引用本文： 李軍, 龔太乾. 腹腔鏡輔助近端胃大部切除限制性雙通道空腸重建術治療 SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 573-574. doi: 10.7507/1007-4848.201707023 復制
1 技術背景介紹
食管胃交界部腺癌（adenocacinoma of the esophagogastric junction，AEG）的治療充滿爭議，尤其是 SiewertⅡ型 AEG，由于其解剖位置特殊，手術方式尚無定論，胸外科多采用左胸或胸腹聯合切口入路、近端胃大部切除殘胃食管吻合術，但創傷大、并發癥多、術后胃食管反流重、生活質量差，普通外科多采用經腹入路、全胃切除空腸重建術，存在創傷大、吻合口并發癥多、生活質量差的缺點。在保證手術安全和根治的前提下，術后生活質量往往決定著手術的成敗。
2 技術創新點或特點
為減少反流，最大限度地保留胃十二指腸通路，我們采用了腹腔鏡輔助近端胃大部分切除、限制性雙通道空腸重建術治療 SiewertⅡ型 AEG。該術式有以下特點：經劍突下 8～10 cm 輔助小切口，術后疼痛輕，恢復快，手術時間明顯短于全腹腔鏡手術，吻合效果滿意；腹腔鏡直視下操作，下段食管游離更充分，切除范圍更廣，避免食管殘端陽性，腹腔鏡下不僅可以清掃第 1、2、3、7、8、9、11 組腹腔淋巴結，同時可以清掃下肺靜脈層面以下縱隔淋巴結，能夠完成下段食管旁和腹腔內淋巴結的徹底清掃，保證腫瘤的根治性切除；通過平衡雙通道內的壓力，減少因殘胃或空腸張力增加引起的反流；通過調整殘胃與輸出袢空腸的角度，使殘胃大彎側對輸出袢空腸形成適度壓迫，“限制”食糜直接進入空腸，優先進入殘胃及十二指腸通道（圖 1、2），空腸輸出袢僅作為殘胃及十二指腸通道張力較高時的輔助通道，接近正常生理狀態，保留了殘胃及十二指腸的排空、營養吸收等重要功能，手術效果優于單純的雙通道重建術式（圖 3、4[1-2]）。
圖1
限制性雙通道重建術示意圖
圖2
術后造影（箭頭所示可見造影劑大部分通過胃十二指腸）
圖3
腹腔鏡輔助單純雙通道重建術示意圖
圖4
全腹腔鏡單純雙通道重建術示意圖
3 技術應用開展情況及問題
我科自 2015 年 8 月以來共開展腹腔鏡輔助雙通道空腸重建術 13 例，中位手術時間 200（150～300）min，中位出血量 200（100～600）ml，淋巴清掃平均（26.70±8.12）枚，術后中位住院時間 8（5～14）d，無非計劃再次手術，無吻合口瘺及嚴重肺部感染并發癥，無圍手術期死亡。隨訪 6 個月，全組無明顯術后反流癥狀，體重下降僅 1 例。
4 技術總結與討論
我們體會，腹腔鏡輔助近端胃大部分切除、限制性雙通道空腸重建術具有如下優勢：避免開胸和大開腹手術的創傷，手術視野更充分，淋巴清掃更徹底，減少術后營養不良和貧血，減少胃食管反流，保證食物大部分經殘胃十二指腸通過，更符合正常生理。但對于胸外科醫生而言，該術式需要較豐富的腹腔鏡操作經驗，需要一定的學習曲線。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，男，62 歲，診斷：SiewertⅡ型 AEG。手術時間 240 min，術中出血量 100 ml。
腹腔鏡手術主要演示：腹腔及下縱隔淋巴結清掃，下段食管的游離（第 1 集）。開放手術主要演示：食管空腸吻合、胃空腸吻合（第 2～3 集）。
1 技術背景介紹
食管胃交界部腺癌（adenocacinoma of the esophagogastric junction，AEG）的治療充滿爭議，尤其是 SiewertⅡ型 AEG，由于其解剖位置特殊，手術方式尚無定論，胸外科多采用左胸或胸腹聯合切口入路、近端胃大部切除殘胃食管吻合術，但創傷大、并發癥多、術后胃食管反流重、生活質量差，普通外科多采用經腹入路、全胃切除空腸重建術，存在創傷大、吻合口并發癥多、生活質量差的缺點。在保證手術安全和根治的前提下，術后生活質量往往決定著手術的成敗。
2 技術創新點或特點
為減少反流，最大限度地保留胃十二指腸通路，我們采用了腹腔鏡輔助近端胃大部分切除、限制性雙通道空腸重建術治療 SiewertⅡ型 AEG。該術式有以下特點：經劍突下 8～10 cm 輔助小切口，術后疼痛輕，恢復快，手術時間明顯短于全腹腔鏡手術，吻合效果滿意；腹腔鏡直視下操作，下段食管游離更充分，切除范圍更廣，避免食管殘端陽性，腹腔鏡下不僅可以清掃第 1、2、3、7、8、9、11 組腹腔淋巴結，同時可以清掃下肺靜脈層面以下縱隔淋巴結，能夠完成下段食管旁和腹腔內淋巴結的徹底清掃，保證腫瘤的根治性切除；通過平衡雙通道內的壓力，減少因殘胃或空腸張力增加引起的反流；通過調整殘胃與輸出袢空腸的角度，使殘胃大彎側對輸出袢空腸形成適度壓迫，“限制”食糜直接進入空腸，優先進入殘胃及十二指腸通道（圖 1、2），空腸輸出袢僅作為殘胃及十二指腸通道張力較高時的輔助通道，接近正常生理狀態，保留了殘胃及十二指腸的排空、營養吸收等重要功能，手術效果優于單純的雙通道重建術式（圖 3、4[1-2]）。
圖1
限制性雙通道重建術示意圖
圖2
術后造影（箭頭所示可見造影劑大部分通過胃十二指腸）
圖3
腹腔鏡輔助單純雙通道重建術示意圖
圖4
全腹腔鏡單純雙通道重建術示意圖
3 技術應用開展情況及問題
我科自 2015 年 8 月以來共開展腹腔鏡輔助雙通道空腸重建術 13 例，中位手術時間 200（150～300）min，中位出血量 200（100～600）ml，淋巴清掃平均（26.70±8.12）枚，術后中位住院時間 8（5～14）d，無非計劃再次手術，無吻合口瘺及嚴重肺部感染并發癥，無圍手術期死亡。隨訪 6 個月，全組無明顯術后反流癥狀，體重下降僅 1 例。
4 技術總結與討論
我們體會，腹腔鏡輔助近端胃大部分切除、限制性雙通道空腸重建術具有如下優勢：避免開胸和大開腹手術的創傷，手術視野更充分，淋巴清掃更徹底，減少術后營養不良和貧血，減少胃食管反流，保證食物大部分經殘胃十二指腸通過，更符合正常生理。但對于胸外科醫生而言，該術式需要較豐富的腹腔鏡操作經驗，需要一定的學習曲線。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，男，62 歲，診斷：SiewertⅡ型 AEG。手術時間 240 min，術中出血量 100 ml。
腹腔鏡手術主要演示：腹腔及下縱隔淋巴結清掃，下段食管的游離（第 1 集）。開放手術主要演示：食管空腸吻合、胃空腸吻合（第 2～3 集）。
