引用本文： 秦建軍, 李印. 日本食管協會（JES） 第 11 版食管癌 TNM 分期簡介. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 657-660. doi: 10.7507/1007-4848.201706059 復制
準確的分期是選擇治療方法和判斷預后最重要的影響因素，堪稱腫瘤治療的中心環節。TNM 分期系統是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統。由于日本食管協會（Japan Esophagus Society，JES）關于食管癌的分期系統對食管癌的手術方式和切除范圍的確定有重要的指導價值，因此食管癌學界一直存在國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會（UICC/AJCC）的 TNM 分期系統與 JES 的分期系統長期并存的復雜局面。2016 年，UICC/AJCC 聯合發布了第 8 版食管及食管胃交界部 TNM 分期系統，并定于 2018 年 1 月 1 日正式施行。JES 也于 2017 年 1 月在《Esophagus》雜志刊出了最新的第 11 版日本食管癌分類（TNM 分期系統）。JES 的第 11 版分期系統采納了日本近年來食管癌研究的進展，并盡可能與 UICC/AJCC 保持一致。但由于 UICC/AJCC 的 TNM 分期系統沒有納入日本的臨床資料，且兩家學會對鎖骨上淋巴結的分類也是完全不同的，所以下一版修訂時，N 分期仍是一個需要重視的問題[1-2]。
1 食管的分段
?
JES 第 11 版與 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依據明確的解剖學位置，二者主要的區別在于胸段食管的分區。UICC/AJCC 主要依據奇靜脈弓和下肺靜脈作為區分胸上、中、下段的解剖標志[3-4]。而 JES 依據氣管分叉和食管裂孔等劃分[1-2]。
JES 將食管分為頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔的上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，下面一段的胸腔內部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學食管胃交界部向上下各 2 cm 的區域。腹段食管也被包括在這個區域（圖 1）。
2 腫瘤所在位置
UICC/AJCC 第 8 版依據腫瘤中點所在位置來定其所在段，而 JES 建議首先考慮依據腫瘤浸潤最深處所在位置，當浸潤最深處不確定時可以考慮依據腫瘤中點所在位置[1-2]。
3 食管癌的區域淋巴結
JES 認為不同位置的食管癌，它的引流區域淋巴結是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定義的區域淋巴結就很粗略，它認為所有食管癌的區域淋巴結是相同的。JES 依據轉移淋巴結的位置來定 N 分期（表 1～3，圖 2～5），而 UICC/AJCC 依據轉移淋巴結的數目來定 N 分期。補充指出的是，在日本，三野淋巴結清掃是一種被廣泛應用的術式。
表1
JES 食管癌 TNM 分期（第 11 版）[1]
表2
JES 食管癌 TNM 分期標準（第 11 版）[1]
表3
不同位置的腫瘤對應的淋巴結分站[1]
圖1
腫瘤位置示意圖[1] O：食管入口； S：胸骨上切跡； B：氣管分叉； D：膈肌； H：食管裂孔
圖2
JES 區域淋巴結分組[1] 頸部淋巴結：頸淺淋巴結（100），頸部食管旁淋巴結（101），頸深淋巴結（102），上部的頸深淋巴結（102up），中部的頸深淋巴結（102mid），咽后淋巴結（103），鎖骨上淋巴結（104）；胸部淋巴結：胸上段食管旁淋巴結（105），胸段氣管旁淋巴結（106），喉返神經淋巴結（106rec），左喉返神經淋巴結（106recL），右喉返神經淋巴結（106recR），氣管前淋巴結（106pre），氣管支氣管淋巴結（106tb），左側氣管支氣管淋巴結（106tbL），右側氣管支氣管淋巴結（106tbR），隆突下淋巴結（107），胸中段食管旁淋巴結（108），主支氣管淋巴結（肺門淋巴結，109），胸下段食管旁淋巴結（110），膈上淋巴結（111），后縱隔淋巴結（112），胸主動脈前方淋巴結（112aoA），胸主動脈后方淋巴結（112aoP），下肺韌帶淋巴結（112pul），動脈韌帶淋巴結（113），前縱隔淋巴結（114）；腹部淋巴結：賁門右淋巴結（1），賁門左淋巴結（2），胃小彎淋巴結（3），胃左動脈主干淋巴結（3a），胃左動脈第二分支到胃右動脈遠端的淋巴結（3b），胃大彎淋巴結（4），幽門上淋巴結（5），幽門下淋巴結（6），胃左動脈淋巴結（7），肝總動脈前和上淋巴結（8a），肝總動脈后淋巴結（8p），腹腔干淋巴結（9），脾門淋巴結（10），脾動脈近端淋巴結（11p），脾動脈遠端淋巴結（11d），肝十二指腸韌帶淋巴結（12），胰頭后淋巴結（13），腸系膜上動脈淋巴結（14a），腸系膜上靜脈淋巴結（14v），結腸中動脈淋巴結（15），腹主動脈淋巴結（16），主動脈裂孔淋巴結（16a1），腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結（16a2），左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結（16b1），腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結（16b2），胰頭前淋巴結（17），胰腺下緣淋巴結（18），膈下淋巴結（19），膈肌食管裂孔淋巴結（20）
圖3
頸淺淋巴結[1]
圖4
頸深淋巴結[1]
圖5
氣管支氣管淋巴結（氣管右側觀和后方觀）[1]
4 與 UICC/AJCC 第 8 版的其它區別
UICC/AJCC 第 8 版有幾個類型，如：腺癌和鱗癌各自的分期系統、臨床分期系統，病理分期系統和新輔助治療后的分期系統等[3-4]。JES 第 11 版則僅有一個分期系統，且可能與中國類似，由于日本絕大多數都是食管鱗癌，所以 JES 的 TNM 分期原則中不再考慮病理類型和腫瘤位置等。
5 討論
腫瘤分期決定治療方式。在美國，食管癌術式較多，經膈肌裂孔食管癌手術也是標準術式之一。因為西方與日本的食管癌患者在病理類型、發病部位等方面差異很大。文獻報道，接受手術的食管癌患者，在美國的 5 年生存率為 25% 或更低，而在日本的 5 年生存率為 44.1%。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南定義的手術指征也與日本指南不同[5]。在日本，三野淋巴結清掃是胸段食管癌的標準術式，食管胃頸部吻合被廣泛采用，因而日本對食管癌的淋巴結清掃范圍和淋巴結陽性與否有著更高的精度。但擴大的淋巴結清掃范圍能在多大程度上轉化為生存獲益，目前尚無定論。
無論是 UICC/AJCC 還是 JES 的食管癌分期系統，都是基于大量臨床資料和隨訪結果的統計與總結。由于納入資料的差異和臨床觀念的差異，導致兩者有所差異。長期以來，日本對消化道腫瘤的臨床研究和診治都有很多獨到的地方，加之東西方發病情況和診治現狀的差異，食管癌尤其如此，造成國際上 UICC、AJCC 和 JES 三大系統并不統一。2008 年 8 月 19 日，AJCC、UICC、國際胃癌協會（IGCA）在美國紐約州的水牛城召開了旨在修訂和統一胃癌分期的會議，第一次邀請了日本胃癌專家參與胃癌 TNM 分期的制定工作。隨后修訂的第 14 版日本胃癌規約表明，胃癌的分期在世界范圍內首次實現了 UICC、AJCC 和日本胃癌協會（ JCGC）三大系統的統一，為世界范圍內橫向評價胃癌療效提供了權威的標準，對促進胃癌的臨床研究具有不可估量的作用。
隨著對腫瘤認識和食管癌臨床研究的不斷加深，TNM 分期系統也在有序更新中。我們有理由相信，UICC、AJCC 和 JES 對食管癌的分期系統將來也有望走向統一。
準確的分期是選擇治療方法和判斷預后最重要的影響因素，堪稱腫瘤治療的中心環節。TNM 分期系統是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統。由于日本食管協會（Japan Esophagus Society，JES）關于食管癌的分期系統對食管癌的手術方式和切除范圍的確定有重要的指導價值，因此食管癌學界一直存在國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會（UICC/AJCC）的 TNM 分期系統與 JES 的分期系統長期并存的復雜局面。2016 年，UICC/AJCC 聯合發布了第 8 版食管及食管胃交界部 TNM 分期系統，并定于 2018 年 1 月 1 日正式施行。JES 也于 2017 年 1 月在《Esophagus》雜志刊出了最新的第 11 版日本食管癌分類（TNM 分期系統）。JES 的第 11 版分期系統采納了日本近年來食管癌研究的進展，并盡可能與 UICC/AJCC 保持一致。但由于 UICC/AJCC 的 TNM 分期系統沒有納入日本的臨床資料，且兩家學會對鎖骨上淋巴結的分類也是完全不同的，所以下一版修訂時，N 分期仍是一個需要重視的問題[1-2]。
1 食管的分段
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JES 第 11 版與 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依據明確的解剖學位置，二者主要的區別在于胸段食管的分區。UICC/AJCC 主要依據奇靜脈弓和下肺靜脈作為區分胸上、中、下段的解剖標志[3-4]。而 JES 依據氣管分叉和食管裂孔等劃分[1-2]。
JES 將食管分為頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔的上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，下面一段的胸腔內部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學食管胃交界部向上下各 2 cm 的區域。腹段食管也被包括在這個區域（圖 1）。
2 腫瘤所在位置
UICC/AJCC 第 8 版依據腫瘤中點所在位置來定其所在段，而 JES 建議首先考慮依據腫瘤浸潤最深處所在位置，當浸潤最深處不確定時可以考慮依據腫瘤中點所在位置[1-2]。
3 食管癌的區域淋巴結
JES 認為不同位置的食管癌，它的引流區域淋巴結是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定義的區域淋巴結就很粗略，它認為所有食管癌的區域淋巴結是相同的。JES 依據轉移淋巴結的位置來定 N 分期（表 1～3，圖 2～5），而 UICC/AJCC 依據轉移淋巴結的數目來定 N 分期。補充指出的是，在日本，三野淋巴結清掃是一種被廣泛應用的術式。
表1
JES 食管癌 TNM 分期（第 11 版）[1]
表2
JES 食管癌 TNM 分期標準（第 11 版）[1]
表3
不同位置的腫瘤對應的淋巴結分站[1]
圖1
腫瘤位置示意圖[1] O：食管入口； S：胸骨上切跡； B：氣管分叉； D：膈肌； H：食管裂孔
圖2
JES 區域淋巴結分組[1] 頸部淋巴結：頸淺淋巴結（100），頸部食管旁淋巴結（101），頸深淋巴結（102），上部的頸深淋巴結（102up），中部的頸深淋巴結（102mid），咽后淋巴結（103），鎖骨上淋巴結（104）；胸部淋巴結：胸上段食管旁淋巴結（105），胸段氣管旁淋巴結（106），喉返神經淋巴結（106rec），左喉返神經淋巴結（106recL），右喉返神經淋巴結（106recR），氣管前淋巴結（106pre），氣管支氣管淋巴結（106tb），左側氣管支氣管淋巴結（106tbL），右側氣管支氣管淋巴結（106tbR），隆突下淋巴結（107），胸中段食管旁淋巴結（108），主支氣管淋巴結（肺門淋巴結，109），胸下段食管旁淋巴結（110），膈上淋巴結（111），后縱隔淋巴結（112），胸主動脈前方淋巴結（112aoA），胸主動脈后方淋巴結（112aoP），下肺韌帶淋巴結（112pul），動脈韌帶淋巴結（113），前縱隔淋巴結（114）；腹部淋巴結：賁門右淋巴結（1），賁門左淋巴結（2），胃小彎淋巴結（3），胃左動脈主干淋巴結（3a），胃左動脈第二分支到胃右動脈遠端的淋巴結（3b），胃大彎淋巴結（4），幽門上淋巴結（5），幽門下淋巴結（6），胃左動脈淋巴結（7），肝總動脈前和上淋巴結（8a），肝總動脈后淋巴結（8p），腹腔干淋巴結（9），脾門淋巴結（10），脾動脈近端淋巴結（11p），脾動脈遠端淋巴結（11d），肝十二指腸韌帶淋巴結（12），胰頭后淋巴結（13），腸系膜上動脈淋巴結（14a），腸系膜上靜脈淋巴結（14v），結腸中動脈淋巴結（15），腹主動脈淋巴結（16），主動脈裂孔淋巴結（16a1），腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結（16a2），左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結（16b1），腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結（16b2），胰頭前淋巴結（17），胰腺下緣淋巴結（18），膈下淋巴結（19），膈肌食管裂孔淋巴結（20）
圖3
頸淺淋巴結[1]
圖4
頸深淋巴結[1]
圖5
氣管支氣管淋巴結（氣管右側觀和后方觀）[1]
4 與 UICC/AJCC 第 8 版的其它區別
UICC/AJCC 第 8 版有幾個類型，如：腺癌和鱗癌各自的分期系統、臨床分期系統，病理分期系統和新輔助治療后的分期系統等[3-4]。JES 第 11 版則僅有一個分期系統，且可能與中國類似，由于日本絕大多數都是食管鱗癌，所以 JES 的 TNM 分期原則中不再考慮病理類型和腫瘤位置等。
5 討論
腫瘤分期決定治療方式。在美國，食管癌術式較多，經膈肌裂孔食管癌手術也是標準術式之一。因為西方與日本的食管癌患者在病理類型、發病部位等方面差異很大。文獻報道，接受手術的食管癌患者，在美國的 5 年生存率為 25% 或更低，而在日本的 5 年生存率為 44.1%。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南定義的手術指征也與日本指南不同[5]。在日本，三野淋巴結清掃是胸段食管癌的標準術式，食管胃頸部吻合被廣泛采用，因而日本對食管癌的淋巴結清掃范圍和淋巴結陽性與否有著更高的精度。但擴大的淋巴結清掃范圍能在多大程度上轉化為生存獲益，目前尚無定論。
無論是 UICC/AJCC 還是 JES 的食管癌分期系統，都是基于大量臨床資料和隨訪結果的統計與總結。由于納入資料的差異和臨床觀念的差異，導致兩者有所差異。長期以來，日本對消化道腫瘤的臨床研究和診治都有很多獨到的地方，加之東西方發病情況和診治現狀的差異，食管癌尤其如此，造成國際上 UICC、AJCC 和 JES 三大系統并不統一。2008 年 8 月 19 日，AJCC、UICC、國際胃癌協會（IGCA）在美國紐約州的水牛城召開了旨在修訂和統一胃癌分期的會議，第一次邀請了日本胃癌專家參與胃癌 TNM 分期的制定工作。隨后修訂的第 14 版日本胃癌規約表明，胃癌的分期在世界范圍內首次實現了 UICC、AJCC 和日本胃癌協會（ JCGC）三大系統的統一，為世界范圍內橫向評價胃癌療效提供了權威的標準，對促進胃癌的臨床研究具有不可估量的作用。
隨著對腫瘤認識和食管癌臨床研究的不斷加深，TNM 分期系統也在有序更新中。我們有理由相信，UICC、AJCC 和 JES 對食管癌的分期系統將來也有望走向統一。
