引用本文： 趙俊濤, 張偉峰, 劉廣文, 黃建嶺, 張富山, 張磊磊. 冠狀動脈旁路移植術中不同方式獲取大隱靜脈的近期效果比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(7): 593-595. doi: 10.7507/1007-4848.201708021 復制
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種重要治療方法[1]。在所有移植血管中，大隱靜脈因為易于游離、方便取材、長度足夠等優點被廣泛應用。但是常規方式獲取大隱靜脈橋血管和動脈橋相比術后有較高的狹窄和閉塞率，嚴重影響了 CABG 的近遠期效果[2]。1966 年，Souza 等[3]第一次提出“no-touch”獲取大隱靜脈的技術（即不接觸獲取技術），但是在國外也是只有少數心臟中心在堅持使用這種方法。2015 年，Samano 等[4]報道了使用不接觸技術獲取的大隱靜脈進行 CABG 后隨訪 16 年的遠期治療效果，發現其靜脈橋的通暢率顯著提高，與乳內動脈旁路血管相當，結果令人鼓舞。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 4 月至 2017 年 7 月我院使用不接觸技術（NT 組）或常規方法獲取大隱靜脈（常規組）行 CABG 患者的臨床資料。入選標準：擇期非體外循環下單純行 CABG 的患者，術中均采用左乳內動脈吻合前降支，靜脈序貫吻合其它冠狀動脈。常規組 39 例，男 26 例、女 13 例，年齡 40～75（60.1±8.0）歲，術前心臟彩色超聲檢查左心室射血分數（LVEF）59.0%±8.0%，其中經皮冠狀動脈支架置入術后 2 例，室壁瘤形成2例。術前合并疾病：高血壓病 22 例，糖尿病 11 例，陳舊性心肌梗死 10 例，急性心肌梗死 5 例，慢性阻塞性肺疾病 4 例，慢性腎功能不全 1 例。NT 組 38 例，男 21 例、女 17 例，年齡 38～75（61.3±6.9）歲，術前 LVEF 57.0%±9.0%，其中經皮冠狀動脈支架置入術后 7 例，室壁瘤形成 3例。術前合并疾病：高血壓病 26 例，糖尿病 18 例，陳舊性心肌梗死 15 例，急性心肌梗死 7 例，慢性阻塞性肺疾病 2 例，慢性腎功能不全 2 例。患者性別、平均年齡、術前平均 LVEF、心功能分級、術前冠狀動脈造影、合并癥等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
1.2 手術方法
所有患者的手術均由我科同一手術小組完成，采用全身麻醉，胸骨正中切口非體外循環下行 CABG。常規取左乳內動脈和大隱靜脈備用。左乳內動脈吻合前降支，大隱靜脈序貫吻合其它冠狀動脈分支。常規組取大隱靜脈時剔除血管周圍組織，只保留靜脈血管。NT 組大隱靜脈獲取方式：內踝關節旁沿大隱靜脈走行常規開放式切開皮膚，若靜脈血管直徑在 3 mm 以上且沒有嚴重擴張即可使用此種方法。先用 6×14 滌綸線縫扎大的側枝血管，注意無需離靜脈主干太近。離大隱靜脈 0.5 cm 帶周圍組織剪下血管蒂，下方至脛骨骨膜，發現小的側枝，均用肽夾夾閉，大的側枝用絲線結扎。當神經與血管蒂粘連密切時，神經不予分離，一同剪下。輕提血管蒂，往前游離，直至適當長度。需要使用大隱靜脈時粗絲線結扎大隱靜脈遠端，斷下大隱靜脈，置入注射器連接的橄欖針頭，絲線固定。斷下遠心端后輕輕推入含肝素的血管保存液（我院應用的是罌粟堿鹽水）沖洗血管，然后吻合。取血管處創面止血后 3-0 可吸收線連續縫合皮下脂肪組織，1-0 可吸收線連續縫合皮膚。
1.3 觀察指標
（1）手術時間；（2）術后呼吸機使用時間；（3）術后心肌損傷指標：肌酸激酶同工酶（CKMB）和肌鈣蛋白；（4）術后并發癥；（5）術后 LVEF 值；（6）術后住院時間。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計學軟件對結果進行分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術中及術后指標
兩組手術時間、術后呼吸機使用時間、術后 LVEF 值、術后住院時間差異無統計學意義；見表 2。
表1
兩組資料的基本情況（例/
）
2.2 術后并發癥
兩組術后下肢切口均順利愈合，無再發急性心肌梗死，無死亡，均痊愈出院。常規組術后 1 例二次開胸止血；NT 組 1 例術后胸部切口愈合不良，1 例術后急性腎損傷經治療后痊愈。
2.3 術后心肌損傷標志物對比
表2
兩組術中及術后指標對比（
）
組內比較，術后各個時間點 CKMB 與肌鈣蛋白均比術前增高，差異有統計學意義，術后第 1 d 的 CKMB 與肌鈣蛋白為最高值，隨后降低；見表 3。
表3
兩組心肌損傷標志物對比（
）
3 討論
心肌受損是 CABG 術后最常見的并發癥之一，CKMB 和肌鈣蛋白是衡量心肌受損的重要生物化學標志物[5]。本結果顯示無論是采用常規取大隱靜脈還是不接觸獲取大隱靜脈，其術后的 CKMB 和肌鈣蛋白均明顯增高，術后 1 d 左右達到頂峰，而后逐漸降低。CABG 導致的心肌受損可能與局部阻斷冠狀動脈和冠狀動脈移植開放后的缺血再灌注損傷有關[6]。組間比較差異無統計學意義則表明不接觸技術獲取的大隱靜脈沒有發生靜脈橋堵塞、血流不暢等導致的心肌急性缺血改變，下肢切口均順利愈合，說明此種方法不增加傷口的不愈合率。術后胸部切口愈合不良，急性腎損傷，二次開胸止血與大隱靜脈采集方式無關。
不接觸技術獲取大隱靜脈的關鍵是保留血管周圍組織和不進行壓力擴張。國外大量研究表明不接觸技術取得的大隱靜脈具有很高的短期和長期通暢率[7]。分析其機制，主要是靜脈血管壁的三層細胞結構及功能保持得較為完整，從而延緩了血管的退化[8]。同時血管周圍組織能夠產生脂肪源性舒張因子，可能通過影響與其相鄰的滋養血管的活性，從而保證靜脈橋的血供，影響其遠期通暢率[9]，血管周圍自主神經也可能參與這個過程[10]。其次血管周圍組織提供機械支撐作用，防止橋血管扭曲打折，輔助靜脈血管抵抗動脈血流動力學改變。
綜上所述，不接觸技術獲取大隱靜脈近期是安全有效的，但是本組資料是單中心的非隨機化選擇病例，且隨訪時間較短，其遠期的優越性往往需要觀察 5 年甚至 10 年以上。根據國外的研究，不接觸技術獲取的大隱靜脈橋有較好的近、遠期通暢率[11]，此項技術有待于在多個醫院推廣。
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種重要治療方法[1]。在所有移植血管中，大隱靜脈因為易于游離、方便取材、長度足夠等優點被廣泛應用。但是常規方式獲取大隱靜脈橋血管和動脈橋相比術后有較高的狹窄和閉塞率，嚴重影響了 CABG 的近遠期效果[2]。1966 年，Souza 等[3]第一次提出“no-touch”獲取大隱靜脈的技術（即不接觸獲取技術），但是在國外也是只有少數心臟中心在堅持使用這種方法。2015 年，Samano 等[4]報道了使用不接觸技術獲取的大隱靜脈進行 CABG 后隨訪 16 年的遠期治療效果，發現其靜脈橋的通暢率顯著提高，與乳內動脈旁路血管相當，結果令人鼓舞。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 4 月至 2017 年 7 月我院使用不接觸技術（NT 組）或常規方法獲取大隱靜脈（常規組）行 CABG 患者的臨床資料。入選標準：擇期非體外循環下單純行 CABG 的患者，術中均采用左乳內動脈吻合前降支，靜脈序貫吻合其它冠狀動脈。常規組 39 例，男 26 例、女 13 例，年齡 40～75（60.1±8.0）歲，術前心臟彩色超聲檢查左心室射血分數（LVEF）59.0%±8.0%，其中經皮冠狀動脈支架置入術后 2 例，室壁瘤形成2例。術前合并疾病：高血壓病 22 例，糖尿病 11 例，陳舊性心肌梗死 10 例，急性心肌梗死 5 例，慢性阻塞性肺疾病 4 例，慢性腎功能不全 1 例。NT 組 38 例，男 21 例、女 17 例，年齡 38～75（61.3±6.9）歲，術前 LVEF 57.0%±9.0%，其中經皮冠狀動脈支架置入術后 7 例，室壁瘤形成 3例。術前合并疾病：高血壓病 26 例，糖尿病 18 例，陳舊性心肌梗死 15 例，急性心肌梗死 7 例，慢性阻塞性肺疾病 2 例，慢性腎功能不全 2 例。患者性別、平均年齡、術前平均 LVEF、心功能分級、術前冠狀動脈造影、合并癥等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
1.2 手術方法
所有患者的手術均由我科同一手術小組完成，采用全身麻醉，胸骨正中切口非體外循環下行 CABG。常規取左乳內動脈和大隱靜脈備用。左乳內動脈吻合前降支，大隱靜脈序貫吻合其它冠狀動脈分支。常規組取大隱靜脈時剔除血管周圍組織，只保留靜脈血管。NT 組大隱靜脈獲取方式：內踝關節旁沿大隱靜脈走行常規開放式切開皮膚，若靜脈血管直徑在 3 mm 以上且沒有嚴重擴張即可使用此種方法。先用 6×14 滌綸線縫扎大的側枝血管，注意無需離靜脈主干太近。離大隱靜脈 0.5 cm 帶周圍組織剪下血管蒂，下方至脛骨骨膜，發現小的側枝，均用肽夾夾閉，大的側枝用絲線結扎。當神經與血管蒂粘連密切時，神經不予分離，一同剪下。輕提血管蒂，往前游離，直至適當長度。需要使用大隱靜脈時粗絲線結扎大隱靜脈遠端，斷下大隱靜脈，置入注射器連接的橄欖針頭，絲線固定。斷下遠心端后輕輕推入含肝素的血管保存液（我院應用的是罌粟堿鹽水）沖洗血管，然后吻合。取血管處創面止血后 3-0 可吸收線連續縫合皮下脂肪組織，1-0 可吸收線連續縫合皮膚。
1.3 觀察指標
（1）手術時間；（2）術后呼吸機使用時間；（3）術后心肌損傷指標：肌酸激酶同工酶（CKMB）和肌鈣蛋白；（4）術后并發癥；（5）術后 LVEF 值；（6）術后住院時間。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計學軟件對結果進行分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術中及術后指標
兩組手術時間、術后呼吸機使用時間、術后 LVEF 值、術后住院時間差異無統計學意義；見表 2。
表1
兩組資料的基本情況（例/
）
2.2 術后并發癥
兩組術后下肢切口均順利愈合，無再發急性心肌梗死，無死亡，均痊愈出院。常規組術后 1 例二次開胸止血；NT 組 1 例術后胸部切口愈合不良，1 例術后急性腎損傷經治療后痊愈。
2.3 術后心肌損傷標志物對比
表2
兩組術中及術后指標對比（
）
組內比較，術后各個時間點 CKMB 與肌鈣蛋白均比術前增高，差異有統計學意義，術后第 1 d 的 CKMB 與肌鈣蛋白為最高值，隨后降低；見表 3。
表3
兩組心肌損傷標志物對比（
）
3 討論
心肌受損是 CABG 術后最常見的并發癥之一，CKMB 和肌鈣蛋白是衡量心肌受損的重要生物化學標志物[5]。本結果顯示無論是采用常規取大隱靜脈還是不接觸獲取大隱靜脈，其術后的 CKMB 和肌鈣蛋白均明顯增高，術后 1 d 左右達到頂峰，而后逐漸降低。CABG 導致的心肌受損可能與局部阻斷冠狀動脈和冠狀動脈移植開放后的缺血再灌注損傷有關[6]。組間比較差異無統計學意義則表明不接觸技術獲取的大隱靜脈沒有發生靜脈橋堵塞、血流不暢等導致的心肌急性缺血改變，下肢切口均順利愈合，說明此種方法不增加傷口的不愈合率。術后胸部切口愈合不良，急性腎損傷，二次開胸止血與大隱靜脈采集方式無關。
不接觸技術獲取大隱靜脈的關鍵是保留血管周圍組織和不進行壓力擴張。國外大量研究表明不接觸技術取得的大隱靜脈具有很高的短期和長期通暢率[7]。分析其機制，主要是靜脈血管壁的三層細胞結構及功能保持得較為完整，從而延緩了血管的退化[8]。同時血管周圍組織能夠產生脂肪源性舒張因子，可能通過影響與其相鄰的滋養血管的活性，從而保證靜脈橋的血供，影響其遠期通暢率[9]，血管周圍自主神經也可能參與這個過程[10]。其次血管周圍組織提供機械支撐作用，防止橋血管扭曲打折，輔助靜脈血管抵抗動脈血流動力學改變。
綜上所述，不接觸技術獲取大隱靜脈近期是安全有效的，但是本組資料是單中心的非隨機化選擇病例，且隨訪時間較短，其遠期的優越性往往需要觀察 5 年甚至 10 年以上。根據國外的研究，不接觸技術獲取的大隱靜脈橋有較好的近、遠期通暢率[11]，此項技術有待于在多個醫院推廣。
