引用本文： 郭海江, 莊建, 陳寄梅, 岑堅正, 許剛, 溫樹生, 滕云. 左冠狀動脈移植術矯治左冠狀動脈異常起源于肺動脈的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(3): 198-202. doi: 10.7507/1007-4848.201706057 復制
左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）是一種罕見的先天性心臟病，在新生兒中發病率約為 1/30 萬，占先天性心臟病的 0.24%～0.46%[1]。由于冠狀動脈“竊血”導致左心室功能低下、心肌梗死和/或嚴重二尖瓣反流，如不及時手術治療，在嬰兒期死亡率極高[2]。目前，盡早手術治療促進左心室功能恢復以及通過左冠狀動脈移植術重建雙冠狀動脈循環已成廣泛共識[3]，是否同期處理反流的二尖瓣仍存在爭議。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2005 年 3 月至 2015 年 3 月廣東省心血管病研究所心外科 52 例行左冠狀動脈移植術的 ALCAPA 患者的臨床資料。患者入院后均通過超聲心動圖、心電圖、多排螺旋 CT（MDCT）或冠狀動脈造影檢查明確診斷。全組男 20 例、女 32 例，中位年齡 10（2～193）個月，平均體質量（9.7±7.8）kg。術前左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）28.6%±9.6%，左室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）（38.4±5.6）mm。左冠狀動脈異常起源于肺動脈根部左后側瓣竇者有 43 例（82.7%），開口于右后側瓣竇者 5 例（9.6%），開口于主肺動脈后壁或側壁者 2 例（3.8%），開口于左、右肺動脈匯合部或右肺動脈起始部者 2 例（3.8%）。為便于量化統計，二尖瓣反流按無、局限性、輕度、輕-中度、中度、中-重度及重度分別定義為 0.0、1.0、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0；見表 1。按同期有無行二尖瓣成形術分為二尖瓣成形組（MVP 組）及非二尖瓣成形組（Non-MVP 組）。其中 Non-MVP 組 35 例，男 14 例、女 21 例，年齡（35.4±42.8）個月；MVP 組 17 例，男 6 例、女 11 例，年齡（13.5±11.0）個月。
1.2 手術方式
所有患者均采用胸骨正中切口，經主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，游離左、右肺動脈并套帶阻斷，阻斷升主動脈后經主動脈根部及主肺動脈同時灌注心臟停搏液。切開或橫斷主肺動脈，將左冠狀動脈開口連同周圍部分肺動脈壁呈“紐扣狀”一并切下，充分游離左冠狀動脈近段以保證足夠長度，然后在升主動脈根部開窗，將左冠狀動脈開口移植于升主動脈根部，直接縫合或采用自體心包補片修補主肺動脈。部分患者左冠狀動脈開口位置較高，甚至位于右肺動脈起始部，手術過程中需仔細辨認左冠狀動脈開口位置，避免損傷冠狀動脈。
全組患者中，有 17 例（32.7%）伴有中-重度及重度二尖瓣反流的 ALCAPA 患者同期行二尖瓣成形術（MVP 組），其中有 15 例采用改良 Kay-Wooler 二尖瓣成形術[4]，即使用兩針 5-0 Prolene 線加 Gore-Tex 墊片分別環縮前、后交界，以縮小擴大的二尖瓣瓣環；1 例采用“雙孔法”二尖瓣成形術；另有 1 例（1.9%）患者因術中二尖瓣成形效果不佳行二尖瓣機械瓣置換術。余 35 例患者（67.3%）單純行左冠狀動脈移植術（Non-MVP 組）。
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數或百分比表示。計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者平均體外循環時間（131.0±61.5）min，平均主動脈阻斷時間（70.6±20.7）min，平均機械通氣時間（67.2±75.7）h，平均住院時間（26.0±15.0）d。術后延遲關胸 9 例（17.0%），再次開胸止血 3 例（5.8%），氣胸 2 例（3.8%），傷口愈合不良 2 例（3.8%）。
術后 LVFS 及 LVEDD 均較術前明顯改善，差異具有統計學意義［32.1%±10.1% vs. 28.6%±9.6%，P=0.023；（30.5±5.7）mm vs.（38.4±5.6）mm，P<0.001］；見圖 1、圖 2；術后二尖瓣反流程度亦較術前明顯減輕，差異具有統計學意義（2.4±1.2 vs. 2.9±1.2，P=0.001）；見圖 3。
與 Non-MVP 組相比，MVP 組患兒年齡更小、體重更輕，差異具有統計學意義［（35.4±42.8）個月 vs.（13.5±11.0）個月，P=0.013；（11.8±9.7）kg vs.（7.2±2.0）kg，P=0.018］；MVP 組術前二尖瓣反流程度比 Non-MVP 組更重，差異具有統計學意義（2.5±1.2 vs. 3.8±0.4，P<0.001），兩組術后差異無統計學意義（2.8±1.3vs. 2.8±0.8， P=0.076）。兩組體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間及住院時間差異并無統計學意義；見表 2。MVP 組術后二尖瓣反流程度較術前明顯減輕（2.8±0.8 vs. 3.8±0.4，P=0.001）。
術后早期死亡 4 例，死亡率 7.7%（4/52），其中 2 例死于術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS），2 例死于惡性心律失常。
中位隨訪時間 21.0（1.5～111.0）個月，3 例（5.8%）失訪，1 例（1.9%）二尖瓣成形術后 2 年因二尖瓣反流加重行再次二尖瓣機械瓣置換術，隨訪期間無死亡，無肺動脈瓣上狹窄及冠狀動脈開口狹窄。末次隨訪 LVFS 較術后進一步改善，差異具有統計學意義（38.0%±6.0% vs. 32.1%±10.1%，P=0.001）；見圖 1。末次隨訪二尖瓣反流程度與術后差異無統計學意義（2.3±1.2 vs. 2.4±1.2，P=0.541），但有減輕趨勢；見圖 3。
3 討論
ALCAPA 發病率極低，最早由 Bland 等[1]于 1933 年首次報道，又稱 Bland-White-Garland 綜合征。根據左-右冠狀動脈間側枝循環建立程度不同，將該病分為嬰兒型及成人型[5]。嬰兒型患者由于左-右冠狀動脈間未形成足夠的側枝血管，隨著出生后肺血管壓力及阻力逐漸下降，左冠狀動脈出現嚴重供血不足，導致左心室功能低下、左室及二尖瓣瓣環擴張、乳頭肌缺血和心肌梗死，引起二尖瓣關閉不全。二尖瓣關閉不全又加重患者心力衰竭，形成惡性循環。若不及時手術治療，在嬰兒期死亡率高達 90%。成人型左右冠狀動脈間存在豐富的側枝循環，右冠狀動脈通過側枝血管向左冠狀動脈供血，但分流入壓力更低的肺動脈，造成冠狀動脈“竊血”，導致左心室心肌缺血，易發生心源性猝死。
異常的左冠狀動脈多開口于肺動脈根部的左后側瓣竇，其次開口于右后側瓣竇、主肺動脈后壁和右肺動脈起始部[6-7]。本組結果與文獻報道相似。
由于 ALCAPA 發病率低，且患者癥狀不典型，臨床上容易發生漏診或誤診，結合超聲心動圖、MDCT 和/或心導管造影檢查（DSA）基本可明確診斷，一旦確診應盡快采取手術治療。
ALCAPA 手術方式包括做左冠狀動脈結扎術、肺動脈內通道術（Takeuchi 手術）和左冠狀動脈移植術。由于左冠狀動脈結扎術未建立正常冠狀動脈循環，術后死亡率高達 50% 以上，且遠期并發癥多、猝死率高，現已極少采用。目前，國際上多采用后兩種可建立正常雙冠狀動脈系統的手術方法。但 Takeuchi 手術遠期并發癥較多，如肺動脈內通道瘺、肺動脈內通道梗阻、肺動脈瓣上狹窄以及主動脈瓣反流等[8-10]，約 1/3 患者需接受再次手術[8, 11]，近年來已逐漸被左冠狀動脈移植術取代，因后者最符合生理解剖，術后效果好、并發癥少，遠期冠狀動脈通暢率高。本組有 52 例患者行左冠狀動脈移植術，術后 LVFS、LVEDD 及二尖瓣反流程度均較術前明顯改善或減輕，隨訪期間無死亡、無冠狀動脈開口狹窄。Ben 等[3]報道 61 例 ALCAPA 患者行左冠狀動脈移植術，僅有 2 例因冠狀動脈狹窄需再次手術。當術后患者左室功能持續惡化或二尖瓣反流逐漸加重時，需考慮冠狀動脈狹窄可能。
文獻報道[3, 7, 12-17]，ALCAPA 術后早期死亡率為 0%～16%，晚期死亡率 0%～4%。本文早期死亡 4 例，死亡率 7.7%（4/52），隨訪期間無死亡，手術效果與文獻報道相似。
目前，ALCAPA 手術是否需要同期處理反流的二尖瓣仍然存在爭議。有部分學者認為[13, 18-19]，ALCAPA 患者二尖瓣反流與缺血性左心室擴張、瓣環擴大及乳頭肌功能受損有關，采用左冠狀動脈移植術恢復雙冠狀動脈供血后，左心室功能得到改善，二尖瓣反流程度也會減輕，且無證據顯示二尖瓣反流與早期死亡有關，同時，為了縮短主動脈阻斷時間，無論二尖瓣反流嚴重性，均不建議同期處理二尖瓣病變。而 Kudumula 等[7]認為，僅需對存在結構性病變的二尖瓣瓣膜進行處理，其報道的 25 例 ALCAPA 患者中，19 例合并中/重度二尖瓣反流，僅有 4 例存在結構性二尖瓣病變的患者同期行二尖瓣成形術，中位隨訪時間 8 年，效果良好，無晚期死亡，僅有 4 例患者存在中度二尖瓣反流。然而，對于中-重度及重度二尖瓣反流，有許多學者[14-15]建議同期處理，認為有利于術后早期心功能及二尖瓣功能恢復。本組 16 例（30.8%）伴有中-重度及重度二尖瓣反流的 ALCAPA 患者同期行二尖瓣成形術，結果顯示，術后二尖瓣反流程度較術前明顯減輕，隨訪期間雖無進一步改善，但效果良好，僅有 1 例在術后 2 年因二尖瓣反流加重行二尖瓣機械瓣置換術。
本研究作為單中心回顧性研究，未能明確界定 ALCAPA 手術同期行二尖瓣成形術的手術指征，但研究結果提示，對于 ALCAPA 合并中-重度及重度二尖瓣反流的患者，左冠狀動脈移植術同期行二尖瓣成形術有助于二尖瓣功能的早期恢復，中-遠期效果仍有待密切隨訪觀察。
表1
52 例 ALCAPA 患者臨床資料（例/
）
表2
Non-MVP 組與 MVP 組術前及術后臨床資料（例/
）
圖1
術前、術后及末次隨訪 LVFS 對比
*：術后與術前比較，
圖2
術前及術后 LVEDD 對比
*：術后與術前比較，
圖3
術前、術后及末次隨訪二尖瓣反流程度對比
*：術后與術前比較，
左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）是一種罕見的先天性心臟病，在新生兒中發病率約為 1/30 萬，占先天性心臟病的 0.24%～0.46%[1]。由于冠狀動脈“竊血”導致左心室功能低下、心肌梗死和/或嚴重二尖瓣反流，如不及時手術治療，在嬰兒期死亡率極高[2]。目前，盡早手術治療促進左心室功能恢復以及通過左冠狀動脈移植術重建雙冠狀動脈循環已成廣泛共識[3]，是否同期處理反流的二尖瓣仍存在爭議。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2005 年 3 月至 2015 年 3 月廣東省心血管病研究所心外科 52 例行左冠狀動脈移植術的 ALCAPA 患者的臨床資料。患者入院后均通過超聲心動圖、心電圖、多排螺旋 CT（MDCT）或冠狀動脈造影檢查明確診斷。全組男 20 例、女 32 例，中位年齡 10（2～193）個月，平均體質量（9.7±7.8）kg。術前左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）28.6%±9.6%，左室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）（38.4±5.6）mm。左冠狀動脈異常起源于肺動脈根部左后側瓣竇者有 43 例（82.7%），開口于右后側瓣竇者 5 例（9.6%），開口于主肺動脈后壁或側壁者 2 例（3.8%），開口于左、右肺動脈匯合部或右肺動脈起始部者 2 例（3.8%）。為便于量化統計，二尖瓣反流按無、局限性、輕度、輕-中度、中度、中-重度及重度分別定義為 0.0、1.0、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0；見表 1。按同期有無行二尖瓣成形術分為二尖瓣成形組（MVP 組）及非二尖瓣成形組（Non-MVP 組）。其中 Non-MVP 組 35 例，男 14 例、女 21 例，年齡（35.4±42.8）個月；MVP 組 17 例，男 6 例、女 11 例，年齡（13.5±11.0）個月。
1.2 手術方式
所有患者均采用胸骨正中切口，經主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，游離左、右肺動脈并套帶阻斷，阻斷升主動脈后經主動脈根部及主肺動脈同時灌注心臟停搏液。切開或橫斷主肺動脈，將左冠狀動脈開口連同周圍部分肺動脈壁呈“紐扣狀”一并切下，充分游離左冠狀動脈近段以保證足夠長度，然后在升主動脈根部開窗，將左冠狀動脈開口移植于升主動脈根部，直接縫合或采用自體心包補片修補主肺動脈。部分患者左冠狀動脈開口位置較高，甚至位于右肺動脈起始部，手術過程中需仔細辨認左冠狀動脈開口位置，避免損傷冠狀動脈。
全組患者中，有 17 例（32.7%）伴有中-重度及重度二尖瓣反流的 ALCAPA 患者同期行二尖瓣成形術（MVP 組），其中有 15 例采用改良 Kay-Wooler 二尖瓣成形術[4]，即使用兩針 5-0 Prolene 線加 Gore-Tex 墊片分別環縮前、后交界，以縮小擴大的二尖瓣瓣環；1 例采用“雙孔法”二尖瓣成形術；另有 1 例（1.9%）患者因術中二尖瓣成形效果不佳行二尖瓣機械瓣置換術。余 35 例患者（67.3%）單純行左冠狀動脈移植術（Non-MVP 組）。
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數或百分比表示。計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者平均體外循環時間（131.0±61.5）min，平均主動脈阻斷時間（70.6±20.7）min，平均機械通氣時間（67.2±75.7）h，平均住院時間（26.0±15.0）d。術后延遲關胸 9 例（17.0%），再次開胸止血 3 例（5.8%），氣胸 2 例（3.8%），傷口愈合不良 2 例（3.8%）。
術后 LVFS 及 LVEDD 均較術前明顯改善，差異具有統計學意義［32.1%±10.1% vs. 28.6%±9.6%，P=0.023；（30.5±5.7）mm vs.（38.4±5.6）mm，P<0.001］；見圖 1、圖 2；術后二尖瓣反流程度亦較術前明顯減輕，差異具有統計學意義（2.4±1.2 vs. 2.9±1.2，P=0.001）；見圖 3。
與 Non-MVP 組相比，MVP 組患兒年齡更小、體重更輕，差異具有統計學意義［（35.4±42.8）個月 vs.（13.5±11.0）個月，P=0.013；（11.8±9.7）kg vs.（7.2±2.0）kg，P=0.018］；MVP 組術前二尖瓣反流程度比 Non-MVP 組更重，差異具有統計學意義（2.5±1.2 vs. 3.8±0.4，P<0.001），兩組術后差異無統計學意義（2.8±1.3vs. 2.8±0.8， P=0.076）。兩組體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間及住院時間差異并無統計學意義；見表 2。MVP 組術后二尖瓣反流程度較術前明顯減輕（2.8±0.8 vs. 3.8±0.4，P=0.001）。
術后早期死亡 4 例，死亡率 7.7%（4/52），其中 2 例死于術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS），2 例死于惡性心律失常。
中位隨訪時間 21.0（1.5～111.0）個月，3 例（5.8%）失訪，1 例（1.9%）二尖瓣成形術后 2 年因二尖瓣反流加重行再次二尖瓣機械瓣置換術，隨訪期間無死亡，無肺動脈瓣上狹窄及冠狀動脈開口狹窄。末次隨訪 LVFS 較術后進一步改善，差異具有統計學意義（38.0%±6.0% vs. 32.1%±10.1%，P=0.001）；見圖 1。末次隨訪二尖瓣反流程度與術后差異無統計學意義（2.3±1.2 vs. 2.4±1.2，P=0.541），但有減輕趨勢；見圖 3。
3 討論
ALCAPA 發病率極低，最早由 Bland 等[1]于 1933 年首次報道，又稱 Bland-White-Garland 綜合征。根據左-右冠狀動脈間側枝循環建立程度不同，將該病分為嬰兒型及成人型[5]。嬰兒型患者由于左-右冠狀動脈間未形成足夠的側枝血管，隨著出生后肺血管壓力及阻力逐漸下降，左冠狀動脈出現嚴重供血不足，導致左心室功能低下、左室及二尖瓣瓣環擴張、乳頭肌缺血和心肌梗死，引起二尖瓣關閉不全。二尖瓣關閉不全又加重患者心力衰竭，形成惡性循環。若不及時手術治療，在嬰兒期死亡率高達 90%。成人型左右冠狀動脈間存在豐富的側枝循環，右冠狀動脈通過側枝血管向左冠狀動脈供血，但分流入壓力更低的肺動脈，造成冠狀動脈“竊血”，導致左心室心肌缺血，易發生心源性猝死。
異常的左冠狀動脈多開口于肺動脈根部的左后側瓣竇，其次開口于右后側瓣竇、主肺動脈后壁和右肺動脈起始部[6-7]。本組結果與文獻報道相似。
由于 ALCAPA 發病率低，且患者癥狀不典型，臨床上容易發生漏診或誤診，結合超聲心動圖、MDCT 和/或心導管造影檢查（DSA）基本可明確診斷，一旦確診應盡快采取手術治療。
ALCAPA 手術方式包括做左冠狀動脈結扎術、肺動脈內通道術（Takeuchi 手術）和左冠狀動脈移植術。由于左冠狀動脈結扎術未建立正常冠狀動脈循環，術后死亡率高達 50% 以上，且遠期并發癥多、猝死率高，現已極少采用。目前，國際上多采用后兩種可建立正常雙冠狀動脈系統的手術方法。但 Takeuchi 手術遠期并發癥較多，如肺動脈內通道瘺、肺動脈內通道梗阻、肺動脈瓣上狹窄以及主動脈瓣反流等[8-10]，約 1/3 患者需接受再次手術[8, 11]，近年來已逐漸被左冠狀動脈移植術取代，因后者最符合生理解剖，術后效果好、并發癥少，遠期冠狀動脈通暢率高。本組有 52 例患者行左冠狀動脈移植術，術后 LVFS、LVEDD 及二尖瓣反流程度均較術前明顯改善或減輕，隨訪期間無死亡、無冠狀動脈開口狹窄。Ben 等[3]報道 61 例 ALCAPA 患者行左冠狀動脈移植術，僅有 2 例因冠狀動脈狹窄需再次手術。當術后患者左室功能持續惡化或二尖瓣反流逐漸加重時，需考慮冠狀動脈狹窄可能。
文獻報道[3, 7, 12-17]，ALCAPA 術后早期死亡率為 0%～16%，晚期死亡率 0%～4%。本文早期死亡 4 例，死亡率 7.7%（4/52），隨訪期間無死亡，手術效果與文獻報道相似。
目前，ALCAPA 手術是否需要同期處理反流的二尖瓣仍然存在爭議。有部分學者認為[13, 18-19]，ALCAPA 患者二尖瓣反流與缺血性左心室擴張、瓣環擴大及乳頭肌功能受損有關，采用左冠狀動脈移植術恢復雙冠狀動脈供血后，左心室功能得到改善，二尖瓣反流程度也會減輕，且無證據顯示二尖瓣反流與早期死亡有關，同時，為了縮短主動脈阻斷時間，無論二尖瓣反流嚴重性，均不建議同期處理二尖瓣病變。而 Kudumula 等[7]認為，僅需對存在結構性病變的二尖瓣瓣膜進行處理，其報道的 25 例 ALCAPA 患者中，19 例合并中/重度二尖瓣反流，僅有 4 例存在結構性二尖瓣病變的患者同期行二尖瓣成形術，中位隨訪時間 8 年，效果良好，無晚期死亡，僅有 4 例患者存在中度二尖瓣反流。然而，對于中-重度及重度二尖瓣反流，有許多學者[14-15]建議同期處理，認為有利于術后早期心功能及二尖瓣功能恢復。本組 16 例（30.8%）伴有中-重度及重度二尖瓣反流的 ALCAPA 患者同期行二尖瓣成形術，結果顯示，術后二尖瓣反流程度較術前明顯減輕，隨訪期間雖無進一步改善，但效果良好，僅有 1 例在術后 2 年因二尖瓣反流加重行二尖瓣機械瓣置換術。
本研究作為單中心回顧性研究，未能明確界定 ALCAPA 手術同期行二尖瓣成形術的手術指征，但研究結果提示，對于 ALCAPA 合并中-重度及重度二尖瓣反流的患者，左冠狀動脈移植術同期行二尖瓣成形術有助于二尖瓣功能的早期恢復，中-遠期效果仍有待密切隨訪觀察。
表1
52 例 ALCAPA 患者臨床資料（例/
）
表2
Non-MVP 組與 MVP 組術前及術后臨床資料（例/
）
圖1
術前、術后及末次隨訪 LVFS 對比
*：術后與術前比較，
圖2
術前及術后 LVEDD 對比
*：術后與術前比較，
圖3
術前、術后及末次隨訪二尖瓣反流程度對比
*：術后與術前比較，
