引用本文： 李曉華, 陳寄梅, 莊建, 聶志強, 岑堅正, 溫樹生, 許剛, 高強, 趙俊飛. Sutureless 技術在新生兒完全性肺靜脈異位引流中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 661-666. doi: 10.7507/1007-4848.201612049 復制
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是指全部肺靜脈未能正常與左心房連接，而引流入右心房或者體靜脈系統的先天畸形，大概占先天性心臟病發病率的 1%～3%[1-3]。無內膜接觸縫合技術（Sutureless technique）最早用于肺靜脈異位引流術后梗阻的矯治[4]。我中心是國內最早使用 Sutureless 技術矯治完成TAPVC的中心之一[5]，取得較好效果。現回顧性分析我中心 2002 年 9 月至 2015 年 12 月矯治的 71 例心上、心下型 TAPVC新生兒患者的臨床資料，旨在總結應用 Sutureless 技術矯治新生兒心上、心下型 TAPVC 的效果，為臨床治療方案提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入我中心 2002 年 9 月至 2015 年 12 月行手術治療的、診斷為心上或心下型 TAPVC 的新生兒，排除合并法洛四聯癥、右心室雙出口、完全性房室通道、單心室等復雜畸形患者，最終共納入 71 例。其中男 57 例（80.3%），女 14 例（19.7%）；中位手術年齡是 8（1，29）d，中位體重 3.3（2.1，4.7）kg；心上型 45 例（63.4%），心下型 26 例（36.6%）；主要合并畸形為房間隔缺損或卵圓孔未閉、動脈導管未閉、主動脈縮窄。根據手術方式將患者分為傳統手術組（29例）和 Sutureless 技術組（42例）。采用傾向性評分匹配兩組患兒術前及術后資料，全部患者臨床資料見表 1。
表1
患者術前資料（例/
）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者均在常規體外循環下、選擇性腦灌注或深低溫停循環下進行手術矯治，由主刀醫生根據復雜程度及自身習慣決定。心肌保護液使用冷晶體保護液。傳統手術組方法[6-7]為常規建立體外循環，經主動脈-上腔靜脈路徑，或將心尖向右肩部翻起，經心包斜竇路徑進行矯治，用 7-0 或 8-0 Prolene 將左房后壁切口和共同靜脈腔連續縫合，使用自體心包片修補房間隔缺損。Sutureless 技術組方法[4]為常規建立體外循環，將心尖向右肩部翻起，或打開右側胸腔，將心臟翻入右側胸腔（圖 1），經心包斜竇進行矯治，心臟表面以紗布包裹冰泥覆蓋降溫，顯露共同靜脈腔，平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及對應的左房后壁，若有肺靜脈狹窄可向狹窄的肺靜脈開口延伸，但應注意避免因過度延長切口導致心包腔與胸腔的貫穿。沿左心房長軸對應的切開心房后壁，用 7-0 或 8-0 Prolene 線將左心房邊緣連續縫合至共同腔外側的心包緣上，使用自體心包片修補房間隔缺損。垂直靜脈在體外循環后開始后暫時阻斷，關胸前根據心臟功能情況決定是否結扎或部分結扎垂直靜脈。
1.2.2 評價指標 全組患兒術前均行超聲心動圖檢查、部分行心臟 CT 檢查了解心臟解剖及肺靜脈發育和異位引流情況，由術中探查確診，并根據 Darling 分型明確類型[8]。早期死亡指手術后 30 d 內或住院期間死亡；晚期死亡指手術后>30 d 且已出院或再次入院時的死亡[9]。手術后吻合口或肺靜脈狹窄的定義為心臟彩色超聲心動圖檢查時吻合口或肺靜脈的血流速度≥1.5 m/s。
1.2.3 隨訪 隨訪終點時間為 2016 年 6 月，4 例患兒失訪，隨訪率 93.3%，隨訪的中位時間為 25.5（1.0～130.0）個月。所有患兒需統計基本信息（年齡、體重、孕周等）、圍術期指標（術前機械通氣、手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間、選擇性腦灌注時間、圍術期并發癥及死亡等）、隨訪資料（遠期死亡、再手術、心臟彩色超聲心動圖）等。
圖1
心尖翻入右側胸腔示意圖
1.3 統計學分析
采用傾向性評分匹配分組之間基線情況。分類變量組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，連續性變量組間比較采用 t 檢驗或非參數檢驗。生存分析采用 Kaplan-Meier 分析法。P<0.05 為差異有統計學意義。采用 SPSS 13.0 統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 手術死亡及晚期死亡
患兒早期及遠期死亡共 18 例（18/71，25.4%）。其中，早期手術死亡 11 例（11/71，15.5%），傳統手術組死亡 10 例（10/29，34.5%），Sutureless 技術組死亡 1 例（1/42，2.4%），差異有統計學意義（34.5% vs. 2.4%，P=0.000）；晚期死亡 7 例，傳統手術組死亡 7 例（7/29，24.1%），Sutureless 技術組無死亡 1 ，兩組差異有統計學意義（24.1% vs. 0.0%，P=0.000）。死亡的主要原因是吻合口狹窄（4 例）、肺動脈高壓危象（3 例）、呼吸衰竭（3 例）、重度低心排血量 3 例、多器官功能衰竭（3 例）、腦出血（1 例）、吻合口出血（1 例）等。以死亡為終點繪制 Kaplan-Meier 生存曲線，Sutureless 手術組生存率與傳統手術組的差異有統計學意義（P=0.005），見圖 2。
急診手術（P=0.026）、垂直靜脈是否結扎（P=0.002）、延遲關胸（P=0.005）、術后吻合口梗阻（P=0.001）均與死亡相關。出生孕周（P=0.226）、分型（P=0.142）、術前機械通氣（P=0.301）與死亡不相關，見表 2。
圖2
Sutureless 技術組和傳統手術組的 Kaplan-Meier 生存曲線比較
表2
患者術中及術后情況（
）
2.2 術后吻合口或肺靜脈狹窄
術后第一次心臟彩色超聲心動圖顯示，傳統手術組吻合口中位流速為 1.3（0.6～1.8）m/s，Sutureless 技術組吻合口中位流速為 0.9（0.6～1.4）m/s。隨訪終點最近一次心臟彩色超聲心動圖顯示，傳統手術組吻合口中位流速 1.5（0.6～2.3）m/s，Sutureless 技術組吻合口中位流速為 1.0（0.5～2.1）m/s。術后患兒第一次復查心臟彩超提示吻合口狹窄 9 例（9/71，12.7%），均發生于傳統手術組，顯著高于 Sutureless 技術組 [9/29（31.0%） vs. 0/42（0.0%），P=0.000]。隨訪吻合口狹窄總共 12 例（12/71，16.9%），傳統手術組 11 例，Sutureless 技術組 1 例 [11/29（37.9%） vs. 1/42（2.4%），P=0.000]。吻合口狹窄患兒有 8 例死亡，顯著高于術后吻合口通暢患者[8/12（66.7%） vs. 10/59 （16.9%），P=0.001]，提示術后死亡與隨訪吻合口梗阻明顯相關。
術后第一次復查吻合口無梗阻患兒在隨訪期間有 3 例發生梗阻，2 例為傳統手術組，1 例為 Sutureless 技術組。傳統手術組中的 1 例再次入院后因肺出血死亡，另 1 例接受再次手術后死亡。Sutureless 技術組發生梗阻患兒未再次手術干預，現隨訪心功能Ⅰ級。傳統手術組有 1 例患兒術后早期發生吻合口梗阻，隨訪期間吻合口流速已降至正常，心功能Ⅰ級。
2.3 再入院或再手術
隨訪期間有 13 例患兒再次入院治療，再次入院的原因主要是吻合口或肺靜脈狹窄（5 例）、支氣管肺炎（4 例）、敗血癥（1 例）、傷口愈合不良（2 例）、不完全性腸梗阻（1 例）。3 例患兒因術后狹窄再次接受手術治療，均發生在傳統手術組，再次手術的患兒全部死亡。
2.4 術后并發癥
術后延遲關胸 39 例（54.9%，39/71），延遲關胸中位時間 2（0.5～6.0）d，延遲關胸的患兒中有 15 例死亡，死亡率顯著高于非延遲關胸患兒[15/39 （38.5%） vs. 3/32 （9.4%），P=0.005]，延遲關胸與術后死亡明顯相關。10 例患兒需術后行腹膜透析治療，8 例死亡。3 例發生室上性心律失常，4 例患兒發生膈肌麻痹。10 例患兒出現傷口愈合不良，其中 2 例行傷口清創縫合術。1 例行 Warden 手術的患兒術后發生上腔靜脈狹窄。
2.5 垂直靜脈的處理
22 例患兒的垂直靜脈在手術中保留開放，4 例早期死亡，1 例晚期死亡；20 例患兒的垂直靜脈部分結扎，保留約 3 mm，無早期和晚期死亡；29 例患兒的垂直靜脈完全結扎，7 例早期死亡，6 例晚期死亡。術后的早期死亡（P=0.049）及晚期死亡（P=0.002）均與完全結扎垂直靜脈明顯相關。
3 討論
術后發生吻合口或肺靜脈狹窄、手術日體重低于 3 kg 是術后死亡的獨立危險因素[10]。本研究顯示，吻合口狹窄患者死亡率顯著高于術后吻合口通暢患者 [8/12（66.7%） vs. 10/59（16.9%），P=0.001]。提示在新生兒 TAPVC 的矯治中，患者術后死亡與TAPVC 術后吻合口狹窄明顯相關。
Sutureless technique[4]最早用于肺靜脈異位引流術后梗阻的矯治。目前，國外越來越多的中心將該技術應用于 TAPVC 初次矯治，效果滿意。我們中心研究同樣顯示 Sutureless 技術可有效降低術后吻合口或肺靜脈狹窄的幾率，從而降低死亡率。本研究顯示，傳統手術組發生吻合口梗阻顯著高于 Sutureless 技術組（37.9% vs. 2.4%，P=0.000），差異有統計學意義。與此同時，Sutureless 技術組的早期死亡率（34.5% vs. 2.4%，P=0.000）、總死亡率（58.6% vs. 2.4%，P=0.000）均明顯低于傳統手術組，差異有統計學意義。
新生兒體重低，共同靜脈腔小，吻合口大小受到限制，莊建等[11]認為 TAPVC 手術成敗的關鍵是吻合口要足夠大，術中除要求吻合口足夠大外，還要注意吻合技術，防止吻合口出血。同時，在縫合時要防止吻合口扭曲，以利于術后有效地降低肺靜脈壓力和防止肺靜脈梗阻。Sutureless 技術是在切開共同腔后將左心房后壁與肺靜脈共同腔周圍的心包組織縫合，可根據需要剪開共同腔表面的心包，擴大了吻合口，同時縫合位置與肺靜脈內膜有一定的距離，這種無接觸技術可以預防對肺靜脈內膜的損傷。吻合的位置與肺靜脈切口較遠，使得吻合時不受共同腔大小及形狀的影響，避免了術后吻合口的扭曲[12]。
對于 TAPVC 的手術暴露方式，國內尚未統一[13-14]。2012 年我們中心在手術中經常使用打開右側胸膜，將心臟翻起，心尖翻入右側胸腔，表面用濕紗布包裹冰泥覆蓋，在左心耳末端用 7-0 Prolene 線提吊，平行共同靜脈腔剪開左心房，將心臟翻入右側胸腔可以顯露心包斜竇、共同靜脈腔，吻合時空間大，視野無阻擋[15]。比起傳統的將心臟向右肩部翻起，心臟翻入右側胸腔不容易滑脫，表面以濕紗布包裹冰泥覆蓋可以心臟表面降溫，提供一個低溫的環境，更好地保護心肌。打開右側胸腔時破壞了右側胸腔的密閉環境，但是對于新生兒，縱隔空間小，TAPVC 術后若心功能不全、心肌水腫，打開右側胸腔增加了縱隔的空間大小，降低了心臟壓塞的風險。
對于垂直靜脈是否結扎一直存在爭議[16]。在本研究中有 22 例患兒的垂直靜脈在手術中是保留開放，5 例死亡（22.7%）；20 例患兒的垂直靜脈是部分結扎，保留約 3 mm，無死亡（0.0%）；29 例患兒的垂直靜脈是完全結扎，13 例死亡（44.8%）（P=0.002），完全結扎垂直靜脈手術后的死亡率明顯增高，差異有統計學意義。Cope 等[17]認為并不需要常規結扎垂直靜脈，新生兒 TAPVC 的左心室都比較小，當手術后出現血流動力學不穩定時，垂直靜脈常可作為挽救生命的通道，在長期觀察中發現，若手術后吻合口是合適的，垂直靜脈常可自行關閉。有 42 例患兒垂直靜脈保留開放或者部分結扎，在隨訪中垂直靜脈有 5 例未完全關閉（11.9%），均為心上型患兒，但無明顯血流動力學意義。
然而，本研究為單中心回顧性研究，隨訪時間為短、中期結果，需進一步開展前瞻性、多中心、大樣本、更長隨訪時間的研究。另外，納入樣本時間跨度較大，麻醉、體外循環、圍術期監護、手術技術的進步同樣帶來研究誤差。
綜上所述，在新生兒 TAPVC 的矯治中，TAPVC 術后吻合口狹窄與患者術后死亡明顯相關，與傳統手術方式相比，Sutureless 技術可有效降低新生兒 TAPVC 術后吻合口狹窄發生率及死亡率。
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是指全部肺靜脈未能正常與左心房連接，而引流入右心房或者體靜脈系統的先天畸形，大概占先天性心臟病發病率的 1%～3%[1-3]。無內膜接觸縫合技術（Sutureless technique）最早用于肺靜脈異位引流術后梗阻的矯治[4]。我中心是國內最早使用 Sutureless 技術矯治完成TAPVC的中心之一[5]，取得較好效果。現回顧性分析我中心 2002 年 9 月至 2015 年 12 月矯治的 71 例心上、心下型 TAPVC新生兒患者的臨床資料，旨在總結應用 Sutureless 技術矯治新生兒心上、心下型 TAPVC 的效果，為臨床治療方案提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入我中心 2002 年 9 月至 2015 年 12 月行手術治療的、診斷為心上或心下型 TAPVC 的新生兒，排除合并法洛四聯癥、右心室雙出口、完全性房室通道、單心室等復雜畸形患者，最終共納入 71 例。其中男 57 例（80.3%），女 14 例（19.7%）；中位手術年齡是 8（1，29）d，中位體重 3.3（2.1，4.7）kg；心上型 45 例（63.4%），心下型 26 例（36.6%）；主要合并畸形為房間隔缺損或卵圓孔未閉、動脈導管未閉、主動脈縮窄。根據手術方式將患者分為傳統手術組（29例）和 Sutureless 技術組（42例）。采用傾向性評分匹配兩組患兒術前及術后資料，全部患者臨床資料見表 1。
表1
患者術前資料（例/
）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者均在常規體外循環下、選擇性腦灌注或深低溫停循環下進行手術矯治，由主刀醫生根據復雜程度及自身習慣決定。心肌保護液使用冷晶體保護液。傳統手術組方法[6-7]為常規建立體外循環，經主動脈-上腔靜脈路徑，或將心尖向右肩部翻起，經心包斜竇路徑進行矯治，用 7-0 或 8-0 Prolene 將左房后壁切口和共同靜脈腔連續縫合，使用自體心包片修補房間隔缺損。Sutureless 技術組方法[4]為常規建立體外循環，將心尖向右肩部翻起，或打開右側胸腔，將心臟翻入右側胸腔（圖 1），經心包斜竇進行矯治，心臟表面以紗布包裹冰泥覆蓋降溫，顯露共同靜脈腔，平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及對應的左房后壁，若有肺靜脈狹窄可向狹窄的肺靜脈開口延伸，但應注意避免因過度延長切口導致心包腔與胸腔的貫穿。沿左心房長軸對應的切開心房后壁，用 7-0 或 8-0 Prolene 線將左心房邊緣連續縫合至共同腔外側的心包緣上，使用自體心包片修補房間隔缺損。垂直靜脈在體外循環后開始后暫時阻斷，關胸前根據心臟功能情況決定是否結扎或部分結扎垂直靜脈。
1.2.2 評價指標 全組患兒術前均行超聲心動圖檢查、部分行心臟 CT 檢查了解心臟解剖及肺靜脈發育和異位引流情況，由術中探查確診，并根據 Darling 分型明確類型[8]。早期死亡指手術后 30 d 內或住院期間死亡；晚期死亡指手術后>30 d 且已出院或再次入院時的死亡[9]。手術后吻合口或肺靜脈狹窄的定義為心臟彩色超聲心動圖檢查時吻合口或肺靜脈的血流速度≥1.5 m/s。
1.2.3 隨訪 隨訪終點時間為 2016 年 6 月，4 例患兒失訪，隨訪率 93.3%，隨訪的中位時間為 25.5（1.0～130.0）個月。所有患兒需統計基本信息（年齡、體重、孕周等）、圍術期指標（術前機械通氣、手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間、選擇性腦灌注時間、圍術期并發癥及死亡等）、隨訪資料（遠期死亡、再手術、心臟彩色超聲心動圖）等。
圖1
心尖翻入右側胸腔示意圖
1.3 統計學分析
采用傾向性評分匹配分組之間基線情況。分類變量組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，連續性變量組間比較采用 t 檢驗或非參數檢驗。生存分析采用 Kaplan-Meier 分析法。P<0.05 為差異有統計學意義。采用 SPSS 13.0 統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 手術死亡及晚期死亡
患兒早期及遠期死亡共 18 例（18/71，25.4%）。其中，早期手術死亡 11 例（11/71，15.5%），傳統手術組死亡 10 例（10/29，34.5%），Sutureless 技術組死亡 1 例（1/42，2.4%），差異有統計學意義（34.5% vs. 2.4%，P=0.000）；晚期死亡 7 例，傳統手術組死亡 7 例（7/29，24.1%），Sutureless 技術組無死亡 1 ，兩組差異有統計學意義（24.1% vs. 0.0%，P=0.000）。死亡的主要原因是吻合口狹窄（4 例）、肺動脈高壓危象（3 例）、呼吸衰竭（3 例）、重度低心排血量 3 例、多器官功能衰竭（3 例）、腦出血（1 例）、吻合口出血（1 例）等。以死亡為終點繪制 Kaplan-Meier 生存曲線，Sutureless 手術組生存率與傳統手術組的差異有統計學意義（P=0.005），見圖 2。
急診手術（P=0.026）、垂直靜脈是否結扎（P=0.002）、延遲關胸（P=0.005）、術后吻合口梗阻（P=0.001）均與死亡相關。出生孕周（P=0.226）、分型（P=0.142）、術前機械通氣（P=0.301）與死亡不相關，見表 2。
圖2
Sutureless 技術組和傳統手術組的 Kaplan-Meier 生存曲線比較
表2
患者術中及術后情況（
）
2.2 術后吻合口或肺靜脈狹窄
術后第一次心臟彩色超聲心動圖顯示，傳統手術組吻合口中位流速為 1.3（0.6～1.8）m/s，Sutureless 技術組吻合口中位流速為 0.9（0.6～1.4）m/s。隨訪終點最近一次心臟彩色超聲心動圖顯示，傳統手術組吻合口中位流速 1.5（0.6～2.3）m/s，Sutureless 技術組吻合口中位流速為 1.0（0.5～2.1）m/s。術后患兒第一次復查心臟彩超提示吻合口狹窄 9 例（9/71，12.7%），均發生于傳統手術組，顯著高于 Sutureless 技術組 [9/29（31.0%） vs. 0/42（0.0%），P=0.000]。隨訪吻合口狹窄總共 12 例（12/71，16.9%），傳統手術組 11 例，Sutureless 技術組 1 例 [11/29（37.9%） vs. 1/42（2.4%），P=0.000]。吻合口狹窄患兒有 8 例死亡，顯著高于術后吻合口通暢患者[8/12（66.7%） vs. 10/59 （16.9%），P=0.001]，提示術后死亡與隨訪吻合口梗阻明顯相關。
術后第一次復查吻合口無梗阻患兒在隨訪期間有 3 例發生梗阻，2 例為傳統手術組，1 例為 Sutureless 技術組。傳統手術組中的 1 例再次入院后因肺出血死亡，另 1 例接受再次手術后死亡。Sutureless 技術組發生梗阻患兒未再次手術干預，現隨訪心功能Ⅰ級。傳統手術組有 1 例患兒術后早期發生吻合口梗阻，隨訪期間吻合口流速已降至正常，心功能Ⅰ級。
2.3 再入院或再手術
隨訪期間有 13 例患兒再次入院治療，再次入院的原因主要是吻合口或肺靜脈狹窄（5 例）、支氣管肺炎（4 例）、敗血癥（1 例）、傷口愈合不良（2 例）、不完全性腸梗阻（1 例）。3 例患兒因術后狹窄再次接受手術治療，均發生在傳統手術組，再次手術的患兒全部死亡。
2.4 術后并發癥
術后延遲關胸 39 例（54.9%，39/71），延遲關胸中位時間 2（0.5～6.0）d，延遲關胸的患兒中有 15 例死亡，死亡率顯著高于非延遲關胸患兒[15/39 （38.5%） vs. 3/32 （9.4%），P=0.005]，延遲關胸與術后死亡明顯相關。10 例患兒需術后行腹膜透析治療，8 例死亡。3 例發生室上性心律失常，4 例患兒發生膈肌麻痹。10 例患兒出現傷口愈合不良，其中 2 例行傷口清創縫合術。1 例行 Warden 手術的患兒術后發生上腔靜脈狹窄。
2.5 垂直靜脈的處理
22 例患兒的垂直靜脈在手術中保留開放，4 例早期死亡，1 例晚期死亡；20 例患兒的垂直靜脈部分結扎，保留約 3 mm，無早期和晚期死亡；29 例患兒的垂直靜脈完全結扎，7 例早期死亡，6 例晚期死亡。術后的早期死亡（P=0.049）及晚期死亡（P=0.002）均與完全結扎垂直靜脈明顯相關。
3 討論
術后發生吻合口或肺靜脈狹窄、手術日體重低于 3 kg 是術后死亡的獨立危險因素[10]。本研究顯示，吻合口狹窄患者死亡率顯著高于術后吻合口通暢患者 [8/12（66.7%） vs. 10/59（16.9%），P=0.001]。提示在新生兒 TAPVC 的矯治中，患者術后死亡與TAPVC 術后吻合口狹窄明顯相關。
Sutureless technique[4]最早用于肺靜脈異位引流術后梗阻的矯治。目前，國外越來越多的中心將該技術應用于 TAPVC 初次矯治，效果滿意。我們中心研究同樣顯示 Sutureless 技術可有效降低術后吻合口或肺靜脈狹窄的幾率，從而降低死亡率。本研究顯示，傳統手術組發生吻合口梗阻顯著高于 Sutureless 技術組（37.9% vs. 2.4%，P=0.000），差異有統計學意義。與此同時，Sutureless 技術組的早期死亡率（34.5% vs. 2.4%，P=0.000）、總死亡率（58.6% vs. 2.4%，P=0.000）均明顯低于傳統手術組，差異有統計學意義。
新生兒體重低，共同靜脈腔小，吻合口大小受到限制，莊建等[11]認為 TAPVC 手術成敗的關鍵是吻合口要足夠大，術中除要求吻合口足夠大外，還要注意吻合技術，防止吻合口出血。同時，在縫合時要防止吻合口扭曲，以利于術后有效地降低肺靜脈壓力和防止肺靜脈梗阻。Sutureless 技術是在切開共同腔后將左心房后壁與肺靜脈共同腔周圍的心包組織縫合，可根據需要剪開共同腔表面的心包，擴大了吻合口，同時縫合位置與肺靜脈內膜有一定的距離，這種無接觸技術可以預防對肺靜脈內膜的損傷。吻合的位置與肺靜脈切口較遠，使得吻合時不受共同腔大小及形狀的影響，避免了術后吻合口的扭曲[12]。
對于 TAPVC 的手術暴露方式，國內尚未統一[13-14]。2012 年我們中心在手術中經常使用打開右側胸膜，將心臟翻起，心尖翻入右側胸腔，表面用濕紗布包裹冰泥覆蓋，在左心耳末端用 7-0 Prolene 線提吊，平行共同靜脈腔剪開左心房，將心臟翻入右側胸腔可以顯露心包斜竇、共同靜脈腔，吻合時空間大，視野無阻擋[15]。比起傳統的將心臟向右肩部翻起，心臟翻入右側胸腔不容易滑脫，表面以濕紗布包裹冰泥覆蓋可以心臟表面降溫，提供一個低溫的環境，更好地保護心肌。打開右側胸腔時破壞了右側胸腔的密閉環境，但是對于新生兒，縱隔空間小，TAPVC 術后若心功能不全、心肌水腫，打開右側胸腔增加了縱隔的空間大小，降低了心臟壓塞的風險。
對于垂直靜脈是否結扎一直存在爭議[16]。在本研究中有 22 例患兒的垂直靜脈在手術中是保留開放，5 例死亡（22.7%）；20 例患兒的垂直靜脈是部分結扎，保留約 3 mm，無死亡（0.0%）；29 例患兒的垂直靜脈是完全結扎，13 例死亡（44.8%）（P=0.002），完全結扎垂直靜脈手術后的死亡率明顯增高，差異有統計學意義。Cope 等[17]認為并不需要常規結扎垂直靜脈，新生兒 TAPVC 的左心室都比較小，當手術后出現血流動力學不穩定時，垂直靜脈常可作為挽救生命的通道，在長期觀察中發現，若手術后吻合口是合適的，垂直靜脈常可自行關閉。有 42 例患兒垂直靜脈保留開放或者部分結扎，在隨訪中垂直靜脈有 5 例未完全關閉（11.9%），均為心上型患兒，但無明顯血流動力學意義。
然而，本研究為單中心回顧性研究，隨訪時間為短、中期結果，需進一步開展前瞻性、多中心、大樣本、更長隨訪時間的研究。另外，納入樣本時間跨度較大，麻醉、體外循環、圍術期監護、手術技術的進步同樣帶來研究誤差。
綜上所述，在新生兒 TAPVC 的矯治中，TAPVC 術后吻合口狹窄與患者術后死亡明顯相關，與傳統手術方式相比，Sutureless 技術可有效降低新生兒 TAPVC 術后吻合口狹窄發生率及死亡率。
