肺癌合并高危因素患者增加了手術風險及術后并發癥的發生率，術前評估和肺康復訓練可以改善這部分患者外科治療結果。本文旨在解讀術前評估與肺康復訓練方案及其臨床應用效果。肺癌患者術前合并的常見高危因素包括高齡和吸煙史，氣管定植菌（airway bacterial colonization），氣道高反應性（airway high response，AHR），呼吸峰值流速（peak expiratory flow，PFE），邊緣肺功能（marginal pulmonary function，MPF）。術前肺康復訓練使術后肺部相關并發癥及肺部感染發生率均下降約 5 倍。術前行肺康復訓練患者術后住院時間較未行肺康復訓練患者縮短 2～3 d。
引用本文： 車國衛, 劉倫旭. 肺康復訓練有助于肺癌患者術后快速康復嗎？. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 575-579. doi: 10.7507/1007-4848.201705006 復制
肺癌根治的主要手段仍是外科治療，但只有不到 40% 的患者能夠接受手術[1]。雖然手術技術不斷進步、圍手術期管理不斷改善，但術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）發生率仍有 12%～40%[2]。肺切除術后發生 PPC 不但導致 84% 的患者死亡，也是住院時間延長和再次進入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的主要原因[3-4]。預防并控制術后肺部并發癥的發生不但決定手術成功與否，也影響患者術后的加速康復[5]。有研究均表明術前肺康復訓練可以降低術后并發癥的發生[6-8]，或只改善肺功能而沒有降低并發癥[9-11]。研究結果爭議產生的原因，可能與以下因素有關：（1）訓練方案不統一；（2）訓練對象單一且各不同；（3）訓練時間不同；（4）術后并發癥評價標準也不同。這些已有的研究結果某種程度上限制肺康復訓練的臨床應用，尤其是術前肺康復訓練[12]，但均改善了肺功能和心肺耐力，如何使肺康復訓練的效能顯現是目前研究的重點。我們分析了四川大學華西醫院胸外科近 10 年的研究結果，從以下方面進行總結和解讀：（1）合理的術前評估體系，包括評估方法，訓練對象；（2）訓練方案簡單，實用，可操作性強；（3）訓練結果可評估、可重復；（4）訓練時間短。
1 肺康復評估與訓練方案
1.1 術前評估方法
（1）病史；（2）肺功能檢查（pulmonary function test，PFT）；（3）心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）；（4）峰值流速儀檢測呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF，表 1）。
表1
肺癌合并高危因素患者術前評估與訓練方案
1.2 肺康復訓練方案
1.2.1 藥物康復 ① 抗感染（選用）：根據標準應用選擇是否行抗感染治療；② 祛痰（必需）：術前 3～7 d 及術后 3～7 d；③ 平喘或消炎（必需）：術前 3～7 d、術后 3～7 d（表 1）。
1.2.2 物理康復 包括以下 3 項，① 為必選，②③ 選其中一項。① 激勵式肺量計吸氣訓練：患者取易于深吸氣的體位，一手握住激勵式肺量計，用嘴含住咬嘴并確保密閉不漏氣，然后進行深慢的吸氣，將黃色的浮標吸升至預設的標記點，屏氣 2～3 s，然后移開咬嘴呼氣。重復以上步驟，每組進行 6～10 次訓練，休息。在非睡眠時間，每 2 h 重復一組訓練，以不引起患者疲勞為宜，3～7 d（必需）；② 功率自行車運動訓練：患者自行調控速度，在承受范圍內逐步加快步行速度及自行車功率。運動量控制在呼吸困難指數（Borg）評分 5～7 分之間，若在運動過程中有明顯氣促、腿疲倦、血氧飽和度下降（<88%）或其他合并疾病引起身體不適，告訴患者休息，待恢復原狀后再繼續進行訓練。每次約 15～20 min，每天 2 次，療程為 7～14 d（可選）；③ 登樓梯訓練：在專業治療師陪同下進行，在運動過程中調整呼吸節奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣促時可堅持進行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續運動。每次約 15～30 min，每天 2 次，療程 3～7 d（可選）。
2 需要進行肺康復訓練的對象
肺癌患者術前常見合并高危因素[13-14]有 6 項。① 高齡：年齡≥65 歲（若合并吸煙則男性年齡>60 歲；女性年齡>70 歲均為高齡）；② 長期大量吸煙（吸煙史≥400 年支）；③ 氣管定植菌；④ 氣道高反應性；⑤ PEF<250 L/min；⑥ 邊緣肺功能（表 1）。
3 肺康復訓練的臨床效果
3.1 肺康復訓練可提高患者運動耐力[8 , 10 , 15 ]
對肺癌患者術前合并不同高危因素患者，術前行 3～7 d 的肺康復訓練后，3個研究均發現肺康復訓練 PEF 值增加幅度分別為28.00%，7.43%和7.02%（P=0.000，0.000，0.003）；六分鐘步行距離（6-MWD）增加大小分別為4.35%，6.62%和4.89%（P=0.004，0.029，0.000）；而呼吸困難指數和疲勞指數變化均有下降趨勢，但差異無統計學意義（表 2、3、4）。
表2
肺康復訓練前后運動耐力相關指標變化（n=24，
）
表3
肺康復訓練前后運動耐力相關指標變化（n=30，
）
表4
肺康復訓練前后運動耐力相關指標變化（n=51，
）
3.2 肺康復訓練可降低術后肺部并發癥及肺部感染[14 -15 ]
肺康復組患者術后并發癥（16.90%）和肺部感染發生率（2.81%）均低于未康復組（并發癥：83.31%，肺部感染：13.55%）（P=0.000，0.009，表 5），差異有統計學意義。最近研究顯示，術前未行肺康復訓練患者中肺部感染發生率（28.0%）高于行肺康復訓練患者（9.8%，P=0.019，表 6）。
表5
行肺康復訓練與未行肺康復訓練肺癌患者術后并發癥的發生情況[%（例）]
表6
行肺康復訓練與未行肺康復訓練肺癌患者術后并發癥的發生情況[%（例）]
術后肺炎及并發癥標準[16-17]：① 術后肺炎：應用 2012 年發布的強制性標準——《肺炎診斷》（WS 382-2012，2012 年 9 月 3 日發布，2013 年 2 月 1 日實施）制定（POP）的判斷標準：外科手術患者術后 30 d 內發生的肺炎，肺炎診斷標準需同時滿足以下 A、B、C 三條：A：至少行兩次胸部 X 線片檢查（對無心、肺基礎疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行一次胸部 X 線片檢查），并至少符合以下一項：新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影、實變、空洞形成。B：至少符合以下一項：發熱（體溫>38℃），且無其他明確原因；外周血白細胞（WBC）>12×109/L 或<4×109/L；年齡≥70 歲的老年人，沒有其他明確原因而出現神志改變。C：至少符合以下兩項：新出現的膿痰，或者痰的性狀發生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數增多；新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；肺部啰音或支氣管呼吸音；氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。② 肺部并發癥：肺部感染、肺栓塞、乳糜胸、皮下氣腫、咯血、聲音嘶啞、支氣管胸膜瘺、手術后持續肺漏氣、手術后胸腔積液（中到大量）和積氣（肺壓縮≥30%）、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸衰竭和死亡。
3.3 術前肺康復訓練可縮短住院時間[14 -15 ]
術前未行肺康復訓練患者[（7.7±3.4）d，（15.7±3.2）d]與術前行肺康復訓練患者[（8.2±1.4）d，（14.0±3.2）d]術前住院時間和平均住院時間差異無統計學意義（P=0.072），未行肺康復訓練患者術后住院時間[（8.1±2.2）d]長于行肺康復訓練患者[（6.2±2.9）d]，且差異有統計學意義（P=0.013）。
4 肺康復訓練的必要性
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念正在從各個方面影響著醫學的發展，尤其是從各個學科單獨發展及治療疾病，走向“以患者為中心”多科協作或重新組建新的學科或專業，如加速康復學科等[18-19]。加速康復外科的核心是降低應激或減少創傷，而關鍵是降低圍手術期外科相關并發癥，微創外科的興起已大大降低治療自身帶來的創傷，而患者因年齡或伴隨疾病的增加使患者自身原因（如冠心病、COPD 和糖尿病等）導致的并發癥在增加。大量臨床研究已證明圍繞微創技術提高了圍手術期流程優化和多學科協作的治療效果，降低醫療干預（過度治療）且促進患者機能盡快恢復（效果）[5, 12, 18]。肺癌合并 COPD 或需要二次手術的患者，術后心肺相關并發癥發生率均顯著增加[20-21]。而現有肺癌手術術前評估方法及危險因素預測，均不能適應改變了的治療人群及外科技術，需要重新研究合理并適用的術前評估方法并鑒定出高危因素。其關鍵是針對高危因素的預防措施，即術前肺康復訓練方案[22]。但目前尚無統一的術前高危因素評估體系及肺康復訓練方案及標準，使臨床應用及效果均無法合理評估，而限制其臨床推廣。肺康復訓練對于有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀，優化功能狀態。已有研究表明，術前肺康復訓練有助于肺癌合并高危因素患者手術后的快速康復[23]。我們借助于呼吸內科對 COPD 患者評估和訓練方案，結合外科手術的特殊性進行臨床研究，形成了目前臨床應用的術前肺癌患者高危因素評估體系和肺康復訓練方案，并經回顧性和前瞻性研究，得出了以下結論：（1）病史，靜態肺功能檢測（PFT）和心肺運動試驗可能發現氣道高反應性和 PEF 值低兩類高危因素；（2）術前短期肺康復訓練可以提高肺癌患者的運動耐力相關指標，并降低術后并發癥且有助于術后加速康復。主要體現在經過 1 周高強度肺康復訓練后，試驗組患者 6-MWD 及能量消耗提高，PEF 可以反映術后咳痰能力，PEF 經肺康復訓練后可以增加約 10%。
5 肺康復訓練方案臨床應用的局限性及研究方向
盡管如此，本方案仍然存在以下不足和需要改進的地方：第一，臨床研究樣本量小且是單中心研究，導致試驗結果在相關試驗干擾因素（如患者的個體差異）的影響下偏倚較大，同時使得一些試驗結果（如術后肺部相關并發癥，P=0.416）差異并無統計學意義；需要進行多中心研究和增加樣本含量，提高肺康復訓練方案的可重復性。第二，術前心肺運動試驗很多醫院不能開展，使其應用得到限制；需要有備選方案，提高其可評估性及可操作性。第三，術前訓練多為 7 d，這種方案增加臨床在胸外科病房實施的難度，而應用于社區醫院或家庭進行肺康復訓練，存在醫患依從性差及訓練有效性合理評估的問題；需要不斷將方案簡化且有正確的評價體系，使訓練效果得到保障，進一步增加肺康復方案的可操作和可重復性[24]。第四，研究發現術前藥物康復也應采納，可以有效、快速緩解支氣管痙攣和氣道高反應性，但臨床應用仍有許多研究工作要做[25]。
總之，盡管現今應用的四川大學華西醫院胸外科肺癌患者術前評估與肺康復訓練方案有許多瑕疵，但初步臨床應用也取得了較好的效果，相信隨著臨床研究結果的不斷出現，不斷優化的方案必將從“高大尚”到“接地氣”，服務于更多的患者。
肺癌根治的主要手段仍是外科治療，但只有不到 40% 的患者能夠接受手術[1]。雖然手術技術不斷進步、圍手術期管理不斷改善，但術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）發生率仍有 12%～40%[2]。肺切除術后發生 PPC 不但導致 84% 的患者死亡，也是住院時間延長和再次進入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的主要原因[3-4]。預防并控制術后肺部并發癥的發生不但決定手術成功與否，也影響患者術后的加速康復[5]。有研究均表明術前肺康復訓練可以降低術后并發癥的發生[6-8]，或只改善肺功能而沒有降低并發癥[9-11]。研究結果爭議產生的原因，可能與以下因素有關：（1）訓練方案不統一；（2）訓練對象單一且各不同；（3）訓練時間不同；（4）術后并發癥評價標準也不同。這些已有的研究結果某種程度上限制肺康復訓練的臨床應用，尤其是術前肺康復訓練[12]，但均改善了肺功能和心肺耐力，如何使肺康復訓練的效能顯現是目前研究的重點。我們分析了四川大學華西醫院胸外科近 10 年的研究結果，從以下方面進行總結和解讀：（1）合理的術前評估體系，包括評估方法，訓練對象；（2）訓練方案簡單，實用，可操作性強；（3）訓練結果可評估、可重復；（4）訓練時間短。
1 肺康復評估與訓練方案
1.1 術前評估方法
（1）病史；（2）肺功能檢查（pulmonary function test，PFT）；（3）心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）；（4）峰值流速儀檢測呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF，表 1）。
表1
肺癌合并高危因素患者術前評估與訓練方案
1.2 肺康復訓練方案
1.2.1 藥物康復 ① 抗感染（選用）：根據標準應用選擇是否行抗感染治療；② 祛痰（必需）：術前 3～7 d 及術后 3～7 d；③ 平喘或消炎（必需）：術前 3～7 d、術后 3～7 d（表 1）。
1.2.2 物理康復 包括以下 3 項，① 為必選，②③ 選其中一項。① 激勵式肺量計吸氣訓練：患者取易于深吸氣的體位，一手握住激勵式肺量計，用嘴含住咬嘴并確保密閉不漏氣，然后進行深慢的吸氣，將黃色的浮標吸升至預設的標記點，屏氣 2～3 s，然后移開咬嘴呼氣。重復以上步驟，每組進行 6～10 次訓練，休息。在非睡眠時間，每 2 h 重復一組訓練，以不引起患者疲勞為宜，3～7 d（必需）；② 功率自行車運動訓練：患者自行調控速度，在承受范圍內逐步加快步行速度及自行車功率。運動量控制在呼吸困難指數（Borg）評分 5～7 分之間，若在運動過程中有明顯氣促、腿疲倦、血氧飽和度下降（<88%）或其他合并疾病引起身體不適，告訴患者休息，待恢復原狀后再繼續進行訓練。每次約 15～20 min，每天 2 次，療程為 7～14 d（可選）；③ 登樓梯訓練：在專業治療師陪同下進行，在運動過程中調整呼吸節奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣促時可堅持進行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續運動。每次約 15～30 min，每天 2 次，療程 3～7 d（可選）。
2 需要進行肺康復訓練的對象
肺癌患者術前常見合并高危因素[13-14]有 6 項。① 高齡：年齡≥65 歲（若合并吸煙則男性年齡>60 歲；女性年齡>70 歲均為高齡）；② 長期大量吸煙（吸煙史≥400 年支）；③ 氣管定植菌；④ 氣道高反應性；⑤ PEF<250 L/min；⑥ 邊緣肺功能（表 1）。
3 肺康復訓練的臨床效果
3.1 肺康復訓練可提高患者運動耐力[8 , 10 , 15 ]
對肺癌患者術前合并不同高危因素患者，術前行 3～7 d 的肺康復訓練后，3個研究均發現肺康復訓練 PEF 值增加幅度分別為28.00%，7.43%和7.02%（P=0.000，0.000，0.003）；六分鐘步行距離（6-MWD）增加大小分別為4.35%，6.62%和4.89%（P=0.004，0.029，0.000）；而呼吸困難指數和疲勞指數變化均有下降趨勢，但差異無統計學意義（表 2、3、4）。
表2
肺康復訓練前后運動耐力相關指標變化（n=24，
）
表3
肺康復訓練前后運動耐力相關指標變化（n=30，
）
表4
肺康復訓練前后運動耐力相關指標變化（n=51，
）
3.2 肺康復訓練可降低術后肺部并發癥及肺部感染[14 -15 ]
肺康復組患者術后并發癥（16.90%）和肺部感染發生率（2.81%）均低于未康復組（并發癥：83.31%，肺部感染：13.55%）（P=0.000，0.009，表 5），差異有統計學意義。最近研究顯示，術前未行肺康復訓練患者中肺部感染發生率（28.0%）高于行肺康復訓練患者（9.8%，P=0.019，表 6）。
表5
行肺康復訓練與未行肺康復訓練肺癌患者術后并發癥的發生情況[%（例）]
表6
行肺康復訓練與未行肺康復訓練肺癌患者術后并發癥的發生情況[%（例）]
術后肺炎及并發癥標準[16-17]：① 術后肺炎：應用 2012 年發布的強制性標準——《肺炎診斷》（WS 382-2012，2012 年 9 月 3 日發布，2013 年 2 月 1 日實施）制定（POP）的判斷標準：外科手術患者術后 30 d 內發生的肺炎，肺炎診斷標準需同時滿足以下 A、B、C 三條：A：至少行兩次胸部 X 線片檢查（對無心、肺基礎疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行一次胸部 X 線片檢查），并至少符合以下一項：新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影、實變、空洞形成。B：至少符合以下一項：發熱（體溫>38℃），且無其他明確原因；外周血白細胞（WBC）>12×109/L 或<4×109/L；年齡≥70 歲的老年人，沒有其他明確原因而出現神志改變。C：至少符合以下兩項：新出現的膿痰，或者痰的性狀發生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數增多；新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；肺部啰音或支氣管呼吸音；氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。② 肺部并發癥：肺部感染、肺栓塞、乳糜胸、皮下氣腫、咯血、聲音嘶啞、支氣管胸膜瘺、手術后持續肺漏氣、手術后胸腔積液（中到大量）和積氣（肺壓縮≥30%）、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸衰竭和死亡。
3.3 術前肺康復訓練可縮短住院時間[14 -15 ]
術前未行肺康復訓練患者[（7.7±3.4）d，（15.7±3.2）d]與術前行肺康復訓練患者[（8.2±1.4）d，（14.0±3.2）d]術前住院時間和平均住院時間差異無統計學意義（P=0.072），未行肺康復訓練患者術后住院時間[（8.1±2.2）d]長于行肺康復訓練患者[（6.2±2.9）d]，且差異有統計學意義（P=0.013）。
4 肺康復訓練的必要性
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念正在從各個方面影響著醫學的發展，尤其是從各個學科單獨發展及治療疾病，走向“以患者為中心”多科協作或重新組建新的學科或專業，如加速康復學科等[18-19]。加速康復外科的核心是降低應激或減少創傷，而關鍵是降低圍手術期外科相關并發癥，微創外科的興起已大大降低治療自身帶來的創傷，而患者因年齡或伴隨疾病的增加使患者自身原因（如冠心病、COPD 和糖尿病等）導致的并發癥在增加。大量臨床研究已證明圍繞微創技術提高了圍手術期流程優化和多學科協作的治療效果，降低醫療干預（過度治療）且促進患者機能盡快恢復（效果）[5, 12, 18]。肺癌合并 COPD 或需要二次手術的患者，術后心肺相關并發癥發生率均顯著增加[20-21]。而現有肺癌手術術前評估方法及危險因素預測，均不能適應改變了的治療人群及外科技術，需要重新研究合理并適用的術前評估方法并鑒定出高危因素。其關鍵是針對高危因素的預防措施，即術前肺康復訓練方案[22]。但目前尚無統一的術前高危因素評估體系及肺康復訓練方案及標準，使臨床應用及效果均無法合理評估，而限制其臨床推廣。肺康復訓練對于有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀，優化功能狀態。已有研究表明，術前肺康復訓練有助于肺癌合并高危因素患者手術后的快速康復[23]。我們借助于呼吸內科對 COPD 患者評估和訓練方案，結合外科手術的特殊性進行臨床研究，形成了目前臨床應用的術前肺癌患者高危因素評估體系和肺康復訓練方案，并經回顧性和前瞻性研究，得出了以下結論：（1）病史，靜態肺功能檢測（PFT）和心肺運動試驗可能發現氣道高反應性和 PEF 值低兩類高危因素；（2）術前短期肺康復訓練可以提高肺癌患者的運動耐力相關指標，并降低術后并發癥且有助于術后加速康復。主要體現在經過 1 周高強度肺康復訓練后，試驗組患者 6-MWD 及能量消耗提高，PEF 可以反映術后咳痰能力，PEF 經肺康復訓練后可以增加約 10%。
5 肺康復訓練方案臨床應用的局限性及研究方向
盡管如此，本方案仍然存在以下不足和需要改進的地方：第一，臨床研究樣本量小且是單中心研究，導致試驗結果在相關試驗干擾因素（如患者的個體差異）的影響下偏倚較大，同時使得一些試驗結果（如術后肺部相關并發癥，P=0.416）差異并無統計學意義；需要進行多中心研究和增加樣本含量，提高肺康復訓練方案的可重復性。第二，術前心肺運動試驗很多醫院不能開展，使其應用得到限制；需要有備選方案，提高其可評估性及可操作性。第三，術前訓練多為 7 d，這種方案增加臨床在胸外科病房實施的難度，而應用于社區醫院或家庭進行肺康復訓練，存在醫患依從性差及訓練有效性合理評估的問題；需要不斷將方案簡化且有正確的評價體系，使訓練效果得到保障，進一步增加肺康復方案的可操作和可重復性[24]。第四，研究發現術前藥物康復也應采納，可以有效、快速緩解支氣管痙攣和氣道高反應性，但臨床應用仍有許多研究工作要做[25]。
總之，盡管現今應用的四川大學華西醫院胸外科肺癌患者術前評估與肺康復訓練方案有許多瑕疵，但初步臨床應用也取得了較好的效果，相信隨著臨床研究結果的不斷出現，不斷優化的方案必將從“高大尚”到“接地氣”，服務于更多的患者。
