引用本文： 王潁驊, 楊敏. 術前左心功能與冠狀動脈旁路移植圍術期并發癥相關性分析的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 406-410. doi: 10.7507/1007-4848.201705039 復制
左心功能不全是影響冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）長期預后的重要因素[1]。盡管冠心病內科介入治療的范圍越來越廣，但冠狀動脈旁路移植術（CABG）在徹底再血管化以及乳內動脈遠期通暢率方面具有無法替代的優勢。特別是非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）能夠減少手術創傷和避免體外循環并發癥。左心功能不全的 CABG 患者逐年增加，本研究對 192 例 CABG 術前左心功能損傷程度不同的患者進行回顧性分析，探討術前左心功能損害程度對圍術期并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2015 年 11 月至 2016 年 10 月我院行 CABG 患者 192 例。根據術前心臟超聲測定的左室射血分數（LVEF）將患者分為 3 組：LVEF≤35% 為左心功能嚴重損害組［23 例，男 15 例、女 8 例，年齡（63.91±5.36）歲］，35%<LVEF<50% 為左心功能中度損害組［24 例，男 20 例、女 4 例，年齡（66.29±6.03）歲］，LVEF≥50% 為正常組［145 例，男 86 例、女 59 例，年齡（66.60±6.41）歲］；見表 1。
1.2 手術方法
手術分為 OPCAB 和 CABG。橋血管選用左乳內動脈、橈動脈和大隱靜脈。OPCAB 是在固定器幫助下完成橋血管遠端和近端吻合。CABG 是在體外循環下完成心內其他手術及橋血管吻合。
1.3 統計學分析
用 SPSS16.0 統計軟件對所有數據進行正態分布及方差齊性檢驗，正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較使用t檢驗及 one-way ANOVA 檢驗。計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。應用 logistic 多因素回歸分析。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
每例患者平均搭橋（2.91±1.11）支，3 組患者搭橋的橋血管數差異無統計學意義（P>0.05）。CABG 體外循環時間（45.46±79.45）min。全組 192 例患者，死亡 8 例，占 4.17%。冠心病外科治療圍術期死亡相關單因素分析結果表明：術前 LVEF, 尤其 LVEF≤35%，術前經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史，術中輔助循環時間，術后低心排血量，急性腎功能損害（AKI），持續性腎臟替代治療（CRRT），均與患者的死亡顯著相關；見表 2。logistic 多因素分析提示：LVEF≤35% 和術后進行 CRRT 是冠心病外科治療術后死亡的獨立相關因素；見表 3。嚴重損害組死亡率 17.39%，正常組死亡率 2.76%。多因素回歸分析表明，LVEF≤35% 患者術后死亡、心血管事件、低心排血量，術后 AKI、術后呼吸機輔助通氣時間等與 LVEF>35% 患者差異有統計學意義（P<0.05）；見表 4。
表1
圍術期臨床資料（
/例）
表2
冠狀動脈旁路移植術圍術期死亡的相關單因素分析（
/例）
表3
冠狀動脈旁路移植圍術期死亡的 logistics 回歸分析
表4
術前左心功能（LVEF）與并發癥的多因素回歸分析關系
3 討論
研究表明，冠心病外科治療的患者中，術前左心功能嚴重受損（LVEF≤35%）是冠心病外科治療死亡的重要相關因素[2-4]。STICH （surgical treatment for ischemic heart failure）研究對低 LVEF 進行了細化分層，發現 LVEF<20% 組死亡率是 LVEF>40% 組的 4 倍，術后并發癥顯著增多[5-8]。
本研究中 CABG 術前 LVEF≤35% 的死亡率較正常 LVEF 患者高 8 倍，術前 LVEF≤35% 和術后進行 CRRT 是冠心病外科治療圍術期死亡的獨立預測因素。在 LVEF≤35% 組患者中，死亡，術后心血管事件，血管活性藥物用量≥10 μg/（kg·min）（低心排血量），術后新發心房顫動，術后 AKI，術后 CRRT 等發生率顯著高于 LVEF>35% 的患者。
OPCAB 現在主要應用于左主干病變、三支嚴重病變等患者。OPCAB 較傳統體外循環旁路移植術，與體外循環轉流相關的并發癥明顯減少[9-11]。對老年和高風險患者而言，減少并發癥也意味著可能間接提高手術治療的成功率。
鑒于低 LVEF 的冠心病外科手術的高風險，圍術期對患者心功能狀態進行動態評估非常重要。我們認為術前應該重視 EuroSCORE 評分，篩選出高危患者；術中（關胸前）經食管超聲對心功能進行測定；術后密切觀察持續心排血量變化。結合床旁超聲，對患者有效循環容量（前負荷）進行較精細的評估。對術后心臟排血指數（CI）<2.2 L/m2 的患者以及血流動力學不穩定患者，使用血管活性藥物（多巴胺+腎上腺素+去甲腎上腺素）劑量≥12 μg/（kg·min），室上性心動過速反復出現、不容易糾正，或者術后 ST 段持續抬高，懷疑并發圍術期心肌梗死等情況時，應立即積極使用主動脈內球囊反搏（IABP）。因為 IABP 是目前冠心病圍術期增加冠狀動脈灌注，改善冠狀動脈灌注最有效的治療手段之一[12]。需要注意的是，快速性心律失常在藥物復律或電復律后，可以使 IABP 的效率提高。此外，如果術后出現中心靜脈壓（CVP）持續上升≥12 mm Hg 并且伴有球結膜水腫、電解質內環境紊亂、少尿等癥狀，且要使用大劑量（≥1 mg/kg）速尿靜脈推注利尿時，應盡早采用 CRRT，進行血管外超濾治療，從而有效減少心臟前負荷，迅速改善患者心功能狀態。
總之，對于嚴重左心功能不全（LVEF≤35%）的冠心病外科治療患者，充分重視圍術期個體化評價，術后密切的心排血量監測，保證足夠的有效循環容量，維持機體內環境的穩定，并且在術后一旦藥物治療效果不佳時，采用積極的輔助循環（IABP）和血管外超濾技術（CRRT）是提高這類重癥患者圍術期生存率、減少并發癥發生的關鍵。
左心功能不全是影響冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）長期預后的重要因素[1]。盡管冠心病內科介入治療的范圍越來越廣，但冠狀動脈旁路移植術（CABG）在徹底再血管化以及乳內動脈遠期通暢率方面具有無法替代的優勢。特別是非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）能夠減少手術創傷和避免體外循環并發癥。左心功能不全的 CABG 患者逐年增加，本研究對 192 例 CABG 術前左心功能損傷程度不同的患者進行回顧性分析，探討術前左心功能損害程度對圍術期并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2015 年 11 月至 2016 年 10 月我院行 CABG 患者 192 例。根據術前心臟超聲測定的左室射血分數（LVEF）將患者分為 3 組：LVEF≤35% 為左心功能嚴重損害組［23 例，男 15 例、女 8 例，年齡（63.91±5.36）歲］，35%<LVEF<50% 為左心功能中度損害組［24 例，男 20 例、女 4 例，年齡（66.29±6.03）歲］，LVEF≥50% 為正常組［145 例，男 86 例、女 59 例，年齡（66.60±6.41）歲］；見表 1。
1.2 手術方法
手術分為 OPCAB 和 CABG。橋血管選用左乳內動脈、橈動脈和大隱靜脈。OPCAB 是在固定器幫助下完成橋血管遠端和近端吻合。CABG 是在體外循環下完成心內其他手術及橋血管吻合。
1.3 統計學分析
用 SPSS16.0 統計軟件對所有數據進行正態分布及方差齊性檢驗，正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較使用t檢驗及 one-way ANOVA 檢驗。計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。應用 logistic 多因素回歸分析。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
每例患者平均搭橋（2.91±1.11）支，3 組患者搭橋的橋血管數差異無統計學意義（P>0.05）。CABG 體外循環時間（45.46±79.45）min。全組 192 例患者，死亡 8 例，占 4.17%。冠心病外科治療圍術期死亡相關單因素分析結果表明：術前 LVEF, 尤其 LVEF≤35%，術前經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史，術中輔助循環時間，術后低心排血量，急性腎功能損害（AKI），持續性腎臟替代治療（CRRT），均與患者的死亡顯著相關；見表 2。logistic 多因素分析提示：LVEF≤35% 和術后進行 CRRT 是冠心病外科治療術后死亡的獨立相關因素；見表 3。嚴重損害組死亡率 17.39%，正常組死亡率 2.76%。多因素回歸分析表明，LVEF≤35% 患者術后死亡、心血管事件、低心排血量，術后 AKI、術后呼吸機輔助通氣時間等與 LVEF>35% 患者差異有統計學意義（P<0.05）；見表 4。
表1
圍術期臨床資料（
/例）
表2
冠狀動脈旁路移植術圍術期死亡的相關單因素分析（
/例）
表3
冠狀動脈旁路移植圍術期死亡的 logistics 回歸分析
表4
術前左心功能（LVEF）與并發癥的多因素回歸分析關系
3 討論
研究表明，冠心病外科治療的患者中，術前左心功能嚴重受損（LVEF≤35%）是冠心病外科治療死亡的重要相關因素[2-4]。STICH （surgical treatment for ischemic heart failure）研究對低 LVEF 進行了細化分層，發現 LVEF<20% 組死亡率是 LVEF>40% 組的 4 倍，術后并發癥顯著增多[5-8]。
本研究中 CABG 術前 LVEF≤35% 的死亡率較正常 LVEF 患者高 8 倍，術前 LVEF≤35% 和術后進行 CRRT 是冠心病外科治療圍術期死亡的獨立預測因素。在 LVEF≤35% 組患者中，死亡，術后心血管事件，血管活性藥物用量≥10 μg/（kg·min）（低心排血量），術后新發心房顫動，術后 AKI，術后 CRRT 等發生率顯著高于 LVEF>35% 的患者。
OPCAB 現在主要應用于左主干病變、三支嚴重病變等患者。OPCAB 較傳統體外循環旁路移植術，與體外循環轉流相關的并發癥明顯減少[9-11]。對老年和高風險患者而言，減少并發癥也意味著可能間接提高手術治療的成功率。
鑒于低 LVEF 的冠心病外科手術的高風險，圍術期對患者心功能狀態進行動態評估非常重要。我們認為術前應該重視 EuroSCORE 評分，篩選出高危患者；術中（關胸前）經食管超聲對心功能進行測定；術后密切觀察持續心排血量變化。結合床旁超聲，對患者有效循環容量（前負荷）進行較精細的評估。對術后心臟排血指數（CI）<2.2 L/m2 的患者以及血流動力學不穩定患者，使用血管活性藥物（多巴胺+腎上腺素+去甲腎上腺素）劑量≥12 μg/（kg·min），室上性心動過速反復出現、不容易糾正，或者術后 ST 段持續抬高，懷疑并發圍術期心肌梗死等情況時，應立即積極使用主動脈內球囊反搏（IABP）。因為 IABP 是目前冠心病圍術期增加冠狀動脈灌注，改善冠狀動脈灌注最有效的治療手段之一[12]。需要注意的是，快速性心律失常在藥物復律或電復律后，可以使 IABP 的效率提高。此外，如果術后出現中心靜脈壓（CVP）持續上升≥12 mm Hg 并且伴有球結膜水腫、電解質內環境紊亂、少尿等癥狀，且要使用大劑量（≥1 mg/kg）速尿靜脈推注利尿時，應盡早采用 CRRT，進行血管外超濾治療，從而有效減少心臟前負荷，迅速改善患者心功能狀態。
總之，對于嚴重左心功能不全（LVEF≤35%）的冠心病外科治療患者，充分重視圍術期個體化評價，術后密切的心排血量監測，保證足夠的有效循環容量，維持機體內環境的穩定，并且在術后一旦藥物治療效果不佳時，采用積極的輔助循環（IABP）和血管外超濾技術（CRRT）是提高這類重癥患者圍術期生存率、減少并發癥發生的關鍵。
