引用本文： 鄧煜鋒, 漆奮強, 盧建華, 林穎, 袁天柱. 保留自主呼吸的非氣管插管與雙腔氣管插管應用于胸腔鏡手術的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 411-415. doi: 10.7507/1007-4848.201708023 復制
在胸外科手術中，雙腔氣管插管肺隔離技術保證了單側肺通氣或兩側肺通氣，使健側支氣管、肺免受污染，并且能充分暴露術野，術中通過靜脈復合麻醉維持為胸腔內的開放或者電視胸腔鏡輔助下的手術實施提供了可靠條件[1]。近 20 年來，胸腔鏡手術（VATS）已成為治療胸部疾病的一種普遍接受和應用的手術方式。因其手術創傷小，術后患者恢復快，在臨床上已得到廣泛應用，雙腔氣管插管全身麻醉為其主要的麻醉方式，但因氣管插管刺激氣道，術中機械通氣及反復吸痰刺激所引起的呼吸道損傷及肺部感染所帶來的并發癥和副作用成為影響患者術后恢復的主要因素[2-3]。國內外已有部分學者嘗試在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手術并取得了不錯的治療效果[4-5]，然而保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在胸外科手術中的應用研究依然較少。本研究旨在進一步探討保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在常規胸腔鏡手術中的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2015 年 1 月至 2017 年 6 月在我院胸外科接受胸腔鏡肺楔形切除術、胸膜活檢術、胸交感神經鏈切斷術的患者共 86 例隨機分為兩組（試驗組和對照組，用計算機產生隨機序列號，將序列號裝入不透光的密封信封，86 例患者隨機分組流程見圖 1），僅對患者采取盲法，醫師和統計分析員未實施盲法。其中接受肺楔形切除的患者根據其癥狀及 CT 結果診斷為肺大皰，接受胸交感神經鏈切斷術的患者均根據其術前癥狀等診斷為手汗癥，而接受胸膜活檢的患者均為呼吸內科首診不明原因胸腔積液或血胸患者需進一步明確診斷而接受胸腔鏡胸膜活檢，且均無明顯手術禁忌。試驗組患者均接受保留自主呼吸的非氣管插管麻醉，對照組患者接受雙腔氣管插管常規麻醉。
圖1
例患者隨機分組流程圖
患者納入標準：年齡 18～65 歲，術前無高血壓、糖尿病、冠心病、結核等基礎疾病，體重指數（BMI）在 18～25 kg/m2，術前戒煙 2 周以上，美國麻醉醫師協會（ASA）評分<3。排除標準：患者拒絕進入試驗，術中中轉插管或開胸。
1.2 麻醉及手術方法
1.2.1 試驗組
患者術前禁食禁飲 ８ h。術前半小時肌注哌替啶 50 mg。麻醉誘導予右美托咪啶 0.5 μg/kg 靜脈泵注約 10 min，舒芬太尼 5～10 μg 靜脈滴注，丙泊酚靶向控制輸注（TCI）1.5～2.0 μg/ml 進行麻醉誘導，置入口咽通氣道，面罩持續給氧（氧流量 2～3 L/min）。然后以丙泊酚 TCI 1～3 μg/ml 和右美托咪定 0.5～1.0 μg/（kg·h）進行麻醉維持。根據手術操作對疼痛的需求，間斷追加舒芬太尼 5.0～10.0 μg/次。手術全過程保留患者自主呼吸。如手術操作時患者嗆咳反射明顯，必要時可使用順式阿曲庫銨 2 mg 靜脈滴注，適當輔助呼吸。手術開始時，先予利多卡因在手術切口做局部浸潤麻醉（圖 2），肺表面及肺門噴灑利多卡因原液約 5 ml 做表面麻醉（圖 3），肋間神經予羅哌卡因做肋間神經阻滯麻醉（圖 4），必要時追加迷走神經阻滯麻醉（圖 5）。其余手術操作流程與氣管插管下手術相同。手術結束，關閉胸膜腔后，面罩輔助通氣膨脹肺組織，肺楔形切除及胸膜活檢患者常規安置 28F 硅膠胸腔閉式引流管 1 根，手汗癥患者常規安置硅膠尿管 1 根。停止輸注靜脈藥物，轉送麻醉恢復室。待患者完全清醒，自主呼吸平穩，無明顯并發癥，送回病房。
圖2
切口局部麻醉
圖3
肺表面麻醉
圖4
肋間神經阻滯
圖5
喉返神經阻滯
1.2.2 對照組
麻醉及手術方法按照雙腔氣管插管麻醉及胸腔鏡手術流程完成。
1.3 術后鎮痛
兩組術后鎮痛均采用患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA），靜脈輸入鎮痛藥物及口服鎮痛藥，兩組患者術后 6 h 開始進水及流質飲食。兩組拔出胸腔引流管的指征均為胸腔引流管咳嗽時無漏氣，復查胸部 X 線片無明顯液氣胸，24 h 引流量<300 ml。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術相關指標如手術時間、麻醉時間、手術出血量等，圍手術期相關指標包括術后第 1 d 白細胞計數、中性粒細胞百分比、胸腔引流管留置時間、術后住院時間，有無胃腸道反應、咽痛等。所有數據均來自于我院麻醉、醫療及護理記錄。由兩位作者分別獨立提取數據并交叉核對數據質量。
1.5 統計學分析
所有數據采用 SPSS20.0 統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（
）表示。組間計量資料比較采用 t 檢驗，計數資料比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者的身高、體重、BMI、ASA 評分等基本資料差異無統計學意義（表 1）。兩組患者手術過程及麻醉過程順利，均未發生嘔吐、反流、誤吸等麻醉意外。兩組患者手術時間、麻醉時間、出血量、術中最低氧分壓（SpO2），術中最高二氧化碳分壓（PETCO2）等麻醉及手術指標差異均無統計學意義（表 2）。與對照組比較（表 3），試驗組術后第 1 d 白細胞計數更低（5.8×109±2.4×109 vs. 7.3×109±3.6×109，P<0.001），胃腸道反應發生率（7.5%vs. 27.5%，P=0.002）、咽痛發生率（5.0% vs. 30.0%，P<0.001）、咳嗽評分（0.9±0.3vs. 2.1±0.5，P<0.050）更低，術后引流時間［（1.8±1.6）dvs.（3.7±1.8） d，P<0.050］和住院時間［（2.3±1.8）dvs.（5.8±2.3）d，P< 0.050］更短。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/
］
表2
兩組患者手術和麻醉數據比較（
）
表3
兩組患者術后情況比較［例（%）/
］
3 討論
自 1992 年電視胸腔鏡技術引入中國至今的 20 多年來，VATS 已成為治療胸部疾病的一種普遍接受和應用的手術方式。而伴隨著VATS技術的發展，雙腔氣管插管隔離技術（OLV）的應用已成為胸外科手術的常規麻醉通氣方式。其通過提供單側肺通氣或雙側肺分別通氣，保護健側支氣管和肺免受污染并充分暴露視野，從而保證胸腔鏡手術的順利實施[6-7]。然而，OLV 應用亦會帶來包括低氧血癥、呼吸機相關肺損傷、缺氧性肺損傷、機械牽張性肺損傷、缺血-再灌注肺損傷，非通氣側肺損傷等許多并發癥[8-9]，這在一定程度上限制了其在胸腔鏡手術中的應用。為了減少相應因插管及麻醉引起的并發癥許多學者探索出了在非氣管插管麻醉下進行電視胸腔鏡輔助的胸外科手術，而且在許多胸外科常見病種之中都取得了不錯的效果。
早在 2012 年，研究者[10]在保留自主呼吸的喉罩通氣麻醉下，對 8 例自發性氣胸的患者成功實施了肺大皰切除術，并取得了良好的效果。 2001～2003 年研究者們[11-12]便開展包含 60 例孤立性肺結節患者的隨機對照試驗，以探討保留自主呼吸的硬膜外麻醉在胸腔鏡輔助下孤立性肺結節治療中應用的可行性。其研究結果顯示，較常規麻醉組而言，保留自主呼吸組的患者在術后平均護理召喚次數（2.5 次/d vs. 4.0 次/d，P=0.000 1），平均住院日（2 d vs. 3 d，P=0.02）等方面有著明顯優勢。研究者[13]在保留自主呼吸的硬膜外麻醉下開展了 60 例的交感神經切術。保留自助呼吸麻醉亦被應用于 Nuss手術治療漏斗胸中[14]。
保留自主呼吸的胸腔鏡手術，要求麻醉師使患者在全身麻醉下仍可以保留自主呼吸，不再使用傳統的雙腔氣管插管及呼吸機輔助呼吸，這就避免了對氣管、聲門的損傷和呼吸機對肺泡的氣壓傷，減少了因氣管插管及呼吸機輔助通氣所帶來的一系列術后并發癥。但術中的麻醉管理及手術操作技巧是該技術的難點。我院近年來通過不斷對外交流學習及自身摸索，總結出一套非氣管插管保留自主呼吸下胸腔鏡手術的麻醉及手術方案，通過上述的研究結果證實，其方案是安全可行的。研究結果顯示，在術后患者白細胞計數、中性粒細胞比例計數，胃腸道反應、咽痛發生率，咳嗽癥狀評分，術后患者住院時間等術后患者恢復指標，試驗組均優于對照組，這表明試驗組患者在麻醉及手術過程中較對照組患者更接近于正常生理狀態，術中對氣道及肺的刺激少，更有助于術后患者快速康復。
總之，對于胸外科的常規簡單疾病，若術前基本情況良好，采用保留自主呼吸的非氣管插管麻醉下的胸腔鏡手術效果良好，術后患者并發癥減少，住院時間縮短，值得推廣應用。
在胸外科手術中，雙腔氣管插管肺隔離技術保證了單側肺通氣或兩側肺通氣，使健側支氣管、肺免受污染，并且能充分暴露術野，術中通過靜脈復合麻醉維持為胸腔內的開放或者電視胸腔鏡輔助下的手術實施提供了可靠條件[1]。近 20 年來，胸腔鏡手術（VATS）已成為治療胸部疾病的一種普遍接受和應用的手術方式。因其手術創傷小，術后患者恢復快，在臨床上已得到廣泛應用，雙腔氣管插管全身麻醉為其主要的麻醉方式，但因氣管插管刺激氣道，術中機械通氣及反復吸痰刺激所引起的呼吸道損傷及肺部感染所帶來的并發癥和副作用成為影響患者術后恢復的主要因素[2-3]。國內外已有部分學者嘗試在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手術并取得了不錯的治療效果[4-5]，然而保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在胸外科手術中的應用研究依然較少。本研究旨在進一步探討保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在常規胸腔鏡手術中的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2015 年 1 月至 2017 年 6 月在我院胸外科接受胸腔鏡肺楔形切除術、胸膜活檢術、胸交感神經鏈切斷術的患者共 86 例隨機分為兩組（試驗組和對照組，用計算機產生隨機序列號，將序列號裝入不透光的密封信封，86 例患者隨機分組流程見圖 1），僅對患者采取盲法，醫師和統計分析員未實施盲法。其中接受肺楔形切除的患者根據其癥狀及 CT 結果診斷為肺大皰，接受胸交感神經鏈切斷術的患者均根據其術前癥狀等診斷為手汗癥，而接受胸膜活檢的患者均為呼吸內科首診不明原因胸腔積液或血胸患者需進一步明確診斷而接受胸腔鏡胸膜活檢，且均無明顯手術禁忌。試驗組患者均接受保留自主呼吸的非氣管插管麻醉，對照組患者接受雙腔氣管插管常規麻醉。
圖1
例患者隨機分組流程圖
患者納入標準：年齡 18～65 歲，術前無高血壓、糖尿病、冠心病、結核等基礎疾病，體重指數（BMI）在 18～25 kg/m2，術前戒煙 2 周以上，美國麻醉醫師協會（ASA）評分<3。排除標準：患者拒絕進入試驗，術中中轉插管或開胸。
1.2 麻醉及手術方法
1.2.1 試驗組
患者術前禁食禁飲 ８ h。術前半小時肌注哌替啶 50 mg。麻醉誘導予右美托咪啶 0.5 μg/kg 靜脈泵注約 10 min，舒芬太尼 5～10 μg 靜脈滴注，丙泊酚靶向控制輸注（TCI）1.5～2.0 μg/ml 進行麻醉誘導，置入口咽通氣道，面罩持續給氧（氧流量 2～3 L/min）。然后以丙泊酚 TCI 1～3 μg/ml 和右美托咪定 0.5～1.0 μg/（kg·h）進行麻醉維持。根據手術操作對疼痛的需求，間斷追加舒芬太尼 5.0～10.0 μg/次。手術全過程保留患者自主呼吸。如手術操作時患者嗆咳反射明顯，必要時可使用順式阿曲庫銨 2 mg 靜脈滴注，適當輔助呼吸。手術開始時，先予利多卡因在手術切口做局部浸潤麻醉（圖 2），肺表面及肺門噴灑利多卡因原液約 5 ml 做表面麻醉（圖 3），肋間神經予羅哌卡因做肋間神經阻滯麻醉（圖 4），必要時追加迷走神經阻滯麻醉（圖 5）。其余手術操作流程與氣管插管下手術相同。手術結束，關閉胸膜腔后，面罩輔助通氣膨脹肺組織，肺楔形切除及胸膜活檢患者常規安置 28F 硅膠胸腔閉式引流管 1 根，手汗癥患者常規安置硅膠尿管 1 根。停止輸注靜脈藥物，轉送麻醉恢復室。待患者完全清醒，自主呼吸平穩，無明顯并發癥，送回病房。
圖2
切口局部麻醉
圖3
肺表面麻醉
圖4
肋間神經阻滯
圖5
喉返神經阻滯
1.2.2 對照組
麻醉及手術方法按照雙腔氣管插管麻醉及胸腔鏡手術流程完成。
1.3 術后鎮痛
兩組術后鎮痛均采用患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA），靜脈輸入鎮痛藥物及口服鎮痛藥，兩組患者術后 6 h 開始進水及流質飲食。兩組拔出胸腔引流管的指征均為胸腔引流管咳嗽時無漏氣，復查胸部 X 線片無明顯液氣胸，24 h 引流量<300 ml。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術相關指標如手術時間、麻醉時間、手術出血量等，圍手術期相關指標包括術后第 1 d 白細胞計數、中性粒細胞百分比、胸腔引流管留置時間、術后住院時間，有無胃腸道反應、咽痛等。所有數據均來自于我院麻醉、醫療及護理記錄。由兩位作者分別獨立提取數據并交叉核對數據質量。
1.5 統計學分析
所有數據采用 SPSS20.0 統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（
）表示。組間計量資料比較采用 t 檢驗，計數資料比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者的身高、體重、BMI、ASA 評分等基本資料差異無統計學意義（表 1）。兩組患者手術過程及麻醉過程順利，均未發生嘔吐、反流、誤吸等麻醉意外。兩組患者手術時間、麻醉時間、出血量、術中最低氧分壓（SpO2），術中最高二氧化碳分壓（PETCO2）等麻醉及手術指標差異均無統計學意義（表 2）。與對照組比較（表 3），試驗組術后第 1 d 白細胞計數更低（5.8×109±2.4×109 vs. 7.3×109±3.6×109，P<0.001），胃腸道反應發生率（7.5%vs. 27.5%，P=0.002）、咽痛發生率（5.0% vs. 30.0%，P<0.001）、咳嗽評分（0.9±0.3vs. 2.1±0.5，P<0.050）更低，術后引流時間［（1.8±1.6）dvs.（3.7±1.8） d，P<0.050］和住院時間［（2.3±1.8）dvs.（5.8±2.3）d，P< 0.050］更短。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/
］
表2
兩組患者手術和麻醉數據比較（
）
表3
兩組患者術后情況比較［例（%）/
］
3 討論
自 1992 年電視胸腔鏡技術引入中國至今的 20 多年來，VATS 已成為治療胸部疾病的一種普遍接受和應用的手術方式。而伴隨著VATS技術的發展，雙腔氣管插管隔離技術（OLV）的應用已成為胸外科手術的常規麻醉通氣方式。其通過提供單側肺通氣或雙側肺分別通氣，保護健側支氣管和肺免受污染并充分暴露視野，從而保證胸腔鏡手術的順利實施[6-7]。然而，OLV 應用亦會帶來包括低氧血癥、呼吸機相關肺損傷、缺氧性肺損傷、機械牽張性肺損傷、缺血-再灌注肺損傷，非通氣側肺損傷等許多并發癥[8-9]，這在一定程度上限制了其在胸腔鏡手術中的應用。為了減少相應因插管及麻醉引起的并發癥許多學者探索出了在非氣管插管麻醉下進行電視胸腔鏡輔助的胸外科手術，而且在許多胸外科常見病種之中都取得了不錯的效果。
早在 2012 年，研究者[10]在保留自主呼吸的喉罩通氣麻醉下，對 8 例自發性氣胸的患者成功實施了肺大皰切除術，并取得了良好的效果。 2001～2003 年研究者們[11-12]便開展包含 60 例孤立性肺結節患者的隨機對照試驗，以探討保留自主呼吸的硬膜外麻醉在胸腔鏡輔助下孤立性肺結節治療中應用的可行性。其研究結果顯示，較常規麻醉組而言，保留自主呼吸組的患者在術后平均護理召喚次數（2.5 次/d vs. 4.0 次/d，P=0.000 1），平均住院日（2 d vs. 3 d，P=0.02）等方面有著明顯優勢。研究者[13]在保留自主呼吸的硬膜外麻醉下開展了 60 例的交感神經切術。保留自助呼吸麻醉亦被應用于 Nuss手術治療漏斗胸中[14]。
保留自主呼吸的胸腔鏡手術，要求麻醉師使患者在全身麻醉下仍可以保留自主呼吸，不再使用傳統的雙腔氣管插管及呼吸機輔助呼吸，這就避免了對氣管、聲門的損傷和呼吸機對肺泡的氣壓傷，減少了因氣管插管及呼吸機輔助通氣所帶來的一系列術后并發癥。但術中的麻醉管理及手術操作技巧是該技術的難點。我院近年來通過不斷對外交流學習及自身摸索，總結出一套非氣管插管保留自主呼吸下胸腔鏡手術的麻醉及手術方案，通過上述的研究結果證實，其方案是安全可行的。研究結果顯示，在術后患者白細胞計數、中性粒細胞比例計數，胃腸道反應、咽痛發生率，咳嗽癥狀評分，術后患者住院時間等術后患者恢復指標，試驗組均優于對照組，這表明試驗組患者在麻醉及手術過程中較對照組患者更接近于正常生理狀態，術中對氣道及肺的刺激少，更有助于術后患者快速康復。
總之，對于胸外科的常規簡單疾病，若術前基本情況良好，采用保留自主呼吸的非氣管插管麻醉下的胸腔鏡手術效果良好，術后患者并發癥減少，住院時間縮短，值得推廣應用。
