引用本文： 劉佳升, 張本貴, 肖正華, 劉路路, 郭應強. 雙極射頻消融術治療風濕性心臟病合并心房顫動的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 923-931. doi: 10.7507/1007-4848.201701030 復制
心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常[1]，風濕性心臟病（風心病，rheumatic heart disease，RHD）是房顫發生最常見的危險因素之一。在中國西南地區風心病患者合并房顫發生率高達 50%～70%[2]。針對房顫外科治療，近年來心臟手術同期以雙極射頻消融（bi-polar radiofrequency ablation，BRFA）為器具進行的迷宮Ⅳ型手術（CoX-Maze-Procedure Ⅳ，CMP-Ⅳ）作為節律控制策略的重要治療措施得到了較多應用[3]，臨床效果良好[4]。隨著醫學模式的不斷發展及醫療理念的進步，生活質量已經成為評價房顫治療后患者生理和心理健康狀態的重要指標之一[5]，但目前鮮有針對風濕性心臟病（風心病）合并房顫患者瓣膜手術同期BRFA術后生活質量影響的報道。
鑒于此，本研究以 SF-36 量表評估風心病合并房顫患者瓣膜置換同期是否行BRFA術前和術后 12 個月內的生活質量，并以竇性心律患者為對照，評價BRFA治療房顫的臨床療效和對患者術后生活質量的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
從 2014 年 7 月至 2015 年 5 月在四川大學華西醫院心臟大血管外科接受治療的風濕性心臟病患者中選取 96 例納入研究，其中 74 例合并房顫，22 例為竇性心律，向所有合并房顫患者充分說明房顫射頻消融術有關情況，根據患者和家屬決定將 74 例合并房顫患者分為試驗組（瓣膜置換+射頻消融）40 例、對照組（瓣膜置換）34 例；竇性心律患者 22 例為空白組（瓣膜置換），所有患者均書面簽署相關知情同意書。
納入標準 （1）首次施行擇期心臟手術，術前超聲心動圖診斷并經術中探查診斷為風濕性心臟病；（2）經術前、術中食管超聲確認左房前后徑（LAD）<60 mm[6]；（3）心功能Ⅱ～Ⅲ級，年齡<60 歲[7-8]。
排除標準 （1）合并預激綜合征、快慢綜合征、室性心律失常及房室傳導阻滯；（2）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、主動脈疾病、感染性心內膜炎、心包疾病；（3）合并其他明顯影響患者生活質量的基礎疾病，如腦梗塞、腦出血、中度以上的慢性阻塞性肺疾病[第一秒用力呼氣容積（FEV1） 預計值<80%]、高血壓、心力衰竭、糖尿病、腎功能不全、甲亢、甲減、肥胖[體重指數（BMI）>28 kg/m2]、抑郁癥、睡眠呼吸暫停綜合征、精神分裂癥等；戒煙戒酒時間<8 周；（4）使用生物瓣膜；（5）同期行三尖瓣置換術。
1.2 手術方法
1.2.1 瓣膜手術
所有患者均在全身麻醉、胸骨正中切口、淺低溫體外循環（鼻咽溫 33℃ 左右）下完成瓣膜置換術，三尖瓣瓣環徑>40 mm 時行三尖瓣成形術[9]，左房有血栓時完成血栓清除。
1.2.2 房顫消融
采用BRFA在直視下進行 CMP-Ⅳ。消融術在瓣膜手術前完成，若無血栓，消融順序為在主動脈阻斷前心臟跳動下完成右肺靜脈環形隔離，主動脈阻斷心臟停跳后隔離左肺靜脈，切除左心耳、切除 Marshall 韌帶，經右房、房間隔切口進入左房，行右上肺-左上肺靜脈連線、右下肺靜脈-左下肺靜脈、左上肺靜脈和左心耳殘端之間消融，二尖瓣后瓣環連線消融從右下肺靜脈至后瓣環處的消融線遠端呈弧形構成，在完成瓣膜手術后沿右房切口至下腔靜脈和三尖瓣前瓣環消融；若有血栓，首先阻斷主動脈，心臟停跳下清除血栓后行肺靜脈和左房隔離[10]（圖 1）。上述所有消融線消融 3～5 次。
1.2.3 術后管理
（1）試驗組患者若無禁忌證，術后均給予胺碘酮 100 mg bid 口服 3 個月，在院期間每日監測心電圖，心率< 60 bpm 或 QTc 間期>480 ms 時減量或停用胺碘酮；（2）對照組及空白組患者術后視情況予倍他樂克、地高辛控制心室率在 90 bpm 以下；（3）試驗組及空白組患者術后 3 個月內若在竇性心律維持之后再次出現房顫、心房撲動，予電復律。
圖1
消融線路圖[10]
1.2.4 生活質量的評估及隨訪
SF-36 健康調查是國際生活質量評價（IQOLA）框架內最廣泛的標準化自填式調查問卷[11]。本研究采用中國大陸版 SF-36 量表的標準版本定量化評估患者術前和術后不同時間點的健康狀況[12]。在術前及術后 3 個月、6 個月、12 個月隨訪時進行生活質量評估[9]，對未能按時門診復診的患者，通過電話或者郵件隨訪完成。隨訪內容還包括一般體格檢查、12 導聯心電圖、服藥情況、凝血功能、術后 1 年時常規超聲心動圖。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS version 16.0 軟件進行統計學處理。分類變量采用 Fisher 確切概率法檢驗，計量資料比較采用方差分析或 t 檢驗，采用多元線性回歸模型對生活質量的影響因素進行分析。檢驗水準 α=0.05。死亡患者計入生存資料，但不進行生活質量比較；失訪患者直接剔除，失訪率不高于 5%。
2 結果
2.1 術前臨床資料
各組患者性別構成比、平均年齡、BMI、心功能分級差異無統計學意義（P>0.05），試驗組與對照組房顫持續時間差異無統計學意義（P>0.05）。主訴癥狀、瓣膜病變構成、術前心臟彩色超聲心動圖相關測值組間比較結果顯示，合并房顫患者左房前后徑（LAD）、右房徑（RAD）、肺動脈收縮壓（PASP）測值更大，三尖瓣反流（TR）發生率、主訴癥狀心悸、雙下肢水腫發生率更高（P<0.05），其他指標差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
三組患者基線資料[%（例）/
/例]
2.2 圍手術期臨床資料和臨床結果
2.2.1 圍手術期臨床資料
試驗組 40 例患者全部實施了射頻消融術，各組患者瓣膜手術方式差異無統計學意義（P>0.05），射頻消融雖然延長了主動脈阻斷時間、體外循環時間（P<0.05），但未對術后有創呼吸機使用時間、ICU 停留時間、術后住院時間造成明顯影響（P>0.05，表 2）。
表2
各組圍手術期臨床資料[%（例）/
]
2.2.2 各組圍手術期、隨訪期內死亡率、并發癥情況
患者在術后 30 d 內及后續隨訪中無 1 例死亡，未發生出血、栓塞、嚴重感染、心力衰竭等以及Ⅱ度 2 型及Ⅲ度房室傳導阻滯并發癥，無患者安置永久起搏器。
2.2.3 出院時、隨訪期間各組竇性心律維持率比較
試驗組、對照組、空白組竇性心律維持率比較：出院時（72.5% vs. 2.9% vs. 100.0%）、術后 3 個月（90.0% vs. 2.9% vs. 95.5%）、術后 6 個月（92.5% vs. 20.6% vs. 95.5%）、術后 12 個月（90.0% vs. 38.2% vs. 95.5%）試驗組竇性心律維持率明顯高于對照組（P<0.001，表 3）。
表3
各組出院及隨訪期間竇性心律維持率[例（%）]
2.2.4 術后 12 個月與術前心臟彩超測值比較
與術前比較，3 組患者 LAD 明顯縮小、有效瓣口面積（EOA）明顯增大，試驗組、對照組 PASP 明顯降低，試驗組 LAD 縮小幅度、PASP 降低幅大于對照組（P<0.05），EOA 改善幅度差異無統計學意義（P>0.05，表 4）。
表4
各組 LAD、MPAP 術前、術后 12 個月變化差值（mm，
）
2.3 各組患者術前及隨訪期間生活質量 SF-36 量表評分
?
（1）各組患者術前生活質量 SF-36 量表評分除軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）維度外，其他維度評分均低于四川省城鄉居民 SF-36 評價參考值[13]（P<0.05），但組間差異無統計學意義（P>0.05）。各組患者除軀體疼痛（BP）維度及空白組除 RE外，其他維度評分及軀體健康評分（PCS）、精神健康評分（MCS）、總分均隨隨訪時間呈增長趨勢（P<0.05），提示風心病嚴重影響患者生活質量，手術治療使患者術后身體生理、精神心理健康狀況均持續改善（表 5）。（2）在隨訪期間各時間節點，試驗組與空白組各維度及總分差異無統計學意義（P>0.05），術后 3 個月時，試驗組在生理功能（PF）、生理職能（RP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、精神健康（MH）6 個維度及 PCS、MCS、總分評分優于對照組（P<0.05）。術后 6 個月時，試驗組、空白組均在 PF、RP、GH、VT、SF、MH 6 個維度及 PCS、MCS、總分評分優于對照組（P<0.05）。術后 12 個月時，試驗組在 PF、RP、GH 三個維度及 PCS、總分評分優于對照組（P<0.05），提示試驗組患者在術后隨訪期間身體生理健康狀態、總體健康狀態恢復優于對照組，在術后 6 個月內精神心理健康狀態恢復優于對照組，并且能恢復到與空白組患者相當水平（表 5）。
表5
各組患者術前及隨訪期間生活質量 SF-36 量表評分比較（
）
2.4 風心病合并房顫患者術后 12 個月生活質量 SF-36 量表總評分危險因素分析
以多元線性回歸對風心病合并房顫患者術后 12 個月生活質量 SF-36 量表總分進行危險因素分析，共納入年齡、性別、BMI、術前心律、術前房顫持續時間、術前心功能、手術方式、是否行射頻消融、是否行 TVP 及術后 12 個月時心律、心功能、主動脈瓣反流（AR）、三尖瓣反流（TR）、LAD、PASP 共 15 個因素，結果顯示行射頻消融為唯一有效因素（P<0.05），標準偏回歸系數為正，表示該因素與 SF-36 量表總分正相關（表 6），提示雙極射頻消融治療房顫有助于提高患者術后的生活質量。
表6
風心病房顫患者術后 12 個月生活質量危險因素多元線性回歸分析
3 討論
風心病導致心臟瓣膜病變是血流動力學及心臟形態發生改變的基礎，特別是最常被累及的二尖瓣病變引起的長期壓力超負荷導致左房擴大、左房壓升高、肺動脈壓升高及右心室、三尖瓣瓣環擴張[14]，使患者出現乏力、呼吸困難、心悸、雙下肢水腫等一系列癥狀和體征。心房纖顫引起的心房收縮失效導致左房擴大、左房壓升高、心排血量減少[15]，在瓣膜病基礎上可加重心臟血流動力學紊亂、結構改變及患者癥狀。Kabukcu 等[16]報道二尖瓣狹窄合并房顫患者與竇性心律患者相比，左房前后徑、左室內徑增大、右房壓升高、TR 發生率高、二尖瓣反流（MR）嚴重程度高。本研究結果顯示，風心病合并房顫患者左房前后徑、右房徑、肺動脈收縮壓測值及 TR 發生率、心悸與雙下肢水腫癥狀出現比例高于竇性心律患者，這與房顫存在密切相關。
從應用原理上講，雙極射頻消融利用射頻能量產生的熱效應使被鉗夾的心房組織發生透壁性壞死從而形成消融線，兼顧消除房顫發生異位局灶和阻斷異常傳導路徑，促使心臟恢復竇性心律并得到維持，以此達到治療目的[17]。在瓣膜病變解除的基礎上，竇性心律的恢復與維持有利于左心房收縮功能的恢復[18]，而這一變化會減輕左房擴張程度并降低左房壓及肺動脈壓，同時消融線瘢痕形成亦有利于左房的縮小[19]。現有研究亦表明雙極射頻消融治療房顫雖然會延長相應手術時間，但不會延長或增加 ICU 停留時間、有創呼吸機使用時間以及死亡率[20]。
本研究結果顯示在風心病合并房顫患者中使用雙極射頻消融治療房顫會延長體外循環時間、主動脈阻斷時間增加，但未延長 ICU 停留時間、術后住院時間，未增加患者死亡率與并發癥發生率；試驗組在出院時獲得了 72.5% 的竇性心律轉復率，并且在術后 12 個月有 90% 的患者維持竇性心律，術后 12 個月 LAD 縮小幅度、PASP 下降幅度大于對照組。由此可知，雙極射頻消融的應用是安全的，促進了竇性心律的轉復與維持，有利于左心房結構與功能的恢復。
從病理生理學角度來講，房顫主要導致以下 3 方面不良影響：（1）出現心悸、氣促、呼吸困難等不適癥狀；（2）房室不協調收縮導致的心排血量減少甚至充血性心力衰竭；（3）左房血液淤滯，增加體循環栓塞風險[15]。這些不良影響導致患者出現焦慮緊張情緒、活動耐力減低、活動范圍受限等不良結果甚至嚴重身體殘疾，嚴重損害患者生活質量。
現有研究表明風心病、房顫均可導致患者生活質量的嚴重損害[21-22]，但房顫是否會加重損害風濕性心臟病患者生活質量目前尚不明確。
本研究各組患者術前生活質量 SF-36 量表評分除 BP、RE 外其他 6 個維度評分均低于四川省城鄉居民 SF-36 評價參考值[13]，這表明風濕性心臟病患者無論合并房顫與否，生活質量均受嚴重損害，合并房顫患者（試驗組、對照組）術前生活質量 SF-36 量表各維度評分與竇性心律患者（空白組）卻無差異，這表明暫時不能確定房顫存在是否會影響風心病患者生活質量 SF-36 量表評分。可能的原因是在瓣膜病變的基礎上房顫雖然對血流動力學產生不利影響，但尚未導致左心室收縮功能及主觀心功能的明顯降低，體現為各組患者心功能分級、左室射血分數（LVEF）卻無明顯差異；另一方面，雖然心悸癥狀是房顫患者最常見主訴癥狀之一，但并非特有，而氣促、呼吸困難、水腫則可見于多種心臟疾病，但現有生活質量研究報道絕大部分采用通用的 SF-36 量表，然而該量表并非專門針對房顫設計，因此對房顫患者癥狀區分敏感度不及房顫專用量表[23]。
雙極射頻消融有利于房顫患者竇性心律的轉復與維持，并能夠促進心臟結構的恢復，這為患者術后康復提供了更好的基礎。雖然現有研究報道顯示竇性心律的維持有助于房顫患者生活質量的提高[24]，但目前僅有的兩項隨機對照試驗報道瓣膜手術同期行雙極射頻消融對瓣膜病合并房顫患者術后生活質量的改善無顯著影響[20, 25]，其中 Van Breugel 等[25]認為瓣膜病合并房顫患者術后生活質量的提高歸功于原發疾病的治療——即瓣膜病變的解除而不是同期的房顫射頻消融。
本研究中全部 3 組患者術后隨訪期間生活質量 SF-36 量表評分與術前比較均顯示出了持續提高的趨勢，在此基礎上試驗組提高的程度優于對照組，評分達到與空白組相當的水平。根據上述結果，我們認為瓣膜置換能夠有效提高風心病患者術后生活質量，針對合并房顫患者，瓣膜置換同期行射頻消融則有助于患者術后生活質量進一步提高至與竇性心律患者相當的水平。對風心病患者而言，瓣膜病變是原發病變，房顫則屬于并發癥，但在瓣膜病變解除后，房顫則可能成為影響心臟功能的最主要因素。本研究中各組患者均行瓣膜置換術，在原發病變均得到了有效解除的基礎上，雙極射頻消融帶來的竇性心律的恢復與維持一方面減輕甚至消除了房顫導致的心悸、氣促、呼吸困難等癥狀，減少了患者焦慮緊張情緒，另一方面促進了心臟結構與左房功能的恢復甚至逆轉房顫導致的心房結構重構[19]，有利于患者活動量的增加、活動耐力的提升與活動范圍的擴大，兩方面的結果使得患者術后心理、生理狀態均得到有效改善，因此生活質量隨之改善，而術后 12 個月合并房顫患者生活質量的危險因素多元回歸分析顯示，行雙極射頻消融是唯一有效的保護性因素，這一結果亦對此做了佐證。至于與現有研究報道的差別，我們認為本研究所納入患者平均年齡小，無高血壓、充血性心力衰竭等合并癥，無需同期搭橋，瓣膜病變全部為風濕性改變，相比之下具有更好的基礎條件。這一方面意味著患者術后恢復比較容易，并使得生活質量的改善更容易體現出來；另一方面有利于減少人口特征及合并癥對通用 SF-36 量表的評估結果的混雜影響[23]，提高了結果的準確性。
本研究結果顯示在術后 12 個月的隨訪中，瓣膜置換同期雙極射頻消融給合并房顫患者帶來的身體生理健康方面的改善一直優于不處理房顫而單純瓣膜置換，而精神心理方面改善的優勢只持續到術后 6 個月，這與 Jais 等[26]報道的導管消融對單純房顫患者術后生活質量 PCS、MCS 評分均持續優于對照組的結果有差異。雙極射頻消融減輕甚至消除房顫癥狀并促進心臟結構與功能的持續恢復，這些有利改變可提高試驗組患者活動耐量、減輕軀體不適感、減少房顫癥狀導致的緊張焦慮情緒、促進社會回歸，這也是試驗組身體健康、精神心理狀況改善優于對照組的基礎。然而值得注意的是整個治療過程中瓣膜病變解除與房顫雙極射頻消融對患者術后生活質量的改善均有貢獻。本研究隨訪期限為 12 個月，理論上隨訪結束時瓣膜病變解除、房顫雙極射頻消融對心臟結構恢復的貢獻均達到最大，此時房顫的存在應該是導致組間生活質量評分差異的最主要因素，但是此階段大部分患者仍處于修養狀態，并未完全回歸正常社會生活。另一方面，本研究所納入患者房顫持續時間長，因此可能對房顫癥產生耐受。鑒于此，我們推測房顫的存在可能尚不足，對未完全回歸社會且可能對房顫癥狀耐受的患者的心理與精神狀態造成足夠大的可以被 SF-36 量表檢測到的影響。隨著患者完全的社會回歸，房顫存在對心理維度評分的影響可能會凸顯，但需要進一步隨訪研究，另外若加用房顫專用量表，研究結果亦可能會與現得結果有差異。
綜上所述，本研究發現，（1）房顫會加重風濕性心臟病患者心臟結構的異常改變，雙極射頻消融有利于房顫患者術后竇性心律的恢復與維持、并能并能明顯縮小 LAD，降低 PASP；（2）風濕性心臟病患者生活質量 SF-36 評分與一般普通人群相比明顯降低，合并房顫對術前 SF-36 評分有無影響暫不明確；（3）對風濕性心臟病合并房顫患者，瓣膜手術同期行雙極射頻消融術治療房顫，更有利于提高術后隨訪 1 年內的生活質量 SF-36 評分，在一定程度上反映出其對術后生活質量提高的積極作用。
心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常[1]，風濕性心臟病（風心病，rheumatic heart disease，RHD）是房顫發生最常見的危險因素之一。在中國西南地區風心病患者合并房顫發生率高達 50%～70%[2]。針對房顫外科治療，近年來心臟手術同期以雙極射頻消融（bi-polar radiofrequency ablation，BRFA）為器具進行的迷宮Ⅳ型手術（CoX-Maze-Procedure Ⅳ，CMP-Ⅳ）作為節律控制策略的重要治療措施得到了較多應用[3]，臨床效果良好[4]。隨著醫學模式的不斷發展及醫療理念的進步，生活質量已經成為評價房顫治療后患者生理和心理健康狀態的重要指標之一[5]，但目前鮮有針對風濕性心臟病（風心病）合并房顫患者瓣膜手術同期BRFA術后生活質量影響的報道。
鑒于此，本研究以 SF-36 量表評估風心病合并房顫患者瓣膜置換同期是否行BRFA術前和術后 12 個月內的生活質量，并以竇性心律患者為對照，評價BRFA治療房顫的臨床療效和對患者術后生活質量的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
從 2014 年 7 月至 2015 年 5 月在四川大學華西醫院心臟大血管外科接受治療的風濕性心臟病患者中選取 96 例納入研究，其中 74 例合并房顫，22 例為竇性心律，向所有合并房顫患者充分說明房顫射頻消融術有關情況，根據患者和家屬決定將 74 例合并房顫患者分為試驗組（瓣膜置換+射頻消融）40 例、對照組（瓣膜置換）34 例；竇性心律患者 22 例為空白組（瓣膜置換），所有患者均書面簽署相關知情同意書。
納入標準 （1）首次施行擇期心臟手術，術前超聲心動圖診斷并經術中探查診斷為風濕性心臟病；（2）經術前、術中食管超聲確認左房前后徑（LAD）<60 mm[6]；（3）心功能Ⅱ～Ⅲ級，年齡<60 歲[7-8]。
排除標準 （1）合并預激綜合征、快慢綜合征、室性心律失常及房室傳導阻滯；（2）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、主動脈疾病、感染性心內膜炎、心包疾病；（3）合并其他明顯影響患者生活質量的基礎疾病，如腦梗塞、腦出血、中度以上的慢性阻塞性肺疾病[第一秒用力呼氣容積（FEV1） 預計值<80%]、高血壓、心力衰竭、糖尿病、腎功能不全、甲亢、甲減、肥胖[體重指數（BMI）>28 kg/m2]、抑郁癥、睡眠呼吸暫停綜合征、精神分裂癥等；戒煙戒酒時間<8 周；（4）使用生物瓣膜；（5）同期行三尖瓣置換術。
1.2 手術方法
1.2.1 瓣膜手術
所有患者均在全身麻醉、胸骨正中切口、淺低溫體外循環（鼻咽溫 33℃ 左右）下完成瓣膜置換術，三尖瓣瓣環徑>40 mm 時行三尖瓣成形術[9]，左房有血栓時完成血栓清除。
1.2.2 房顫消融
采用BRFA在直視下進行 CMP-Ⅳ。消融術在瓣膜手術前完成，若無血栓，消融順序為在主動脈阻斷前心臟跳動下完成右肺靜脈環形隔離，主動脈阻斷心臟停跳后隔離左肺靜脈，切除左心耳、切除 Marshall 韌帶，經右房、房間隔切口進入左房，行右上肺-左上肺靜脈連線、右下肺靜脈-左下肺靜脈、左上肺靜脈和左心耳殘端之間消融，二尖瓣后瓣環連線消融從右下肺靜脈至后瓣環處的消融線遠端呈弧形構成，在完成瓣膜手術后沿右房切口至下腔靜脈和三尖瓣前瓣環消融；若有血栓，首先阻斷主動脈，心臟停跳下清除血栓后行肺靜脈和左房隔離[10]（圖 1）。上述所有消融線消融 3～5 次。
1.2.3 術后管理
（1）試驗組患者若無禁忌證，術后均給予胺碘酮 100 mg bid 口服 3 個月，在院期間每日監測心電圖，心率< 60 bpm 或 QTc 間期>480 ms 時減量或停用胺碘酮；（2）對照組及空白組患者術后視情況予倍他樂克、地高辛控制心室率在 90 bpm 以下；（3）試驗組及空白組患者術后 3 個月內若在竇性心律維持之后再次出現房顫、心房撲動，予電復律。
圖1
消融線路圖[10]
1.2.4 生活質量的評估及隨訪
SF-36 健康調查是國際生活質量評價（IQOLA）框架內最廣泛的標準化自填式調查問卷[11]。本研究采用中國大陸版 SF-36 量表的標準版本定量化評估患者術前和術后不同時間點的健康狀況[12]。在術前及術后 3 個月、6 個月、12 個月隨訪時進行生活質量評估[9]，對未能按時門診復診的患者，通過電話或者郵件隨訪完成。隨訪內容還包括一般體格檢查、12 導聯心電圖、服藥情況、凝血功能、術后 1 年時常規超聲心動圖。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS version 16.0 軟件進行統計學處理。分類變量采用 Fisher 確切概率法檢驗，計量資料比較采用方差分析或 t 檢驗，采用多元線性回歸模型對生活質量的影響因素進行分析。檢驗水準 α=0.05。死亡患者計入生存資料，但不進行生活質量比較；失訪患者直接剔除，失訪率不高于 5%。
2 結果
2.1 術前臨床資料
各組患者性別構成比、平均年齡、BMI、心功能分級差異無統計學意義（P>0.05），試驗組與對照組房顫持續時間差異無統計學意義（P>0.05）。主訴癥狀、瓣膜病變構成、術前心臟彩色超聲心動圖相關測值組間比較結果顯示，合并房顫患者左房前后徑（LAD）、右房徑（RAD）、肺動脈收縮壓（PASP）測值更大，三尖瓣反流（TR）發生率、主訴癥狀心悸、雙下肢水腫發生率更高（P<0.05），其他指標差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
三組患者基線資料[%（例）/
/例]
2.2 圍手術期臨床資料和臨床結果
2.2.1 圍手術期臨床資料
試驗組 40 例患者全部實施了射頻消融術，各組患者瓣膜手術方式差異無統計學意義（P>0.05），射頻消融雖然延長了主動脈阻斷時間、體外循環時間（P<0.05），但未對術后有創呼吸機使用時間、ICU 停留時間、術后住院時間造成明顯影響（P>0.05，表 2）。
表2
各組圍手術期臨床資料[%（例）/
]
2.2.2 各組圍手術期、隨訪期內死亡率、并發癥情況
患者在術后 30 d 內及后續隨訪中無 1 例死亡，未發生出血、栓塞、嚴重感染、心力衰竭等以及Ⅱ度 2 型及Ⅲ度房室傳導阻滯并發癥，無患者安置永久起搏器。
2.2.3 出院時、隨訪期間各組竇性心律維持率比較
試驗組、對照組、空白組竇性心律維持率比較：出院時（72.5% vs. 2.9% vs. 100.0%）、術后 3 個月（90.0% vs. 2.9% vs. 95.5%）、術后 6 個月（92.5% vs. 20.6% vs. 95.5%）、術后 12 個月（90.0% vs. 38.2% vs. 95.5%）試驗組竇性心律維持率明顯高于對照組（P<0.001，表 3）。
表3
各組出院及隨訪期間竇性心律維持率[例（%）]
2.2.4 術后 12 個月與術前心臟彩超測值比較
與術前比較，3 組患者 LAD 明顯縮小、有效瓣口面積（EOA）明顯增大，試驗組、對照組 PASP 明顯降低，試驗組 LAD 縮小幅度、PASP 降低幅大于對照組（P<0.05），EOA 改善幅度差異無統計學意義（P>0.05，表 4）。
表4
各組 LAD、MPAP 術前、術后 12 個月變化差值（mm，
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2.3 各組患者術前及隨訪期間生活質量 SF-36 量表評分
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（1）各組患者術前生活質量 SF-36 量表評分除軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）維度外，其他維度評分均低于四川省城鄉居民 SF-36 評價參考值[13]（P<0.05），但組間差異無統計學意義（P>0.05）。各組患者除軀體疼痛（BP）維度及空白組除 RE外，其他維度評分及軀體健康評分（PCS）、精神健康評分（MCS）、總分均隨隨訪時間呈增長趨勢（P<0.05），提示風心病嚴重影響患者生活質量，手術治療使患者術后身體生理、精神心理健康狀況均持續改善（表 5）。（2）在隨訪期間各時間節點，試驗組與空白組各維度及總分差異無統計學意義（P>0.05），術后 3 個月時，試驗組在生理功能（PF）、生理職能（RP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、精神健康（MH）6 個維度及 PCS、MCS、總分評分優于對照組（P<0.05）。術后 6 個月時，試驗組、空白組均在 PF、RP、GH、VT、SF、MH 6 個維度及 PCS、MCS、總分評分優于對照組（P<0.05）。術后 12 個月時，試驗組在 PF、RP、GH 三個維度及 PCS、總分評分優于對照組（P<0.05），提示試驗組患者在術后隨訪期間身體生理健康狀態、總體健康狀態恢復優于對照組，在術后 6 個月內精神心理健康狀態恢復優于對照組，并且能恢復到與空白組患者相當水平（表 5）。
表5
各組患者術前及隨訪期間生活質量 SF-36 量表評分比較（
）
2.4 風心病合并房顫患者術后 12 個月生活質量 SF-36 量表總評分危險因素分析
以多元線性回歸對風心病合并房顫患者術后 12 個月生活質量 SF-36 量表總分進行危險因素分析，共納入年齡、性別、BMI、術前心律、術前房顫持續時間、術前心功能、手術方式、是否行射頻消融、是否行 TVP 及術后 12 個月時心律、心功能、主動脈瓣反流（AR）、三尖瓣反流（TR）、LAD、PASP 共 15 個因素，結果顯示行射頻消融為唯一有效因素（P<0.05），標準偏回歸系數為正，表示該因素與 SF-36 量表總分正相關（表 6），提示雙極射頻消融治療房顫有助于提高患者術后的生活質量。
表6
風心病房顫患者術后 12 個月生活質量危險因素多元線性回歸分析
3 討論
風心病導致心臟瓣膜病變是血流動力學及心臟形態發生改變的基礎，特別是最常被累及的二尖瓣病變引起的長期壓力超負荷導致左房擴大、左房壓升高、肺動脈壓升高及右心室、三尖瓣瓣環擴張[14]，使患者出現乏力、呼吸困難、心悸、雙下肢水腫等一系列癥狀和體征。心房纖顫引起的心房收縮失效導致左房擴大、左房壓升高、心排血量減少[15]，在瓣膜病基礎上可加重心臟血流動力學紊亂、結構改變及患者癥狀。Kabukcu 等[16]報道二尖瓣狹窄合并房顫患者與竇性心律患者相比，左房前后徑、左室內徑增大、右房壓升高、TR 發生率高、二尖瓣反流（MR）嚴重程度高。本研究結果顯示，風心病合并房顫患者左房前后徑、右房徑、肺動脈收縮壓測值及 TR 發生率、心悸與雙下肢水腫癥狀出現比例高于竇性心律患者，這與房顫存在密切相關。
從應用原理上講，雙極射頻消融利用射頻能量產生的熱效應使被鉗夾的心房組織發生透壁性壞死從而形成消融線，兼顧消除房顫發生異位局灶和阻斷異常傳導路徑，促使心臟恢復竇性心律并得到維持，以此達到治療目的[17]。在瓣膜病變解除的基礎上，竇性心律的恢復與維持有利于左心房收縮功能的恢復[18]，而這一變化會減輕左房擴張程度并降低左房壓及肺動脈壓，同時消融線瘢痕形成亦有利于左房的縮小[19]。現有研究亦表明雙極射頻消融治療房顫雖然會延長相應手術時間，但不會延長或增加 ICU 停留時間、有創呼吸機使用時間以及死亡率[20]。
本研究結果顯示在風心病合并房顫患者中使用雙極射頻消融治療房顫會延長體外循環時間、主動脈阻斷時間增加，但未延長 ICU 停留時間、術后住院時間，未增加患者死亡率與并發癥發生率；試驗組在出院時獲得了 72.5% 的竇性心律轉復率，并且在術后 12 個月有 90% 的患者維持竇性心律，術后 12 個月 LAD 縮小幅度、PASP 下降幅度大于對照組。由此可知，雙極射頻消融的應用是安全的，促進了竇性心律的轉復與維持，有利于左心房結構與功能的恢復。
從病理生理學角度來講，房顫主要導致以下 3 方面不良影響：（1）出現心悸、氣促、呼吸困難等不適癥狀；（2）房室不協調收縮導致的心排血量減少甚至充血性心力衰竭；（3）左房血液淤滯，增加體循環栓塞風險[15]。這些不良影響導致患者出現焦慮緊張情緒、活動耐力減低、活動范圍受限等不良結果甚至嚴重身體殘疾，嚴重損害患者生活質量。
現有研究表明風心病、房顫均可導致患者生活質量的嚴重損害[21-22]，但房顫是否會加重損害風濕性心臟病患者生活質量目前尚不明確。
本研究各組患者術前生活質量 SF-36 量表評分除 BP、RE 外其他 6 個維度評分均低于四川省城鄉居民 SF-36 評價參考值[13]，這表明風濕性心臟病患者無論合并房顫與否，生活質量均受嚴重損害，合并房顫患者（試驗組、對照組）術前生活質量 SF-36 量表各維度評分與竇性心律患者（空白組）卻無差異，這表明暫時不能確定房顫存在是否會影響風心病患者生活質量 SF-36 量表評分。可能的原因是在瓣膜病變的基礎上房顫雖然對血流動力學產生不利影響，但尚未導致左心室收縮功能及主觀心功能的明顯降低，體現為各組患者心功能分級、左室射血分數（LVEF）卻無明顯差異；另一方面，雖然心悸癥狀是房顫患者最常見主訴癥狀之一，但并非特有，而氣促、呼吸困難、水腫則可見于多種心臟疾病，但現有生活質量研究報道絕大部分采用通用的 SF-36 量表，然而該量表并非專門針對房顫設計，因此對房顫患者癥狀區分敏感度不及房顫專用量表[23]。
雙極射頻消融有利于房顫患者竇性心律的轉復與維持，并能夠促進心臟結構的恢復，這為患者術后康復提供了更好的基礎。雖然現有研究報道顯示竇性心律的維持有助于房顫患者生活質量的提高[24]，但目前僅有的兩項隨機對照試驗報道瓣膜手術同期行雙極射頻消融對瓣膜病合并房顫患者術后生活質量的改善無顯著影響[20, 25]，其中 Van Breugel 等[25]認為瓣膜病合并房顫患者術后生活質量的提高歸功于原發疾病的治療——即瓣膜病變的解除而不是同期的房顫射頻消融。
本研究中全部 3 組患者術后隨訪期間生活質量 SF-36 量表評分與術前比較均顯示出了持續提高的趨勢，在此基礎上試驗組提高的程度優于對照組，評分達到與空白組相當的水平。根據上述結果，我們認為瓣膜置換能夠有效提高風心病患者術后生活質量，針對合并房顫患者，瓣膜置換同期行射頻消融則有助于患者術后生活質量進一步提高至與竇性心律患者相當的水平。對風心病患者而言，瓣膜病變是原發病變，房顫則屬于并發癥，但在瓣膜病變解除后，房顫則可能成為影響心臟功能的最主要因素。本研究中各組患者均行瓣膜置換術，在原發病變均得到了有效解除的基礎上，雙極射頻消融帶來的竇性心律的恢復與維持一方面減輕甚至消除了房顫導致的心悸、氣促、呼吸困難等癥狀，減少了患者焦慮緊張情緒，另一方面促進了心臟結構與左房功能的恢復甚至逆轉房顫導致的心房結構重構[19]，有利于患者活動量的增加、活動耐力的提升與活動范圍的擴大，兩方面的結果使得患者術后心理、生理狀態均得到有效改善，因此生活質量隨之改善，而術后 12 個月合并房顫患者生活質量的危險因素多元回歸分析顯示，行雙極射頻消融是唯一有效的保護性因素，這一結果亦對此做了佐證。至于與現有研究報道的差別，我們認為本研究所納入患者平均年齡小，無高血壓、充血性心力衰竭等合并癥，無需同期搭橋，瓣膜病變全部為風濕性改變，相比之下具有更好的基礎條件。這一方面意味著患者術后恢復比較容易，并使得生活質量的改善更容易體現出來；另一方面有利于減少人口特征及合并癥對通用 SF-36 量表的評估結果的混雜影響[23]，提高了結果的準確性。
本研究結果顯示在術后 12 個月的隨訪中，瓣膜置換同期雙極射頻消融給合并房顫患者帶來的身體生理健康方面的改善一直優于不處理房顫而單純瓣膜置換，而精神心理方面改善的優勢只持續到術后 6 個月，這與 Jais 等[26]報道的導管消融對單純房顫患者術后生活質量 PCS、MCS 評分均持續優于對照組的結果有差異。雙極射頻消融減輕甚至消除房顫癥狀并促進心臟結構與功能的持續恢復，這些有利改變可提高試驗組患者活動耐量、減輕軀體不適感、減少房顫癥狀導致的緊張焦慮情緒、促進社會回歸，這也是試驗組身體健康、精神心理狀況改善優于對照組的基礎。然而值得注意的是整個治療過程中瓣膜病變解除與房顫雙極射頻消融對患者術后生活質量的改善均有貢獻。本研究隨訪期限為 12 個月，理論上隨訪結束時瓣膜病變解除、房顫雙極射頻消融對心臟結構恢復的貢獻均達到最大，此時房顫的存在應該是導致組間生活質量評分差異的最主要因素，但是此階段大部分患者仍處于修養狀態，并未完全回歸正常社會生活。另一方面，本研究所納入患者房顫持續時間長，因此可能對房顫癥產生耐受。鑒于此，我們推測房顫的存在可能尚不足，對未完全回歸社會且可能對房顫癥狀耐受的患者的心理與精神狀態造成足夠大的可以被 SF-36 量表檢測到的影響。隨著患者完全的社會回歸，房顫存在對心理維度評分的影響可能會凸顯，但需要進一步隨訪研究，另外若加用房顫專用量表，研究結果亦可能會與現得結果有差異。
綜上所述，本研究發現，（1）房顫會加重風濕性心臟病患者心臟結構的異常改變，雙極射頻消融有利于房顫患者術后竇性心律的恢復與維持、并能并能明顯縮小 LAD，降低 PASP；（2）風濕性心臟病患者生活質量 SF-36 評分與一般普通人群相比明顯降低，合并房顫對術前 SF-36 評分有無影響暫不明確；（3）對風濕性心臟病合并房顫患者，瓣膜手術同期行雙極射頻消融術治療房顫，更有利于提高術后隨訪 1 年內的生活質量 SF-36 評分，在一定程度上反映出其對術后生活質量提高的積極作用。
