引用本文： 孫崇蕊, 張明杰, 徐卓明. 二期 Fontan 術患兒各手術階段生長發育情況分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 912-915. doi: 10.7507/1007-4848.201709016 復制
單心室（single ventricle，SV）患兒最終需要通過全腔靜脈肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC）即 Fontan 術實現心臟大血管的生理性糾治。在行 Fontan 手術之前，大多數患兒要先行雙向腔肺吻合術（bidirectional cavopulmonary connection，BCPC）即 Glenn 術，少數患兒在行 Glenn 術前還需行體-肺動脈分流術或肺動脈環縮術來增加或減少肺血流，以改善低氧血癥或保護肺血管床，也有一些患兒未經過上述手術直接行 Fontan 術達到生理性糾治。通過 Fontan 術，將患兒的體循環與肺循環分開，但是 SV 承擔著正常人兩個心室的工作量，加之患兒多次手術創傷，勢必會影響患兒的生長發育。近年來 SV 患兒的生長發育成為國內、外研究的熱點。本文旨在分析在我院行二期 Fontan 術患兒各手術階段的生長發育情況，為該類患兒的規范化、個體化營養支持提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 1 月至 2015 年 12 月我院共 273 例 SV 患兒行二期 Fontan 術，其中死亡 24 例，失訪 97 例，共隨訪 152 例，隨訪率為 61.0%，男 84 例、女 68 例，年齡 4～16 歲。所有患兒均經心臟超聲、心臟磁共振成像或心導管檢查明確診斷。左室型 SV 132 例，右室型 SV 20 例。患兒行 Fontan 術時年齡（4.17±1.92）歲，隨訪時年齡（6.75±2.33）歲。基本資料見表 1。
表1
單心室患兒基本資料（例/
）
1.2 方法
對研究期限內在本院行該類手術的患兒進行隨訪，并查閱相關的病史資料；評估 SV 患兒出生時、Glenn 術前、Fontan 術前以及 Fontan 術后隨訪時的身高、體重，并采用 2009 年 WHO 兒童生長發育標準編制的 WHO Anthro 或 Anthro plus 軟件將患兒身高、體重轉換成年齡別身高 Z 評分（height for age Z-score，HAZ）、年齡別體重 Z 評分（weight for age Z-score，WAZ）。Z 評分等于 0 為 50% 百分位數（P50）[1]。
1.3 統計學分析
應用 SPSS22.0 統計軟件進行統計學處理。對 SV 患兒各手術階段的 WAZ、HAZ 進行描述性統計分析，并比較各手術階段之間的差異。所有統計數據均為雙側檢驗，Ⅰ類錯誤均控制在 0.05 以內（P<0.05）。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較時采用 t 檢驗和單因素方差分析；非正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗和 Mann-Whitney U 檢驗。
2 結果
2.1 各手術階段生長發育比較
本研究采用重復測量方差分析對二期 Fontan 患兒出生時、Glenn 術前、Fontan 術前、隨訪時 4 個時間點的 WAZ 和 HAZ 進行兩兩比較。
球對稱檢驗結果 P<0.001，不滿足球對稱條件，對自由度進行校正。不同時間點患兒 WAZ、HAZ 的方差分析結果分別為F=13.844，P<0.001 和F=20.545，P<0.001，各手術階段患兒的 WAZ、HAZ 有區別。
各手術階段兩兩比較的結果顯示，Glenn 術前與出生時、Fontan 術前的 WAZ、HAZ 差異有統計學意義（P<0.05），且 Fontan 術前與隨訪時 HAZ 差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
二期 Fontan 術患兒的生長發育情況（
）
2.2 各手術階段生長發育變化趨勢
患兒出生時 WAZ 和 HAZ 分別為 –0.73 和 0.06。至 Glenn 術前患兒 WAZ、HAZ 迅速降至 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，術后開始追趕生長，身高的追趕略慢于體重的追趕。至 Fontan 術前患兒 WAZ、HAZ 增長至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，術后身高的追趕開始快于體重的追趕。至 Fontan 術后隨訪時 WAZ、HAZ 分別為 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，但是存在低體重和生長遲緩現象（表 2）。二期 Fontan 術患兒各手術階段生長發育趨勢見圖 1、圖 2。
圖1
二期 Fontan 患兒各手術階段 WAZ 變化趨勢
圖2
二期 Fontan 患兒各手術階段 HAZ 變化趨勢
3 討論
3.1 各手術階段生長發育變化趨勢分析
國外只有關于 SV 患兒生長發育研究的零星報道[2-5]，且例數多少于 100 例。本研究結果與國外相關文獻相似，SV 患兒常存在低體重、生長遲緩等營養不良現象。Francois 等[4]研究表明 SV 患兒在行 Glenn 術之前出現生長低谷，術后患兒平均體重 Z 評分和平均身高 Z 評分開始增加；但是 Fontan 術后患兒體重 Z 評分和平均身高 Z 評分仍然<P50。本研究中，患兒身高、體重的增長在行 Glenn 術之前出現滯后現象，Glenn 術后 WAZ 和 HAZ 增加最為明顯，Fontan 術后患兒 WAZ 和 HAZ 仍然低于正常值。
此外，Hessel 等[5]的研究中，Fontan 術后患兒左室型 SV、右室型 SV 平均體重 Z 評分和平均身高 Z 評分均值分別為 –0.7 和 –0.7，–1.1 和 –1.1，右室型 SV 患兒體重、身高增長較左室型 SV 患兒緩慢，這可能與右室型 SV 患兒心功能相對左室型 SV 患兒較差有關。本研究中隨訪時患兒 WAZ 和 HAZ 均值為 –0.42 和 –0.39，其值均高于上述研究，可能與本研究中左室型 SV 患兒比例較多有關。亦可能與本研究的術后隨訪時間相對較短有關。患兒的體循環與肺循環分開，但 SV 承擔著正常人兩個心室的工作量，術后遠期往往出現慢性心力衰竭、心律失常、蛋白丟失性腸病，肝功能損傷等并發癥，勢必影響患兒的生長發育，使得與 Fontan 術前相比身高和體重的增長未見明顯改善[4, 6-9]。且上述文獻中研究人群為 1987~2007 年行 Fontan 術的患兒，手術時間較早，而本研究中患兒在 2012~2015 年行 Fontan 術，隨著手術技術、監護管理、術后并發癥處理策略的提高以及營養支持的加強均可能在一定程度上改善患兒的生長發育[10-12]。
3.2 出生至 Glenn 術前生長發育的影響因素
本研究中，二期 Fontan 患兒出生時 WAZ 為 –0.73，HAZ 0.06。而在 Glenn 術前迅速降至最低，其值分別為 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，與出生時相比，WAZ、HAZ 差異均有統計學意義（P<0.05）。
患兒從出生至 Glenn 術前這一時間段內，體重和身高的增長出現滯后現象，術前低氧血癥、心力衰竭、喂養困難等原因可能是導致以上現象的原因[13-15]。因此需要對患兒及時進行手術干預，并且在患兒出生后即應予以隨訪觀察，加強營養支持，以改善患兒營養狀況，促進患兒身高、體重的增長。
3.3 Glenn 術前至 Fontan 術前生長發育的影響因素
Glenn 術后 WAZ、HAZ 增長最為明顯。至 Fontan 術前增長至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，與 Glenn 術前相比 WAZ、HAZ 差異均有統計學意義（P<0.05）。
這說明 Glenn 術減輕了患兒的心臟負擔，患兒的身高、體重得以快速的增長。因此，盡早行 Glenn 手術有可能促進患兒生長發育。
但是患兒在 Glenn 術前至 Fontan 術前這一時間段內，身高的追趕略慢于體重的追趕。術前營養不良的患兒身高的增長往往落后于體重的增長可能是導致以上現象的原因[16]。因此，Glenn 術前營養狀況的改善尤為重要。
3.4 Fontan 術前至術后隨訪時生長發育的影響因素
Fontan 術后患兒繼續追趕生長，但是增長速度明顯減慢。至 Fontan 術后隨訪時 WAZ 和 HAZ 分別為 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，與 Fontan 術前相比 WAZ 差異無統計學意義（P=0.268），而 HAZ 差異有統計學意義（P<0.05）。
患兒在 Fontan 術前至隨訪時這一時間段內，身高的追趕開始快于體重的追趕，說明 Glenn 術后體重的追趕，以及 Fontan 術后心功能的進一步改善可能有利于身高的增長。但是患兒身高、體重的增長較 Glenn 術后速度明顯減慢，可能與 Fontan 術后患兒自身特殊的血流動力學特征，長期應用利尿劑等有關[17]。
二期 Fontan 術患兒經過各手術階段后患兒的生長發育模式發生變化，在行 Glenn 術之前出現生長低谷，術后開始迅速追趕生長；Fontan 術后患兒繼續追趕生長，但是增長速度明顯減慢。且隨訪時仍然存在低體重和生長遲緩現象。因此未來需要采取有效措施如加強 Glenn 術前患兒的營養支持，盡早進行 Glenn 術等，以促進患兒生長發育。
單心室（single ventricle，SV）患兒最終需要通過全腔靜脈肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC）即 Fontan 術實現心臟大血管的生理性糾治。在行 Fontan 手術之前，大多數患兒要先行雙向腔肺吻合術（bidirectional cavopulmonary connection，BCPC）即 Glenn 術，少數患兒在行 Glenn 術前還需行體-肺動脈分流術或肺動脈環縮術來增加或減少肺血流，以改善低氧血癥或保護肺血管床，也有一些患兒未經過上述手術直接行 Fontan 術達到生理性糾治。通過 Fontan 術，將患兒的體循環與肺循環分開，但是 SV 承擔著正常人兩個心室的工作量，加之患兒多次手術創傷，勢必會影響患兒的生長發育。近年來 SV 患兒的生長發育成為國內、外研究的熱點。本文旨在分析在我院行二期 Fontan 術患兒各手術階段的生長發育情況，為該類患兒的規范化、個體化營養支持提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 1 月至 2015 年 12 月我院共 273 例 SV 患兒行二期 Fontan 術，其中死亡 24 例，失訪 97 例，共隨訪 152 例，隨訪率為 61.0%，男 84 例、女 68 例，年齡 4～16 歲。所有患兒均經心臟超聲、心臟磁共振成像或心導管檢查明確診斷。左室型 SV 132 例，右室型 SV 20 例。患兒行 Fontan 術時年齡（4.17±1.92）歲，隨訪時年齡（6.75±2.33）歲。基本資料見表 1。
表1
單心室患兒基本資料（例/
）
1.2 方法
對研究期限內在本院行該類手術的患兒進行隨訪，并查閱相關的病史資料；評估 SV 患兒出生時、Glenn 術前、Fontan 術前以及 Fontan 術后隨訪時的身高、體重，并采用 2009 年 WHO 兒童生長發育標準編制的 WHO Anthro 或 Anthro plus 軟件將患兒身高、體重轉換成年齡別身高 Z 評分（height for age Z-score，HAZ）、年齡別體重 Z 評分（weight for age Z-score，WAZ）。Z 評分等于 0 為 50% 百分位數（P50）[1]。
1.3 統計學分析
應用 SPSS22.0 統計軟件進行統計學處理。對 SV 患兒各手術階段的 WAZ、HAZ 進行描述性統計分析，并比較各手術階段之間的差異。所有統計數據均為雙側檢驗，Ⅰ類錯誤均控制在 0.05 以內（P<0.05）。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較時采用 t 檢驗和單因素方差分析；非正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗和 Mann-Whitney U 檢驗。
2 結果
2.1 各手術階段生長發育比較
本研究采用重復測量方差分析對二期 Fontan 患兒出生時、Glenn 術前、Fontan 術前、隨訪時 4 個時間點的 WAZ 和 HAZ 進行兩兩比較。
球對稱檢驗結果 P<0.001，不滿足球對稱條件，對自由度進行校正。不同時間點患兒 WAZ、HAZ 的方差分析結果分別為F=13.844，P<0.001 和F=20.545，P<0.001，各手術階段患兒的 WAZ、HAZ 有區別。
各手術階段兩兩比較的結果顯示，Glenn 術前與出生時、Fontan 術前的 WAZ、HAZ 差異有統計學意義（P<0.05），且 Fontan 術前與隨訪時 HAZ 差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
二期 Fontan 術患兒的生長發育情況（
）
2.2 各手術階段生長發育變化趨勢
患兒出生時 WAZ 和 HAZ 分別為 –0.73 和 0.06。至 Glenn 術前患兒 WAZ、HAZ 迅速降至 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，術后開始追趕生長，身高的追趕略慢于體重的追趕。至 Fontan 術前患兒 WAZ、HAZ 增長至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，術后身高的追趕開始快于體重的追趕。至 Fontan 術后隨訪時 WAZ、HAZ 分別為 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，但是存在低體重和生長遲緩現象（表 2）。二期 Fontan 術患兒各手術階段生長發育趨勢見圖 1、圖 2。
圖1
二期 Fontan 患兒各手術階段 WAZ 變化趨勢
圖2
二期 Fontan 患兒各手術階段 HAZ 變化趨勢
3 討論
3.1 各手術階段生長發育變化趨勢分析
國外只有關于 SV 患兒生長發育研究的零星報道[2-5]，且例數多少于 100 例。本研究結果與國外相關文獻相似，SV 患兒常存在低體重、生長遲緩等營養不良現象。Francois 等[4]研究表明 SV 患兒在行 Glenn 術之前出現生長低谷，術后患兒平均體重 Z 評分和平均身高 Z 評分開始增加；但是 Fontan 術后患兒體重 Z 評分和平均身高 Z 評分仍然<P50。本研究中，患兒身高、體重的增長在行 Glenn 術之前出現滯后現象，Glenn 術后 WAZ 和 HAZ 增加最為明顯，Fontan 術后患兒 WAZ 和 HAZ 仍然低于正常值。
此外，Hessel 等[5]的研究中，Fontan 術后患兒左室型 SV、右室型 SV 平均體重 Z 評分和平均身高 Z 評分均值分別為 –0.7 和 –0.7，–1.1 和 –1.1，右室型 SV 患兒體重、身高增長較左室型 SV 患兒緩慢，這可能與右室型 SV 患兒心功能相對左室型 SV 患兒較差有關。本研究中隨訪時患兒 WAZ 和 HAZ 均值為 –0.42 和 –0.39，其值均高于上述研究，可能與本研究中左室型 SV 患兒比例較多有關。亦可能與本研究的術后隨訪時間相對較短有關。患兒的體循環與肺循環分開，但 SV 承擔著正常人兩個心室的工作量，術后遠期往往出現慢性心力衰竭、心律失常、蛋白丟失性腸病，肝功能損傷等并發癥，勢必影響患兒的生長發育，使得與 Fontan 術前相比身高和體重的增長未見明顯改善[4, 6-9]。且上述文獻中研究人群為 1987~2007 年行 Fontan 術的患兒，手術時間較早，而本研究中患兒在 2012~2015 年行 Fontan 術，隨著手術技術、監護管理、術后并發癥處理策略的提高以及營養支持的加強均可能在一定程度上改善患兒的生長發育[10-12]。
3.2 出生至 Glenn 術前生長發育的影響因素
本研究中，二期 Fontan 患兒出生時 WAZ 為 –0.73，HAZ 0.06。而在 Glenn 術前迅速降至最低，其值分別為 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，與出生時相比，WAZ、HAZ 差異均有統計學意義（P<0.05）。
患兒從出生至 Glenn 術前這一時間段內，體重和身高的增長出現滯后現象，術前低氧血癥、心力衰竭、喂養困難等原因可能是導致以上現象的原因[13-15]。因此需要對患兒及時進行手術干預，并且在患兒出生后即應予以隨訪觀察，加強營養支持，以改善患兒營養狀況，促進患兒身高、體重的增長。
3.3 Glenn 術前至 Fontan 術前生長發育的影響因素
Glenn 術后 WAZ、HAZ 增長最為明顯。至 Fontan 術前增長至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，與 Glenn 術前相比 WAZ、HAZ 差異均有統計學意義（P<0.05）。
這說明 Glenn 術減輕了患兒的心臟負擔，患兒的身高、體重得以快速的增長。因此，盡早行 Glenn 手術有可能促進患兒生長發育。
但是患兒在 Glenn 術前至 Fontan 術前這一時間段內，身高的追趕略慢于體重的追趕。術前營養不良的患兒身高的增長往往落后于體重的增長可能是導致以上現象的原因[16]。因此，Glenn 術前營養狀況的改善尤為重要。
3.4 Fontan 術前至術后隨訪時生長發育的影響因素
Fontan 術后患兒繼續追趕生長，但是增長速度明顯減慢。至 Fontan 術后隨訪時 WAZ 和 HAZ 分別為 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，與 Fontan 術前相比 WAZ 差異無統計學意義（P=0.268），而 HAZ 差異有統計學意義（P<0.05）。
患兒在 Fontan 術前至隨訪時這一時間段內，身高的追趕開始快于體重的追趕，說明 Glenn 術后體重的追趕，以及 Fontan 術后心功能的進一步改善可能有利于身高的增長。但是患兒身高、體重的增長較 Glenn 術后速度明顯減慢，可能與 Fontan 術后患兒自身特殊的血流動力學特征，長期應用利尿劑等有關[17]。
二期 Fontan 術患兒經過各手術階段后患兒的生長發育模式發生變化，在行 Glenn 術之前出現生長低谷，術后開始迅速追趕生長；Fontan 術后患兒繼續追趕生長，但是增長速度明顯減慢。且隨訪時仍然存在低體重和生長遲緩現象。因此未來需要采取有效措施如加強 Glenn 術前患兒的營養支持，盡早進行 Glenn 術等，以促進患兒生長發育。
