引用本文： 周陽, 劉建, 詹必成. 手工荷包縫合 Ivor-Lewis 術治療中下段食管癌近期療效的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 416-419. doi: 10.7507/1007-4848.201708014 復制
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，2015 年國家癌癥中心發布居民癌癥現患數據顯示食管癌發病率居第 5 位[1]。目前治療食管癌的主要策略是手術、化療、放療相結合的綜合治療，手術仍是首選和主要的治療方案[2]。傳統手術方式創傷大，術后并發癥發生率及死亡率都較高，隨著腔鏡技術的發展，各種微創手術方式逐漸應用于食管癌的手術治療，微創食管切除術迅速發展，微創食管切除術符合腫瘤學原則，技術水平達到腔鏡學習曲線后，與傳統開胸手術差異無統計學意義[3]。對于中下段食管癌，二野清掃的微創 Ivor-Lewis 術相較于三野清掃的微創 McKeown 術后并發癥發生率明顯降低[4]，而胸腔鏡下釘砧置入困難，限制其在微創手術中的推廣。臨床上對胸內吻合釘砧的置入有諸多嘗試，常見的有荷包鉗法和手工荷包縫合[5-6]。本文旨在比較兩種術式優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院胸心外科同一治療組 2014 年 1 月至 2017 年 1 月連續行微創手術的 151 例中、下段食管癌患者的臨床資料，其中男 110 例、女 41 例，年齡 51～83 歲，根據食管吞鋇雙重對比造影、胸部 CT、胃鏡活檢及食管癌分段標準（AJCC 2009 版）均診斷為中下段食管癌[7]。排除標準：（1）胸腔鏡下行食管癌姑息性切除手術；（2）術中發現腫瘤廣泛轉移而放棄手術；（3）術中發現腫瘤侵犯鄰近氣管或肺、胸主動脈等臟器直接中轉開胸手術。荷包縫合方法采用荷包鉗或手工縫合，荷包鉗組 65 例，其中男 49 例、女 16 例，年齡 51～80（67.98±7.07）歲；手工組 86 例，其中男 61 例、女 25 例，年齡 52～83（67.76±8.18）歲。兩組患者術前基本資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者術前基本資料比較［
/例（%）］
1.2 手術方法
手工組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，腹部操作平臥位，采用 5 孔法[8]，腹腔鏡下完成胃的游離及淋巴結清掃，劍突下小切口（5 cm）制作管狀胃。胸部操作改左側臥位，略前傾，第 7 肋間腋中線為觀察孔，第 4 肋間腋前線長約 4 cm 為主操作孔，第 7 肋間腋后線長約 2 cm 為副操作孔，三孔均留置切口保護套。探查胸腔后，先選擇性清掃左右喉返神經旁淋巴結，Hem-o-lok 離斷奇靜脈弓，自上向下，后沿胸椎，前沿肺門鉤開食管外縱隔胸膜，會師于食管裂孔，將腹段食管拖出，自下向上 En-bloc 分離食管并完成淋巴結清掃。經主操作孔距腫瘤上緣至少 5 cm 處圓針（上海金環醫療用品有限公司，中國）7 號絲線（上海金環醫療用品有限公司，中國）縫荷包，第 1 針從食管橫斷面 3 點處開始，逆時針全層縫入 0.5 cm 后出針，距出針點 1 cm 縫第 2 針，逆時針旋轉食管，從食管后方將圓針拖出并順勢完成第 3、4 針縫合，形成荷包。距離荷包線 2 cm 將食管壁 3 點處切開，兩把 Allis 鉗牽開 6 點及 12 點處，如食管內徑較小，用卵圓鉗適度擴張。此時助手將食管遠端向后下方牽拉，使食管呈一直線，經主操作孔沿食管縱徑置入釘砧，推結器結扎后再沿結扎切跡繞扎一圈，距結扎環約 4 mm 剪除遠端食管，連同病灶移去。將管狀胃順向拖出胸外，底部切開，經主操作孔置入吻合器底座，經胃后壁將中心桿旋出，與釘砧對接后旋轉底座，完成食管胃端側吻合，此時將觀察孔與副操作孔交換，經原觀察孔置入切除多余的胃底，殘端腔鏡下全層加固。檢查吻合口，食管床仔細止血，查無乳糜液，觀察孔留置胸腔引流管一根，關胸，記錄相關時間。
荷包鉗組：體位同前，腋前線第 4 肋間為主操作一長約 5 cm 的切口，撐開后可放置荷包鉗，其余同手工組。食管分離完畢后，距腫瘤上方 5 cm 上荷包鉗，穿入荷包針，完成荷包縫合，其余胸內吻合方法同手工組。
1.3 統計學分析
采用 SPSS24.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，行正態性檢驗，符合正態分布再進行方差齊性檢驗，方差齊的計量資料組間比較采用 t 檢驗，方差不齊的計量資料采用 t’檢驗，其中不符合正態分布的計量資料采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術完成情況
全組患者均順利完成手術，30 d 內無死亡病例，出院后隨訪 4～6 個月，復查上消化道造影、胸部 CT，完成度達 96%。
2.2 圍術期情況
手工組荷包縫合時間短于荷包鉗組，術后胸腔引流量少于荷包鉗組［（4.51±1.57）min vs.（6.75±2.15）min，P=0.002；（1 277.84±581.87）ml vs. （1 796.23±1 124.01）ml，P=0.000］；兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組手術相關指標情況對比（
）
2.3 術后并發癥
手工組與荷包鉗組間吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、切口感染發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組術后并發癥發生率對比［例（%）］
3 討論
近年來微創食管切除術迅速發展，微創 McKeown 術及胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 術被視為治療腔鏡食管癌的經典術式，后者因有效減少頸部吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥，成為中下段食管癌的經典手術。然而胸腔鏡下放置釘砧困難，限制其廣泛應用，我院參考傳統開胸荷包縫合方法，結合微創食管切除術特點，首次采用傳統大圓針（9*24，上海金環醫療用品有限公司，中國），7 號絲線手工縫制荷包的方法，全組均順利完成手術。
手術時間、術中出血量是評價手術的重要指標。文獻報道，臨床一系列 MIILE 統計中，手術時間為 360.5～499 min[9]。本研究中手工組手術時間為（359.07±63.75）min，荷包鉗組（361.78±77.03）min，兩組差異無統計學意義，但總結經驗規范手術流程后，后期手工荷包縫制時間明顯縮短，且少于荷包鉗組，差異有統計學意義［（4.51±1.57）min vs.（6.75±2.15）min，P=0.002］。本研究數據采集周期較長，前期因技術改進、經驗積累及操作流程規范化等因素荷包縫合時間較長，增加統計數據均值，實際前后期差異較大，釘砧置入作為手術最具難度操作，對術者體力及手術節奏把握影響大，2 min 時間差異即具有臨床意義。手工荷包縫合使用常規圓針絲線縫合，類似傳統開胸手術，經驗積累后即可熟練掌握，明顯縮短荷包縫合時間，而荷包鉗制作荷包時，荷包鉗放置與操作口呈一定角度，荷包針要求平行角度穿入荷包鉗，角度變化可能導致荷包針彎折，不易穿入，延長荷包縫合時間，同時荷包針較長，胸腔內翻轉可能刺破肺組織導致氣胸，劃傷胸腔內壁及壓迫肺組織造成損傷，甚至劃破奇靜脈、肋間動脈等引起大量出血。
兩組術后胸腔總引流量分別為（1 277.84±581.87）ml 和（1 796.23±1 124.01）ml，差異有統計學意義。腋前線第 4 肋間寬度約 1 cm，胸部操作時，患者通常取折刀位以增加肋間隙寬度，手工荷包縫制無需擴大肋間隙范圍，腔鏡下即可縫合，簡易方便，而荷包鉗長度約 5.5 cm，前端厚度約 1 cm，制作荷包時操作空間限制，有時需延長切口或使用拉鉤擴大肋間隙[10]，造成肌肉軟組織損傷，增加引流量。手工組引流量減少早期拔管可減輕患者疼痛，盡早下床活動，減少肺部感染等并發癥可能[11]。
微創手術優勢在于減少術中損傷，降低術后并發癥的發生率。吻合口瘺、吻合口狹窄是食管癌術后相對常見也是最嚴重的并發癥。據文獻報道，國外吻合口瘺發生率為 1.8%～22%，國內為 8%～24%[12]，死亡率達 3%～10%。微創技術的發展將吻合口瘺的發生率降低到 0～20.8%[13]。本研究中兩組吻合口瘺發生率均與報道水平相仿，但發生吻合口瘺病例大多處于手術開展早期，術者經過一段時間積累總結后，吻合口瘺、吻合口狹窄及肺部感染等并發癥均有明顯減少趨勢。本研究中出現的 22 例吻合口瘺，其中 9 例在泛影葡胺透視下呈線性瘺，無需特殊處理，推遲進食時間，加強營養，其余采用保守治療均痊愈。總結規范對吻合口的處理：（1）將吻合口固定于周圍胸膜，減少術后劇烈咳嗽對吻合口沖擊導致的吻合口瘺；（2）全層縫合管狀胃切緣并行包埋，可減少吻合口瘺的發生。吻合口血供和張力、吻合口瘺等多種因素綜合作用導致吻合口狹窄，圓型吻合器狹窄率為 22%～73%[14]，本研究中兩組狹窄發生率均顯著低于報道。術中盡量利用胃的無血管區，減少出血，盡可能保留血供，同時胸內吻合食管長度滿足腫瘤切除，吻合口張力小等處理方式均可能有利于預防吻合口瘺發生。
相對傳統開胸手術，微創手術減少肺部并發癥的優勢顯著。文獻顯示，胸腹腔鏡食管癌術后感染率達 10.0%～26.3%[15]，肺部感染達 33.3%[16]。本研究中兩組肺部感染率、切口感染率分別為 22.1%、5.8% 和 15.4%、7.7%，低于上述報道。手工縫荷包操作簡單，對于肺部牽拉和壓迫減少，肺組織損傷較小，無需擴大切口，減少胸部切口的感染及愈合困難，而荷包鉗縫合可減少吻合口在胸腔內暴露時間，減少消化道液進入胸腔可能，減少感染的發生[17]。
綜上所述，對于中下段食管癌微創治療，手工組 MIILE 術與荷包鉗組 MIILE 術具有一樣的安全性，術后胸腔總引流量顯著少于荷包鉗組，其余術后并發癥無明顯差異。并且手工荷包縫合不需要荷包鉗，無需專業器械準備，運用常規圓針絲線，類似于傳統開胸手術，對于初學者，適當訓練即可熟練掌握，易于推廣。本研究為回顧性研究，病例樣本數量不多，存在選擇性偏移，尚需前瞻性和更大樣本的研究進一步證明。
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，2015 年國家癌癥中心發布居民癌癥現患數據顯示食管癌發病率居第 5 位[1]。目前治療食管癌的主要策略是手術、化療、放療相結合的綜合治療，手術仍是首選和主要的治療方案[2]。傳統手術方式創傷大，術后并發癥發生率及死亡率都較高，隨著腔鏡技術的發展，各種微創手術方式逐漸應用于食管癌的手術治療，微創食管切除術迅速發展，微創食管切除術符合腫瘤學原則，技術水平達到腔鏡學習曲線后，與傳統開胸手術差異無統計學意義[3]。對于中下段食管癌，二野清掃的微創 Ivor-Lewis 術相較于三野清掃的微創 McKeown 術后并發癥發生率明顯降低[4]，而胸腔鏡下釘砧置入困難，限制其在微創手術中的推廣。臨床上對胸內吻合釘砧的置入有諸多嘗試，常見的有荷包鉗法和手工荷包縫合[5-6]。本文旨在比較兩種術式優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院胸心外科同一治療組 2014 年 1 月至 2017 年 1 月連續行微創手術的 151 例中、下段食管癌患者的臨床資料，其中男 110 例、女 41 例，年齡 51～83 歲，根據食管吞鋇雙重對比造影、胸部 CT、胃鏡活檢及食管癌分段標準（AJCC 2009 版）均診斷為中下段食管癌[7]。排除標準：（1）胸腔鏡下行食管癌姑息性切除手術；（2）術中發現腫瘤廣泛轉移而放棄手術；（3）術中發現腫瘤侵犯鄰近氣管或肺、胸主動脈等臟器直接中轉開胸手術。荷包縫合方法采用荷包鉗或手工縫合，荷包鉗組 65 例，其中男 49 例、女 16 例，年齡 51～80（67.98±7.07）歲；手工組 86 例，其中男 61 例、女 25 例，年齡 52～83（67.76±8.18）歲。兩組患者術前基本資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者術前基本資料比較［
/例（%）］
1.2 手術方法
手工組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，腹部操作平臥位，采用 5 孔法[8]，腹腔鏡下完成胃的游離及淋巴結清掃，劍突下小切口（5 cm）制作管狀胃。胸部操作改左側臥位，略前傾，第 7 肋間腋中線為觀察孔，第 4 肋間腋前線長約 4 cm 為主操作孔，第 7 肋間腋后線長約 2 cm 為副操作孔，三孔均留置切口保護套。探查胸腔后，先選擇性清掃左右喉返神經旁淋巴結，Hem-o-lok 離斷奇靜脈弓，自上向下，后沿胸椎，前沿肺門鉤開食管外縱隔胸膜，會師于食管裂孔，將腹段食管拖出，自下向上 En-bloc 分離食管并完成淋巴結清掃。經主操作孔距腫瘤上緣至少 5 cm 處圓針（上海金環醫療用品有限公司，中國）7 號絲線（上海金環醫療用品有限公司，中國）縫荷包，第 1 針從食管橫斷面 3 點處開始，逆時針全層縫入 0.5 cm 后出針，距出針點 1 cm 縫第 2 針，逆時針旋轉食管，從食管后方將圓針拖出并順勢完成第 3、4 針縫合，形成荷包。距離荷包線 2 cm 將食管壁 3 點處切開，兩把 Allis 鉗牽開 6 點及 12 點處，如食管內徑較小，用卵圓鉗適度擴張。此時助手將食管遠端向后下方牽拉，使食管呈一直線，經主操作孔沿食管縱徑置入釘砧，推結器結扎后再沿結扎切跡繞扎一圈，距結扎環約 4 mm 剪除遠端食管，連同病灶移去。將管狀胃順向拖出胸外，底部切開，經主操作孔置入吻合器底座，經胃后壁將中心桿旋出，與釘砧對接后旋轉底座，完成食管胃端側吻合，此時將觀察孔與副操作孔交換，經原觀察孔置入切除多余的胃底，殘端腔鏡下全層加固。檢查吻合口，食管床仔細止血，查無乳糜液，觀察孔留置胸腔引流管一根，關胸，記錄相關時間。
荷包鉗組：體位同前，腋前線第 4 肋間為主操作一長約 5 cm 的切口，撐開后可放置荷包鉗，其余同手工組。食管分離完畢后，距腫瘤上方 5 cm 上荷包鉗，穿入荷包針，完成荷包縫合，其余胸內吻合方法同手工組。
1.3 統計學分析
采用 SPSS24.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，行正態性檢驗，符合正態分布再進行方差齊性檢驗，方差齊的計量資料組間比較采用 t 檢驗，方差不齊的計量資料采用 t’檢驗，其中不符合正態分布的計量資料采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術完成情況
全組患者均順利完成手術，30 d 內無死亡病例，出院后隨訪 4～6 個月，復查上消化道造影、胸部 CT，完成度達 96%。
2.2 圍術期情況
手工組荷包縫合時間短于荷包鉗組，術后胸腔引流量少于荷包鉗組［（4.51±1.57）min vs.（6.75±2.15）min，P=0.002；（1 277.84±581.87）ml vs. （1 796.23±1 124.01）ml，P=0.000］；兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組手術相關指標情況對比（
）
2.3 術后并發癥
手工組與荷包鉗組間吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、切口感染發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組術后并發癥發生率對比［例（%）］
3 討論
近年來微創食管切除術迅速發展，微創 McKeown 術及胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 術被視為治療腔鏡食管癌的經典術式，后者因有效減少頸部吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥，成為中下段食管癌的經典手術。然而胸腔鏡下放置釘砧困難，限制其廣泛應用，我院參考傳統開胸荷包縫合方法，結合微創食管切除術特點，首次采用傳統大圓針（9*24，上海金環醫療用品有限公司，中國），7 號絲線手工縫制荷包的方法，全組均順利完成手術。
手術時間、術中出血量是評價手術的重要指標。文獻報道，臨床一系列 MIILE 統計中，手術時間為 360.5～499 min[9]。本研究中手工組手術時間為（359.07±63.75）min，荷包鉗組（361.78±77.03）min，兩組差異無統計學意義，但總結經驗規范手術流程后，后期手工荷包縫制時間明顯縮短，且少于荷包鉗組，差異有統計學意義［（4.51±1.57）min vs.（6.75±2.15）min，P=0.002］。本研究數據采集周期較長，前期因技術改進、經驗積累及操作流程規范化等因素荷包縫合時間較長，增加統計數據均值，實際前后期差異較大，釘砧置入作為手術最具難度操作，對術者體力及手術節奏把握影響大，2 min 時間差異即具有臨床意義。手工荷包縫合使用常規圓針絲線縫合，類似傳統開胸手術，經驗積累后即可熟練掌握，明顯縮短荷包縫合時間，而荷包鉗制作荷包時，荷包鉗放置與操作口呈一定角度，荷包針要求平行角度穿入荷包鉗，角度變化可能導致荷包針彎折，不易穿入，延長荷包縫合時間，同時荷包針較長，胸腔內翻轉可能刺破肺組織導致氣胸，劃傷胸腔內壁及壓迫肺組織造成損傷，甚至劃破奇靜脈、肋間動脈等引起大量出血。
兩組術后胸腔總引流量分別為（1 277.84±581.87）ml 和（1 796.23±1 124.01）ml，差異有統計學意義。腋前線第 4 肋間寬度約 1 cm，胸部操作時，患者通常取折刀位以增加肋間隙寬度，手工荷包縫制無需擴大肋間隙范圍，腔鏡下即可縫合，簡易方便，而荷包鉗長度約 5.5 cm，前端厚度約 1 cm，制作荷包時操作空間限制，有時需延長切口或使用拉鉤擴大肋間隙[10]，造成肌肉軟組織損傷，增加引流量。手工組引流量減少早期拔管可減輕患者疼痛，盡早下床活動，減少肺部感染等并發癥可能[11]。
微創手術優勢在于減少術中損傷，降低術后并發癥的發生率。吻合口瘺、吻合口狹窄是食管癌術后相對常見也是最嚴重的并發癥。據文獻報道，國外吻合口瘺發生率為 1.8%～22%，國內為 8%～24%[12]，死亡率達 3%～10%。微創技術的發展將吻合口瘺的發生率降低到 0～20.8%[13]。本研究中兩組吻合口瘺發生率均與報道水平相仿，但發生吻合口瘺病例大多處于手術開展早期，術者經過一段時間積累總結后，吻合口瘺、吻合口狹窄及肺部感染等并發癥均有明顯減少趨勢。本研究中出現的 22 例吻合口瘺，其中 9 例在泛影葡胺透視下呈線性瘺，無需特殊處理，推遲進食時間，加強營養，其余采用保守治療均痊愈。總結規范對吻合口的處理：（1）將吻合口固定于周圍胸膜，減少術后劇烈咳嗽對吻合口沖擊導致的吻合口瘺；（2）全層縫合管狀胃切緣并行包埋，可減少吻合口瘺的發生。吻合口血供和張力、吻合口瘺等多種因素綜合作用導致吻合口狹窄，圓型吻合器狹窄率為 22%～73%[14]，本研究中兩組狹窄發生率均顯著低于報道。術中盡量利用胃的無血管區，減少出血，盡可能保留血供，同時胸內吻合食管長度滿足腫瘤切除，吻合口張力小等處理方式均可能有利于預防吻合口瘺發生。
相對傳統開胸手術，微創手術減少肺部并發癥的優勢顯著。文獻顯示，胸腹腔鏡食管癌術后感染率達 10.0%～26.3%[15]，肺部感染達 33.3%[16]。本研究中兩組肺部感染率、切口感染率分別為 22.1%、5.8% 和 15.4%、7.7%，低于上述報道。手工縫荷包操作簡單，對于肺部牽拉和壓迫減少，肺組織損傷較小，無需擴大切口，減少胸部切口的感染及愈合困難，而荷包鉗縫合可減少吻合口在胸腔內暴露時間，減少消化道液進入胸腔可能，減少感染的發生[17]。
綜上所述，對于中下段食管癌微創治療，手工組 MIILE 術與荷包鉗組 MIILE 術具有一樣的安全性，術后胸腔總引流量顯著少于荷包鉗組，其余術后并發癥無明顯差異。并且手工荷包縫合不需要荷包鉗，無需專業器械準備，運用常規圓針絲線，類似于傳統開胸手術，對于初學者，適當訓練即可熟練掌握，易于推廣。本研究為回顧性研究，病例樣本數量不多，存在選擇性偏移，尚需前瞻性和更大樣本的研究進一步證明。
