引用本文： 仲肇基, 趙星, 許建屏, 孫寒松, 宋云虎, 呂鋒, 鳳瑋, 劉盛. 超聲心動圖量化評估二尖瓣成形手術難度的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 696-700. doi: 10.7507/1007-4848.201708051 復制
二尖瓣病變是最常見的成人心臟瓣膜病變之一。退行性瓣膜病是導致二尖瓣關閉不全的重要原因[1]。二尖瓣成形術治療退行性二尖瓣關閉不全取得了較好的近期和遠期效果[2-3]。目前，二尖瓣成形術逐步取代二尖瓣置換術，成為治療二尖瓣關閉不全的首選，并成為指南推薦的治療措施[4-5]。
然而，二尖瓣成形術在技術上存在較大差異，沒有標準術式。由于二尖瓣病變部位、范圍、程度均存在個體差異，二尖瓣成形率、成形難度和效果均有較大差異[6-8]。二尖瓣成形率還受術者及所在心臟中心的經驗和手術量影響[9-12]。目前，二尖瓣成形術難度的評估主要由術者基于其臨床經驗進行粗略估計，沒有量化評估。術前評估二尖瓣病變復雜程度并進行分層，有利于分級診治、選擇手術時機和方案、預測手術風險和療效，是二尖瓣疾病規范化診治的前提[8, 13]。因此，美國的 Anyanwu 等[13]提出根據術前超聲心動圖定量評估二尖瓣成形手術難度。現根據術前超聲資料對我院二尖瓣成形手術難度進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012 年 1 月至 2013 年 12 月 612 例患者在我院行二尖瓣成形術。其中 312 例患者因退行性二尖瓣關閉不全行二尖瓣成形術，且術前經胸超聲心動圖（TTE）影像資料可準確定位二尖瓣病變具體部位和程度。對上述患者的術前 TTE 影像資料進行回顧性分析，并與術中探查情況進行比較。按照評分系統將手術難度評為 1～9 分，并分為簡單（1 分）、中等（2～4 分）、復雜（≥5 分）三組。其中簡單組 121 例，男 86 例、女 35 例，平均年齡（51.6±12.6）歲。中等組 158 例，男 105 例、女 53 例，平均年齡（51.1±12.8）歲。復雜組 33 例，男 25 例、女 8 例，平均年齡（49.3±13.0）歲。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者全身麻醉取仰臥位正中開胸，經主動脈動脈插管，經上、下腔靜脈靜脈插管，建立體外循環。阻斷升主動脈，經右心房-房間隔入路或房間溝入路探查二尖瓣。根據探查結果選擇手術技術，使用二尖瓣成形技術包括：瓣環成形、瓣葉修復、人工腱索、腱索轉移、腱索縮短、交界縫合、“緣對緣”雙孔法等。二尖瓣成形完成后，行“打水試驗”，若無明顯反流則開放升主動脈阻斷鉗。心臟復跳后，并行循環下將收縮壓調整至≥100 mm Hg，行經食管超聲心動圖檢查，確認二尖瓣成形效果，記錄二尖瓣殘余反流程度。患者同期行三尖瓣成形術 83 例（26.6%），冠狀動脈旁路移植術 40 例（12.8%），心房顫動射頻消融術 25 例（8.0%），主動脈手術 11 例（3.5%），簡單心內畸形矯治 10 例（3.2%）。出院前行 TTE 檢查，記錄二尖瓣反流程度、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）等。術后平均隨訪 18.3（3.4～60.0）個月，隨訪率 91.1%。
1.2.2 難度評分方法
根據術前 TTE 結合術中探查結果確定二尖瓣病變評分所需參數。參照 Anyanwu 等[13]提出的評分系統進行評分。后葉脫垂每個分區（P1、P2、P3 區）系數為 1，前葉脫垂每個分區（A1、A2、A3 區）系數為 2，交界脫垂（前外側、后內側交界）系數各為 2，瓣環鈣化系數為 3（不論是否有瓣葉、瓣下結構鈣化），單純瓣葉或瓣下結構鈣化而無瓣環鈣化系數為 2，瓣葉活動受限系數為 2，再次二尖瓣手術系數為 3。
難度評分 = 再次二尖瓣手術×3 + 鈣化×2～3 + 瓣葉活動受限×2 + A1 脫垂×2 + A2 脫垂×2 + A3 脫垂×2 + P1 脫垂×1 + P2 脫垂×1 + P3 脫垂×1 + AC 病變×2 + PC 病變×2。其中“鈣化”是指：瓣環系數為 3，不論是否有瓣葉或瓣下結構鈣化；單純瓣葉或瓣下結構鈣化而無瓣環鈣化為 2。
根據難度評分對二尖瓣成形手術難度進行分層，1 分為簡單，2～4 分為中等難度，≥5 分為復雜。如單純后葉 P2 區腱索斷裂導致后葉 P2 區脫垂患者，評分為 1 分，分層為簡單；Barlow 氏病患者前葉 A2、A3 區及后葉 P2、P3 區脫垂，評分為 6 分（2+2+1+1），分層為復雜。
1.3 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
）或中位數（范圍）表示。患者年齡、LVEF、LVEDD 等連續變量用 t 檢驗或方差分析進行比較。患者性別、二尖瓣病變部位、二尖瓣反流程度、使用手術技術種類等非連續變量用卡方檢驗、Fisher 確切概率法或 K-W 檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統計學意義。統計分析用 SPSS19.0 統計軟件進行。
2 結果
2.1 二尖瓣成形難度評分及分層
全部 312 例患者二尖瓣成形難度評分中位數為 2.0（1～9）分。難度評分的分布如圖 1所示。
圖1
二尖瓣成形難度評分及分層
三組術前資料對比見表 1 。三組術前年齡、性別、二尖瓣反流程度差異均無統計學意義。三組術前 LVEF、LVEDD 差異無統計學意義。簡單組二尖瓣病變部位均為后葉；中等難度組前葉、雙葉病變占 64.6%；復雜組前葉、雙葉病變占 93.9%；三組二尖瓣病變部位差異有統計學意義（P<0.001）。
表1
不同二尖瓣成形復雜等級組術前基本資料比較（
/例）
2.2 不同難度分層對手術的影響
總體體外循環時間為（118.6±47.5）min，主動脈阻斷時間為（83.4±35.5）min。其中，簡單組體外循環時間為（111.7±45.5）min，中等組為（117.7±40.4）min，復雜組為（153.4±74.2）min（P<0.001）。簡單組主動脈阻斷時間為（77.5±33.8）min，中等組為（83.2±29.9）min，復雜組為（108.8±56.2）min（P<0.001）。
使用二尖瓣成形技術按使用頻率排列依次為：瓣環成形 304 例（97.4%）、瓣葉修復（瓣葉三角形切除、楔形切除、折疊等）230 例（73.7%）、人工腱索 52 例（16.7%）、交界縫合 45 例（14.4%）、“緣對緣”雙孔法 17 例（5.4%）、腱索轉移 10 例（3.2%）、腱索縮短 4 例（1.3%）等。瓣環成形術 295 例使用人工成形環，9 例未使用人工成形環，而使用滑線或滌綸片。每例患者使用技術 2.0（1～4）種，平均（2.4±0.6）種。簡單組、中等組、復雜組使用手術技術種類見表 2，差異有統計學意義（P<0.001）。
術中二次轉機共 12 例（3.8%）。其中，簡單組 3 例（2.5%），中等組 6 例（3.8%），復雜組 3 例（9.1%），差異無統計學意義（P=0.216）。
全組無圍手術期死亡。圍手術期并發癥 10 例（3.2%），包括主動脈內球囊反搏（IABP）1 例，二次開胸止血 6 例，延遲關胸 1 例，二尖瓣縫線撕脫 1 例（術后 10 d 再次行二尖瓣置換術），因心包積液行心包切開術 1 例。術后出院前超聲心動圖提示中度及以上二尖瓣反流 1 例，該患者于術后 10 d 再次手術，術中探查見雙孔成形處縫線撕脫，行二尖瓣機械瓣置換術。
術后總體 LVEF 為 58.6%±7.2%。各組間差異無統計學意義（P=0.888）。術后總體 LVEDD 為（49.8±7.2）mm，各組間差異無統計學意義（P=0.454）。
隨訪期總體 LVEF 為 62.8%±6.6%，各組間差異無統計學意義（P=0.519）。隨訪期 LVEDD 為（49.5±5.6）mm，各組間差異無統計學意義（P=0.896）。
隨訪期出現中度及以上二尖瓣反流 3 例，其中 2 例再次手術。1 例患者術后 9.2 個月行再次手術，術中探查見前葉 A2 區瓣葉瓣根部直徑 5 mm 穿孔，表面附著贅生物，行二尖瓣置換術。1 例患者術后 49.2 個月行再次手術，術中探查見后葉 P2、P3 區瓣膜縫合處近 P3 處撕裂，行二尖瓣置換術。
表2
不同二尖瓣成形復雜等級手術及術后情況［
/例（%）/例］
3 討論
二尖瓣成形術前對手術難度量化評估是二尖瓣疾病診治標準化的前提。本研究根據術前超聲心動圖對二尖瓣成形難度進行評分及分層。不同難度等級體外循環時間、主動脈阻斷時間以及使用手術技術數量差異均有統計學意義，與相關文獻報道一致[13]。這證實了應用術前超聲心動圖進行二尖瓣成形難度分層與實際手術難度是符合的。
隨著難度等級增加，二尖瓣成形術中二次轉機比例有所增加，但其差異并無統計學意義。盡管復雜二尖瓣成形耗時更長，使用的技術種類也更多，但并未對圍手術期并發癥及遠期效果造成顯著影響。這說明對于復雜二尖瓣成形，通過合適的技術也可以成功進行二尖瓣成形，并取得滿意的近中期效果。
目前，多數中心對二尖瓣成形術難度的評估主要基于術者經驗，沒有根據術前超聲心動圖定量評估和分層[3, 6-7, 14-16]。二尖瓣成形度難度分層對二尖瓣病變的治療的標準化有重要的意義。例如，在二尖瓣成形術與置換術的選擇[4]，無癥狀二尖瓣反流手術時機的選擇上[17]，術前評估成形難度均具有指導意義。選擇二尖瓣成形術手術入路，如微創切口、胸腔鏡手術時，也應在術前評估二尖瓣成形難度。另外，根據術前超聲心動圖進行二尖瓣成形難度評估還有利于醫療資源的合理配置。研究表明，二尖瓣成形率與中心的經驗有關[9-10]。因此，復雜病變應考慮在經驗豐富的中心進行。在經驗豐富的中心，二尖瓣成形率可接近 100%[18-19]。由于二尖瓣成形率還受手術醫師的經驗影響[10-11]，初學者應從簡單逐步向復雜過渡，復雜病變應由經驗豐富的醫師進行。二尖瓣成形手術難度與成形遠期效果的關系仍有待進一步研究。
由于本研究是回顧性研究，只選取了行二尖瓣成形術的病例，因此無法評估二尖瓣成形術難度分層對實際成形率的影響。受條件及經驗所限，部分患者沒有留存超聲心動圖影像資料，部分患者沒有精確描述病變準確位置或與術中探查不符，導致無法計算二尖瓣成形難度評分，研究中剔除了這部分病例。今后的究中應將超聲心動圖及手術記錄標準化，存留超聲及手術影像資料以供進一步分析。
綜上所述，本研究證實了利用術前超聲心動圖進行二尖瓣成形術難度評分和分層是可行的，并證實了難度分層對體外循環時間、主動脈阻斷時間以及使用手術技術數量的影響。二尖瓣成形術術前超聲心動圖手術難度評分有利于二尖瓣成形術由經驗性向標準化邁進。
二尖瓣病變是最常見的成人心臟瓣膜病變之一。退行性瓣膜病是導致二尖瓣關閉不全的重要原因[1]。二尖瓣成形術治療退行性二尖瓣關閉不全取得了較好的近期和遠期效果[2-3]。目前，二尖瓣成形術逐步取代二尖瓣置換術，成為治療二尖瓣關閉不全的首選，并成為指南推薦的治療措施[4-5]。
然而，二尖瓣成形術在技術上存在較大差異，沒有標準術式。由于二尖瓣病變部位、范圍、程度均存在個體差異，二尖瓣成形率、成形難度和效果均有較大差異[6-8]。二尖瓣成形率還受術者及所在心臟中心的經驗和手術量影響[9-12]。目前，二尖瓣成形術難度的評估主要由術者基于其臨床經驗進行粗略估計，沒有量化評估。術前評估二尖瓣病變復雜程度并進行分層，有利于分級診治、選擇手術時機和方案、預測手術風險和療效，是二尖瓣疾病規范化診治的前提[8, 13]。因此，美國的 Anyanwu 等[13]提出根據術前超聲心動圖定量評估二尖瓣成形手術難度。現根據術前超聲資料對我院二尖瓣成形手術難度進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012 年 1 月至 2013 年 12 月 612 例患者在我院行二尖瓣成形術。其中 312 例患者因退行性二尖瓣關閉不全行二尖瓣成形術，且術前經胸超聲心動圖（TTE）影像資料可準確定位二尖瓣病變具體部位和程度。對上述患者的術前 TTE 影像資料進行回顧性分析，并與術中探查情況進行比較。按照評分系統將手術難度評為 1～9 分，并分為簡單（1 分）、中等（2～4 分）、復雜（≥5 分）三組。其中簡單組 121 例，男 86 例、女 35 例，平均年齡（51.6±12.6）歲。中等組 158 例，男 105 例、女 53 例，平均年齡（51.1±12.8）歲。復雜組 33 例，男 25 例、女 8 例，平均年齡（49.3±13.0）歲。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者全身麻醉取仰臥位正中開胸，經主動脈動脈插管，經上、下腔靜脈靜脈插管，建立體外循環。阻斷升主動脈，經右心房-房間隔入路或房間溝入路探查二尖瓣。根據探查結果選擇手術技術，使用二尖瓣成形技術包括：瓣環成形、瓣葉修復、人工腱索、腱索轉移、腱索縮短、交界縫合、“緣對緣”雙孔法等。二尖瓣成形完成后，行“打水試驗”，若無明顯反流則開放升主動脈阻斷鉗。心臟復跳后，并行循環下將收縮壓調整至≥100 mm Hg，行經食管超聲心動圖檢查，確認二尖瓣成形效果，記錄二尖瓣殘余反流程度。患者同期行三尖瓣成形術 83 例（26.6%），冠狀動脈旁路移植術 40 例（12.8%），心房顫動射頻消融術 25 例（8.0%），主動脈手術 11 例（3.5%），簡單心內畸形矯治 10 例（3.2%）。出院前行 TTE 檢查，記錄二尖瓣反流程度、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）等。術后平均隨訪 18.3（3.4～60.0）個月，隨訪率 91.1%。
1.2.2 難度評分方法
根據術前 TTE 結合術中探查結果確定二尖瓣病變評分所需參數。參照 Anyanwu 等[13]提出的評分系統進行評分。后葉脫垂每個分區（P1、P2、P3 區）系數為 1，前葉脫垂每個分區（A1、A2、A3 區）系數為 2，交界脫垂（前外側、后內側交界）系數各為 2，瓣環鈣化系數為 3（不論是否有瓣葉、瓣下結構鈣化），單純瓣葉或瓣下結構鈣化而無瓣環鈣化系數為 2，瓣葉活動受限系數為 2，再次二尖瓣手術系數為 3。
難度評分 = 再次二尖瓣手術×3 + 鈣化×2～3 + 瓣葉活動受限×2 + A1 脫垂×2 + A2 脫垂×2 + A3 脫垂×2 + P1 脫垂×1 + P2 脫垂×1 + P3 脫垂×1 + AC 病變×2 + PC 病變×2。其中“鈣化”是指：瓣環系數為 3，不論是否有瓣葉或瓣下結構鈣化；單純瓣葉或瓣下結構鈣化而無瓣環鈣化為 2。
根據難度評分對二尖瓣成形手術難度進行分層，1 分為簡單，2～4 分為中等難度，≥5 分為復雜。如單純后葉 P2 區腱索斷裂導致后葉 P2 區脫垂患者，評分為 1 分，分層為簡單；Barlow 氏病患者前葉 A2、A3 區及后葉 P2、P3 區脫垂，評分為 6 分（2+2+1+1），分層為復雜。
1.3 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
）或中位數（范圍）表示。患者年齡、LVEF、LVEDD 等連續變量用 t 檢驗或方差分析進行比較。患者性別、二尖瓣病變部位、二尖瓣反流程度、使用手術技術種類等非連續變量用卡方檢驗、Fisher 確切概率法或 K-W 檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統計學意義。統計分析用 SPSS19.0 統計軟件進行。
2 結果
2.1 二尖瓣成形難度評分及分層
全部 312 例患者二尖瓣成形難度評分中位數為 2.0（1～9）分。難度評分的分布如圖 1所示。
圖1
二尖瓣成形難度評分及分層
三組術前資料對比見表 1 。三組術前年齡、性別、二尖瓣反流程度差異均無統計學意義。三組術前 LVEF、LVEDD 差異無統計學意義。簡單組二尖瓣病變部位均為后葉；中等難度組前葉、雙葉病變占 64.6%；復雜組前葉、雙葉病變占 93.9%；三組二尖瓣病變部位差異有統計學意義（P<0.001）。
表1
不同二尖瓣成形復雜等級組術前基本資料比較（
/例）
2.2 不同難度分層對手術的影響
總體體外循環時間為（118.6±47.5）min，主動脈阻斷時間為（83.4±35.5）min。其中，簡單組體外循環時間為（111.7±45.5）min，中等組為（117.7±40.4）min，復雜組為（153.4±74.2）min（P<0.001）。簡單組主動脈阻斷時間為（77.5±33.8）min，中等組為（83.2±29.9）min，復雜組為（108.8±56.2）min（P<0.001）。
使用二尖瓣成形技術按使用頻率排列依次為：瓣環成形 304 例（97.4%）、瓣葉修復（瓣葉三角形切除、楔形切除、折疊等）230 例（73.7%）、人工腱索 52 例（16.7%）、交界縫合 45 例（14.4%）、“緣對緣”雙孔法 17 例（5.4%）、腱索轉移 10 例（3.2%）、腱索縮短 4 例（1.3%）等。瓣環成形術 295 例使用人工成形環，9 例未使用人工成形環，而使用滑線或滌綸片。每例患者使用技術 2.0（1～4）種，平均（2.4±0.6）種。簡單組、中等組、復雜組使用手術技術種類見表 2，差異有統計學意義（P<0.001）。
術中二次轉機共 12 例（3.8%）。其中，簡單組 3 例（2.5%），中等組 6 例（3.8%），復雜組 3 例（9.1%），差異無統計學意義（P=0.216）。
全組無圍手術期死亡。圍手術期并發癥 10 例（3.2%），包括主動脈內球囊反搏（IABP）1 例，二次開胸止血 6 例，延遲關胸 1 例，二尖瓣縫線撕脫 1 例（術后 10 d 再次行二尖瓣置換術），因心包積液行心包切開術 1 例。術后出院前超聲心動圖提示中度及以上二尖瓣反流 1 例，該患者于術后 10 d 再次手術，術中探查見雙孔成形處縫線撕脫，行二尖瓣機械瓣置換術。
術后總體 LVEF 為 58.6%±7.2%。各組間差異無統計學意義（P=0.888）。術后總體 LVEDD 為（49.8±7.2）mm，各組間差異無統計學意義（P=0.454）。
隨訪期總體 LVEF 為 62.8%±6.6%，各組間差異無統計學意義（P=0.519）。隨訪期 LVEDD 為（49.5±5.6）mm，各組間差異無統計學意義（P=0.896）。
隨訪期出現中度及以上二尖瓣反流 3 例，其中 2 例再次手術。1 例患者術后 9.2 個月行再次手術，術中探查見前葉 A2 區瓣葉瓣根部直徑 5 mm 穿孔，表面附著贅生物，行二尖瓣置換術。1 例患者術后 49.2 個月行再次手術，術中探查見后葉 P2、P3 區瓣膜縫合處近 P3 處撕裂，行二尖瓣置換術。
表2
不同二尖瓣成形復雜等級手術及術后情況［
/例（%）/例］
3 討論
二尖瓣成形術前對手術難度量化評估是二尖瓣疾病診治標準化的前提。本研究根據術前超聲心動圖對二尖瓣成形難度進行評分及分層。不同難度等級體外循環時間、主動脈阻斷時間以及使用手術技術數量差異均有統計學意義，與相關文獻報道一致[13]。這證實了應用術前超聲心動圖進行二尖瓣成形難度分層與實際手術難度是符合的。
隨著難度等級增加，二尖瓣成形術中二次轉機比例有所增加，但其差異并無統計學意義。盡管復雜二尖瓣成形耗時更長，使用的技術種類也更多，但并未對圍手術期并發癥及遠期效果造成顯著影響。這說明對于復雜二尖瓣成形，通過合適的技術也可以成功進行二尖瓣成形，并取得滿意的近中期效果。
目前，多數中心對二尖瓣成形術難度的評估主要基于術者經驗，沒有根據術前超聲心動圖定量評估和分層[3, 6-7, 14-16]。二尖瓣成形度難度分層對二尖瓣病變的治療的標準化有重要的意義。例如，在二尖瓣成形術與置換術的選擇[4]，無癥狀二尖瓣反流手術時機的選擇上[17]，術前評估成形難度均具有指導意義。選擇二尖瓣成形術手術入路，如微創切口、胸腔鏡手術時，也應在術前評估二尖瓣成形難度。另外，根據術前超聲心動圖進行二尖瓣成形難度評估還有利于醫療資源的合理配置。研究表明，二尖瓣成形率與中心的經驗有關[9-10]。因此，復雜病變應考慮在經驗豐富的中心進行。在經驗豐富的中心，二尖瓣成形率可接近 100%[18-19]。由于二尖瓣成形率還受手術醫師的經驗影響[10-11]，初學者應從簡單逐步向復雜過渡，復雜病變應由經驗豐富的醫師進行。二尖瓣成形手術難度與成形遠期效果的關系仍有待進一步研究。
由于本研究是回顧性研究，只選取了行二尖瓣成形術的病例，因此無法評估二尖瓣成形術難度分層對實際成形率的影響。受條件及經驗所限，部分患者沒有留存超聲心動圖影像資料，部分患者沒有精確描述病變準確位置或與術中探查不符，導致無法計算二尖瓣成形難度評分，研究中剔除了這部分病例。今后的究中應將超聲心動圖及手術記錄標準化，存留超聲及手術影像資料以供進一步分析。
綜上所述，本研究證實了利用術前超聲心動圖進行二尖瓣成形術難度評分和分層是可行的，并證實了難度分層對體外循環時間、主動脈阻斷時間以及使用手術技術數量的影響。二尖瓣成形術術前超聲心動圖手術難度評分有利于二尖瓣成形術由經驗性向標準化邁進。
