引用本文： 鄭帥, 焦玉清, 張海波, 李巖, 韓杰, 許春雷, 曾文, 賈一新, 王堅剛, 楊斌, 孟旭. 自體瓣膜心內膜炎二尖瓣成形與二尖瓣置換遠期療效的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(3): 193-197. doi: 10.7507/1007-4848.201702028 復制
自體瓣膜心內膜炎（NVE）是臨床常見的心臟疾病，住院死亡率高達 15%～30%[1]。雖然新的抗菌藥物不斷出現，但 NVE 的住院死亡率并無顯著降低[2]。Meta分析結果提示早期外科干預能夠明顯降低 NVE 患者的死亡風險[3]。2014 AHA/ACC 瓣膜病指南推薦 NVE 出現持續性感染、耐藥菌感染、瓣膜功能受損引起心力衰竭等情況時應盡早手術（Ⅰ期，B期），出現大的贅生物并反復栓塞時也應盡早手術（Ⅱa期、B期）[4]。由于 NVE 常伴有嚴重的瓣葉及瓣下結構的毀損，增加了二尖瓣成形（MVP）的技術難度，故臨床中 NVE 二尖瓣置換術（MVR）占了較大比例。但 MVP 保留了自體瓣葉及瓣下結構，不僅不需要長期服用抗凝藥物，而且有助于保護左心室功能，改善預后。本研究對 NVE 患者進行了最長達 20 年的隨訪，以對比兩種手術方式的遠期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1993 年 11 月至 2016 年 8 月連續 101 例 NVE 患者在我病區行二尖瓣手術。NVE 的診斷依據改良 Duke 診斷標準。超聲心動圖評價二尖瓣病變及贅生物情況。其中 MVP 52 例，MVR 49 例。男 69 例、女 32 例，平均年齡（38.1±14.9）歲。所有患者手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行，MVP 52 例，MVR 49 例；其中 58 例患者同期行其他心臟手術（表 1），平均隨訪（99.4±75.8）個月。
表1
患者圍術期資料（
/例）
1.2 方法
MVP 采用的手術技術包括后葉楔形切除、后葉折疊、人工腱索植入、腱索轉移、緣對緣技術、自體心包片修補瓣葉穿孔及人工成形環植入等。去除贅生物后，電刀低功率下燒灼剩余瓣膜表面。行 MVP 的患者，術中采用左心室注水試驗或經食管超聲評估成形效果。對于瓣葉毀損嚴重、范圍廣，無法進行修復的患者則考慮瓣膜置換。瓣膜置換患者根據具體情況選擇生物瓣或機械瓣。手術原則是徹底切除感染組織。
術后隨訪采用電話、門診復診等方式。觀察終點為死亡、卒中、感染復發、瓣周漏、再手術及復合終點事件。
1.3 統計學分析
計數資料表示為百分數。計量資料表示為均數±標準差（
）或者中位數和四分位數間距。計量資料間的比較采用 t 檢驗或非參數檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。采用 Kaplan-Meier 曲線進行生存分析，組間比較采用 log-rank 法。Cox 比例風險回歸模型進行單變量和多變量分析。P<0.05 為差異有統計學意義。統計分析采用 SPSS 22.0 軟件。
2 結果
所有患者中血培養陽性率 50%，血培養最常見的微生物為鏈球菌和葡萄球菌。術前有發熱史的占 76.2%。心功能分級（NYHA）Ⅱ級 54 例（53.4%），Ⅲ級 34 例（33.7%），Ⅳ級 13 例（12.9%）。術前外周栓塞史 4 例，術前腦梗病史 7 例（<30 d 4 例）；腦出血病史 2 例（30～90 d 2 例，>90 d 2 例）。從出現癥狀至確診 NVE 的中位間隔時間24（0～319）d，≥30 d 的占 44.9%。自 NVE 確診至入住心臟外科的中位間隔時間為 30（1～300）d，≥30 d 的占 59.2%。自入住心臟外科至手術的中位間隔時間為 7（0～60）d，≥30 d 占 10.9%，≥14 d 占 24.8%。贅生物出現的比例為 86.1%；贅生物大小為 4～20 mm。29 例出現瓣葉穿孔，31 例伴有腱索斷裂。兩組患者的基線資料見表 1。
兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院死亡、術后機械通氣時間、ICU 滯留時間以及術后住院時間差異無統計學意義（表 1）。
MVP 組和 MVR 組平均隨訪時間為（96.8±72.0）個月和（102.2±80.4）個月（P=0.726）。兩組患者圍術期共死亡 4 例，隨訪中各有 1 例失訪，實際隨訪患者 95 例。術后 1 年、5 年、10 年、20 年 MVP 組的生存率分別為 100.0%、97.6%、97.6%、97.6%，MVR 組分別為 93.5%、84.3%、84.3%、66.2%，差異有統計學意義（P=0.018，圖 1）。術后 1 年、5 年、10 年、20 年 MVP 組無卒中事件生存率分別為 100.0%、100.0%、100.0%、100.0%，MVR 組無卒中事件生存率分別為 100.0%、93.9%、89.4%、70.2%，差異有統計學意義（P=0.023，圖 2）。MVR 組有 2 例感染復發；MVR 組 1 例因二尖瓣位瓣周漏再次手術；MVP 組 1 例患者因主動脈瓣位出現瓣周漏、二尖瓣大量反流而再次手術。術后 1 年、5 年、10 年、20 年 MVP 組無復合終點事件（死亡、卒中、感染復發、瓣周漏及再次手術）生存率分別為 100.0%、97.6%、92.9%、92.9%，MVR 組無復合終點事件生存率分別為 91.3%、79.6%、75.8%、51.0%；MVP 組不良事件明顯少于 MVR 組（P=0.006，圖 3）。術后隨訪超聲心動圖結果提示無論 MVP 還是 MVR 均能降低左室舒張期末內徑，但對左室射血分數和左房內徑影響不明顯（表 2）。超聲隨訪結果提示 MVP 術后約 96% 的患者二尖瓣反流為輕度以下。Cox 回歸分析提示術前心力衰竭（P=0.773）、術前 30 d 內腦血管事件（P=0.676）并不增加術后死亡及并發癥風險。
表2
術前術后超聲心動圖指標變化（
）
圖1
術后累計生存率
圖2
術后無卒中事件生存率
圖3
術后無復合終點事件生存率
3 討論
本研究通過對單中心 NVE 患者進行遠期隨訪發現：與 MVR 相比，MVP 患者遠期生存率更高，卒中風險更低，不良事件的風險更低。
MVP 是瓣膜外科重要的治療手段，能夠保留二尖瓣的自然完整結構，有助于達到最佳的心功能儲備，還可避免瓣膜置換相關的并發癥，對于改善患者預后有重要意義。但由于 MVP 技術相對復雜，對術者的技術要求相對較高，MVP 應用最多的還是病變相對簡單的退行性病變。對于部分風濕性瓣膜病患者也能行 MVP 且預后良好，其療效不僅與退行性病變 MVP 相當[5]，而且 NVE 患者行MVP 療效明顯優于MVR[6-7]。
感染性心內膜炎常因二尖瓣葉毀損嚴重而無法進行瓣膜成形，這更增加了外科醫生對感染性心內膜炎 MVP 的排斥情緒。國外文獻報道 NVE 患者二尖瓣成形的比例高達 50%～80%[8-10]。對國內 NVE 外科治療的文獻檢索發現，僅有個別文獻報道MVP占二尖瓣手術的比例達 20%～30%[11-14]，約 90% 的文獻報道 NVE 患者行MVP的比例低于 20%，約 2/3 的文獻報道 NVE 二尖瓣病變全部采用二尖瓣置換。由于本中心較早開展MVP，故本研究中MVP占二尖瓣手術的比例> 50%，接近國外該項技術開展的水平。
臨床上，NVE 的誤診率較高，北京協和醫院張文等[15]曾報道 NVE 的誤診率可高達 91.3%。最主要原因為臨床醫生對 NVE 認識不足[15]。本組患者中，從出現癥狀至確診 NVE 的時間間隔≥30 d 的幾乎占到一半，不能排除相當一部分患者存在誤診誤治。本組患者自 NVE 確診至入住心臟外科的間隔時間≥30 d 的幾乎占 60%，這說明臨床醫生對 NVE 治療理念和手術時機的把握仍存在不足。NVE 患者自入住心臟外科至手術的中位間隔時間為 7（0～60）d，與國外報道的 4（0～60）d[10]接近。
Shang 等[10]報道 NVE 患者行 MVP 或 MVR 后 5 年生存率分別為 91.1% 和 70.6%。Ruttmann 等[9]報道 NVE 患者 MVP 和 MVR 后 5 年無不良事件生存率分別為 80.4% 和 54.6%。這些研究報道的結果明顯低于本組患者，一方面可能與本組患者較年輕有關，另一方面本組患者術前卒中的發生率較低，且本組患者射血分數明顯高于文獻報道。 MVP 患者卒中事件明顯較高，這與瓣膜置換術后抗凝治療直接相關。
關于 NVE 的最佳手術時機一直是該領域的熱點。當存在心力衰竭、新近腦血管事件時，早期手術是否會增加手術風險仍是很多外科醫生擔憂的問題。但 2015 ESC 感染性心內膜炎指南建議當出現心力衰竭癥狀、肺水腫、心源性休克時應限期或急診手術[16]。對于新近腦血管事件，通常認為 1 個月后手術是相對安全的。有研究發現心內膜炎卒中 4 周后手術再次卒中風險僅為 1%，顯著低于卒中 2 周內手術的 20%～30%[17]。但也有文獻報道卒中 2 周內手術不會增加術后再次卒中風險[18]。我們的研究也發現術前心力衰竭以及術前新近腦血管事件并不是術后不良事件的危險因素。按 AHA/ACC 指南建議 MVR 與 MVP 的手術時機是一致的，只是在瓣膜結構保存較好時成形的可能性更大。
本研究是一項單中心回顧性研究，研究中不可避免地存在一些偏倚，加上入選的患者數量較少，可能會對研究結果產生一定影響。今后還需要開展多中心、隨機對照試驗來進一步評價 NVE 患者行 MVP 和 MVR 的療效差異。
綜上所述，通過長期隨訪發現，對于自體瓣膜心內膜炎二尖瓣病變患者二尖瓣成形比二尖瓣置換更有優勢，應積極推廣二尖瓣成形技術在感染性心內膜炎的應用。
自體瓣膜心內膜炎（NVE）是臨床常見的心臟疾病，住院死亡率高達 15%～30%[1]。雖然新的抗菌藥物不斷出現，但 NVE 的住院死亡率并無顯著降低[2]。Meta分析結果提示早期外科干預能夠明顯降低 NVE 患者的死亡風險[3]。2014 AHA/ACC 瓣膜病指南推薦 NVE 出現持續性感染、耐藥菌感染、瓣膜功能受損引起心力衰竭等情況時應盡早手術（Ⅰ期，B期），出現大的贅生物并反復栓塞時也應盡早手術（Ⅱa期、B期）[4]。由于 NVE 常伴有嚴重的瓣葉及瓣下結構的毀損，增加了二尖瓣成形（MVP）的技術難度，故臨床中 NVE 二尖瓣置換術（MVR）占了較大比例。但 MVP 保留了自體瓣葉及瓣下結構，不僅不需要長期服用抗凝藥物，而且有助于保護左心室功能，改善預后。本研究對 NVE 患者進行了最長達 20 年的隨訪，以對比兩種手術方式的遠期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1993 年 11 月至 2016 年 8 月連續 101 例 NVE 患者在我病區行二尖瓣手術。NVE 的診斷依據改良 Duke 診斷標準。超聲心動圖評價二尖瓣病變及贅生物情況。其中 MVP 52 例，MVR 49 例。男 69 例、女 32 例，平均年齡（38.1±14.9）歲。所有患者手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行，MVP 52 例，MVR 49 例；其中 58 例患者同期行其他心臟手術（表 1），平均隨訪（99.4±75.8）個月。
表1
患者圍術期資料（
/例）
1.2 方法
MVP 采用的手術技術包括后葉楔形切除、后葉折疊、人工腱索植入、腱索轉移、緣對緣技術、自體心包片修補瓣葉穿孔及人工成形環植入等。去除贅生物后，電刀低功率下燒灼剩余瓣膜表面。行 MVP 的患者，術中采用左心室注水試驗或經食管超聲評估成形效果。對于瓣葉毀損嚴重、范圍廣，無法進行修復的患者則考慮瓣膜置換。瓣膜置換患者根據具體情況選擇生物瓣或機械瓣。手術原則是徹底切除感染組織。
術后隨訪采用電話、門診復診等方式。觀察終點為死亡、卒中、感染復發、瓣周漏、再手術及復合終點事件。
1.3 統計學分析
計數資料表示為百分數。計量資料表示為均數±標準差（
）或者中位數和四分位數間距。計量資料間的比較采用 t 檢驗或非參數檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。采用 Kaplan-Meier 曲線進行生存分析，組間比較采用 log-rank 法。Cox 比例風險回歸模型進行單變量和多變量分析。P<0.05 為差異有統計學意義。統計分析采用 SPSS 22.0 軟件。
2 結果
所有患者中血培養陽性率 50%，血培養最常見的微生物為鏈球菌和葡萄球菌。術前有發熱史的占 76.2%。心功能分級（NYHA）Ⅱ級 54 例（53.4%），Ⅲ級 34 例（33.7%），Ⅳ級 13 例（12.9%）。術前外周栓塞史 4 例，術前腦梗病史 7 例（<30 d 4 例）；腦出血病史 2 例（30～90 d 2 例，>90 d 2 例）。從出現癥狀至確診 NVE 的中位間隔時間24（0～319）d，≥30 d 的占 44.9%。自 NVE 確診至入住心臟外科的中位間隔時間為 30（1～300）d，≥30 d 的占 59.2%。自入住心臟外科至手術的中位間隔時間為 7（0～60）d，≥30 d 占 10.9%，≥14 d 占 24.8%。贅生物出現的比例為 86.1%；贅生物大小為 4～20 mm。29 例出現瓣葉穿孔，31 例伴有腱索斷裂。兩組患者的基線資料見表 1。
兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院死亡、術后機械通氣時間、ICU 滯留時間以及術后住院時間差異無統計學意義（表 1）。
MVP 組和 MVR 組平均隨訪時間為（96.8±72.0）個月和（102.2±80.4）個月（P=0.726）。兩組患者圍術期共死亡 4 例，隨訪中各有 1 例失訪，實際隨訪患者 95 例。術后 1 年、5 年、10 年、20 年 MVP 組的生存率分別為 100.0%、97.6%、97.6%、97.6%，MVR 組分別為 93.5%、84.3%、84.3%、66.2%，差異有統計學意義（P=0.018，圖 1）。術后 1 年、5 年、10 年、20 年 MVP 組無卒中事件生存率分別為 100.0%、100.0%、100.0%、100.0%，MVR 組無卒中事件生存率分別為 100.0%、93.9%、89.4%、70.2%，差異有統計學意義（P=0.023，圖 2）。MVR 組有 2 例感染復發；MVR 組 1 例因二尖瓣位瓣周漏再次手術；MVP 組 1 例患者因主動脈瓣位出現瓣周漏、二尖瓣大量反流而再次手術。術后 1 年、5 年、10 年、20 年 MVP 組無復合終點事件（死亡、卒中、感染復發、瓣周漏及再次手術）生存率分別為 100.0%、97.6%、92.9%、92.9%，MVR 組無復合終點事件生存率分別為 91.3%、79.6%、75.8%、51.0%；MVP 組不良事件明顯少于 MVR 組（P=0.006，圖 3）。術后隨訪超聲心動圖結果提示無論 MVP 還是 MVR 均能降低左室舒張期末內徑，但對左室射血分數和左房內徑影響不明顯（表 2）。超聲隨訪結果提示 MVP 術后約 96% 的患者二尖瓣反流為輕度以下。Cox 回歸分析提示術前心力衰竭（P=0.773）、術前 30 d 內腦血管事件（P=0.676）并不增加術后死亡及并發癥風險。
表2
術前術后超聲心動圖指標變化（
）
圖1
術后累計生存率
圖2
術后無卒中事件生存率
圖3
術后無復合終點事件生存率
3 討論
本研究通過對單中心 NVE 患者進行遠期隨訪發現：與 MVR 相比，MVP 患者遠期生存率更高，卒中風險更低，不良事件的風險更低。
MVP 是瓣膜外科重要的治療手段，能夠保留二尖瓣的自然完整結構，有助于達到最佳的心功能儲備，還可避免瓣膜置換相關的并發癥，對于改善患者預后有重要意義。但由于 MVP 技術相對復雜，對術者的技術要求相對較高，MVP 應用最多的還是病變相對簡單的退行性病變。對于部分風濕性瓣膜病患者也能行 MVP 且預后良好，其療效不僅與退行性病變 MVP 相當[5]，而且 NVE 患者行MVP 療效明顯優于MVR[6-7]。
感染性心內膜炎常因二尖瓣葉毀損嚴重而無法進行瓣膜成形，這更增加了外科醫生對感染性心內膜炎 MVP 的排斥情緒。國外文獻報道 NVE 患者二尖瓣成形的比例高達 50%～80%[8-10]。對國內 NVE 外科治療的文獻檢索發現，僅有個別文獻報道MVP占二尖瓣手術的比例達 20%～30%[11-14]，約 90% 的文獻報道 NVE 患者行MVP的比例低于 20%，約 2/3 的文獻報道 NVE 二尖瓣病變全部采用二尖瓣置換。由于本中心較早開展MVP，故本研究中MVP占二尖瓣手術的比例> 50%，接近國外該項技術開展的水平。
臨床上，NVE 的誤診率較高，北京協和醫院張文等[15]曾報道 NVE 的誤診率可高達 91.3%。最主要原因為臨床醫生對 NVE 認識不足[15]。本組患者中，從出現癥狀至確診 NVE 的時間間隔≥30 d 的幾乎占到一半，不能排除相當一部分患者存在誤診誤治。本組患者自 NVE 確診至入住心臟外科的間隔時間≥30 d 的幾乎占 60%，這說明臨床醫生對 NVE 治療理念和手術時機的把握仍存在不足。NVE 患者自入住心臟外科至手術的中位間隔時間為 7（0～60）d，與國外報道的 4（0～60）d[10]接近。
Shang 等[10]報道 NVE 患者行 MVP 或 MVR 后 5 年生存率分別為 91.1% 和 70.6%。Ruttmann 等[9]報道 NVE 患者 MVP 和 MVR 后 5 年無不良事件生存率分別為 80.4% 和 54.6%。這些研究報道的結果明顯低于本組患者，一方面可能與本組患者較年輕有關，另一方面本組患者術前卒中的發生率較低，且本組患者射血分數明顯高于文獻報道。 MVP 患者卒中事件明顯較高，這與瓣膜置換術后抗凝治療直接相關。
關于 NVE 的最佳手術時機一直是該領域的熱點。當存在心力衰竭、新近腦血管事件時，早期手術是否會增加手術風險仍是很多外科醫生擔憂的問題。但 2015 ESC 感染性心內膜炎指南建議當出現心力衰竭癥狀、肺水腫、心源性休克時應限期或急診手術[16]。對于新近腦血管事件，通常認為 1 個月后手術是相對安全的。有研究發現心內膜炎卒中 4 周后手術再次卒中風險僅為 1%，顯著低于卒中 2 周內手術的 20%～30%[17]。但也有文獻報道卒中 2 周內手術不會增加術后再次卒中風險[18]。我們的研究也發現術前心力衰竭以及術前新近腦血管事件并不是術后不良事件的危險因素。按 AHA/ACC 指南建議 MVR 與 MVP 的手術時機是一致的，只是在瓣膜結構保存較好時成形的可能性更大。
本研究是一項單中心回顧性研究，研究中不可避免地存在一些偏倚，加上入選的患者數量較少，可能會對研究結果產生一定影響。今后還需要開展多中心、隨機對照試驗來進一步評價 NVE 患者行 MVP 和 MVR 的療效差異。
綜上所述，通過長期隨訪發現，對于自體瓣膜心內膜炎二尖瓣病變患者二尖瓣成形比二尖瓣置換更有優勢，應積極推廣二尖瓣成形技術在感染性心內膜炎的應用。
