 65 例患者的回顧性研究，得出了預后與 Masaoka 分期無關，而是與腫瘤大小及淋巴結轉移情況相關。本組中Ⅰ期及Ⅱ期例數較少，Ⅲ期以后占大多數，所以將Ⅰ期與Ⅱ期合并作為一個變量，與Ⅲ期、Ⅳ期的 OS 差異具有統計學意義。盡管國際肺癌研究協會（IASLC）與國際胸腺腫瘤協會（ITMIG）已經推出新的 TNM 分期[14]，但 Masaoka 分期仍是目前最主流的分期方式。
按照世界衛生組織（WHO）對腫瘤分型的定義，本研究中將胸腺癌分為低級別（包含鱗癌、粘液表皮樣癌及基底細胞癌）與高級別（腺癌、腺鱗癌、未分化癌）兩個變量[15]，其中鱗癌是胸腺癌最常見的腫瘤類型，占 66.0%。病理類型是否影響胸腺癌的預后，目前還沒有定論[4]。我們得出了兩條有差異的生存曲線，但并無統計學意義（P=0.168）。結合 R0 切除率的統計，我們發現低級別胸腺癌的 R0 切除率要高于高級別胸腺癌。
胸腺癌發現時多為Ⅲ期之后，所以 R0 切除難度大，術后復發的概率很高。已有研究對局部晚期的胸腺癌術前新輔助化放療的效果進行了評估，結論是新輔助化放療可能會提高 R0 切除率[16]。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南里指出，對于 R0 切除的胸腺癌患者，Ⅰ期術后不需要放療，Ⅱ～Ⅲ期需要放療，Ogawa 等[17]的研究證實了這個結論。Hishida 等[9-10]發現對于所有 R0 切除的患者術后放療均獲益，不同的是前者認為放療僅提高 DFS，對 OS 無益，后者認為放療提高了 OS。本研究中Ⅰ期 R0 切除的多數未行術后治療，故我們對Ⅱ～Ⅲ期 R0 切除的患者進行了研究，發現術后放療僅影響 DFS，不影響 OS。Komaki 等[18]認為最佳的放療時間及劑量為 5 周 50 Gy，推薦胸腺區的照射，淋巴結區不推薦常規照射，具體照射范圍要根據腫瘤的惡性程度來劃定。
胸腺癌對化療敏感程度不如放療，但以鉑類為基礎的多藥聯合化療或將鉑類單藥作為放療時的增敏劑使用，也有一定效果[19]。本研究中化療或化放療的患者占一半以上，但研究樣本總量較小，分層過多，無法行有效的統計學分析。
胸腺癌是一種比較罕見的高度惡性的胸腺上皮腫瘤，起病隱匿，以胸痛、胸悶為最主要癥狀，較少伴肌無力癥狀。定期檢查有助于發現胸腺癌，Masaoka 分期較早的患者有較好預后。TNM 分期已在逐步應用，但目前的主流分期仍為 Masaoka 分期。對于可切除的胸腺癌，手術治療是最有效的治療方式，R0 切除是重要的預后因素，R1 或 R2 切除或許能使部分患者獲益。腫瘤類型對于胸腺癌預后影響不大。術前新輔助化放療可能會提高部分局部晚期胸腺癌患者的 R0 切除率。對于 R0 切除的Ⅰ期患者，不推薦術后放療，Ⅱ～Ⅲ期患者仍推薦術后放療。
