引用本文： 鄭娥, 沈誠, 王維, 車國衛, 楊梅, 郭成林, 劉倫旭. 加速康復外科在中國大陸各區域醫院胸外科的應用現狀分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 681-686. doi: 10.7507/1007-4848.201708026 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥 Henrik Kehlet 教授提出，旨在通過多模式干預降低圍手術期死亡率及并發癥發生率[1]，此后進一步細化為基于循證醫學證據，對圍手術期一系列多學科干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復，降低患者病死率及縮短住院時間[2-3]。實現途徑包括快通道麻醉（fast-track anesthesia，FTA）、微創外科技術（minimally invasive surgery，MIS）、最佳鎮痛技術和強有力的術后護理（如術后早期進食、早期活動）等[4]。ERAS 理念在我國經過多年的發展與應用，已逐步形成一些適合中國醫護人員與患者的操作流程與規范，并已在結直腸外科領域制定出中國專家共識[5]。近年來，雖然 ERAS 在胸外科領域的開展和應用在部分地區或醫療機構取得了一定成果，但是大量的研究仍局限于臨床試驗中，并沒有大規模地應用于臨床。基于此，我們進行了本次問卷調查，以期探明目前 ERAS 在胸外科開展的現狀和存在問題。
1 對象與方法
1.1 調查對象
對 2016 年 11 月 25～26 日第一屆胸科 ERAS 華西論壇來自中國大陸（22 個省，5 個自治區和 4 個直轄市）370 家醫院的 810 名注冊醫護人員進行調查，共計有效問卷 773 份。
1.2 調查方法
采用問卷調查法。本次問卷主要包括兩個部分。第一部分：① 調查對象的基本情況，包括年齡、職業、職稱、職務和單位所在省（市）；② 所在醫院胸外科基本情況，包括床位數、年手術量和胸腔鏡手術比例。第二部分：10 個問題，內容主要涉及所在醫院胸外科對加速康復理念的認識和應用，包括：① ERAS 的應用范圍；② ERAS 的應用現狀；③ ERAS 的評價標準；④ ERAS 應用中依從性差的主要因素；⑤ ERAS 理念的臨床應用；⑥ 個人對臨床上應用 ERAS 理念的認識；⑦ ERAS 方案實施的最佳團隊組合；⑧ ERAS 方案實施的最佳模式；⑨ ERAS 方案實施的推動途徑；⑩ ERAS 會議的主要內容。問卷由會議工作人員統一提供二維碼掃描電子答題，當場填寫完成后統一提交到管理系統。
2 結果
2.1 參會人員基本情況及科室年胸腔鏡手術量
調查對象按區域劃分如下：四川省單獨列出，共 359 人；4 個直轄市，共 68 人；東部包括河南、安徽、山東、江蘇、湖北和浙江，共 144 人；西部包括新疆、青海、甘肅、陜西、西藏和寧夏，共 32 人；南部包括云南、貴州、江西、廣西、福建、廣東、海南和湖南，共 114 人；北部包括吉林、黑龍江、遼寧、內蒙古、山西和河北，共 56 人。其中，醫生 514 人，護士 259 人，平均年齡 37.94 歲；高級職稱 324 人，中級職稱 238 人，初級職稱 211 人；部級醫院 94 人，部隊醫院 62 人，省級醫院 270 人，市級醫院 296 人，縣級醫院 51 人；正（副）院長 7 人，正（副）主任或護士長 310 人，無行政職務者 456 人。
胸外科平均床位數 52 張，年手術量 738 臺，37.57%（39/370）的醫院胸腔鏡手術比例>60%，38.11%（141/370）的醫院介于 30%～60% 之間，24.32%（90/370）的醫院<30%。
2.2 各區域胸外科醫務人員對 ERAS 應用的看法
2.2.1 ERAS 的應用范圍
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 83.57%、83.82%、89.58%、93.75%、94.74% 和 92.86% 的醫護人員認為 ERAS 應該適用于所有外科；見圖 1。
圖1
ERAS的應用范圍
2.2.2 ERAS 的應用現狀
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 61.84%、60.29%、65.97%、81.25%、73.68% 和 75.00% 的醫護人員認為 ERAS 的應用現狀為理念大于實踐；見圖 2。
圖2
ERAS的應用現狀
2.2.3 ERAS 的臨床應用
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 55.99%、60.29%、54.17%、59.38%、60.53% 和 48.21% 的醫護人員認為所在醫院只有部分科室將 ERAS 應用于臨床；見圖 3。
圖3
ERAS的臨床應用
2.2.4 個人對 ERAS 應用的認識
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 42.90%、48.53%、46.53%、34.38%、31.58% 和 32.14% 的醫護人員在臨床實踐中將 ERAS 應用于臨床部分患者；分別有 31.75%、29.41%、33.33%、50.00%、46.49%、35.71% 的醫護人員在臨床實踐中將 ERAS 應用于全部患者；見圖 4。
圖4
個人對 ERAS 應用的認識
2.2.5 ERAS 的評價標準
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 77.99%、80.88%、74.31%、78.13%、83.33% 和 69.64% 的醫護人員認為 ERAS 的評價標準為平均住院日、患者感受和社會滿意度的綜合評價；見圖 5。
圖5
ERAS評價標準
2.2.6 ERAS 應用依從性差的主要因素
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 58.50%、63.24%、54.86%、62.50%、70.18% 和 58.93% 的醫護人員認為方案不成熟、無共識與規范以及醫患安全無保障是 ERAS 應用依從性差的主要因素；見圖 6。
圖6
ERAS應用中依從性差的主要因素
2.3 各區域胸外科醫護人員對 ERAS 方案實施的認識
2.3.1 ERAS 方案實施的最佳團隊組合
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 63.23%、67.65%、59.72%、68.75%、72.81%、67.86% 的醫護人員認為外科為主的聯合、學科整合和醫護一體是 ERAS 方案實施的最佳團隊組合；見圖 7。
圖7
ERAS方案實施的最佳團隊組合
2.3.2 ERAS 方案實施的最佳模式
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 43.73%、44.12%、43.75%、46.88%、59.65% 和 41.07% 的醫護人員認為多學科協作、外科為主的多模式和外科制定方案均是 ERAS 方案實施的最佳模式；見圖 8。
圖8
ERAS方案實施的最佳模式
2.3.3 ERAS 方案實施的推動途徑
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 34.82%、41.18%、49.31%、46.88%、47.37% 和 32.29% 的醫護人員認為協會發布規范是推動 ERAS 方案實施的途徑；見圖 9。
圖9
ERAS方案實施的推動途徑
2.3.4 ERAS 會議的主要內容
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 72.98%、69.12%、62.50%、65.63%、80.70% 和 55.36% 的醫護人員認為 ERAS 規范與共識、現狀與進展、臨床項目與實施經驗應為 ERAS 會議的主要內容；見圖 10。
圖10
ERAS會議的主要內容
3 討論
了解我國廣大胸外科醫護人員對 ERAS 理念認識及應用現狀，對進一步普及和推廣，尤其是針對初步開展和應用的醫院相關胸外科醫護團隊制定合理和實用的 ERAS 學習培訓計劃有重要指導價值，我們正是基于此而進行問卷設計。從調查結果看，調查對象來自中國大陸 31 個省級行政區域，既有臨床醫生（66.49%），又有護士（33.51%），既有較高職稱的正副院長（0.91%）與正副科室主任或護士長（33.85%），又有中級及以下職稱的一線醫務人員（58.09%），調查結果具有較好的代表性，他們面臨的問題也正是我們工作中亟待解決的問題。
首先，調查表的結果反映了我國各區域胸外科醫護人員對 ERAS 應用現狀的認識。
微創外科技術在多個外科學科中的廣泛應用使 ERAS 從困惑轉化為了現實。具體到本次會議關于 ERAS 應用范圍的結果分析發現，各區域大部分醫護人員［87.45%（676/773）］能正確認識到 ERAS 理念不應局限于某一外科領域，而應運用于所有外科。各區域在 ERAS 的應用現狀方面也有較為一致的觀點，65.98%（510/773）的醫護人員認為當前 ERAS 是理念大于實踐；其次，20.57%（159/773）的調查對象認為國外優于國內。從根源上看，ERAS 起源于歐洲和北美，主要強調住院日縮短和費用降低，這也和調查結果相仿。就直轄市統計結果來看，有 13.24%（6/68）的醫護人員相較于東西南北各省份認為普外科用的多，說明在中國主要發達城市醫院內普外科對 ERAS 理念的應用和開展較為廣泛。
ERAS 的臨床實現和體現需要判定標準，統一評價標準是 ERAS 臨床獲得循證醫學證據方案所必需。當前各個學科應用最多的是將降低術后并發癥和縮短住院時間作為評價 ERAS 方案可行與否的標準[6]。原因有以下幾點：①ERAS 起源于歐美[7]，住院費用高和過多并發癥存在保險支付問題，這兩個指標易于評價和推動醫療機構重視；② 歐美國家區域內各醫療單位管理模式一致，易于評估；③ 兩者醫療機構和醫護人員易于理解和運用。但開展 ERAS 的臨床意義絕不僅僅是縮短住院時間和降低術后并發癥[8]。本次會議中，77.75%（601/773）的調查對象認為應該同時考慮“平均住院日、社會滿意度及患者感受”作為 ERAS 的評價標準。其中北部地區［19.64%（11/56）］的醫護人員對“患者感受”尤為關注，四川省［15.04%（54/359）］、直轄市［10.29%（7/68）］、東部地區［14.58%（21/144）］應加強對“患者感受”的認識，而西部地區［6.25%（2/32）］ERAS 理念發展相對緩慢。總體而言，ERAS 理念背后反映了以患者為中心、術后早日正常且患者最大程度滿意的觀念已逐漸得到全國大多數醫院胸外科醫護人員的重視。
各調查對象自身醫院和科室以及個人對 ERAS 理念在臨床的應用結果顯示，一半左右的醫護人員認為 ERAS 理念多應用于“部分科室”［56.27%（438/773）］和“部分患者”［41.27%（319/773）］，而在西部［50.0%（16/32）］和南部［46.49%（53/773）］，ERAS 理念在臨床上針對“多數患者都在應用”。結合具體情況，因為 ERAS 理念在西部和南部地區部分醫院開展得較晚，同時，由于醫護人員的整體水平參差不齊，其中多數對 ERAS 理念的認識不足，不能看到 ERAS 對患者帶來的獲益及其衛生經濟學價值。二是雖然不少中心在進行 ERAS 相關研究，但目前的證據還不充分，方案并不成熟，整個行業并沒有在如何運用 ERAS 上達成共識并形成統一規范。三是傳統習慣和觀念根深蒂固，如術前長時間禁飲禁食、術后長期臥床、留置不必要的管道等，短期內難以改變[9]。
對 ERAS 應用中依從性差的主要因素進行分析發現，各區域大部分醫護人員［60.16%（465/773）］都認同“方案不成熟、無共識與規范、醫患安全無保障”三方面共同作用。ERAS 方案推廣以來，醫護依從性差主要有以下幾個方面：①ERAS 方案臨床應用效果不明顯[10]；② 住院日沒有縮短或縮短后再入院率高[11]；③ 術后并發癥（術后惡心、嘔吐、疼痛和肺部感染）是依從性降低的因素之一，即使在大的醫學中心也是如此[12]；④ 術前具有高危因素的患者進行 ERAS 程序失敗而導致產生放大的“安全性”顧慮[13]；⑤ 缺乏有效的、大規模臨床試驗支持好的 ERAS 方案進行推廣[14]；⑥ 術后及出院癥狀管理與隨訪管理不完善，導致患者滿意度低。本次調查發現，以“無共識與規范”認同點尤為突出［25.61%（198/773）］。所以這也強調應結合嚴格循證醫學證據的臨床研究，通過團隊合作與質量持續改善計劃，使 ERAS 方案不斷瘦身，加快國際協會和專業協會對具體 ERAS 流程和方案的制定與推廣，最終使臨床應用依從性不斷增加。
其次，調查表的結果體現了我國各區域胸外科醫護人員對 ERAS 具體方案實施的認識。
64.94%（502/773）的醫護人員認為“外科為聯合其他科室、學科整合及醫護一體”是 ERAS 方案實施的最佳團隊組合。46.05%（356/773）的醫護人員均認為應該將“多學科協作、外科為主結合多模式以及外科制定方案”共同作為 ERAS 方案實施模式的內容。ERAS 方案的實施主要基于外科的發展，以外科醫生或技術為主結合多模式是早期外科快速康復實踐中的主要手段，外科醫生為主導，麻醉師或護士提供方案，最后在外科醫生的指導下實施。此種模式最大優點是易于操作、方案固定，所有執行人員都有章可循。但也存在不足：一是每種方案的執行效果無法正確評價；因為方案的執行者與制定者不同。二是執行效果評價差，不能適時對方案進行更新或改變。隨著 ERAS 理念認識的加深和推廣，多模式醫護一體化模式逐漸在規模較小的醫院應用于臨床研究，多中心臨床研究則需要多學科的協作。多學科協作模式有助于提高安全性，易于達成共識并推廣，但多學科協作依然存在不足，主要是每個專科會過多地將過于專業的方案納入 ERAS 總體方案，使方案繁瑣而難以實施[15]。如何以“患者為中心”，打破科室之間的“圍墻”，簡化流程和步驟，均需進行多學科協作和醫護一體化。醫護一體化 ERAS 模式的臨床實施，能提高醫護人員“以患者為中心”的服務理念，更好地提高醫療護理質量，加速患者康復，保障醫療安全[16]。在 ERAS 方案實施的推動途徑方面，40.75%（315/773）的醫護人員認為“協會發布規范”有利于具體方案實施。ERAS 實施過程中的特殊性，決定了實施過程制定規范化流程的重要性[17]，這也提示我們改變傳統觀念，完善方案，制定 ERAS 相關指南和規范，確保醫患安全是推動 ERAS 順利實施的保障。對于 ERAS 會議的主要內容，70.25%（543/773）的醫護人員都希望能夠將“規范與共識、現狀與進展、項目與實施”共同作為會議的主要議題，ERAS 具體方案和規范的確立還需在今后工作中進行全國范圍內的多中心、嚴格循證的臨床研究。
目前外科的發展趨勢包括兩點，一是微創，減少手術創傷及其帶來的應激反應，二是對 ERAS 理念認識的加深和拓展。胸腔鏡手術的開展和應用減少了以往開胸手術給患者帶來的創傷和痛苦，并在一定程度上減少了術后并發癥的發生，達到了微創的目的。從此次調查來看，ERAS 在我國的開展和應用還存在不少問題。本次調查結果也為今后會議舉辦的主題和思路提供了參考，當然，我們還需要不斷進行基礎與臨床應用研究，針對胸外科并發癥進行預防，實現“no pain and free risk”的終極目標，這也是我們持續努力的方向。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥 Henrik Kehlet 教授提出，旨在通過多模式干預降低圍手術期死亡率及并發癥發生率[1]，此后進一步細化為基于循證醫學證據，對圍手術期一系列多學科干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復，降低患者病死率及縮短住院時間[2-3]。實現途徑包括快通道麻醉（fast-track anesthesia，FTA）、微創外科技術（minimally invasive surgery，MIS）、最佳鎮痛技術和強有力的術后護理（如術后早期進食、早期活動）等[4]。ERAS 理念在我國經過多年的發展與應用，已逐步形成一些適合中國醫護人員與患者的操作流程與規范，并已在結直腸外科領域制定出中國專家共識[5]。近年來，雖然 ERAS 在胸外科領域的開展和應用在部分地區或醫療機構取得了一定成果，但是大量的研究仍局限于臨床試驗中，并沒有大規模地應用于臨床。基于此，我們進行了本次問卷調查，以期探明目前 ERAS 在胸外科開展的現狀和存在問題。
1 對象與方法
1.1 調查對象
對 2016 年 11 月 25～26 日第一屆胸科 ERAS 華西論壇來自中國大陸（22 個省，5 個自治區和 4 個直轄市）370 家醫院的 810 名注冊醫護人員進行調查，共計有效問卷 773 份。
1.2 調查方法
采用問卷調查法。本次問卷主要包括兩個部分。第一部分：① 調查對象的基本情況，包括年齡、職業、職稱、職務和單位所在省（市）；② 所在醫院胸外科基本情況，包括床位數、年手術量和胸腔鏡手術比例。第二部分：10 個問題，內容主要涉及所在醫院胸外科對加速康復理念的認識和應用，包括：① ERAS 的應用范圍；② ERAS 的應用現狀；③ ERAS 的評價標準；④ ERAS 應用中依從性差的主要因素；⑤ ERAS 理念的臨床應用；⑥ 個人對臨床上應用 ERAS 理念的認識；⑦ ERAS 方案實施的最佳團隊組合；⑧ ERAS 方案實施的最佳模式；⑨ ERAS 方案實施的推動途徑；⑩ ERAS 會議的主要內容。問卷由會議工作人員統一提供二維碼掃描電子答題，當場填寫完成后統一提交到管理系統。
2 結果
2.1 參會人員基本情況及科室年胸腔鏡手術量
調查對象按區域劃分如下：四川省單獨列出，共 359 人；4 個直轄市，共 68 人；東部包括河南、安徽、山東、江蘇、湖北和浙江，共 144 人；西部包括新疆、青海、甘肅、陜西、西藏和寧夏，共 32 人；南部包括云南、貴州、江西、廣西、福建、廣東、海南和湖南，共 114 人；北部包括吉林、黑龍江、遼寧、內蒙古、山西和河北，共 56 人。其中，醫生 514 人，護士 259 人，平均年齡 37.94 歲；高級職稱 324 人，中級職稱 238 人，初級職稱 211 人；部級醫院 94 人，部隊醫院 62 人，省級醫院 270 人，市級醫院 296 人，縣級醫院 51 人；正（副）院長 7 人，正（副）主任或護士長 310 人，無行政職務者 456 人。
胸外科平均床位數 52 張，年手術量 738 臺，37.57%（39/370）的醫院胸腔鏡手術比例>60%，38.11%（141/370）的醫院介于 30%～60% 之間，24.32%（90/370）的醫院<30%。
2.2 各區域胸外科醫務人員對 ERAS 應用的看法
2.2.1 ERAS 的應用范圍
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 83.57%、83.82%、89.58%、93.75%、94.74% 和 92.86% 的醫護人員認為 ERAS 應該適用于所有外科；見圖 1。
圖1
ERAS的應用范圍
2.2.2 ERAS 的應用現狀
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 61.84%、60.29%、65.97%、81.25%、73.68% 和 75.00% 的醫護人員認為 ERAS 的應用現狀為理念大于實踐；見圖 2。
圖2
ERAS的應用現狀
2.2.3 ERAS 的臨床應用
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 55.99%、60.29%、54.17%、59.38%、60.53% 和 48.21% 的醫護人員認為所在醫院只有部分科室將 ERAS 應用于臨床；見圖 3。
圖3
ERAS的臨床應用
2.2.4 個人對 ERAS 應用的認識
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 42.90%、48.53%、46.53%、34.38%、31.58% 和 32.14% 的醫護人員在臨床實踐中將 ERAS 應用于臨床部分患者；分別有 31.75%、29.41%、33.33%、50.00%、46.49%、35.71% 的醫護人員在臨床實踐中將 ERAS 應用于全部患者；見圖 4。
圖4
個人對 ERAS 應用的認識
2.2.5 ERAS 的評價標準
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 77.99%、80.88%、74.31%、78.13%、83.33% 和 69.64% 的醫護人員認為 ERAS 的評價標準為平均住院日、患者感受和社會滿意度的綜合評價；見圖 5。
圖5
ERAS評價標準
2.2.6 ERAS 應用依從性差的主要因素
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 58.50%、63.24%、54.86%、62.50%、70.18% 和 58.93% 的醫護人員認為方案不成熟、無共識與規范以及醫患安全無保障是 ERAS 應用依從性差的主要因素；見圖 6。
圖6
ERAS應用中依從性差的主要因素
2.3 各區域胸外科醫護人員對 ERAS 方案實施的認識
2.3.1 ERAS 方案實施的最佳團隊組合
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 63.23%、67.65%、59.72%、68.75%、72.81%、67.86% 的醫護人員認為外科為主的聯合、學科整合和醫護一體是 ERAS 方案實施的最佳團隊組合；見圖 7。
圖7
ERAS方案實施的最佳團隊組合
2.3.2 ERAS 方案實施的最佳模式
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 43.73%、44.12%、43.75%、46.88%、59.65% 和 41.07% 的醫護人員認為多學科協作、外科為主的多模式和外科制定方案均是 ERAS 方案實施的最佳模式；見圖 8。
圖8
ERAS方案實施的最佳模式
2.3.3 ERAS 方案實施的推動途徑
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 34.82%、41.18%、49.31%、46.88%、47.37% 和 32.29% 的醫護人員認為協會發布規范是推動 ERAS 方案實施的途徑；見圖 9。
圖9
ERAS方案實施的推動途徑
2.3.4 ERAS 會議的主要內容
四川省、直轄市、東部、西部、南部和北部分別有 72.98%、69.12%、62.50%、65.63%、80.70% 和 55.36% 的醫護人員認為 ERAS 規范與共識、現狀與進展、臨床項目與實施經驗應為 ERAS 會議的主要內容；見圖 10。
圖10
ERAS會議的主要內容
3 討論
了解我國廣大胸外科醫護人員對 ERAS 理念認識及應用現狀，對進一步普及和推廣，尤其是針對初步開展和應用的醫院相關胸外科醫護團隊制定合理和實用的 ERAS 學習培訓計劃有重要指導價值，我們正是基于此而進行問卷設計。從調查結果看，調查對象來自中國大陸 31 個省級行政區域，既有臨床醫生（66.49%），又有護士（33.51%），既有較高職稱的正副院長（0.91%）與正副科室主任或護士長（33.85%），又有中級及以下職稱的一線醫務人員（58.09%），調查結果具有較好的代表性，他們面臨的問題也正是我們工作中亟待解決的問題。
首先，調查表的結果反映了我國各區域胸外科醫護人員對 ERAS 應用現狀的認識。
微創外科技術在多個外科學科中的廣泛應用使 ERAS 從困惑轉化為了現實。具體到本次會議關于 ERAS 應用范圍的結果分析發現，各區域大部分醫護人員［87.45%（676/773）］能正確認識到 ERAS 理念不應局限于某一外科領域，而應運用于所有外科。各區域在 ERAS 的應用現狀方面也有較為一致的觀點，65.98%（510/773）的醫護人員認為當前 ERAS 是理念大于實踐；其次，20.57%（159/773）的調查對象認為國外優于國內。從根源上看，ERAS 起源于歐洲和北美，主要強調住院日縮短和費用降低，這也和調查結果相仿。就直轄市統計結果來看，有 13.24%（6/68）的醫護人員相較于東西南北各省份認為普外科用的多，說明在中國主要發達城市醫院內普外科對 ERAS 理念的應用和開展較為廣泛。
ERAS 的臨床實現和體現需要判定標準，統一評價標準是 ERAS 臨床獲得循證醫學證據方案所必需。當前各個學科應用最多的是將降低術后并發癥和縮短住院時間作為評價 ERAS 方案可行與否的標準[6]。原因有以下幾點：①ERAS 起源于歐美[7]，住院費用高和過多并發癥存在保險支付問題，這兩個指標易于評價和推動醫療機構重視；② 歐美國家區域內各醫療單位管理模式一致，易于評估；③ 兩者醫療機構和醫護人員易于理解和運用。但開展 ERAS 的臨床意義絕不僅僅是縮短住院時間和降低術后并發癥[8]。本次會議中，77.75%（601/773）的調查對象認為應該同時考慮“平均住院日、社會滿意度及患者感受”作為 ERAS 的評價標準。其中北部地區［19.64%（11/56）］的醫護人員對“患者感受”尤為關注，四川省［15.04%（54/359）］、直轄市［10.29%（7/68）］、東部地區［14.58%（21/144）］應加強對“患者感受”的認識，而西部地區［6.25%（2/32）］ERAS 理念發展相對緩慢。總體而言，ERAS 理念背后反映了以患者為中心、術后早日正常且患者最大程度滿意的觀念已逐漸得到全國大多數醫院胸外科醫護人員的重視。
各調查對象自身醫院和科室以及個人對 ERAS 理念在臨床的應用結果顯示，一半左右的醫護人員認為 ERAS 理念多應用于“部分科室”［56.27%（438/773）］和“部分患者”［41.27%（319/773）］，而在西部［50.0%（16/32）］和南部［46.49%（53/773）］，ERAS 理念在臨床上針對“多數患者都在應用”。結合具體情況，因為 ERAS 理念在西部和南部地區部分醫院開展得較晚，同時，由于醫護人員的整體水平參差不齊，其中多數對 ERAS 理念的認識不足，不能看到 ERAS 對患者帶來的獲益及其衛生經濟學價值。二是雖然不少中心在進行 ERAS 相關研究，但目前的證據還不充分，方案并不成熟，整個行業并沒有在如何運用 ERAS 上達成共識并形成統一規范。三是傳統習慣和觀念根深蒂固，如術前長時間禁飲禁食、術后長期臥床、留置不必要的管道等，短期內難以改變[9]。
對 ERAS 應用中依從性差的主要因素進行分析發現，各區域大部分醫護人員［60.16%（465/773）］都認同“方案不成熟、無共識與規范、醫患安全無保障”三方面共同作用。ERAS 方案推廣以來，醫護依從性差主要有以下幾個方面：①ERAS 方案臨床應用效果不明顯[10]；② 住院日沒有縮短或縮短后再入院率高[11]；③ 術后并發癥（術后惡心、嘔吐、疼痛和肺部感染）是依從性降低的因素之一，即使在大的醫學中心也是如此[12]；④ 術前具有高危因素的患者進行 ERAS 程序失敗而導致產生放大的“安全性”顧慮[13]；⑤ 缺乏有效的、大規模臨床試驗支持好的 ERAS 方案進行推廣[14]；⑥ 術后及出院癥狀管理與隨訪管理不完善，導致患者滿意度低。本次調查發現，以“無共識與規范”認同點尤為突出［25.61%（198/773）］。所以這也強調應結合嚴格循證醫學證據的臨床研究，通過團隊合作與質量持續改善計劃，使 ERAS 方案不斷瘦身，加快國際協會和專業協會對具體 ERAS 流程和方案的制定與推廣，最終使臨床應用依從性不斷增加。
其次，調查表的結果體現了我國各區域胸外科醫護人員對 ERAS 具體方案實施的認識。
64.94%（502/773）的醫護人員認為“外科為聯合其他科室、學科整合及醫護一體”是 ERAS 方案實施的最佳團隊組合。46.05%（356/773）的醫護人員均認為應該將“多學科協作、外科為主結合多模式以及外科制定方案”共同作為 ERAS 方案實施模式的內容。ERAS 方案的實施主要基于外科的發展，以外科醫生或技術為主結合多模式是早期外科快速康復實踐中的主要手段，外科醫生為主導，麻醉師或護士提供方案，最后在外科醫生的指導下實施。此種模式最大優點是易于操作、方案固定，所有執行人員都有章可循。但也存在不足：一是每種方案的執行效果無法正確評價；因為方案的執行者與制定者不同。二是執行效果評價差，不能適時對方案進行更新或改變。隨著 ERAS 理念認識的加深和推廣，多模式醫護一體化模式逐漸在規模較小的醫院應用于臨床研究，多中心臨床研究則需要多學科的協作。多學科協作模式有助于提高安全性，易于達成共識并推廣，但多學科協作依然存在不足，主要是每個專科會過多地將過于專業的方案納入 ERAS 總體方案，使方案繁瑣而難以實施[15]。如何以“患者為中心”，打破科室之間的“圍墻”，簡化流程和步驟，均需進行多學科協作和醫護一體化。醫護一體化 ERAS 模式的臨床實施，能提高醫護人員“以患者為中心”的服務理念，更好地提高醫療護理質量，加速患者康復，保障醫療安全[16]。在 ERAS 方案實施的推動途徑方面，40.75%（315/773）的醫護人員認為“協會發布規范”有利于具體方案實施。ERAS 實施過程中的特殊性，決定了實施過程制定規范化流程的重要性[17]，這也提示我們改變傳統觀念，完善方案，制定 ERAS 相關指南和規范，確保醫患安全是推動 ERAS 順利實施的保障。對于 ERAS 會議的主要內容，70.25%（543/773）的醫護人員都希望能夠將“規范與共識、現狀與進展、項目與實施”共同作為會議的主要議題，ERAS 具體方案和規范的確立還需在今后工作中進行全國范圍內的多中心、嚴格循證的臨床研究。
目前外科的發展趨勢包括兩點，一是微創，減少手術創傷及其帶來的應激反應，二是對 ERAS 理念認識的加深和拓展。胸腔鏡手術的開展和應用減少了以往開胸手術給患者帶來的創傷和痛苦，并在一定程度上減少了術后并發癥的發生，達到了微創的目的。從此次調查來看，ERAS 在我國的開展和應用還存在不少問題。本次調查結果也為今后會議舉辦的主題和思路提供了參考，當然，我們還需要不斷進行基礎與臨床應用研究，針對胸外科并發癥進行預防，實現“no pain and free risk”的終極目標，這也是我們持續努力的方向。
