引用本文： 沈劉忠, 宋之昭, 胡盛壽, 徐波, 吳永健, 呂鋒, 熊輝, 李立環. 一站式復合技術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療合并糖尿病的多支冠狀動脈病變的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 916-922. doi: 10.7507/1007-4848.201707058 復制
不同報道顯示，在需進行再血管化治療的冠狀動脈多支病變患者中，25%～30% 患有糖尿病。這部分患者粥樣硬化病變更加彌漫嚴重，再血管化治療效果不及無糖尿病患者[1-2]。最新的隨機對照研究提示，對合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）遠期生存率高于經皮冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]。該遠期生存優勢正是基于左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）至前降支（left anterior descending artery，LAD）旁路橋的長期通暢率高（10 年通暢率>90%）[4-5]。然而大隱靜脈橋遠期通暢率不甚理想，不同報道提示術后 1 年約 20% 橋血管閉塞，術后 5 年通暢率約 60%～70%[6-7]。同時，藥物洗脫支架的誕生和介入技術的不斷發展完善，PCI 術后靶血管再狹窄率較金屬裸支架顯著下降（1 年 5%～10%，5 年 20%～25%）[8-9]，對于部分非前降支病變，藥物支架植入治療已可取得近似、甚至優于傳統大隱靜脈橋的治療效果[10]。
基于內外科再血管化治療的優勢，1996 年 Angenili 提出了復合冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）[11]。在外科醫師和內科介入醫師的緊密配合下對多支病變進行完全再血管化治療。在配備有影像學設備和外科設備的復合手術室內，采用微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）將左乳內動脈吻合于前降支，其他非前降支病變進行介入治療。初步臨床實踐證實，一站式復合技術安全可行，早期隨訪結果良好[12-13]。但對于該技術在伴有糖尿病患者中的應用結果，及與傳統再血管方式療效比較，目前國內外尚罕有報道。
本研究通過對比接受一站式復合再血管化手術與接受非體外循環冠狀動脈旁路移植術 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者術后早期結果及中期主要心腦血管不良事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）發生率，評價一站式復合再血管化手術應用于合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2010 年 1 月至 2015 年 1 月共 132 例合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者在阜外醫院接受一站式復合再血管化治療；同期共 2 118 例糖尿病患者行 OPCAB。通過對術前主要危險因素進行 logistic 回歸分析計算傾向性評分，采用最鄰近配比的方法篩選 264 例 OPCAB 患者與一站式復合再血管化技術患者進行 2∶1 配對。研究總體流程見圖 1。本研究中冠狀動脈多支病變定義為兩支或兩支以上冠狀動脈及其主要分支狹窄程度超過 50%，均通過術前冠狀動脈造影確認。糖尿病的診斷標準：（1）糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）口服糖耐量試驗時 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）伴典型癥狀患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。
一站式復合再血管化治療入選標準如下：（1）無保護左主干病變；前降支嚴重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行介入治療，同時非前降支病變適宜行 PCI 治療；（2）合并器官功能不全、升主動脈嚴重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統 CABG 高危的患者。排除標準：術前造影提示左鎖骨下動脈、左乳內動脈狹窄，前降支肌橋，需同期行瓣膜置換、修復或者涉及其他主動脈操作，非前降支病變不適合行 PCI 治療（新鮮血栓，冠狀動脈直徑<1.5 mm）。
圖1
研究流程圖 OPCAB：非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting）；ICU：重癥監護室（intensive care unit）
接受 OPCAB 手術的糖尿病患者，納入匹配的標準為：（1）包括前降支病變的冠狀動脈多支病變；（2）前降支通過左乳內動脈旁路移植完成再血管化治療，非前降支病變通過大隱靜脈旁路移植完成再血管化治療。排除標準為：（1）二次手術；（2）同期實施其它心臟手術；（3）血流動力學不穩定等需急診手術患者。
1.2 手術方法
一站式復合技術組：手術流程及抗凝策略已在阜外醫院既往諸多論著中報道[12, 14-15]。手術在復合手術室內進行，靜脈內使用肝素 100～200 U/kg，保持激活凝血時間（activated clotting time，ACT）在 250～300 s。經胸骨下端小切口直視下游離左乳內動脈備用，常溫不停跳下完成與前降支吻合。術畢常規止血關胸。經皮穿刺右股動脈，由介入醫師選擇引導絲和支架類型。先行冠狀動脈造影觀察左乳內動脈至前降支旁路，證實其通暢后經胃管給予氯吡格雷負荷劑量 300 mg 后對非前降支病變行 PCI 治療。術前持續服用阿司匹林 100 mg/d 至手術當日，停用氯吡格雷至少 5 d。術后第 1 d 若胸腔積液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林 300 mg/d 服用 1 個月后改為 100 mg/d 長期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 個月。
OPCAB 手術組：采取正中胸骨切口，在非體外循環下完成橋血管遠端吻合，近端吻合借助主動脈側壁鉗完成。術前阿司匹林及氯吡格雷停服至少 5 d；術中左乳內動脈獲取前靜脈用普通肝素（200 IU/kg）維持手術全程 ACT 長于 300 s，所有橋血管吻合完成后，魚精蛋白中和肝素，常規止血關胸。術后阿司匹林 100 mg/d 維持終生。
1.3 研究終點指標
本研究主要終點是隨訪期間的 MACCE 事件，包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件；次要終點為術后住院結果，包括術后機械通氣時間、重癥監護室（intensive care unit，ICU）停留時間及術后住院時間，24 h 胸腔引流管引流量、胸腔引流管引流總量及血液制品使用情況等。
1.4 統計學分析
傾向值通過 logistic 回歸模型估算得出，進入回歸模型的自變量基于之前研究及與結果相關的基礎變量中選出[12, 14-15]；應用預設的 SAS 匹配宏程序，對傾向值按小數點后位數從 5 到 1 進行無重復“貪婪”匹配。匹配后兩組均衡性使用標準差異值（standard difference，SD）進行評估，<10 認為兩組具有較好均衡性[16]。計量資料用均數±標準差（
）表示，計數資料以構成比表示。結果分析統計基于兩組匹配性質，連續性結果變量應用 Wilcoxon 秩和檢驗統計對比、數據以中位數與四分位數間距表示；分類雙變量結果變量應用 logistic 回歸模型（使用廣義評估方程）統計分析、數據以例數及百分比表示；兩組中期 MACCE發生率應用 Marginal Cox 模型進行統計評價[17]。所有統計學分析均使用 SAS9.4 統計軟件。檢驗水準ɑ=0.05。
2 結果
2.1 匹配結果
每例接受一站式復合技術患者均成功匹配 2 例 OPCAB 患者，所有納入匹配模型的基礎變量在匹配后均具有較好均衡性（表 1），未納入匹配模型變量亦有較好均衡性（表 2）。
表1
納入匹配模型的基礎變量（%/
）
表2
未納入匹配模型的基礎變量（%/
）
2.2 手術結果
一站式復合技術組 132 例患者均于復合手術室內行微創左乳內動脈至前降支旁路移植術，非前降支病變 PCI 治療。平均每例患者支架植入（1.6±0.9）個，平均植入長度（35.2±20.6）mm（表 3）。OPCAB 組 264 例患者均行左乳內動脈至前降支旁路移植，非前降支病變接受大隱靜脈橋旁路移植，共完成 563 例大隱靜脈旁路吻合，平均遠端吻合口（2.1±0.6）個（表 4）。
表3
一站式復合技術組 1 332 例患者再血管化臨床資料[例（%）/
]
表4
OPCAB 組 264 例患者再血管化臨床資料[例（%）]
2.3 術后早期結果
與 OPCAB 對比，一站式復合技術組術后 ICU 停留時間（P<0.001）及術后機械輔助通氣時間（P<0.001）均顯著縮短；24 h 胸腔引流管引流量（P<0.001）及胸腔引流管總引流量（P<0.001）均顯著減少，同時降低了二次開胸止血比例（P=0.035）。一站式復合技術組術后血制品使用率顯著低于 OPCAB 組（P=0.026），紅細胞使用率（P=0.014）及血漿使用率（P=0.033）均顯著減少。兩組術后住院時間（P=0.703）差異無統計學意義（表 5）。
表5
兩組術后早期臨床結果[例（%）]/中位數（四分位數間距）
2.4 中期隨訪結果
所有患者于術后 3、6、12 個月通過門診隨訪，以后每 6 個月一次，未至門診復查患者通過電話隨訪。至 2016 年 7 月，一站式復合技術組及 OPCAB 組患者隨訪資料均完整。中位隨訪時間達 40 個月（P=0.834），一站式復合技術組總死亡率與 OPCAB 組患者差異無統計學意義（P=0.716），總體 MACCE 發生率差異無統計學意義（P=0.826，圖 2）；隨訪期間心肌梗死發生率（P=0.338）及再血管化事件發生率（P=0.529）差異均無統計學意義；一站式復合技術組腦血管事件發生率顯著低于 OPCAB 組（P=0.029，表 6）。
表6
隨訪期間 MACCE 事件[例（%）/中位數（四分位數間距）]
圖2
隨訪期間 MACCE 發生率 一站式復合技術組與 OPCAB 組總體 MACCE 事件發生率差異無統計學意義（P=0.826）
3 討論
復合再血管化技術基于內、外科再血管化治療的優勢對多支病變進行完全再血管化治療。復合手術室的出現使兩種微創再血管化技術可一期完成，避免了患者在手術室、導管室間的轉運及二次麻醉，簡化了臨床操作和抗凝策略，降低了總體費用，早期臨床結果也證實該技術安全可行[18]。
較非糖尿病患者而言，糖尿病患者粥樣硬化病變更為彌漫，PCI 術后支架內狹窄及新發狹窄的進展迅速，程度更為嚴重[1]。最新的前瞻性隨機對照研究結果提示，對于伴有糖尿病的多支病變患者，CABG 術后心肌梗死發病率顯著低于 PCI，遠期生存率更高[3]。CABG 的這一優勢正是基于左乳內動脈至前降支旁路的極佳遠期通暢率[4]。一站式復合技術通過微創 CABG 技術，保留左乳內動脈至前降支旁路的優勢，同時通過術中即刻造影評價、確認其質量[19]。本組患者中，1 例因吻合口狹窄、1 例因乳內動脈遠端狹窄再次開胸重新吻合（1.5%，2/132）。高質量的左乳內動脈至前降支旁路是一站式復合技術取得與傳統 OPCAB 相似的、較低水平的中期死亡率的基礎。同時在通暢的左乳內動脈至前降支旁路保護和外科團隊全程“stand by”的情況下，PCI 治療非前降支病變的操作風險可有效降低[18-19]。
隨著 PCI 技術的進步及藥物支架材料工藝的發展，PCI 治療非前降支病變的效果不斷提高，其中遠期再狹窄率已接近甚至低于外科傳統大隱靜脈旁路橋閉塞率[9-10]。本研究結果也提示，復合技術組中期再血管化事件發生率與 OPCAB 組差異并無統計學意義。
既往大量臨床報道提示傳統 CABG 術后腦血管事件發生率高于 PCI，且術后早期更為顯著[20]。這一不足主要與旁路移植術中需進行系列升主動脈操作及需使用心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB) 相關[21]。OPCAB 雖避免使用 CPB，但術中仍需使用側壁鉗等升主動脈操作，術中搬動心臟暴露靶血管造成灌注血壓的波動，也是術后發生腦血管事件的重要危險因素[22]。與 OPCAB 相比，復合技術完全避免了升主動脈操作和對心臟的搬動，可降低術后腦血管事件的發生率。本研究結果即顯示一站式復合技術組腦血管事件發生率顯著低于 OPCAB 組（0% vs. 3.0%，P=0.029）。同時眾多研究提示心臟手術術中、術后微血栓的形成是發生腦血管事件的重要原因[23]。復合技術術后均采用雙聯抗血小板治療，其對降低術后腦血管事件發生率也造成潛在影響。考慮到糖尿病患者升主動脈粥樣硬化病變更為彌漫顯著，復合技術無疑為這部分患者提供了一種嶄新有效的再血管化治療選擇。
與 PCI 相比，傳統的外科手術創傷較大，從而增加了血制品使用率及量，延長了恢復時間[24]。同時對于合并糖尿病的患者，傳統手術后出現切口并發癥的風險也相對增加[25]。一站式復合技術通過結合兩種微創再血管技術，避免了正中開胸及獲取大隱靜脈，顯著減少創傷，降低了切口并發癥的風險，患者術后滿意度更高，提高了恢復速度。本研究結果顯示一站式復合技術組減少了血制品的使用，同時縮短呼吸機使用及 ICU 滯留時間。目前復合技術圍術期抗凝策略的可靠性有效性均已得到理論與實踐檢驗[26]，本研究結果也提示未增加二次開胸止血風險。在臨床實踐中，大量患者對于傳統冠狀動脈旁路移植方式需正中開胸、使用 CPB 及獲取大隱靜脈等產生的創傷有明顯抵觸，進而影響了心臟團隊針對其病情選擇最佳再血管化方式的決策。對于這部分患者，一站式復合技術也提供了另一種安全、可行且有效的微創再血管化治療方式。
該研究屬于單中心回顧性研究，雖然傾向值匹配模擬了隨機化過程，但仍會導致一定程度的選擇偏倚。雖然該研究樣本量已屬于同類研究之最，相對于傳統再血管化治療方式的對比研究，該研究樣本較小，中期隨訪時間也可能削弱統計學分析效力。進一步驗證一站式復合技術的臨床效果，需要更多的例數積累及前瞻性臨床試驗的探索。
綜上所述，對于合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者，一站式復合技術提供了另一種安全、有效的治療選擇；與 OPCAB 相比，降低了圍術期創傷，獲得了相似的中期治療效果。
不同報道顯示，在需進行再血管化治療的冠狀動脈多支病變患者中，25%～30% 患有糖尿病。這部分患者粥樣硬化病變更加彌漫嚴重，再血管化治療效果不及無糖尿病患者[1-2]。最新的隨機對照研究提示，對合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）遠期生存率高于經皮冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]。該遠期生存優勢正是基于左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）至前降支（left anterior descending artery，LAD）旁路橋的長期通暢率高（10 年通暢率>90%）[4-5]。然而大隱靜脈橋遠期通暢率不甚理想，不同報道提示術后 1 年約 20% 橋血管閉塞，術后 5 年通暢率約 60%～70%[6-7]。同時，藥物洗脫支架的誕生和介入技術的不斷發展完善，PCI 術后靶血管再狹窄率較金屬裸支架顯著下降（1 年 5%～10%，5 年 20%～25%）[8-9]，對于部分非前降支病變，藥物支架植入治療已可取得近似、甚至優于傳統大隱靜脈橋的治療效果[10]。
基于內外科再血管化治療的優勢，1996 年 Angenili 提出了復合冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）[11]。在外科醫師和內科介入醫師的緊密配合下對多支病變進行完全再血管化治療。在配備有影像學設備和外科設備的復合手術室內，采用微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）將左乳內動脈吻合于前降支，其他非前降支病變進行介入治療。初步臨床實踐證實，一站式復合技術安全可行，早期隨訪結果良好[12-13]。但對于該技術在伴有糖尿病患者中的應用結果，及與傳統再血管方式療效比較，目前國內外尚罕有報道。
本研究通過對比接受一站式復合再血管化手術與接受非體外循環冠狀動脈旁路移植術 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者術后早期結果及中期主要心腦血管不良事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）發生率，評價一站式復合再血管化手術應用于合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2010 年 1 月至 2015 年 1 月共 132 例合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者在阜外醫院接受一站式復合再血管化治療；同期共 2 118 例糖尿病患者行 OPCAB。通過對術前主要危險因素進行 logistic 回歸分析計算傾向性評分，采用最鄰近配比的方法篩選 264 例 OPCAB 患者與一站式復合再血管化技術患者進行 2∶1 配對。研究總體流程見圖 1。本研究中冠狀動脈多支病變定義為兩支或兩支以上冠狀動脈及其主要分支狹窄程度超過 50%，均通過術前冠狀動脈造影確認。糖尿病的診斷標準：（1）糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）口服糖耐量試驗時 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）伴典型癥狀患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。
一站式復合再血管化治療入選標準如下：（1）無保護左主干病變；前降支嚴重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行介入治療，同時非前降支病變適宜行 PCI 治療；（2）合并器官功能不全、升主動脈嚴重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統 CABG 高危的患者。排除標準：術前造影提示左鎖骨下動脈、左乳內動脈狹窄，前降支肌橋，需同期行瓣膜置換、修復或者涉及其他主動脈操作，非前降支病變不適合行 PCI 治療（新鮮血栓，冠狀動脈直徑<1.5 mm）。
圖1
研究流程圖 OPCAB：非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting）；ICU：重癥監護室（intensive care unit）
接受 OPCAB 手術的糖尿病患者，納入匹配的標準為：（1）包括前降支病變的冠狀動脈多支病變；（2）前降支通過左乳內動脈旁路移植完成再血管化治療，非前降支病變通過大隱靜脈旁路移植完成再血管化治療。排除標準為：（1）二次手術；（2）同期實施其它心臟手術；（3）血流動力學不穩定等需急診手術患者。
1.2 手術方法
一站式復合技術組：手術流程及抗凝策略已在阜外醫院既往諸多論著中報道[12, 14-15]。手術在復合手術室內進行，靜脈內使用肝素 100～200 U/kg，保持激活凝血時間（activated clotting time，ACT）在 250～300 s。經胸骨下端小切口直視下游離左乳內動脈備用，常溫不停跳下完成與前降支吻合。術畢常規止血關胸。經皮穿刺右股動脈，由介入醫師選擇引導絲和支架類型。先行冠狀動脈造影觀察左乳內動脈至前降支旁路，證實其通暢后經胃管給予氯吡格雷負荷劑量 300 mg 后對非前降支病變行 PCI 治療。術前持續服用阿司匹林 100 mg/d 至手術當日，停用氯吡格雷至少 5 d。術后第 1 d 若胸腔積液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林 300 mg/d 服用 1 個月后改為 100 mg/d 長期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 個月。
OPCAB 手術組：采取正中胸骨切口，在非體外循環下完成橋血管遠端吻合，近端吻合借助主動脈側壁鉗完成。術前阿司匹林及氯吡格雷停服至少 5 d；術中左乳內動脈獲取前靜脈用普通肝素（200 IU/kg）維持手術全程 ACT 長于 300 s，所有橋血管吻合完成后，魚精蛋白中和肝素，常規止血關胸。術后阿司匹林 100 mg/d 維持終生。
1.3 研究終點指標
本研究主要終點是隨訪期間的 MACCE 事件，包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件；次要終點為術后住院結果，包括術后機械通氣時間、重癥監護室（intensive care unit，ICU）停留時間及術后住院時間，24 h 胸腔引流管引流量、胸腔引流管引流總量及血液制品使用情況等。
1.4 統計學分析
傾向值通過 logistic 回歸模型估算得出，進入回歸模型的自變量基于之前研究及與結果相關的基礎變量中選出[12, 14-15]；應用預設的 SAS 匹配宏程序，對傾向值按小數點后位數從 5 到 1 進行無重復“貪婪”匹配。匹配后兩組均衡性使用標準差異值（standard difference，SD）進行評估，<10 認為兩組具有較好均衡性[16]。計量資料用均數±標準差（
）表示，計數資料以構成比表示。結果分析統計基于兩組匹配性質，連續性結果變量應用 Wilcoxon 秩和檢驗統計對比、數據以中位數與四分位數間距表示；分類雙變量結果變量應用 logistic 回歸模型（使用廣義評估方程）統計分析、數據以例數及百分比表示；兩組中期 MACCE發生率應用 Marginal Cox 模型進行統計評價[17]。所有統計學分析均使用 SAS9.4 統計軟件。檢驗水準ɑ=0.05。
2 結果
2.1 匹配結果
每例接受一站式復合技術患者均成功匹配 2 例 OPCAB 患者，所有納入匹配模型的基礎變量在匹配后均具有較好均衡性（表 1），未納入匹配模型變量亦有較好均衡性（表 2）。
表1
納入匹配模型的基礎變量（%/
）
表2
未納入匹配模型的基礎變量（%/
）
2.2 手術結果
一站式復合技術組 132 例患者均于復合手術室內行微創左乳內動脈至前降支旁路移植術，非前降支病變 PCI 治療。平均每例患者支架植入（1.6±0.9）個，平均植入長度（35.2±20.6）mm（表 3）。OPCAB 組 264 例患者均行左乳內動脈至前降支旁路移植，非前降支病變接受大隱靜脈橋旁路移植，共完成 563 例大隱靜脈旁路吻合，平均遠端吻合口（2.1±0.6）個（表 4）。
表3
一站式復合技術組 1 332 例患者再血管化臨床資料[例（%）/
]
表4
OPCAB 組 264 例患者再血管化臨床資料[例（%）]
2.3 術后早期結果
與 OPCAB 對比，一站式復合技術組術后 ICU 停留時間（P<0.001）及術后機械輔助通氣時間（P<0.001）均顯著縮短；24 h 胸腔引流管引流量（P<0.001）及胸腔引流管總引流量（P<0.001）均顯著減少，同時降低了二次開胸止血比例（P=0.035）。一站式復合技術組術后血制品使用率顯著低于 OPCAB 組（P=0.026），紅細胞使用率（P=0.014）及血漿使用率（P=0.033）均顯著減少。兩組術后住院時間（P=0.703）差異無統計學意義（表 5）。
表5
兩組術后早期臨床結果[例（%）]/中位數（四分位數間距）
2.4 中期隨訪結果
所有患者于術后 3、6、12 個月通過門診隨訪，以后每 6 個月一次，未至門診復查患者通過電話隨訪。至 2016 年 7 月，一站式復合技術組及 OPCAB 組患者隨訪資料均完整。中位隨訪時間達 40 個月（P=0.834），一站式復合技術組總死亡率與 OPCAB 組患者差異無統計學意義（P=0.716），總體 MACCE 發生率差異無統計學意義（P=0.826，圖 2）；隨訪期間心肌梗死發生率（P=0.338）及再血管化事件發生率（P=0.529）差異均無統計學意義；一站式復合技術組腦血管事件發生率顯著低于 OPCAB 組（P=0.029，表 6）。
表6
隨訪期間 MACCE 事件[例（%）/中位數（四分位數間距）]
圖2
隨訪期間 MACCE 發生率 一站式復合技術組與 OPCAB 組總體 MACCE 事件發生率差異無統計學意義（P=0.826）
3 討論
復合再血管化技術基于內、外科再血管化治療的優勢對多支病變進行完全再血管化治療。復合手術室的出現使兩種微創再血管化技術可一期完成，避免了患者在手術室、導管室間的轉運及二次麻醉，簡化了臨床操作和抗凝策略，降低了總體費用，早期臨床結果也證實該技術安全可行[18]。
較非糖尿病患者而言，糖尿病患者粥樣硬化病變更為彌漫，PCI 術后支架內狹窄及新發狹窄的進展迅速，程度更為嚴重[1]。最新的前瞻性隨機對照研究結果提示，對于伴有糖尿病的多支病變患者，CABG 術后心肌梗死發病率顯著低于 PCI，遠期生存率更高[3]。CABG 的這一優勢正是基于左乳內動脈至前降支旁路的極佳遠期通暢率[4]。一站式復合技術通過微創 CABG 技術，保留左乳內動脈至前降支旁路的優勢，同時通過術中即刻造影評價、確認其質量[19]。本組患者中，1 例因吻合口狹窄、1 例因乳內動脈遠端狹窄再次開胸重新吻合（1.5%，2/132）。高質量的左乳內動脈至前降支旁路是一站式復合技術取得與傳統 OPCAB 相似的、較低水平的中期死亡率的基礎。同時在通暢的左乳內動脈至前降支旁路保護和外科團隊全程“stand by”的情況下，PCI 治療非前降支病變的操作風險可有效降低[18-19]。
隨著 PCI 技術的進步及藥物支架材料工藝的發展，PCI 治療非前降支病變的效果不斷提高，其中遠期再狹窄率已接近甚至低于外科傳統大隱靜脈旁路橋閉塞率[9-10]。本研究結果也提示，復合技術組中期再血管化事件發生率與 OPCAB 組差異并無統計學意義。
既往大量臨床報道提示傳統 CABG 術后腦血管事件發生率高于 PCI，且術后早期更為顯著[20]。這一不足主要與旁路移植術中需進行系列升主動脈操作及需使用心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB) 相關[21]。OPCAB 雖避免使用 CPB，但術中仍需使用側壁鉗等升主動脈操作，術中搬動心臟暴露靶血管造成灌注血壓的波動，也是術后發生腦血管事件的重要危險因素[22]。與 OPCAB 相比，復合技術完全避免了升主動脈操作和對心臟的搬動，可降低術后腦血管事件的發生率。本研究結果即顯示一站式復合技術組腦血管事件發生率顯著低于 OPCAB 組（0% vs. 3.0%，P=0.029）。同時眾多研究提示心臟手術術中、術后微血栓的形成是發生腦血管事件的重要原因[23]。復合技術術后均采用雙聯抗血小板治療，其對降低術后腦血管事件發生率也造成潛在影響。考慮到糖尿病患者升主動脈粥樣硬化病變更為彌漫顯著，復合技術無疑為這部分患者提供了一種嶄新有效的再血管化治療選擇。
與 PCI 相比，傳統的外科手術創傷較大，從而增加了血制品使用率及量，延長了恢復時間[24]。同時對于合并糖尿病的患者，傳統手術后出現切口并發癥的風險也相對增加[25]。一站式復合技術通過結合兩種微創再血管技術，避免了正中開胸及獲取大隱靜脈，顯著減少創傷，降低了切口并發癥的風險，患者術后滿意度更高，提高了恢復速度。本研究結果顯示一站式復合技術組減少了血制品的使用，同時縮短呼吸機使用及 ICU 滯留時間。目前復合技術圍術期抗凝策略的可靠性有效性均已得到理論與實踐檢驗[26]，本研究結果也提示未增加二次開胸止血風險。在臨床實踐中，大量患者對于傳統冠狀動脈旁路移植方式需正中開胸、使用 CPB 及獲取大隱靜脈等產生的創傷有明顯抵觸，進而影響了心臟團隊針對其病情選擇最佳再血管化方式的決策。對于這部分患者，一站式復合技術也提供了另一種安全、可行且有效的微創再血管化治療方式。
該研究屬于單中心回顧性研究，雖然傾向值匹配模擬了隨機化過程，但仍會導致一定程度的選擇偏倚。雖然該研究樣本量已屬于同類研究之最，相對于傳統再血管化治療方式的對比研究，該研究樣本較小，中期隨訪時間也可能削弱統計學分析效力。進一步驗證一站式復合技術的臨床效果，需要更多的例數積累及前瞻性臨床試驗的探索。
綜上所述，對于合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者，一站式復合技術提供了另一種安全、有效的治療選擇；與 OPCAB 相比，降低了圍術期創傷，獲得了相似的中期治療效果。
