引用本文： 徐朋亮, 陳剛, 朱勇俊, 宋陽, 龐烈文, 陳志明. 胸腔鏡胸腺切除術劍突下入路與側胸入路的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 799-803. doi: 10.7507/1007-4848.201710010 復制
隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡下胸腺切除術已被廣泛應用[1-2]。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快及不良反應少等優點，但既往胸腔鏡胸腺切除術需行肋間小切口，術后仍有相當一部分患者存在胸壁疼痛、感覺麻木，嚴重者影響生活質量。筆者收集 2014 年 1 月至 2016 年 7 月在我科行胸腔鏡下胸腺切除術患者的資料，對兩種不同手術方式結果的情況進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者 85 例，其中男 38 例、女 47 例，年齡 44.5（16 ～69 ）歲。其中經劍突下入路胸腺切除（SXVT）術 34 例，男 12 例、女 22 例；經側胸入路胸腺切除（TVAT）51 例，其中男 26 例、女 25 例。術后病理示，胸腺增生 39 例、胸腺瘤 36 例，胸腺瘤中 WTO 分型 A 型 7 例、AB 型 5 例、B1 型 2 例、B2 型 9 例、B3 型 12 例、C 型 1 例，其他 10 例（前腸囊腫 3 例、胸腺萎縮 1 例、脂肪瘤 2 例，胸腺囊腫 4 例；見表 1。
1.2 方法
SXVT 組手術：患者取仰臥位，背部墊高，緊靠劍突下做 2 cm 縱形切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，腔鏡孔連接氣腹機，氣腹調壓至 10 cm H2O，雙側鎖骨中線肋緣下分別做 1.5 cm 和 1 cm 操作孔，見圖 1 。進縱隔后首先充分分離胸骨后方疏松組織，建立操作視野，之后切開兩側縱隔胸膜，于胸骨后向上分離至左側無名靜脈下方，完整分離兩側心膈角脂肪墊，分別沿雙側膈神經前緣由下向上清掃胸腺周圍脂肪組織，可分離上腔靜脈及無名動脈間脂肪組織，顯露右側胸腺上極并完整分離后，將胸腺右上極周圍脂肪向腹側牽引，向左沿左無名靜脈推進至胸腺左上極，分離胸腺左上極與周圍脂肪，完整切下胸腺及周圍縱隔脂肪。手術結束后，仔細止血，充分膨肺后于劍突下切口置胸腔引流管一根并關胸；見圖 2。
TVAT 組手術：患者取左側傾斜 30 度臥位，于右側胸大肌后緣第 3 肋間腋前線長約 3 cm 切口為主操作孔，第 5 肋間腋中線取 1.5 cm 切口為觀察孔；見圖 3。沿右膈神經前緣切開縱隔胸膜，向上越過上腔靜脈之右乳內靜脈分叉，達右乳內動脈下緣；于心包前分離右側右心膈脂肪墊，于右乳內血管內側切開胸膜，于胸骨后分離至左側乳內血管；由下向上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上達左無名靜脈下緣，向左至左側膈神經；切斷或不切斷右側乳內靜脈，分離上腔靜脈與無名動脈間脂肪組織，顯露右側胸腺上極，完整分離后將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側牽引，向左沿左無名靜脈推進至胸腺左上極，分離胸腺左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍脂肪。手術完畢后，檢查無活動性出血，充分膨肺，于觀察孔內放置胸腔閉式引流并關胸。
1.3 統計學分析
用 SPSS22.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗 。檢驗水準 α＝0.05。
2 結果
2.1 術中及術后情況
2.1.1 術中情況
全組無中轉開胸。手術時間TVAT 組（88.63±15.81） min，SXVT 組（78.75±5.63）min，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血量 20~580 ml，其中 TVAT、SXVT 組出血量分別為（84.90±80.80）ml、（70.63±36.78）ml，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.2 術后情況
術后引流時間 TVAT 組（2.24±1.03）d、SXVT 組 （3.00±1.79）d，術后引流量 TVAT 組（246.86±248.40） ml、SXVT 組（209.25±208.30）ml；術后住院時間 TVAT 組 （4.84±3.33）d、SXVT 組（4.00±1.71）d，術后疼痛評分 TVAT 組2.22±1.66、SXVT 組 0.76±0.92，術后標本最大徑TVAT 組（8.67±2.42）cm、SXVT 組（8.38±1.43）cm。兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
2.2 隨訪
?
術后隨訪時間 13（3～28） 個月。所有患者均無癥狀加重現象， SXVT 組總緩解率為 61.8%，TVAT 組總緩解率為 72.5%。TVAT 組患者無明顯變化 14 例（27.5%），SXVT 組有 13 例（38.2%）；TVAT 組患者達到完全穩定緩解 2 例（3.9%），SXVT 組 0 例（0.0%）；TVAT 組患者達到藥物緩解 3 例（5.9%），SXVT 組 0 例（0.0%）；TVAT 組患者癥狀改善或藥物減量共 32 例（62.7%），SXVT 組 21 例（61.8%）；兩組差異無統計學意義（P=0.224）。
?
所有患者切口愈合良好，無感染、延遲愈合等。TVAT 組 6 例主訴胸壁麻木、針刺感，3 例訴局部皮膚觸覺障礙；1 例右上肢運動時胸壁疼痛；其中 3 例需服用非甾體類止痛藥，無 1 例服用麻醉類止痛藥。SXVT 組無患者出現上述胸壁疼痛及感覺異常。兩組差異有統計學意義（P=0.011）；見表 3。
3 討論
隨著快速康復理念深入與腔鏡技術的進步，電視胸腔鏡胸腺切除術較傳統胸骨劈開徑路，具有出血少、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快的優勢，而且從已有作者報道的經驗來看，術后遠期療效并不遜于胸骨正中劈開術，因此 VATS 胸腺切除正逐漸被患者與手術醫師所接受。
目前已報道的胸腔鏡切除胸腺手術入路很多，比如多操作孔左胸徑路、單操作孔左胸徑路、多操作孔右胸徑路、單操作孔右胸徑路以及雙側徑路等，胸腔鏡劍突下胸腺切除術最早由 Tetsuo Kido 等完成[3]。每種手術徑路的選擇要根據患者本身的條件（年齡、性別等）、伴有胸腺瘤的大小以及手術者本身的經驗等多方面因素綜合分析。從表 1 看出，兩組患者在年齡及性別及胸腺大小等方面不存在統計學差異，因此兩組手術在患者選擇方面條件基本一致。劍突下徑路對于術中雙側膈神經的顯露較為清楚，唯一存在的不足在于劍突下徑路由于操作范圍較小，操作器械與胸腔鏡在清掃心膈角周圍脂肪時會互相干擾，此時可以采取更換觀察孔，即胸腔鏡可以從另外一個 1.5 cm 操作孔進入，原觀察孔改為操作孔即可改善。在處理胸腺靜脈時需十分小心，通常有 1～3 支胸腺靜脈會在胸腺背面回流入左無名靜脈，這些回流靜脈多數可直接用超聲刀凝固切斷。劍突下徑路通常采取先分離胸腺與胸骨后間隙，使胸腺有更多活動度。游離胸腺上極時，我們是先將中下部游離完畢，再將胸腺向下方牽拉，緊貼胸腺腺體用超聲刀切開上極周圍的組織并鈍性推剝，完整地剝離出胸腺上極。在整個手術過程中，我們采用超聲刀進行銳性分離和止血，術中出血量極少，基本做到了“無血術野”。在胸腺瘤切除方面，兩組患者可切除標本的最大徑差異無統計學意義。SXVT 與 TVAT 相比，更能兼顧雙側的胸膜腔，能更大程度地切除可能包含異位胸腺的脂肪組織[4]。SXVT 中，由于劍突下切口處在胸廓最高點，因此比其他幾種肋間切口能提供更大的操作空間[5]。Suda 等[6]利用劍突下切口行肺部轉移灶切除術提示，胸腔鏡劍突下入路可用于前縱隔轉移灶切除及部分肺手術，另外部分胸腺瘤侵犯心包也可能通過此劍突下入路切除。
?
本文為回顧性分析，可能因為隨訪時間較短且樣本量較小，所以本文總結所有患者的近期重癥肌無力的緩解率差于我們既往總結的遠期效果。本文為單中心比較胸腔鏡下兩種不同入路行胸腺切除術，SXVT 與 TVAT 相比具有一定優勢，在胸腺微創手術中可能更合理，但對患者遠期療效的評價尚需樣本量的進一步積累及時間的檢驗。
表1
85 例患者的臨床資料
表2
兩組患者臨床特征以及術中、術后資料比較（
）
表3
術后隨訪情況［例（%）］
圖1
劍突下切口的位置、大小及作用
a：劍突下切口大小約 2 cm，此切口主要作觀察孔，術后可經此切口取出標本，并在此處留置胸腔引流管；b：肋緣下切口大小約 1 cm，此切口只做操作切口，可置入超聲刀或抓鉗等，但不能置入胸腔鏡；c：肋緣下切口大小約 1.5 cm，此切口主要做操作孔，可置入超聲刀或抓鉗，另外，某些操作可作為觀察孔置入胸腔鏡，在 a 孔置入操作器械
圖2
劍突下胸腔鏡胸腺切除術術中解剖暴露
a：超聲刀分離胸骨后疏松組織（箭頭處）建立操作視野；b：超聲刀切開兩側縱隔胸膜（箭頭處）；c：分離胸骨后組織至無名靜脈下方（箭頭處）；d：雙側膈神經顯露清楚（箭頭處）；e：沿右側膈神經（箭頭處）內側 1 cm 右下向上切除脂肪組織；f：沿左側膈神經（箭頭處）內側 1 cm 向上清掃脂肪組織；g：清掃左側心膈角脂肪（箭頭處）；h：清掃右側心膈角脂肪（箭頭處）；i：胸腺及周圍脂肪組織清掃后，視野較開闊
圖3
側胸入路手術切口示意圖
隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡下胸腺切除術已被廣泛應用[1-2]。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快及不良反應少等優點，但既往胸腔鏡胸腺切除術需行肋間小切口，術后仍有相當一部分患者存在胸壁疼痛、感覺麻木，嚴重者影響生活質量。筆者收集 2014 年 1 月至 2016 年 7 月在我科行胸腔鏡下胸腺切除術患者的資料，對兩種不同手術方式結果的情況進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者 85 例，其中男 38 例、女 47 例，年齡 44.5（16 ～69 ）歲。其中經劍突下入路胸腺切除（SXVT）術 34 例，男 12 例、女 22 例；經側胸入路胸腺切除（TVAT）51 例，其中男 26 例、女 25 例。術后病理示，胸腺增生 39 例、胸腺瘤 36 例，胸腺瘤中 WTO 分型 A 型 7 例、AB 型 5 例、B1 型 2 例、B2 型 9 例、B3 型 12 例、C 型 1 例，其他 10 例（前腸囊腫 3 例、胸腺萎縮 1 例、脂肪瘤 2 例，胸腺囊腫 4 例；見表 1。
1.2 方法
SXVT 組手術：患者取仰臥位，背部墊高，緊靠劍突下做 2 cm 縱形切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，腔鏡孔連接氣腹機，氣腹調壓至 10 cm H2O，雙側鎖骨中線肋緣下分別做 1.5 cm 和 1 cm 操作孔，見圖 1 。進縱隔后首先充分分離胸骨后方疏松組織，建立操作視野，之后切開兩側縱隔胸膜，于胸骨后向上分離至左側無名靜脈下方，完整分離兩側心膈角脂肪墊，分別沿雙側膈神經前緣由下向上清掃胸腺周圍脂肪組織，可分離上腔靜脈及無名動脈間脂肪組織，顯露右側胸腺上極并完整分離后，將胸腺右上極周圍脂肪向腹側牽引，向左沿左無名靜脈推進至胸腺左上極，分離胸腺左上極與周圍脂肪，完整切下胸腺及周圍縱隔脂肪。手術結束后，仔細止血，充分膨肺后于劍突下切口置胸腔引流管一根并關胸；見圖 2。
TVAT 組手術：患者取左側傾斜 30 度臥位，于右側胸大肌后緣第 3 肋間腋前線長約 3 cm 切口為主操作孔，第 5 肋間腋中線取 1.5 cm 切口為觀察孔；見圖 3。沿右膈神經前緣切開縱隔胸膜，向上越過上腔靜脈之右乳內靜脈分叉，達右乳內動脈下緣；于心包前分離右側右心膈脂肪墊，于右乳內血管內側切開胸膜，于胸骨后分離至左側乳內血管；由下向上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上達左無名靜脈下緣，向左至左側膈神經；切斷或不切斷右側乳內靜脈，分離上腔靜脈與無名動脈間脂肪組織，顯露右側胸腺上極，完整分離后將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側牽引，向左沿左無名靜脈推進至胸腺左上極，分離胸腺左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍脂肪。手術完畢后，檢查無活動性出血，充分膨肺，于觀察孔內放置胸腔閉式引流并關胸。
1.3 統計學分析
用 SPSS22.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗 。檢驗水準 α＝0.05。
2 結果
2.1 術中及術后情況
2.1.1 術中情況
全組無中轉開胸。手術時間TVAT 組（88.63±15.81） min，SXVT 組（78.75±5.63）min，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血量 20~580 ml，其中 TVAT、SXVT 組出血量分別為（84.90±80.80）ml、（70.63±36.78）ml，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.2 術后情況
術后引流時間 TVAT 組（2.24±1.03）d、SXVT 組 （3.00±1.79）d，術后引流量 TVAT 組（246.86±248.40） ml、SXVT 組（209.25±208.30）ml；術后住院時間 TVAT 組 （4.84±3.33）d、SXVT 組（4.00±1.71）d，術后疼痛評分 TVAT 組2.22±1.66、SXVT 組 0.76±0.92，術后標本最大徑TVAT 組（8.67±2.42）cm、SXVT 組（8.38±1.43）cm。兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
2.2 隨訪
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術后隨訪時間 13（3～28） 個月。所有患者均無癥狀加重現象， SXVT 組總緩解率為 61.8%，TVAT 組總緩解率為 72.5%。TVAT 組患者無明顯變化 14 例（27.5%），SXVT 組有 13 例（38.2%）；TVAT 組患者達到完全穩定緩解 2 例（3.9%），SXVT 組 0 例（0.0%）；TVAT 組患者達到藥物緩解 3 例（5.9%），SXVT 組 0 例（0.0%）；TVAT 組患者癥狀改善或藥物減量共 32 例（62.7%），SXVT 組 21 例（61.8%）；兩組差異無統計學意義（P=0.224）。
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所有患者切口愈合良好，無感染、延遲愈合等。TVAT 組 6 例主訴胸壁麻木、針刺感，3 例訴局部皮膚觸覺障礙；1 例右上肢運動時胸壁疼痛；其中 3 例需服用非甾體類止痛藥，無 1 例服用麻醉類止痛藥。SXVT 組無患者出現上述胸壁疼痛及感覺異常。兩組差異有統計學意義（P=0.011）；見表 3。
3 討論
隨著快速康復理念深入與腔鏡技術的進步，電視胸腔鏡胸腺切除術較傳統胸骨劈開徑路，具有出血少、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快的優勢，而且從已有作者報道的經驗來看，術后遠期療效并不遜于胸骨正中劈開術，因此 VATS 胸腺切除正逐漸被患者與手術醫師所接受。
目前已報道的胸腔鏡切除胸腺手術入路很多，比如多操作孔左胸徑路、單操作孔左胸徑路、多操作孔右胸徑路、單操作孔右胸徑路以及雙側徑路等，胸腔鏡劍突下胸腺切除術最早由 Tetsuo Kido 等完成[3]。每種手術徑路的選擇要根據患者本身的條件（年齡、性別等）、伴有胸腺瘤的大小以及手術者本身的經驗等多方面因素綜合分析。從表 1 看出，兩組患者在年齡及性別及胸腺大小等方面不存在統計學差異，因此兩組手術在患者選擇方面條件基本一致。劍突下徑路對于術中雙側膈神經的顯露較為清楚，唯一存在的不足在于劍突下徑路由于操作范圍較小，操作器械與胸腔鏡在清掃心膈角周圍脂肪時會互相干擾，此時可以采取更換觀察孔，即胸腔鏡可以從另外一個 1.5 cm 操作孔進入，原觀察孔改為操作孔即可改善。在處理胸腺靜脈時需十分小心，通常有 1～3 支胸腺靜脈會在胸腺背面回流入左無名靜脈，這些回流靜脈多數可直接用超聲刀凝固切斷。劍突下徑路通常采取先分離胸腺與胸骨后間隙，使胸腺有更多活動度。游離胸腺上極時，我們是先將中下部游離完畢，再將胸腺向下方牽拉，緊貼胸腺腺體用超聲刀切開上極周圍的組織并鈍性推剝，完整地剝離出胸腺上極。在整個手術過程中，我們采用超聲刀進行銳性分離和止血，術中出血量極少，基本做到了“無血術野”。在胸腺瘤切除方面，兩組患者可切除標本的最大徑差異無統計學意義。SXVT 與 TVAT 相比，更能兼顧雙側的胸膜腔，能更大程度地切除可能包含異位胸腺的脂肪組織[4]。SXVT 中，由于劍突下切口處在胸廓最高點，因此比其他幾種肋間切口能提供更大的操作空間[5]。Suda 等[6]利用劍突下切口行肺部轉移灶切除術提示，胸腔鏡劍突下入路可用于前縱隔轉移灶切除及部分肺手術，另外部分胸腺瘤侵犯心包也可能通過此劍突下入路切除。
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本文為回顧性分析，可能因為隨訪時間較短且樣本量較小，所以本文總結所有患者的近期重癥肌無力的緩解率差于我們既往總結的遠期效果。本文為單中心比較胸腔鏡下兩種不同入路行胸腺切除術，SXVT 與 TVAT 相比具有一定優勢，在胸腺微創手術中可能更合理，但對患者遠期療效的評價尚需樣本量的進一步積累及時間的檢驗。
表1
85 例患者的臨床資料
表2
兩組患者臨床特征以及術中、術后資料比較（
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表3
術后隨訪情況［例（%）］
圖1
劍突下切口的位置、大小及作用
a：劍突下切口大小約 2 cm，此切口主要作觀察孔，術后可經此切口取出標本，并在此處留置胸腔引流管；b：肋緣下切口大小約 1 cm，此切口只做操作切口，可置入超聲刀或抓鉗等，但不能置入胸腔鏡；c：肋緣下切口大小約 1.5 cm，此切口主要做操作孔，可置入超聲刀或抓鉗，另外，某些操作可作為觀察孔置入胸腔鏡，在 a 孔置入操作器械
圖2
劍突下胸腔鏡胸腺切除術術中解剖暴露
a：超聲刀分離胸骨后疏松組織（箭頭處）建立操作視野；b：超聲刀切開兩側縱隔胸膜（箭頭處）；c：分離胸骨后組織至無名靜脈下方（箭頭處）；d：雙側膈神經顯露清楚（箭頭處）；e：沿右側膈神經（箭頭處）內側 1 cm 右下向上切除脂肪組織；f：沿左側膈神經（箭頭處）內側 1 cm 向上清掃脂肪組織；g：清掃左側心膈角脂肪（箭頭處）；h：清掃右側心膈角脂肪（箭頭處）；i：胸腺及周圍脂肪組織清掃后，視野較開闊
圖3
側胸入路手術切口示意圖
