引用本文： 許釗, 邱靜萱, 朱達, 陳玉成, 郭應強, 倪禾豐, 梁鵬. 70 例心尖入路經導管主動脈瓣植入術患者的麻醉管理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 701-706. doi: 10.7507/1007-4848.201711035 復制
主動脈瓣狹窄是成人最常見的獲得性瓣膜疾病之一，在我國發病率較高[1]。據 2014 中華醫學會體外循環分會年報報道，中國的瓣膜疾病患者存量有近 20 萬。行外科主動脈瓣置換術的患者總體死亡率約為 2.5%～4%[2]，但一些高齡或者存在嚴重合并癥的患者無法耐受外科手術及體外循環，死亡率甚至可以高達 25%[2-3]。因此對于這些患者來說，開胸外科主動脈瓣置換術并不是最佳的選擇，經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）可以替代傳統開胸手術，有效改善預后。2002 年 Cribier 進行了第 1 例 TAVI[4]。之后該技術得到了全面推廣，目前在歐洲等地區老年患者中 23% 的生物瓣是通過 TAVI 手術置換。根據植入系統的設計不同，目前不僅可以在主動脈瓣狹窄患者實施 TAVI 手術，也可以成功用于主動脈瓣反流患者[5]。TAVI 手術兩個最常用的入路為經股動脈及經心尖，其他入路還包括腋動脈、鎖骨下動脈。目前在歐洲大約 16% 的 TAVI 手術是經心尖入路[6]。TAVI 手術在我國正逐步推廣，但經心尖入路的 TAVI 手術開展相對較少，相關的圍術期處理缺乏相關的經驗。J-Valve 為我國自主研發第二代介入瓣膜，該瓣膜的臨床試驗華西醫院納入了全國一半以上的病例。因此本研究針對前期華西醫院心臟大血管外科從 2014 年 3 月至 2015 年 10 月共完成的 J-Valve 經心尖 TAVI 手術 70 例的麻醉經驗進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 3 月至 2015 年 10 月華西醫院心臟大血管外科行 J-Valve 經心尖 TAVI 手術 70 例患者的臨床資料，其中男 39 例、女 31 例，平均年齡（73.7±4.5）歲。納入標準：單純主動脈瓣膜病變患者（包括狹窄/反流）；主動脈瓣有效瓣口面積<1.0 cm2或前向血流流速>4 m/s；主動脈瓣膜反流（中度及以上）；主動脈瓣環直徑（19～27 mm）CT 血管造影測量指標；歐洲胸心血管危險因素評分 log-EuroSCORE Ⅰ%>20%。排除標準：合并二尖瓣嚴重病變患者（中度以上反流）及二葉式主動脈瓣膜。最終符合納入排除標準 70 例。其中主動脈瓣狹窄患者 39 例，反流 31 例；見表 1。
表1
70 例 TAVI 手術患者資料（
/例）
1.2 手術方法
（1）全身麻醉誘導后，在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下經心尖入路，造影評估左右冠狀動脈（冠脈）情況，結合術前 CT 檢查及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）結果，選擇合適型號的 J-Valve TAVI 瓣膜；（2）主動脈瓣狹窄患者快速心室率起搏（rapid ventricular pacing，RVP）160～220 bpm 下行球囊擴張主動脈瓣膜，擴張滿意后，再次行 RVP，DSA 及 TEE 雙重引導下釋放支架瓣膜；（3）經 TEE 及 DSA 確認瓣膜功能及位置后完成操作，操作結束后再次造影評估冠脈血供。
1.3 麻醉管理
1.3.1 術前評估
術前訪視，評估患者情況。經心尖入路 TAVI 手術患者多合并有其他器官系統的疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭等，因此除常規術前評估外，需對患者的合并癥進行全面了解。術前常規對患者進行 log-EuroSCORE Ⅰ%評分，其中即包含了年齡、性別、慢性肺部疾病、心外的動脈疾病、神經系統機能障礙、既往心臟手術、血清肌酐>200 μmol/ L、活動性心內膜炎、危重的術前狀態等患者本身因素，還包括了不穩定心絞痛、左室功能中度障礙或左室射血分數（LVEF）30%～50%、左室功能嚴重障礙或 LVEF<30%、近期的心肌梗死、肺動脈高壓等心臟相關因素，同時還包括急診、非單純冠脈旁路移植術、胸主動脈手術、心肌梗死后間隔破裂等手術相關因素。通過 log-EuroSCORE Ⅰ% 評分，能對患者的全身狀態有更加全面的了解。除此之外，告知患者手術目的、麻醉方案選擇、圍手術期相關風險，患者簽署知情同意書。
1.3.2 術前準備
患者術前常規 8 h 禁食、禁飲。入室后開放外周靜脈通道（14G），監測心電圖、無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度。2% 利多卡因局部麻醉下完成橈動脈穿刺監測動脈血壓。貼好一次性體外除顫電極片。
1.3.3 麻醉誘導
所有納入的 70 例患者均采用“快通道”全身麻醉。采用咪達唑侖 0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg 全身麻醉誘導。
1.3.4 麻醉維持
氣管插管后吸入 2%～2.5% 七氟烷，靜脈泵注 0.05～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉。在必要時間斷追加舒芬太尼及順式阿曲庫銨。麻醉誘導后行 TEE 檢查。呼吸管理：小潮氣量肺保護性通氣策略：6～8 ml/kg 潮氣量，調整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）在 35～40 mm Hg，呼氣末正壓通氣（positive end expitratory pressure，PEEP）6～8 cm H2O，誘導期吸入氧濃度不超過 80%，減少誘導期肺不張的發生，吸入空氧混合氣體, 維持脈搏血氧飽和度 90%～100%。瓣膜釋放時停止正壓通氣，減少呼吸運動釋放過程的干擾。循環管理：平均動脈壓盡量維持在 65 mm Hg 以上，不低于 60 mm Hg。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）維持在 8～12 mm Hg。對于合并心房顫動等快速心率患者，慎用艾司洛爾等 β 受體阻滯劑，快速心室率心房顫動患者可使用小劑量西地蘭，或者加大瑞芬太尼用量。動態監測血氣分析，維持內環境穩定，血清鉀濃度>4.0 mmol/L，保持尿量>1 ml/（kg·h）。
1.3.5 右心室心內膜起搏導線植入及體外除顫電極片安置
TAVI 手術中直接對心臟進行操作，在操作的整個過程中，均有可能引起心律失常，嚴重時甚至發生室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，因此在術前需要準備兩條中心靜脈通路，一條用于快速補液及血管活性藥物泵注，監測 CVP（9.5F 雙腔靜脈鞘或者 7F 雙腔中心靜脈導管），必要時可安置漂浮導管。另一條安裝心內膜起搏導線（5F 血管鞘）。同時還需準備體外除顫電極片，調試確保起搏導線及體外除顫電極片工作正常。術中根據患者自主心律情況決定使用起搏心律以及電復律。麻醉誘導氣管插管后行右側頸內靜脈穿刺，置入 5F 血管鞘及 9.5F 或 7F 雙腔中心靜脈導管，監測 CVP；DSA 引導下由心外科醫生經過 5F 血管鞘植入右心室起搏導線；置入起搏導線后妥善固定，避免起搏器刺穿右心室。
1.3.6 心尖穿刺
心尖穿刺過程中，外科醫生于心尖表面操作，此時 TEE 輔助 DSA 正確識別左室尖端，判別導絲是否跨過主動脈瓣，導絲是否誤入二尖瓣前葉腱索，鞘管尖端是否在主動脈瓣下。同時由于心臟表面的操作可能會誘發患者出現心律失常及低血壓，麻醉醫生在該過程中需要仔細監測患者心電圖及有創動脈血壓變化，及時對出現的情況進行處理。為了減少心臟應激性，麻醉后維持血清鉀濃度>4.0 mmol/L，盡量避免使用腎上腺素等增加心臟應激性的藥物，以免心尖穿刺過程中引起快速心律失常。操作過程中盡量避免心律過快，可靜脈使用瑞芬太尼［0.3 μg/（kg·min）］，利多卡因［2 mg/（kg·h）］，硫酸鎂等藥物靜脈泵注聯合利多卡因心外膜表面噴灑，降低心臟應激性。
1.3.7 RVP
主動脈瓣狹窄患者以及瓣膜支架植入后存在瓣周漏時，需要在 RVP（160～220 bpm）時進行球囊擴張或后擴張，球囊擴張時患者心臟無輸出，血壓極低，停止起搏后，室上性心動過速可能無法自行終止，或者會轉為快速心室率心房顫動，影響患者血流動力學穩定。此時需要及時使用血管活性藥物或者電復律。進行起搏前將收縮壓維持于>100 mm Hg，如出現頻發室性早博應避免起搏。起搏前確保除顫電極就位及起搏器位置穩定可靠，兩次起搏間確保心率及血壓恢復。起搏時調節心率或重復起搏順序直至獲得 1∶1 奪獲，起搏時維持收縮壓<50 mm Hg，脈搏壓<10 mm Hg。
1.3.8 瓣膜植入
在球囊擴張及瓣膜支架植入過程中，由于患者自身瓣膜鈣化或其他原因可能導致冠脈阻塞，會出現難以糾正的低血壓，甚至出現心跳驟停。所以，操作前對冠脈開口與主動脈瓣之間的距離的測量、瓣膜鈣化程度的評估以及瓣膜的植入位置非常重要。操作前后必須對冠脈進行造影，以明確冠脈是否通暢。若出現頑固性低血壓，伴隨 CVP 的增高，需首先排除右冠阻塞。因冠脈阻塞多系撕裂的自體瓣膜或者脫落的鈣化斑塊引起，所以需緊急開胸體外循環時應立即啟動應急方案，切莫反復在介入下企圖疏通冠脈，耽誤搶救時機。此外，由于定位不準確等原因，此過程可能出現瓣膜位置過低，引起二尖瓣前瓣開放受限，導致醫源性二尖瓣狹窄。或者瓣膜位置過高，瓣膜無作用。瓣膜型號過大引起左束支傳導阻滯甚至心臟破裂。瓣膜型號偏小或鈣化斑塊導致瓣膜釋放不全引起瓣周漏等并發癥。所以，圍術期 TEE 的評估非常重要，要重點評估新瓣膜開閉，二尖瓣有無受累，排除有無開放受限、瓣周漏、心包積血等并發癥。
1.4 終點指標
本研究終點指標為：（1）圍術期相關并發癥，包括術中惡性心律失常，中轉開胸、冠脈堵塞、Ⅲ度房室傳導阻滯或安置起搏器、同時進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、術后瓣周漏；（2）隨訪術后并發癥，包括心血管事件、心肌梗死、冠脈阻塞及術區大出血、急性腎損傷、重度瓣周漏、永久起搏器植入；（3）術后總體死亡率。
1.5 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示。
2 結果
主動脈瓣狹窄患者 39 例，主動脈瓣反流患者 31 例。67 例患者順利完成經心尖入路 J-Valve TAVI 手術，成功率 95.7%，麻醉時間為 2～4.5 h，術后 ICU 拔管時間 1～5 h。其余 3 例中轉開胸。術后平均隨訪時間 5.5 個月。在 70 例 TAVI 患者中，1 例主動脈瓣狹窄患者術中瓣膜植入順利，植入瓣膜后 9 min，患者出現頑固性低血壓伴隨 CVP 增高至 33 mm Hg，再次冠脈造影后見右冠顯影消失，立即開胸體外循環下進行主動脈瓣置換術，術中發現，瓣膜置入后 9 min 后由于心臟運動，不規則撕裂的自體瓣膜完全阻塞右冠開口。手術順利，術后患者完全康復。另 1 例患者球囊擴張后出現頑固性低血壓，伴隨 CVP 增高，懷疑右冠阻塞，造影期間出現心率減慢，立即行心肺復蘇術，按壓 1 min 后心臟灌注突然恢復，再次造影顯示右冠通暢，懷疑胸外心臟按壓過程中，阻塞右冠開口的鈣化班脫落，心臟再次恢復灌注。70 例患者無 1 例死亡；見表 2、表 3。
表2
70 例患者手術相關并發癥（例）
表3
70 例患者術后情況（例）
3 討論
3.1 圍術期風險評估
對于一些需要行 TAVI，但又因髂動脈股動脈解剖原因不適合行經股動脈入路的患者來說，經心尖 TAVI 是很好的選擇。對于單純主動脈瓣關閉不全的患者目前也只能通過經心尖 TAVI 解決。很多醫療中心會選擇“股動脈入路優先”的策略，在這一原則的影響下，只有因各種各樣的原因無法選擇股動脈入路的患者才會采用經心尖入路[7]。Biancari 等[8]對 1 654例主動脈瓣置換不同入路的預后進行了比較，研究發現，經心尖入路和經股動脈入路患者的基線資料在很多方面都有差異，如體重指數、腎小球濾過率、吸煙史、外周血管疾病、心臟手術史、主動脈-髂動脈手術史、急性心肌梗死病史、心功能（NYHA）分級、二尖瓣反流。2014 年 Cobey 等[7]對經心尖 TAVI 手術的綜述也提到，相對于股動脈入路，經心尖入路的患者因糖尿病、脂代謝異常引起的外周血管疾病的患病率要高。我院 70 例患者平均年齡為（73.7±4.5）歲，log-EuroSCORE Ⅰ% 為 26.1%±7.9%，對于選擇經心尖入路 TAVI 的患者，我們可以預計會相對存在較高的手術風險，因此在進行術前訪視時，除了常規麻醉訪視外，更需要了解患者其他器官系統相關疾病的情況，如心功能、腎功能、肺功能等，并在了解患者并發癥的基礎上告知患者相關風險，并做好充分的準備。
3.2 麻醉的實施
3.2.1 麻醉方法的選擇
由于經心尖 TAVI 手術本質上屬于侵入性操作，并且大部分患者在術中需要進行 TEE 監測，因此大部分機構都會選擇全身麻醉。曾經有機構報道通過硬膜外麻醉鎮痛，患者處于清醒狀態下進行經心尖 TAVI 手術。但局部麻醉患者較為緊張、術中無法較好配合且對手術保留記憶。該報道中 7 例患者中 4 例發生了不良事件[9-10]。全身麻醉不僅能避免患者術中體動，且患者無記憶，對于一些重癥患者在緊急情況時能快速進行搶救。因此本研究 70 例 TAVI 手術患者均選擇全身麻醉，均采用“快通道”策略，即應用快速起效的麻醉藥物（如瑞芬太尼），快速達到適合的麻醉深度，并建立良好的鎮痛，且患者能快速蘇醒[11]。麻醉醫生在經心尖 TAVI 手術中的主要目標包括維持血流動力學穩定、避免術中體動以及實現盡早拔管。但不可否認患者本身可能心臟功能存在一定問題，在全身麻醉誘導過程中血流動力學的不穩定會導致相關并發癥的風險增加，因此在全身麻醉過程中需對患者進行額外的血流動力學支持。并且全身麻醉需要進行氣管插管，某些病情不穩定的患者術后需帶管一定時間，可能會增加肺部感染等并發癥的風險，并且氣管插管會延長麻醉手術時間及相應住院時間。
3.2.2 麻醉準備
麻醉醫生在術中需要的靜脈通路與開胸主動脈瓣置換術相似。需要建立中心靜脈通道以便在緊急情況時快速補液及應用血管活性藥物。同樣需要對股動靜脈進行準備以便在緊急情況下迅速建立體外循環。所有經心尖 TAVI 手術患者需要在清醒局部麻醉下建立動脈通路監測有創動脈血壓。應用漂浮導管能有助于血流動力學不穩定時的患者管理，特別是在 RVP 及放置瓣膜后。術前麻醉醫生需要備好泵注及推注的去甲腎上腺素、硝酸甘油、腎上腺素等血管活性藥物。此類患者術中發生心律失常風險極高，需準備臨時起搏器及體外除顫電極。同時，體外循環機器及人員需隨時候命，以備緊急中轉體外循環。
3.2.3 麻醉管理
在整個 TAVI 手術過程中需要對血壓進行精確的控制以減少心尖荷包縫合的室壁應力。平均動脈壓盡量>65 mm Hg，根據手術步驟的不同血壓的高低也有所不同。在需要的時候應該應用短效的血管活性藥物進行血壓的精確控制，如靜脈注射硝酸甘油。同時麻醉醫生需要意識到，主動脈瓣狹窄患者，雖然新的瓣膜緩解了左室流出道的梗阻，但患者有可能在術前就存在一定的心功能損害。主動脈瓣狹窄患者通常左室增厚明顯，心肌收縮力尚好，術中使用適合劑量的去甲腎上腺素對維持主動脈瓣跨瓣壓差非常重要。對于主動脈瓣反流患者，由于左心室增大，心肌收縮力下降，對于該類患者的心功能評估、每搏輸出量及基礎活動能力的意義遠遠大于射血分數。由于在心尖操作，盡量避免使用腎上腺素等增高心肌應激性的藥物，對于心功能不全患者，可使用多巴酚丁胺、氨力農、米力農等藥物強心。充分的鎮痛不僅能提高患者的舒適度，同時也能促進早期拔管。硬膜外、椎旁阻滯、切口周圍局部浸潤均能達到良好的鎮痛效果[7]。我中心目前采用 0.5% 羅哌卡因切口浸潤術后鎮痛。由于 TAVI 患者多屬于老年、合并癥較多，應用阿片類藥物時需要格外慎重，因此本研究應用瑞芬太尼等短效藥物，達到起效快，消除快。TEE 的應用需要建立在全身麻醉的基礎上。TEE 在 TAVI 手術中能起到非常重要的作用，可以實時引導心尖穿刺，避免導絲進入右心室，或者誤入二尖瓣腱索后進入主動脈；可以測量主動脈瓣瓣環大小及冠脈開口與主動脈瓣口的距離。同時 TEE 還能配合 DSA 幫助外科醫生正確識別左室頂點，判斷導絲及人工瓣膜的正確位置。在放置瓣膜后，TEE 還能評估瓣膜反流的情況。因為 TAVI 手術非常復雜，需要對緊急情況提供可靠的證據及進行迅速判斷處理，因此心臟團隊中最好能有專門的超聲醫師（麻醉醫生或心內科醫生）對超聲心動圖檢查進行全程監測[12]，本研究 70 例患者手術過程中均有負責 TEE 的麻醉醫師和外科醫師全程參與。
3.3 心臟團隊及應急預案的建立
盡管在很多其他疾病的治療上團隊協作已經成為臨床診療的一部分，針對心血管患者的團隊協作最近才開始實施。特別是 TAVI 手術相對來說步驟較為復雜，因此對這類患者進行團隊管理顯得尤為重要[9]。TAVI 手術的心臟團隊應由心外科醫生、心內科醫生、麻醉科醫生及影像科醫生組成。麻醉醫生在團隊中不僅對手術的成功起到至關重要的作用，同時在患者及入路的選擇上也承擔了重要的角色。TAVI 的心臟團隊是一個多學科交叉合作的團隊，術前心臟團隊的每個成員通力合作參與手術計劃更是手術成功的關鍵。華西醫院經心尖入路 TAVI 團隊包括心臟外科醫生、麻醉醫生、體外循環灌注醫生、專職 TEE 監測的麻醉醫生、心臟內科醫生、放射科醫生以及專門的器械護士和巡回護士。同時所有的經心尖 TAVI 手術心臟團隊均需要建立相應的應急預案。Tam 等[12]指出，TAVI 術中的急性并發癥的處理通常包括心肺復蘇，體外循環及穩定血流動力學。然而很多大中心在處置這些緊急情況時也表現得非常混亂，沒有條理。同時 Fernandes 等[13]也提出 TAVI 術中緊急情況下人員表現為缺乏合作，浪費了搶救時間及總體表現非常混亂。在運用了應急預案后，能縮短患者不穩定的時間、開始復蘇的時間并能改善患者預后。我院該團隊在開展 TAVI 手術之前即對心臟團隊進行了相應的培訓及建立了相應的體外循環應急預案，體外循環灌注人員在術前安裝好體外循環管路，以便隨時啟動。首批手術的 70 例患者中 3 例患者及時中轉體外循環開胸，無 1 例因為配合欠佳影響手術，導致患者死亡。因此心臟團隊的領導者需組織專門的人員進行培訓，團隊中每個角色最好有一名后備隊員，整個團隊必須對每個操作環節非常熟悉，彼此溝通無暢，配合默契，盡量減少人員變動，才能更好地保證手術安全及效率。
總之，經心尖 TAVI 的手術患者相對年齡較大、合并癥較多、手術風險高、術中術后致死性并發癥多。麻醉醫生作為團隊中的核心成員，不僅對此類手術患者在一些細節方面需要更多的關注，更重要的是對經心尖 TAVI 手術的步驟有全面的認識，只有通力合作，做好術前風險評估、充分準備以及完整的應急預案，才能在發生相應情況時能快速正確處理，尤其是需要緊急開胸體外循環時能夠當機立斷，避免延誤搶救時機。
主動脈瓣狹窄是成人最常見的獲得性瓣膜疾病之一，在我國發病率較高[1]。據 2014 中華醫學會體外循環分會年報報道，中國的瓣膜疾病患者存量有近 20 萬。行外科主動脈瓣置換術的患者總體死亡率約為 2.5%～4%[2]，但一些高齡或者存在嚴重合并癥的患者無法耐受外科手術及體外循環，死亡率甚至可以高達 25%[2-3]。因此對于這些患者來說，開胸外科主動脈瓣置換術并不是最佳的選擇，經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）可以替代傳統開胸手術，有效改善預后。2002 年 Cribier 進行了第 1 例 TAVI[4]。之后該技術得到了全面推廣，目前在歐洲等地區老年患者中 23% 的生物瓣是通過 TAVI 手術置換。根據植入系統的設計不同，目前不僅可以在主動脈瓣狹窄患者實施 TAVI 手術，也可以成功用于主動脈瓣反流患者[5]。TAVI 手術兩個最常用的入路為經股動脈及經心尖，其他入路還包括腋動脈、鎖骨下動脈。目前在歐洲大約 16% 的 TAVI 手術是經心尖入路[6]。TAVI 手術在我國正逐步推廣，但經心尖入路的 TAVI 手術開展相對較少，相關的圍術期處理缺乏相關的經驗。J-Valve 為我國自主研發第二代介入瓣膜，該瓣膜的臨床試驗華西醫院納入了全國一半以上的病例。因此本研究針對前期華西醫院心臟大血管外科從 2014 年 3 月至 2015 年 10 月共完成的 J-Valve 經心尖 TAVI 手術 70 例的麻醉經驗進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 3 月至 2015 年 10 月華西醫院心臟大血管外科行 J-Valve 經心尖 TAVI 手術 70 例患者的臨床資料，其中男 39 例、女 31 例，平均年齡（73.7±4.5）歲。納入標準：單純主動脈瓣膜病變患者（包括狹窄/反流）；主動脈瓣有效瓣口面積<1.0 cm2或前向血流流速>4 m/s；主動脈瓣膜反流（中度及以上）；主動脈瓣環直徑（19～27 mm）CT 血管造影測量指標；歐洲胸心血管危險因素評分 log-EuroSCORE Ⅰ%>20%。排除標準：合并二尖瓣嚴重病變患者（中度以上反流）及二葉式主動脈瓣膜。最終符合納入排除標準 70 例。其中主動脈瓣狹窄患者 39 例，反流 31 例；見表 1。
表1
70 例 TAVI 手術患者資料（
/例）
1.2 手術方法
（1）全身麻醉誘導后，在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下經心尖入路，造影評估左右冠狀動脈（冠脈）情況，結合術前 CT 檢查及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）結果，選擇合適型號的 J-Valve TAVI 瓣膜；（2）主動脈瓣狹窄患者快速心室率起搏（rapid ventricular pacing，RVP）160～220 bpm 下行球囊擴張主動脈瓣膜，擴張滿意后，再次行 RVP，DSA 及 TEE 雙重引導下釋放支架瓣膜；（3）經 TEE 及 DSA 確認瓣膜功能及位置后完成操作，操作結束后再次造影評估冠脈血供。
1.3 麻醉管理
1.3.1 術前評估
術前訪視，評估患者情況。經心尖入路 TAVI 手術患者多合并有其他器官系統的疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭等，因此除常規術前評估外，需對患者的合并癥進行全面了解。術前常規對患者進行 log-EuroSCORE Ⅰ%評分，其中即包含了年齡、性別、慢性肺部疾病、心外的動脈疾病、神經系統機能障礙、既往心臟手術、血清肌酐>200 μmol/ L、活動性心內膜炎、危重的術前狀態等患者本身因素，還包括了不穩定心絞痛、左室功能中度障礙或左室射血分數（LVEF）30%～50%、左室功能嚴重障礙或 LVEF<30%、近期的心肌梗死、肺動脈高壓等心臟相關因素，同時還包括急診、非單純冠脈旁路移植術、胸主動脈手術、心肌梗死后間隔破裂等手術相關因素。通過 log-EuroSCORE Ⅰ% 評分，能對患者的全身狀態有更加全面的了解。除此之外，告知患者手術目的、麻醉方案選擇、圍手術期相關風險，患者簽署知情同意書。
1.3.2 術前準備
患者術前常規 8 h 禁食、禁飲。入室后開放外周靜脈通道（14G），監測心電圖、無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度。2% 利多卡因局部麻醉下完成橈動脈穿刺監測動脈血壓。貼好一次性體外除顫電極片。
1.3.3 麻醉誘導
所有納入的 70 例患者均采用“快通道”全身麻醉。采用咪達唑侖 0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg 全身麻醉誘導。
1.3.4 麻醉維持
氣管插管后吸入 2%～2.5% 七氟烷，靜脈泵注 0.05～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉。在必要時間斷追加舒芬太尼及順式阿曲庫銨。麻醉誘導后行 TEE 檢查。呼吸管理：小潮氣量肺保護性通氣策略：6～8 ml/kg 潮氣量，調整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）在 35～40 mm Hg，呼氣末正壓通氣（positive end expitratory pressure，PEEP）6～8 cm H2O，誘導期吸入氧濃度不超過 80%，減少誘導期肺不張的發生，吸入空氧混合氣體, 維持脈搏血氧飽和度 90%～100%。瓣膜釋放時停止正壓通氣，減少呼吸運動釋放過程的干擾。循環管理：平均動脈壓盡量維持在 65 mm Hg 以上，不低于 60 mm Hg。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）維持在 8～12 mm Hg。對于合并心房顫動等快速心率患者，慎用艾司洛爾等 β 受體阻滯劑，快速心室率心房顫動患者可使用小劑量西地蘭，或者加大瑞芬太尼用量。動態監測血氣分析，維持內環境穩定，血清鉀濃度>4.0 mmol/L，保持尿量>1 ml/（kg·h）。
1.3.5 右心室心內膜起搏導線植入及體外除顫電極片安置
TAVI 手術中直接對心臟進行操作，在操作的整個過程中，均有可能引起心律失常，嚴重時甚至發生室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，因此在術前需要準備兩條中心靜脈通路，一條用于快速補液及血管活性藥物泵注，監測 CVP（9.5F 雙腔靜脈鞘或者 7F 雙腔中心靜脈導管），必要時可安置漂浮導管。另一條安裝心內膜起搏導線（5F 血管鞘）。同時還需準備體外除顫電極片，調試確保起搏導線及體外除顫電極片工作正常。術中根據患者自主心律情況決定使用起搏心律以及電復律。麻醉誘導氣管插管后行右側頸內靜脈穿刺，置入 5F 血管鞘及 9.5F 或 7F 雙腔中心靜脈導管，監測 CVP；DSA 引導下由心外科醫生經過 5F 血管鞘植入右心室起搏導線；置入起搏導線后妥善固定，避免起搏器刺穿右心室。
1.3.6 心尖穿刺
心尖穿刺過程中，外科醫生于心尖表面操作，此時 TEE 輔助 DSA 正確識別左室尖端，判別導絲是否跨過主動脈瓣，導絲是否誤入二尖瓣前葉腱索，鞘管尖端是否在主動脈瓣下。同時由于心臟表面的操作可能會誘發患者出現心律失常及低血壓，麻醉醫生在該過程中需要仔細監測患者心電圖及有創動脈血壓變化，及時對出現的情況進行處理。為了減少心臟應激性，麻醉后維持血清鉀濃度>4.0 mmol/L，盡量避免使用腎上腺素等增加心臟應激性的藥物，以免心尖穿刺過程中引起快速心律失常。操作過程中盡量避免心律過快，可靜脈使用瑞芬太尼［0.3 μg/（kg·min）］，利多卡因［2 mg/（kg·h）］，硫酸鎂等藥物靜脈泵注聯合利多卡因心外膜表面噴灑，降低心臟應激性。
1.3.7 RVP
主動脈瓣狹窄患者以及瓣膜支架植入后存在瓣周漏時，需要在 RVP（160～220 bpm）時進行球囊擴張或后擴張，球囊擴張時患者心臟無輸出，血壓極低，停止起搏后，室上性心動過速可能無法自行終止，或者會轉為快速心室率心房顫動，影響患者血流動力學穩定。此時需要及時使用血管活性藥物或者電復律。進行起搏前將收縮壓維持于>100 mm Hg，如出現頻發室性早博應避免起搏。起搏前確保除顫電極就位及起搏器位置穩定可靠，兩次起搏間確保心率及血壓恢復。起搏時調節心率或重復起搏順序直至獲得 1∶1 奪獲，起搏時維持收縮壓<50 mm Hg，脈搏壓<10 mm Hg。
1.3.8 瓣膜植入
在球囊擴張及瓣膜支架植入過程中，由于患者自身瓣膜鈣化或其他原因可能導致冠脈阻塞，會出現難以糾正的低血壓，甚至出現心跳驟停。所以，操作前對冠脈開口與主動脈瓣之間的距離的測量、瓣膜鈣化程度的評估以及瓣膜的植入位置非常重要。操作前后必須對冠脈進行造影，以明確冠脈是否通暢。若出現頑固性低血壓，伴隨 CVP 的增高，需首先排除右冠阻塞。因冠脈阻塞多系撕裂的自體瓣膜或者脫落的鈣化斑塊引起，所以需緊急開胸體外循環時應立即啟動應急方案，切莫反復在介入下企圖疏通冠脈，耽誤搶救時機。此外，由于定位不準確等原因，此過程可能出現瓣膜位置過低，引起二尖瓣前瓣開放受限，導致醫源性二尖瓣狹窄。或者瓣膜位置過高，瓣膜無作用。瓣膜型號過大引起左束支傳導阻滯甚至心臟破裂。瓣膜型號偏小或鈣化斑塊導致瓣膜釋放不全引起瓣周漏等并發癥。所以，圍術期 TEE 的評估非常重要，要重點評估新瓣膜開閉，二尖瓣有無受累，排除有無開放受限、瓣周漏、心包積血等并發癥。
1.4 終點指標
本研究終點指標為：（1）圍術期相關并發癥，包括術中惡性心律失常，中轉開胸、冠脈堵塞、Ⅲ度房室傳導阻滯或安置起搏器、同時進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、術后瓣周漏；（2）隨訪術后并發癥，包括心血管事件、心肌梗死、冠脈阻塞及術區大出血、急性腎損傷、重度瓣周漏、永久起搏器植入；（3）術后總體死亡率。
1.5 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示。
2 結果
主動脈瓣狹窄患者 39 例，主動脈瓣反流患者 31 例。67 例患者順利完成經心尖入路 J-Valve TAVI 手術，成功率 95.7%，麻醉時間為 2～4.5 h，術后 ICU 拔管時間 1～5 h。其余 3 例中轉開胸。術后平均隨訪時間 5.5 個月。在 70 例 TAVI 患者中，1 例主動脈瓣狹窄患者術中瓣膜植入順利，植入瓣膜后 9 min，患者出現頑固性低血壓伴隨 CVP 增高至 33 mm Hg，再次冠脈造影后見右冠顯影消失，立即開胸體外循環下進行主動脈瓣置換術，術中發現，瓣膜置入后 9 min 后由于心臟運動，不規則撕裂的自體瓣膜完全阻塞右冠開口。手術順利，術后患者完全康復。另 1 例患者球囊擴張后出現頑固性低血壓，伴隨 CVP 增高，懷疑右冠阻塞，造影期間出現心率減慢，立即行心肺復蘇術，按壓 1 min 后心臟灌注突然恢復，再次造影顯示右冠通暢，懷疑胸外心臟按壓過程中，阻塞右冠開口的鈣化班脫落，心臟再次恢復灌注。70 例患者無 1 例死亡；見表 2、表 3。
表2
70 例患者手術相關并發癥（例）
表3
70 例患者術后情況（例）
3 討論
3.1 圍術期風險評估
對于一些需要行 TAVI，但又因髂動脈股動脈解剖原因不適合行經股動脈入路的患者來說，經心尖 TAVI 是很好的選擇。對于單純主動脈瓣關閉不全的患者目前也只能通過經心尖 TAVI 解決。很多醫療中心會選擇“股動脈入路優先”的策略，在這一原則的影響下，只有因各種各樣的原因無法選擇股動脈入路的患者才會采用經心尖入路[7]。Biancari 等[8]對 1 654例主動脈瓣置換不同入路的預后進行了比較，研究發現，經心尖入路和經股動脈入路患者的基線資料在很多方面都有差異，如體重指數、腎小球濾過率、吸煙史、外周血管疾病、心臟手術史、主動脈-髂動脈手術史、急性心肌梗死病史、心功能（NYHA）分級、二尖瓣反流。2014 年 Cobey 等[7]對經心尖 TAVI 手術的綜述也提到，相對于股動脈入路，經心尖入路的患者因糖尿病、脂代謝異常引起的外周血管疾病的患病率要高。我院 70 例患者平均年齡為（73.7±4.5）歲，log-EuroSCORE Ⅰ% 為 26.1%±7.9%，對于選擇經心尖入路 TAVI 的患者，我們可以預計會相對存在較高的手術風險，因此在進行術前訪視時，除了常規麻醉訪視外，更需要了解患者其他器官系統相關疾病的情況，如心功能、腎功能、肺功能等，并在了解患者并發癥的基礎上告知患者相關風險，并做好充分的準備。
3.2 麻醉的實施
3.2.1 麻醉方法的選擇
由于經心尖 TAVI 手術本質上屬于侵入性操作，并且大部分患者在術中需要進行 TEE 監測，因此大部分機構都會選擇全身麻醉。曾經有機構報道通過硬膜外麻醉鎮痛，患者處于清醒狀態下進行經心尖 TAVI 手術。但局部麻醉患者較為緊張、術中無法較好配合且對手術保留記憶。該報道中 7 例患者中 4 例發生了不良事件[9-10]。全身麻醉不僅能避免患者術中體動，且患者無記憶，對于一些重癥患者在緊急情況時能快速進行搶救。因此本研究 70 例 TAVI 手術患者均選擇全身麻醉，均采用“快通道”策略，即應用快速起效的麻醉藥物（如瑞芬太尼），快速達到適合的麻醉深度，并建立良好的鎮痛，且患者能快速蘇醒[11]。麻醉醫生在經心尖 TAVI 手術中的主要目標包括維持血流動力學穩定、避免術中體動以及實現盡早拔管。但不可否認患者本身可能心臟功能存在一定問題，在全身麻醉誘導過程中血流動力學的不穩定會導致相關并發癥的風險增加，因此在全身麻醉過程中需對患者進行額外的血流動力學支持。并且全身麻醉需要進行氣管插管，某些病情不穩定的患者術后需帶管一定時間，可能會增加肺部感染等并發癥的風險，并且氣管插管會延長麻醉手術時間及相應住院時間。
3.2.2 麻醉準備
麻醉醫生在術中需要的靜脈通路與開胸主動脈瓣置換術相似。需要建立中心靜脈通道以便在緊急情況時快速補液及應用血管活性藥物。同樣需要對股動靜脈進行準備以便在緊急情況下迅速建立體外循環。所有經心尖 TAVI 手術患者需要在清醒局部麻醉下建立動脈通路監測有創動脈血壓。應用漂浮導管能有助于血流動力學不穩定時的患者管理，特別是在 RVP 及放置瓣膜后。術前麻醉醫生需要備好泵注及推注的去甲腎上腺素、硝酸甘油、腎上腺素等血管活性藥物。此類患者術中發生心律失常風險極高，需準備臨時起搏器及體外除顫電極。同時，體外循環機器及人員需隨時候命，以備緊急中轉體外循環。
3.2.3 麻醉管理
在整個 TAVI 手術過程中需要對血壓進行精確的控制以減少心尖荷包縫合的室壁應力。平均動脈壓盡量>65 mm Hg，根據手術步驟的不同血壓的高低也有所不同。在需要的時候應該應用短效的血管活性藥物進行血壓的精確控制，如靜脈注射硝酸甘油。同時麻醉醫生需要意識到，主動脈瓣狹窄患者，雖然新的瓣膜緩解了左室流出道的梗阻，但患者有可能在術前就存在一定的心功能損害。主動脈瓣狹窄患者通常左室增厚明顯，心肌收縮力尚好，術中使用適合劑量的去甲腎上腺素對維持主動脈瓣跨瓣壓差非常重要。對于主動脈瓣反流患者，由于左心室增大，心肌收縮力下降，對于該類患者的心功能評估、每搏輸出量及基礎活動能力的意義遠遠大于射血分數。由于在心尖操作，盡量避免使用腎上腺素等增高心肌應激性的藥物，對于心功能不全患者，可使用多巴酚丁胺、氨力農、米力農等藥物強心。充分的鎮痛不僅能提高患者的舒適度，同時也能促進早期拔管。硬膜外、椎旁阻滯、切口周圍局部浸潤均能達到良好的鎮痛效果[7]。我中心目前采用 0.5% 羅哌卡因切口浸潤術后鎮痛。由于 TAVI 患者多屬于老年、合并癥較多，應用阿片類藥物時需要格外慎重，因此本研究應用瑞芬太尼等短效藥物，達到起效快，消除快。TEE 的應用需要建立在全身麻醉的基礎上。TEE 在 TAVI 手術中能起到非常重要的作用，可以實時引導心尖穿刺，避免導絲進入右心室，或者誤入二尖瓣腱索后進入主動脈；可以測量主動脈瓣瓣環大小及冠脈開口與主動脈瓣口的距離。同時 TEE 還能配合 DSA 幫助外科醫生正確識別左室頂點，判斷導絲及人工瓣膜的正確位置。在放置瓣膜后，TEE 還能評估瓣膜反流的情況。因為 TAVI 手術非常復雜，需要對緊急情況提供可靠的證據及進行迅速判斷處理，因此心臟團隊中最好能有專門的超聲醫師（麻醉醫生或心內科醫生）對超聲心動圖檢查進行全程監測[12]，本研究 70 例患者手術過程中均有負責 TEE 的麻醉醫師和外科醫師全程參與。
3.3 心臟團隊及應急預案的建立
盡管在很多其他疾病的治療上團隊協作已經成為臨床診療的一部分，針對心血管患者的團隊協作最近才開始實施。特別是 TAVI 手術相對來說步驟較為復雜，因此對這類患者進行團隊管理顯得尤為重要[9]。TAVI 手術的心臟團隊應由心外科醫生、心內科醫生、麻醉科醫生及影像科醫生組成。麻醉醫生在團隊中不僅對手術的成功起到至關重要的作用，同時在患者及入路的選擇上也承擔了重要的角色。TAVI 的心臟團隊是一個多學科交叉合作的團隊，術前心臟團隊的每個成員通力合作參與手術計劃更是手術成功的關鍵。華西醫院經心尖入路 TAVI 團隊包括心臟外科醫生、麻醉醫生、體外循環灌注醫生、專職 TEE 監測的麻醉醫生、心臟內科醫生、放射科醫生以及專門的器械護士和巡回護士。同時所有的經心尖 TAVI 手術心臟團隊均需要建立相應的應急預案。Tam 等[12]指出，TAVI 術中的急性并發癥的處理通常包括心肺復蘇，體外循環及穩定血流動力學。然而很多大中心在處置這些緊急情況時也表現得非常混亂，沒有條理。同時 Fernandes 等[13]也提出 TAVI 術中緊急情況下人員表現為缺乏合作，浪費了搶救時間及總體表現非常混亂。在運用了應急預案后，能縮短患者不穩定的時間、開始復蘇的時間并能改善患者預后。我院該團隊在開展 TAVI 手術之前即對心臟團隊進行了相應的培訓及建立了相應的體外循環應急預案，體外循環灌注人員在術前安裝好體外循環管路，以便隨時啟動。首批手術的 70 例患者中 3 例患者及時中轉體外循環開胸，無 1 例因為配合欠佳影響手術，導致患者死亡。因此心臟團隊的領導者需組織專門的人員進行培訓，團隊中每個角色最好有一名后備隊員，整個團隊必須對每個操作環節非常熟悉，彼此溝通無暢，配合默契，盡量減少人員變動，才能更好地保證手術安全及效率。
總之，經心尖 TAVI 的手術患者相對年齡較大、合并癥較多、手術風險高、術中術后致死性并發癥多。麻醉醫生作為團隊中的核心成員，不僅對此類手術患者在一些細節方面需要更多的關注，更重要的是對經心尖 TAVI 手術的步驟有全面的認識，只有通力合作，做好術前風險評估、充分準備以及完整的應急預案，才能在發生相應情況時能快速正確處理，尤其是需要緊急開胸體外循環時能夠當機立斷，避免延誤搶救時機。
