引用本文： 張正, 廖永德, 李闊, 黃全福, 劉梅, 付向寧. 單操作孔胸腔鏡下美藍染色法精準定位食管小平滑肌瘤的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 795-798. doi: 10.7507/1007-4848.201709053 復制
由于胃鏡和 CT 的普遍應用，食管平滑肌瘤的檢出率越來越多。平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，占所有食管良性腫瘤的 70%～80%，約占所有胃腸道平滑肌瘤的 10%[1]。1992 年成功進行了第 1 例胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術，開創了胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術的新時代，其具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效確實、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優點，目前已成為治療食管平滑肌瘤的標準術式[2-8]。隨著技術的發展，超聲內鏡可以清楚地明確食管平滑肌瘤的大小、數量和位于食管的層次，即使是很小的病變也容易觀察到[9]。然而，對于直徑<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤在胸腔鏡下精準定位非常困難，尤其是近年我們采用單操作孔胸腔鏡下食管平滑肌瘤剝除術，由于其體積小，并且食管壁沒有明顯局部隆起的部分，甚至用器械觸摸都無法感覺到它的存在[10-12]。有報道采用術中胃鏡的方法來定位食管平滑肌瘤的位置[7, 12-13]，但需要術中胃鏡和專業的內鏡醫師，且需要進入手術室，操作復雜，延長手術和麻醉時間。我們發現了一種利用美藍染色的方法來精準定位食管小平滑肌瘤，本研究評估美藍染色法在單操作孔胸腔鏡下精準定位食管小平滑肌瘤的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2016 年 10 月武漢同濟醫院對 9 例直徑<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤患者行單操作孔胸腔鏡下剝除術，其中男 5 例、女 4 例，平均年齡 51 歲。由于食管平滑肌瘤體積較小且均起源于固有肌層，因此大部分患者無不適癥狀，僅有 1 例患者存在胸骨后不適感。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會批準（批準號：IRB ID 20140608），術前均經患者知情同意。術前均行超聲內鏡檢查，食管中段 6 例，食管下段 3 例；見表 1。術前當天在消化內鏡中心行超聲胃鏡檢查，于病變處黏膜下注射美藍 0.5～1.0 ml，整個染色過程僅需要 10 min。然后在手術室行右胸徑路單操作孔胸腔鏡下食管平滑肌瘤剝除術。
1.2 術前評估
所有患者均進行普通食管鏡、超聲內鏡、食管造影和胸部 CT 檢查。普通食管鏡檢查提示黏膜下腫瘤，黏膜表面光滑；超聲內鏡檢查提示病變為均勻和低回聲的組織結構，邊緣清晰，病灶位于固有肌層內，病變的周圍食管結構正常。普通食管鏡檢查結合超聲內鏡檢查評估，排除食管癌的可能。胸部 CT 掃描不僅可以提供關于腫瘤大小的信息，而且可以提示有無胸膜粘連和肺部疾病。本研究 9 例患者無手術禁忌，患者知情同意，要求手術切除平滑肌瘤。
1.3 染色技術與手術方法
在進行單操作孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除手術前，我們首先把患者送至消化內鏡中心，由消化內科專業醫師在接近食管平滑肌瘤黏膜下注射 0.5～1.0 ml 的美藍溶液（圖 1）。然后將患者送至手術室。手術進胸徑路主要取決于食管平滑肌瘤所在的位置，對于食管上段、中段和下段但是未達到食管胃交界部的平滑肌瘤，我們一般選擇右進胸；而對于食管下段達到食管胃交接部和腹段食管平滑肌瘤的患者，我們采用經腹部手術的方法。在我們的研究中，麻醉方法、手術體位，與我們常規胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術相同。本組病例麻醉均采取雙腔氣管插管，靜脈-吸入復合麻醉，胸腔手術時左側單肺通氣，術中未使用人工氣胸。左側臥位，適度前傾 15°。我們采用單操作孔胸腔鏡下食管平滑肌瘤剝除術，觀察孔位于腋后線第 8 肋間，長約 1 cm，操作孔位于腋中線第 5 肋間，長約 3 cm，主刀位于患者腹側。
術中可清晰看到被染為藍色的胸膜位置，在注射美藍之后，縱隔胸膜和食管肌層均被染成藍色（圖 2），在單操作孔胸腔鏡下用電凝鉤縱行打開染為藍色的縱隔胸膜和食管肌層，邊切開肌層邊利用電凝鉤探查平滑肌瘤所在位置，切開平滑肌瘤上染色藍色的部分肌層后，未染為藍色的平滑肌瘤即可顯現。將暴露出來的食管小平滑肌瘤利用絲線縫合牽拉遠離食管，然后采用鈍性分離的方法，以防止食管黏膜損傷（圖 3），最后我們成功地剝除了食管小平滑肌瘤（圖 4）。在關胸前必須檢查黏膜的完整性，我們一般采取在通過胃管打入空氣后，觀察浸沒在水中的食管是否有氣泡。解剖復位，逐層縫合食管肌層和胸膜。
2 結果
9 例患者均順利找到食管小平滑肌瘤，經術中精確測量瘤體均<1.5 cm，均為單發病變，手術過程順利，無食管黏膜損傷，無中轉開胸，手術時間 40～90 min，平均 60 min，術后組織病理學證實為良性食管平滑肌瘤。免疫組織化學染色為抗平滑肌抗體（SMA）陽性，腫瘤標志物 Ki-67<1%。拔除胸腔引流管時間為術后第 2～4 d。術后行食管碘水造影檢查，均無瘺、憩室等并發癥出現。術后平均住院時間 6（5～7）d，均痊愈出院。
3 討論
食管平滑肌瘤是最常見的良性食管腫瘤，相對于食管癌，食管平滑肌瘤較為罕見，數據顯示發生率約為 0.006%～0.1%[1]。食管平滑肌瘤大多起源于固有肌層，少部分起源于黏膜肌層[12]。食管平滑肌瘤多見于 20～50 歲之間，多發于食管中段和食管下段[13]。食管平滑肌瘤常通過食管鏡檢查、超聲內鏡檢查發現。有時也可通過胸部 X 線片、CT 和磁共振成像（MRI）等檢查發現。食管平滑肌瘤最常見的癥狀是吞咽困難。但是如果腫瘤直徑<5 cm，大多數病例是無癥狀的[1, 12-13]。
食管平滑肌瘤有多種治療方式，包括定期觀察、內鏡治療和手術治療。手術治療是食管平滑肌瘤的主要治療手段，得到了廣泛的認可[8]。尤其是對于起源于固有肌層的平滑肌瘤，由于其位置深，食管壁薄，外膜只有松散的結締組織，通過內鏡治療相對復雜，而且可能導致一些嚴重的并發癥，如食管穿孔和出血，處理棘手。自 1992 年以來，胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術已被報道[2-3]，近年來越來越多的患者接受胸腔鏡微創手術治療[12-15]。這種微創的方法治療食管平滑肌瘤已經顯示令人滿意的結果，切口小，術后傷口疼痛輕，很少有早期或晚期的主要并發癥發生[4-6, 12]。并且單操作孔胸腔鏡行食管小平滑肌瘤剝除術切口更少，創傷更小。
單操作孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術的最困難之一是食管小平滑肌瘤（<1.5 cm）的精確定位[10-12]。對于直徑<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤，在單操作孔胸腔鏡下精準定位非常困難，由于其體積小，單操作孔胸腔鏡下縱隔胸膜和食管壁沒有明顯局部隆起的部分，甚至用器械觸摸都無法感覺到它的存在[10-11, 13]。有報道采用術中胃鏡進行食管小平滑肌瘤的精確定位，確定腫瘤水平，然后使用單操作孔胸腔鏡微創手術器械進行觸摸探查[7, 12-13]。我們以往也嘗試通過術中胃鏡檢查來定位食管小平滑肌瘤，但是該方法需要在手術室準備一臺胃鏡相關的檢查設備，需要多名相關專業的操作人員，且術者由于麻醉插管等原因，術中操作復雜，患者麻醉和手術時間明顯延長，且對于中國的國情來說，患者多，胃鏡預約時間慢，這臺胃鏡設備沒有在消化內鏡中心發揮出它最大的價值。因此，我們開發了一種新的美藍染色技術來定位食管小平滑肌瘤。我們還沒有發現與美藍注射相關的并發癥。由于美藍染色定位法可以精準定位食管小平滑肌瘤的水平，根據我們的經驗，進行單操作孔胸腔鏡食管小平滑肌瘤剝除術的患者受益于較少的手術創傷，較輕的術后疼痛，更快的術后恢復，并顯著縮短了手術時間。
成功進行食管小平滑肌瘤的美藍染色法定位，需注意一些技術要點：（1）患者既往無美藍過敏史；（2）胃鏡下注射美藍后，間隔手術時間不宜過長，我們推薦 1 h，時間過長有可能出現美藍彌散范圍過大，不能精確定位食管小平滑肌瘤；（3）在單操作孔胸腔鏡食管小平滑肌瘤剝除以后，要確認黏膜是否完整，可以通過胃管打入空氣，觀察浸沒在水中的食管是否有氣泡。
美藍染色定位法可以在單操作孔胸腔鏡手術中精準定位食管小平滑肌瘤的位置，縮短手術時間，是一種安全和可行的技術。這種方法可使胸外科醫生能夠更精準和更容易地進行單操作孔胸腔鏡食管小平滑肌瘤剝除術。
表1
9 例患者的一般資料
圖1
普通胃鏡引導下在食管平滑肌瘤所在水平注射 0.5～1.0 ml 美藍溶液
圖2
食管平滑肌瘤所在水平的縱隔胸膜和肌層被染為藍色
圖3
食管平滑肌瘤未染色
圖4
食管小平滑肌瘤成功完整切除
由于胃鏡和 CT 的普遍應用，食管平滑肌瘤的檢出率越來越多。平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，占所有食管良性腫瘤的 70%～80%，約占所有胃腸道平滑肌瘤的 10%[1]。1992 年成功進行了第 1 例胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術，開創了胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術的新時代，其具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效確實、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優點，目前已成為治療食管平滑肌瘤的標準術式[2-8]。隨著技術的發展，超聲內鏡可以清楚地明確食管平滑肌瘤的大小、數量和位于食管的層次，即使是很小的病變也容易觀察到[9]。然而，對于直徑<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤在胸腔鏡下精準定位非常困難，尤其是近年我們采用單操作孔胸腔鏡下食管平滑肌瘤剝除術，由于其體積小，并且食管壁沒有明顯局部隆起的部分，甚至用器械觸摸都無法感覺到它的存在[10-12]。有報道采用術中胃鏡的方法來定位食管平滑肌瘤的位置[7, 12-13]，但需要術中胃鏡和專業的內鏡醫師，且需要進入手術室，操作復雜，延長手術和麻醉時間。我們發現了一種利用美藍染色的方法來精準定位食管小平滑肌瘤，本研究評估美藍染色法在單操作孔胸腔鏡下精準定位食管小平滑肌瘤的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2016 年 10 月武漢同濟醫院對 9 例直徑<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤患者行單操作孔胸腔鏡下剝除術，其中男 5 例、女 4 例，平均年齡 51 歲。由于食管平滑肌瘤體積較小且均起源于固有肌層，因此大部分患者無不適癥狀，僅有 1 例患者存在胸骨后不適感。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會批準（批準號：IRB ID 20140608），術前均經患者知情同意。術前均行超聲內鏡檢查，食管中段 6 例，食管下段 3 例；見表 1。術前當天在消化內鏡中心行超聲胃鏡檢查，于病變處黏膜下注射美藍 0.5～1.0 ml，整個染色過程僅需要 10 min。然后在手術室行右胸徑路單操作孔胸腔鏡下食管平滑肌瘤剝除術。
1.2 術前評估
所有患者均進行普通食管鏡、超聲內鏡、食管造影和胸部 CT 檢查。普通食管鏡檢查提示黏膜下腫瘤，黏膜表面光滑；超聲內鏡檢查提示病變為均勻和低回聲的組織結構，邊緣清晰，病灶位于固有肌層內，病變的周圍食管結構正常。普通食管鏡檢查結合超聲內鏡檢查評估，排除食管癌的可能。胸部 CT 掃描不僅可以提供關于腫瘤大小的信息，而且可以提示有無胸膜粘連和肺部疾病。本研究 9 例患者無手術禁忌，患者知情同意，要求手術切除平滑肌瘤。
1.3 染色技術與手術方法
在進行單操作孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除手術前，我們首先把患者送至消化內鏡中心，由消化內科專業醫師在接近食管平滑肌瘤黏膜下注射 0.5～1.0 ml 的美藍溶液（圖 1）。然后將患者送至手術室。手術進胸徑路主要取決于食管平滑肌瘤所在的位置，對于食管上段、中段和下段但是未達到食管胃交界部的平滑肌瘤，我們一般選擇右進胸；而對于食管下段達到食管胃交接部和腹段食管平滑肌瘤的患者，我們采用經腹部手術的方法。在我們的研究中，麻醉方法、手術體位，與我們常規胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術相同。本組病例麻醉均采取雙腔氣管插管，靜脈-吸入復合麻醉，胸腔手術時左側單肺通氣，術中未使用人工氣胸。左側臥位，適度前傾 15°。我們采用單操作孔胸腔鏡下食管平滑肌瘤剝除術，觀察孔位于腋后線第 8 肋間，長約 1 cm，操作孔位于腋中線第 5 肋間，長約 3 cm，主刀位于患者腹側。
術中可清晰看到被染為藍色的胸膜位置，在注射美藍之后，縱隔胸膜和食管肌層均被染成藍色（圖 2），在單操作孔胸腔鏡下用電凝鉤縱行打開染為藍色的縱隔胸膜和食管肌層，邊切開肌層邊利用電凝鉤探查平滑肌瘤所在位置，切開平滑肌瘤上染色藍色的部分肌層后，未染為藍色的平滑肌瘤即可顯現。將暴露出來的食管小平滑肌瘤利用絲線縫合牽拉遠離食管，然后采用鈍性分離的方法，以防止食管黏膜損傷（圖 3），最后我們成功地剝除了食管小平滑肌瘤（圖 4）。在關胸前必須檢查黏膜的完整性，我們一般采取在通過胃管打入空氣后，觀察浸沒在水中的食管是否有氣泡。解剖復位，逐層縫合食管肌層和胸膜。
2 結果
9 例患者均順利找到食管小平滑肌瘤，經術中精確測量瘤體均<1.5 cm，均為單發病變，手術過程順利，無食管黏膜損傷，無中轉開胸，手術時間 40～90 min，平均 60 min，術后組織病理學證實為良性食管平滑肌瘤。免疫組織化學染色為抗平滑肌抗體（SMA）陽性，腫瘤標志物 Ki-67<1%。拔除胸腔引流管時間為術后第 2～4 d。術后行食管碘水造影檢查，均無瘺、憩室等并發癥出現。術后平均住院時間 6（5～7）d，均痊愈出院。
3 討論
食管平滑肌瘤是最常見的良性食管腫瘤，相對于食管癌，食管平滑肌瘤較為罕見，數據顯示發生率約為 0.006%～0.1%[1]。食管平滑肌瘤大多起源于固有肌層，少部分起源于黏膜肌層[12]。食管平滑肌瘤多見于 20～50 歲之間，多發于食管中段和食管下段[13]。食管平滑肌瘤常通過食管鏡檢查、超聲內鏡檢查發現。有時也可通過胸部 X 線片、CT 和磁共振成像（MRI）等檢查發現。食管平滑肌瘤最常見的癥狀是吞咽困難。但是如果腫瘤直徑<5 cm，大多數病例是無癥狀的[1, 12-13]。
食管平滑肌瘤有多種治療方式，包括定期觀察、內鏡治療和手術治療。手術治療是食管平滑肌瘤的主要治療手段，得到了廣泛的認可[8]。尤其是對于起源于固有肌層的平滑肌瘤，由于其位置深，食管壁薄，外膜只有松散的結締組織，通過內鏡治療相對復雜，而且可能導致一些嚴重的并發癥，如食管穿孔和出血，處理棘手。自 1992 年以來，胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術已被報道[2-3]，近年來越來越多的患者接受胸腔鏡微創手術治療[12-15]。這種微創的方法治療食管平滑肌瘤已經顯示令人滿意的結果，切口小，術后傷口疼痛輕，很少有早期或晚期的主要并發癥發生[4-6, 12]。并且單操作孔胸腔鏡行食管小平滑肌瘤剝除術切口更少，創傷更小。
單操作孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術的最困難之一是食管小平滑肌瘤（<1.5 cm）的精確定位[10-12]。對于直徑<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤，在單操作孔胸腔鏡下精準定位非常困難，由于其體積小，單操作孔胸腔鏡下縱隔胸膜和食管壁沒有明顯局部隆起的部分，甚至用器械觸摸都無法感覺到它的存在[10-11, 13]。有報道采用術中胃鏡進行食管小平滑肌瘤的精確定位，確定腫瘤水平，然后使用單操作孔胸腔鏡微創手術器械進行觸摸探查[7, 12-13]。我們以往也嘗試通過術中胃鏡檢查來定位食管小平滑肌瘤，但是該方法需要在手術室準備一臺胃鏡相關的檢查設備，需要多名相關專業的操作人員，且術者由于麻醉插管等原因，術中操作復雜，患者麻醉和手術時間明顯延長，且對于中國的國情來說，患者多，胃鏡預約時間慢，這臺胃鏡設備沒有在消化內鏡中心發揮出它最大的價值。因此，我們開發了一種新的美藍染色技術來定位食管小平滑肌瘤。我們還沒有發現與美藍注射相關的并發癥。由于美藍染色定位法可以精準定位食管小平滑肌瘤的水平，根據我們的經驗，進行單操作孔胸腔鏡食管小平滑肌瘤剝除術的患者受益于較少的手術創傷，較輕的術后疼痛，更快的術后恢復，并顯著縮短了手術時間。
成功進行食管小平滑肌瘤的美藍染色法定位，需注意一些技術要點：（1）患者既往無美藍過敏史；（2）胃鏡下注射美藍后，間隔手術時間不宜過長，我們推薦 1 h，時間過長有可能出現美藍彌散范圍過大，不能精確定位食管小平滑肌瘤；（3）在單操作孔胸腔鏡食管小平滑肌瘤剝除以后，要確認黏膜是否完整，可以通過胃管打入空氣，觀察浸沒在水中的食管是否有氣泡。
美藍染色定位法可以在單操作孔胸腔鏡手術中精準定位食管小平滑肌瘤的位置，縮短手術時間，是一種安全和可行的技術。這種方法可使胸外科醫生能夠更精準和更容易地進行單操作孔胸腔鏡食管小平滑肌瘤剝除術。
表1
9 例患者的一般資料
圖1
普通胃鏡引導下在食管平滑肌瘤所在水平注射 0.5～1.0 ml 美藍溶液
圖2
食管平滑肌瘤所在水平的縱隔胸膜和肌層被染為藍色
圖3
食管平滑肌瘤未染色
圖4
食管小平滑肌瘤成功完整切除
