引用本文： 劉成武, 蒲強, 馬林, 梅建東, 廖虎, 朱云柯, 林鋒, 劉倫旭. 單孔與單向式胸腔鏡肺癌切除術的結合—單孔單向式胸腔鏡肺癌切除術 Combinating the concepts of single-port and single-direction in video-assisted thoracic surgery (VATS) lung cancer resection—Uniportal single-direction VATS lung cancer resection. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 907-910. doi: 10.7507/1007-4848.201709025 復制
目前，肺癌切除可通過傳統開胸、小切口開胸、電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）、機器人手術等不同入路與方式完成。大量累積的證據已證實 VATS 的微創性，同時其在遠期生存方面并不遜于傳統開胸手術，甚至更優[1]。以 VATS 為代表的微創手術已成為肺癌切除的主流與共識。然而，如何使肺癌切除更加微創始終是胸外科醫師的不懈追求，也是患者的迫切需求。在微創肺癌外科時代，我們怎樣進一步完善提高是所有胸外科醫師必須思考的問題。真正意義的微創肺癌外科應當體現以下內容：（1）不同分期肺癌更加合理的切除方式，包括：更精準的肺切除范圍（肺葉切除、肺段切除、甚至楔形切除），更精準的淋巴結清掃范圍（系統淋巴結清掃、基于不同肺葉淋巴引流規律的特異性淋巴結清掃、抑或是淋巴結采樣）；（2）操作更加順暢、精細；（3）創口更少而小。
如何使肺癌手術的創口更少而小，全世界的胸外科醫師都在不斷摸索，使得肺癌手術從傳統大開胸到單孔胸腔鏡等不同入路完成（圖 1）。2011 年西班牙 Gonzalez 首次報道了單孔 VATS 肺葉切除[2]。此后，作為單孔 VATS 肺癌切除的先行者，Gonzalez 陸續報道了更為復雜的單孔 VATS 肺癌手術，如支氣管袖式成形肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除等，單孔 VATS 已基本覆蓋了肺癌切除主要術式[3]。
圖1
肺癌手術不同入路 傳統開胸→小切口開胸→胸腔鏡輔助小切口→多孔 VATS→單孔 VATS
不過，單孔 VATS 有其固有的操作難點，包括：由于切口限制所導致的器械打架、操作角度受限、箭頭效應以及早期專用器械的缺乏；淋巴結清掃困難；復雜肺癌手術困難。其根本問題在于尚缺乏合適操作流程與合適器械的有機結合。以前 VATS 主要為多孔模式（包括四孔、三孔及兩孔），手術流程也依各中心及不同外科醫師手術習慣而呈現多樣化。四川大學華西醫院胸外科所提出創立的“單向式胸腔鏡肺葉切除術”因其流程、思路清晰，簡單易學而快速在全國范圍內廣泛應用。經典三孔“單向式”經過長期實踐，已形成一整套微創肺癌切除標準流程：單向式肺葉切除術[4]、無抓持整塊縱隔淋巴結清掃法[5]、吸引-側壓止血法[6]以及困難肺門的綜合處理策略[7]等，使得一般手術操作容易、流暢，困難、意外情況也能從容處理。如何使單孔 VATS 操作也能做到不“別扭”？“單向式”能否和單孔有機結合起來使單孔 VATS 肺癌切除更加流暢、輕松？我們經過摸索，通過變革操作思路和流程，發現單孔和單向式是可以有機結合的。
1 體位、切口及助手配合
腔鏡手術的切口設計對操作模式影響巨大，要想實現單孔與單向的融合，得從體位、切口著手重新設計。由于只有一個切口，鏡頭和所有操作器械均從一個孔進入，因此，切口的設計須兼顧解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃。患者常取折刀側臥位并適當前傾，術者站于患者腹側。經過不斷摸索，我們最終將切口固定于第 4 肋間（圖 2），上葉切除緊靠背闊肌前緣，中葉及下葉切除適當前移，此切口能很好覆蓋所有肺葉及上下縱隔的操作。在切口后緣縫置一個經過裁剪的切口保護套，可有效撐開切口處的皮下組織供器械進出，減少鏡頭進出時碰觸胸壁所致的鏡頭污染，減少擦鏡次數，節約手術時間；同時半開放的保護套可減少對器械的移動限制。為了保證與主刀一致視野、流暢配合，扶鏡手與主刀同站于患者腹側，必要時扶鏡手站于腳踏凳上，可與主刀錯開身位，避免干擾主刀操作。鏡頭多數時間保持在切口后緣，另一助手通過牽拉肺的環鉗將鏡頭固定于切口后緣，主刀的器械則從切口前進入，鏡頭在胸壁有個固定支點，扶鏡手更加省力也更方便調整鏡頭，同時也為主刀的器械預留了更多的切口空間。下胸腔操作時主刀與扶鏡手可交換位置。
圖2
單孔 VATS 切口 患者折刀側臥位前傾，第 4 肋間靠近背闊肌前緣，切口后緣縫置一個經裁剪的切口保護套
2 主要器械
為了避免器械打架、鏡頭效應，單孔 VATS 的器械有其特殊性，常為雙關節設計以利在有限切口空間內有效張開器械，部分器械需頭端彎曲，在避免箭頭效應的同時能在局部創造出操作三角。我們常用的器械包括：雙關節中等長度環鉗、頭端無膨大均勻彎曲的金屬吸引器、雙關節血管鉗、雙關節腎體鉗、Hem-o-lock、能量器械（電凝鉤、超聲刀）、短型號帶轉彎頭切割縫合器（45 mm）。
3 解剖性肺切除流程
變革經典三孔單向推進方向，由“正單向”變為“切線位單向”（圖 3）。以上葉切除為例，經典單向為從前向后推進，然而在單孔狀態下，若沿襲“靜脈-動脈-支氣管-肺裂”的方式，切割縫合器的放置很難達到與目標結構垂直，同時由于后方組織阻擋，切割縫合器的放置很困難。變革為“切線位單向”模式后，從前上向后下推進，先處理第一支動脈，此后依次處理解剖過程中所碰到的結構。右肺中葉切除的順序：靜脈-動脈-斜裂-支氣管-水平裂；下葉切除順序（由下往上）：靜脈-支氣管-動脈-肺裂。
圖3
右上肺葉切除 A：三孔經典“正單向”：從前向后；1：上肺靜脈→2：尖前干動脈→3：后升支動脈→4：上葉支氣管→肺裂； B：單孔“切線位單向式”，從前上向后下，1：尖前干動脈→2：上葉支氣管→3：上肺靜脈→4：后升支動脈→肺裂
4 組織游離與切割縫合器放置技巧
由于切口的改變，器械到達操作部位后的位置關系將隨之改變。單孔狀態下，借助前端均勻彎曲的吸引器引導，配合電鉤進行邊切邊吸，仍能順利完成我們提出并倡導推廣的“吸引器引導電鉤銳性游離技術”，或稱“吸引電凝無血化游離技術”，保證術野清晰和精細解剖，避免術野模糊造成重要器官組織誤傷。單孔 VATS 手術過程中還有一大難點是切割縫合器的放置，由于單個切口面對肺門，角度固定，不易放置成功。因此需要主動創造空間和角度來放置切割縫合器。切割縫合器放置線路上背后結構的清空在單孔手術中特別必要，以減少放置過程的阻擋。在此基礎上，可以根據所需處理結構的解剖位置特點，通過牽拉肺使肺門扭位、切割縫合器頭端適當旋轉、吸引器引導等，協助放置切割縫合器。如果仍不能順利通過，還可采用我們提出的“腔內垂直懸吊法”，以橡膠彩帶或絲線在腔內垂直懸吊牽拉待處理結構，創造出適宜角度和空間以利切割縫合器放置[8]。對于直徑較小的血管分支，可以選擇結扎或 Hem-o-lock 處理，避免切割縫合器依賴，減少縫合器使用。
5 單孔無抓持整塊縱隔淋巴結清掃
縱隔淋巴結清掃是單孔 VATS 肺癌手術的另一難點。要實現縱隔淋巴結清掃的良好暴露，切口應盡可能靠后（靠近背闊肌前緣）。不論三孔或單孔，切口空間都是有限的，為避免過多器械在切口處擁擠打架，首要任務是簡化淋巴結清掃器械使用，充分發掘各個器械的特點，發揮一專多能作用。為此我們在三孔胸腔鏡肺癌切除術中創立了“無抓持整塊縱隔淋巴結清掃術”[5]。通過發掘金屬吸引器的多能作用，借助其“棍性”特征及吸力，將其用于淋巴結的把控暴露，同時及時吸走滲血保持術野清晰，保證解剖安全，同時配合能量器械進行組織切割、止血。在整個過程中無需使用額外器械，僅需使用兩個器械便實現了淋巴結的無抓持把控、暴露與切除。該方法不僅簡化了器械，避免過多器械同時通過切口所導致的器械間相互干擾打架，還盡可能避免了抓持淋巴結所致破碎出血污染術野及潛在腫瘤播散風險。此外，我們還依不同站點淋巴結解剖毗鄰特點設計了不同的切除流程，模塊化地整塊切除解剖界限內組織團塊（包括淋巴結及結締組織），實現淋巴的徹底清掃。在單孔手術中，將三孔的直形金屬吸引器變為單孔的彎形吸引器，仍能順利實施“無抓持整塊縱隔淋巴結清掃”方法。具體清掃流程如下。
（1）2R、4R：從奇靜脈弓下方開始游離，松解組織團塊與右主支氣管、氣管下段、心包、上腔靜脈間聯系，將該份組織團塊向上推移，吸引器翻過奇靜脈弓挑起組織，以超聲刀從尾端向頭側、從前向后依次解剖，最終貼迷走神經完整切除整塊組織。
（2）7R、7L：先沿食管側向深面游離，直至顯露對側主支氣管，以吸引器把控組織塊，以超聲刀分別沿心包表面、同側主支氣管游離，最后離斷組織塊與隆突聯系，完整切除隆突下淋巴結團塊。
（3）5、6：分別沿迷走神經前方、心包表面、升主動脈外側緣完整切除主肺動脈窗、升主動脈旁組織團塊，注意保護膈神經。
（4）4L：沿主動脈弓下緣往深面游離達氣管左側壁，再分別沿動脈韌帶、左肺動脈干、左主支氣管向深面游離，完整切除間隙內組織團塊，注意辨認保護左喉返神經。
經過一系列改進和重新設計，我們發現單孔 VATS 肺癌切除并非想象中“別扭”，關鍵是需要找到適宜的方法。通過摸索與實踐，單向式的肺癌切除方法能夠在單孔下順利實施，單孔和單向能夠結合，形成單孔單向式胸腔鏡肺癌切除術。
目前，肺癌切除可通過傳統開胸、小切口開胸、電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）、機器人手術等不同入路與方式完成。大量累積的證據已證實 VATS 的微創性，同時其在遠期生存方面并不遜于傳統開胸手術，甚至更優[1]。以 VATS 為代表的微創手術已成為肺癌切除的主流與共識。然而，如何使肺癌切除更加微創始終是胸外科醫師的不懈追求，也是患者的迫切需求。在微創肺癌外科時代，我們怎樣進一步完善提高是所有胸外科醫師必須思考的問題。真正意義的微創肺癌外科應當體現以下內容：（1）不同分期肺癌更加合理的切除方式，包括：更精準的肺切除范圍（肺葉切除、肺段切除、甚至楔形切除），更精準的淋巴結清掃范圍（系統淋巴結清掃、基于不同肺葉淋巴引流規律的特異性淋巴結清掃、抑或是淋巴結采樣）；（2）操作更加順暢、精細；（3）創口更少而小。
如何使肺癌手術的創口更少而小，全世界的胸外科醫師都在不斷摸索，使得肺癌手術從傳統大開胸到單孔胸腔鏡等不同入路完成（圖 1）。2011 年西班牙 Gonzalez 首次報道了單孔 VATS 肺葉切除[2]。此后，作為單孔 VATS 肺癌切除的先行者，Gonzalez 陸續報道了更為復雜的單孔 VATS 肺癌手術，如支氣管袖式成形肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除等，單孔 VATS 已基本覆蓋了肺癌切除主要術式[3]。
圖1
肺癌手術不同入路 傳統開胸→小切口開胸→胸腔鏡輔助小切口→多孔 VATS→單孔 VATS
不過，單孔 VATS 有其固有的操作難點，包括：由于切口限制所導致的器械打架、操作角度受限、箭頭效應以及早期專用器械的缺乏；淋巴結清掃困難；復雜肺癌手術困難。其根本問題在于尚缺乏合適操作流程與合適器械的有機結合。以前 VATS 主要為多孔模式（包括四孔、三孔及兩孔），手術流程也依各中心及不同外科醫師手術習慣而呈現多樣化。四川大學華西醫院胸外科所提出創立的“單向式胸腔鏡肺葉切除術”因其流程、思路清晰，簡單易學而快速在全國范圍內廣泛應用。經典三孔“單向式”經過長期實踐，已形成一整套微創肺癌切除標準流程：單向式肺葉切除術[4]、無抓持整塊縱隔淋巴結清掃法[5]、吸引-側壓止血法[6]以及困難肺門的綜合處理策略[7]等，使得一般手術操作容易、流暢，困難、意外情況也能從容處理。如何使單孔 VATS 操作也能做到不“別扭”？“單向式”能否和單孔有機結合起來使單孔 VATS 肺癌切除更加流暢、輕松？我們經過摸索，通過變革操作思路和流程，發現單孔和單向式是可以有機結合的。
1 體位、切口及助手配合
腔鏡手術的切口設計對操作模式影響巨大，要想實現單孔與單向的融合，得從體位、切口著手重新設計。由于只有一個切口，鏡頭和所有操作器械均從一個孔進入，因此，切口的設計須兼顧解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃。患者常取折刀側臥位并適當前傾，術者站于患者腹側。經過不斷摸索，我們最終將切口固定于第 4 肋間（圖 2），上葉切除緊靠背闊肌前緣，中葉及下葉切除適當前移，此切口能很好覆蓋所有肺葉及上下縱隔的操作。在切口后緣縫置一個經過裁剪的切口保護套，可有效撐開切口處的皮下組織供器械進出，減少鏡頭進出時碰觸胸壁所致的鏡頭污染，減少擦鏡次數，節約手術時間；同時半開放的保護套可減少對器械的移動限制。為了保證與主刀一致視野、流暢配合，扶鏡手與主刀同站于患者腹側，必要時扶鏡手站于腳踏凳上，可與主刀錯開身位，避免干擾主刀操作。鏡頭多數時間保持在切口后緣，另一助手通過牽拉肺的環鉗將鏡頭固定于切口后緣，主刀的器械則從切口前進入，鏡頭在胸壁有個固定支點，扶鏡手更加省力也更方便調整鏡頭，同時也為主刀的器械預留了更多的切口空間。下胸腔操作時主刀與扶鏡手可交換位置。
圖2
單孔 VATS 切口 患者折刀側臥位前傾，第 4 肋間靠近背闊肌前緣，切口后緣縫置一個經裁剪的切口保護套
2 主要器械
為了避免器械打架、鏡頭效應，單孔 VATS 的器械有其特殊性，常為雙關節設計以利在有限切口空間內有效張開器械，部分器械需頭端彎曲，在避免箭頭效應的同時能在局部創造出操作三角。我們常用的器械包括：雙關節中等長度環鉗、頭端無膨大均勻彎曲的金屬吸引器、雙關節血管鉗、雙關節腎體鉗、Hem-o-lock、能量器械（電凝鉤、超聲刀）、短型號帶轉彎頭切割縫合器（45 mm）。
3 解剖性肺切除流程
變革經典三孔單向推進方向，由“正單向”變為“切線位單向”（圖 3）。以上葉切除為例，經典單向為從前向后推進，然而在單孔狀態下，若沿襲“靜脈-動脈-支氣管-肺裂”的方式，切割縫合器的放置很難達到與目標結構垂直，同時由于后方組織阻擋，切割縫合器的放置很困難。變革為“切線位單向”模式后，從前上向后下推進，先處理第一支動脈，此后依次處理解剖過程中所碰到的結構。右肺中葉切除的順序：靜脈-動脈-斜裂-支氣管-水平裂；下葉切除順序（由下往上）：靜脈-支氣管-動脈-肺裂。
圖3
右上肺葉切除 A：三孔經典“正單向”：從前向后；1：上肺靜脈→2：尖前干動脈→3：后升支動脈→4：上葉支氣管→肺裂； B：單孔“切線位單向式”，從前上向后下，1：尖前干動脈→2：上葉支氣管→3：上肺靜脈→4：后升支動脈→肺裂
4 組織游離與切割縫合器放置技巧
由于切口的改變，器械到達操作部位后的位置關系將隨之改變。單孔狀態下，借助前端均勻彎曲的吸引器引導，配合電鉤進行邊切邊吸，仍能順利完成我們提出并倡導推廣的“吸引器引導電鉤銳性游離技術”，或稱“吸引電凝無血化游離技術”，保證術野清晰和精細解剖，避免術野模糊造成重要器官組織誤傷。單孔 VATS 手術過程中還有一大難點是切割縫合器的放置，由于單個切口面對肺門，角度固定，不易放置成功。因此需要主動創造空間和角度來放置切割縫合器。切割縫合器放置線路上背后結構的清空在單孔手術中特別必要，以減少放置過程的阻擋。在此基礎上，可以根據所需處理結構的解剖位置特點，通過牽拉肺使肺門扭位、切割縫合器頭端適當旋轉、吸引器引導等，協助放置切割縫合器。如果仍不能順利通過，還可采用我們提出的“腔內垂直懸吊法”，以橡膠彩帶或絲線在腔內垂直懸吊牽拉待處理結構，創造出適宜角度和空間以利切割縫合器放置[8]。對于直徑較小的血管分支，可以選擇結扎或 Hem-o-lock 處理，避免切割縫合器依賴，減少縫合器使用。
5 單孔無抓持整塊縱隔淋巴結清掃
縱隔淋巴結清掃是單孔 VATS 肺癌手術的另一難點。要實現縱隔淋巴結清掃的良好暴露，切口應盡可能靠后（靠近背闊肌前緣）。不論三孔或單孔，切口空間都是有限的，為避免過多器械在切口處擁擠打架，首要任務是簡化淋巴結清掃器械使用，充分發掘各個器械的特點，發揮一專多能作用。為此我們在三孔胸腔鏡肺癌切除術中創立了“無抓持整塊縱隔淋巴結清掃術”[5]。通過發掘金屬吸引器的多能作用，借助其“棍性”特征及吸力，將其用于淋巴結的把控暴露，同時及時吸走滲血保持術野清晰，保證解剖安全，同時配合能量器械進行組織切割、止血。在整個過程中無需使用額外器械，僅需使用兩個器械便實現了淋巴結的無抓持把控、暴露與切除。該方法不僅簡化了器械，避免過多器械同時通過切口所導致的器械間相互干擾打架，還盡可能避免了抓持淋巴結所致破碎出血污染術野及潛在腫瘤播散風險。此外，我們還依不同站點淋巴結解剖毗鄰特點設計了不同的切除流程，模塊化地整塊切除解剖界限內組織團塊（包括淋巴結及結締組織），實現淋巴的徹底清掃。在單孔手術中，將三孔的直形金屬吸引器變為單孔的彎形吸引器，仍能順利實施“無抓持整塊縱隔淋巴結清掃”方法。具體清掃流程如下。
（1）2R、4R：從奇靜脈弓下方開始游離，松解組織團塊與右主支氣管、氣管下段、心包、上腔靜脈間聯系，將該份組織團塊向上推移，吸引器翻過奇靜脈弓挑起組織，以超聲刀從尾端向頭側、從前向后依次解剖，最終貼迷走神經完整切除整塊組織。
（2）7R、7L：先沿食管側向深面游離，直至顯露對側主支氣管，以吸引器把控組織塊，以超聲刀分別沿心包表面、同側主支氣管游離，最后離斷組織塊與隆突聯系，完整切除隆突下淋巴結團塊。
（3）5、6：分別沿迷走神經前方、心包表面、升主動脈外側緣完整切除主肺動脈窗、升主動脈旁組織團塊，注意保護膈神經。
（4）4L：沿主動脈弓下緣往深面游離達氣管左側壁，再分別沿動脈韌帶、左肺動脈干、左主支氣管向深面游離，完整切除間隙內組織團塊，注意辨認保護左喉返神經。
經過一系列改進和重新設計，我們發現單孔 VATS 肺癌切除并非想象中“別扭”，關鍵是需要找到適宜的方法。通過摸索與實踐，單向式的肺癌切除方法能夠在單孔下順利實施，單孔和單向能夠結合，形成單孔單向式胸腔鏡肺癌切除術。
