引用本文： 張婉, 符偉國, 陳斌, 徐欣, 郭大喬, 史振宇, 莊舜玖. 腔內治療鈍性主動脈損傷的中期隨訪及主動脈重構. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 278-283. doi: 10.7507/1007-4848.201706055 復制
鈍性主動脈損傷（blunt aortic injury，BAI）是引起創傷相關死亡的第二大原因[1-3]。BAI 患者往往存在多臟器合并傷，多數死于事故現場。近年來，得益于影像學檢查手段的不斷進展，有效縮短了 BAI 的診療時間。
根據主動脈影像學特點，BAI 按嚴重程度可以分成 4 型：Ⅰ 型內膜損傷（intimal injury）、Ⅱ 型壁內血腫（intramural hematoma）、Ⅲ型假性動脈瘤（pseudoaneurysm）及 Ⅳ 型破裂（rupture）或夾層（transection）[4]。Ⅰ 型主動脈內膜損傷多數會自愈，通常僅需定期隨訪影像學[3]。累及升主動脈或主動脈弓的 Ⅱ 型壁內血腫，考慮破裂風險較大，建議及時外科干預；累及降主動脈的 Ⅱ 型壁內血腫，首選影像學隨訪，若病變進展則建議積極外科干預[5]。Ⅲ 型假性動脈瘤及 Ⅳ 型破裂或夾層，破裂風險大，必須及時外科干預來修復破口以挽救生命[3]。
BAI 的外科干預措施包括傳統開放手術及腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。TEVAR 治療 BAI 的技術成功率、圍手術期死亡率及并發癥發生率均顯著優于傳統開放手術[6-7]。筆者曾在 7 年前報道了 TEVAR 術治療 12 例 BAI 的臨床經驗[8]。本研究將進一步報道 TEVAR 治療 BAI 的中期隨訪及主動脈重構結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析復旦大學附屬中山醫院 2003 年 9 月至 2015 年 12 月行TEVAR 24例 BAI 患者的臨床資料，包括基礎資料（年齡、性別和合并癥）、外傷類型、外傷病程（指外傷后診斷 BAI 的時間，如外傷當天診斷計為 0 d，依次類推）、合并傷、簡明損傷評分（abbreviated injury score，AIS）[9]、主動脈影像特征、腔內治療過程、圍手術期并發癥、中期隨訪及主動脈重構結果。本研究經復旦大學中山醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署手術知情同意書。
1.2 主動脈影像學評估
BAI 的診斷均為主動脈 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）。首先，利用其判斷 BAI 分型、累及區域、破口數量、內臟動脈受累情況、近端瘤頸［破口與左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）的距離］、瘤體最大徑和入路情況（髂股動脈直徑和扭曲程度）等。其次，利用 TeraRecon 軟件（Teracon 公司，San Mateo，美國）測量主動脈各節段直徑，包括升主動脈（肺動脈分叉）、主動脈弓（頭臂干開口、左頸總動脈開口和 LSA）、降主動脈（肺動脈分叉及胸 12 水平）和腹主動脈分叉。
1.3 腔內治療
1.3.1 術前處理及手術指征
患者入院后首先予以穩定生命體征，對于嚴重合并傷需聯合相關科室協助治療。本研究 Ⅲ 型及 Ⅳ 型 BAI 均行 TEVAR 術；禁忌證包括休克、凝血功能障礙、腎功能不全和造影劑過敏。
1.3.2 TEVAR 過程
單側股總動脈入路，切開或 Seldinger 法穿刺成功后預置兩把 Perclose Proglide 血管縫合器（Abbott 公司，美國）。常規全身肝素化（100 IU/kg）。通過 0.035"超滑導絲（Terumo 公司，日本）和 5F 豬尾巴標記造影導管（Johnson 公司，美國）在主動脈弓造影（digital subtracted angiography，DSA），評估雙側椎動脈供血及 BAI 情況。原則上，主動脈支架的 oversize 率為 10%～15%。支架釋放后再次行 DSA，以明確 BAI 修復情況、內漏、主動脈分支和內臟動脈分支供血情況等。若存在Ⅰ型內漏則選取相應直徑的胸主 Cuff 于原主動脈支架的近心端釋放。術畢，縫合入路血管。
1.3.3 術后處理
術后均監測生命體征（測右上肢血壓）、血氧飽和度、尿量、左上肢缺血癥狀以及神經系統體征。常規水化（生理鹽水 500 ml）及預防性抗炎 1 d（二代頭孢）。
1.3.4 定義
技術成功指的是主動脈支架成功釋放，無明顯內漏、中轉開腹和 24 h 內意外死亡。臨床成功指的是 TEVAR 術后 30 d 內無任何不良事件發生，如主動脈破裂、穿刺點并發癥、其他心血管事件和任何原因導致死亡。
1.4 隨訪原則及研究終點
隨訪時間為出院后 3 個月、6 個月及 12 個月，之后每年 1 次，隨訪至少 1 年。隨訪內容為生存狀態、臨床癥狀和影像學（CTA）。本研究的主要隨訪終點為患者的生存狀態（生存或死亡），次要隨訪終點為主動脈擴張（≥5 mm）、內漏、新發夾層或動脈瘤和遠端夾層仍存在。主動脈重構良好指隨訪期間未發生次要隨訪終點，若至少發生一種，則為主動脈重構不佳。
1.5 統計學分析
本研究采用 SPSS 20.0（IBM 公司，美國）對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數表示，組間比較采用 t 檢驗或秩和檢驗。計數資料以例數（n）或百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共入組 24 例 BAI 患者，包括Ⅲ型假性動脈瘤 8 例（33.3%），Ⅳ 型 16 例（均為夾層）（66.7%），無 Ⅰ 型或 Ⅱ 型 BAI。男 15 例（62.5%）、女 9 例（37.5%），平均年齡（45.6±14.0）歲。本研究外傷中位病程為 4（0～720）d，平均 AIS 為 27.9±12.2。外傷類型依次為車禍傷（16/24，66.7%）、高空墜落傷（2/24，8.3%）、滑倒傷（2/24，8.3%）、異物砸傷（2/24，8.3%）、擠壓傷（1/24，4.2%）和魚刺傷（1/24，4.2%）。絕大多數患者合并胸部外傷（22/24，91.7%），約半數患者合并腹盆外傷（12/24，50.0%）及肢體外傷（14/24，58.3%）；見表 1。
表1
24 例 BAI 患者的臨床資料（
/例）
2.2 主動脈影像學特征
本研究 24 例 BAI 患者入院后完善主動脈 CTA。胸主動脈區域破口共 25 個，其中 23 例患者僅 1 個破口（位于小彎側 22 例和大彎側 1 例），另 1 例患者 2 個破口（大小彎側各 1 個）。胸主動脈破口位置依次為主動脈峽部（18/24，75.0%）、降主動脈（5/24，20.8%）和主動脈弓（1/24，4.2%）。22 例（91.7%）BAI 患者的近端瘤頸 10～15 mm。BAI 累及范圍局限于降主動脈 20 例，1 例近端累及主動脈弓，3 例遠端累及髂動脈（2 例內臟動脈均起自真腔；1 例腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈起自真腔，右腎動脈起自假腔）。股動脈入路直徑均≥8 mm。近端錨定區直徑、瘤體最大徑、BAI 近、遠心端正常主動脈直徑見表 2。
表2
24 例 BAI 患者的主動脈影像學特征（
/例）
2.3 腔內治療過程
本研究 24 例 BAI 患者存活，在生命體征及合并傷穩定后行 TEVAR 術，中位手術時機是外傷后 9（0～240）d。入路均為股總動脈，分別為切開 21 例（87.5%）和穿刺 3 例（12.5%）。均行常規肝素化。23 例 BAI 患者第一破口位于 LSA 開口遠端，術中為增加錨定區，完全覆蓋 LSA 11 例，部分覆蓋 5 例，7 例未覆蓋。另 1 例因破口位于主動脈弓（靠近左頸總動脈），術中使用主動脈覆膜支架植入聯合無名干及左頸總動脈煙囪技術，覆膜支架完全覆蓋 LSA。支架順利釋放后 DSA 證實 BAI 修復效果滿意，無Ⅰ型內漏。
術中使用的主動脈覆膜支架類型：Zenith（Cook 公司，美國）7 例，Talent 和 Valiant（Medtronic 公司，美國）9 例，Hercules（Microport 公司，中國）3 例，Ankura（先健，中國）3 例，Relay（Boston 公司，美國）1 例和 TAG（Gore 公司，美國）1 例。其中直形支架 19 例（79.2%），錐形支架 5 例（20.8%）；支架平均長度（149.8±26.3）mm，支架近心端平均直徑（32.0±2.9）mm。
圍手術期患者無截癱、支架相關死亡、穿刺點并發癥、神經系統及左上肢缺血癥狀。1 例 BAI-TS 患者術后 1 周突發猝死，死因考慮肺梗塞。因此，本研究 TEVAR 技術成功率 100.0%（24/24），臨床成功率 95.8%（1/24），總死亡率 4.2%（1/24）。
2.4 隨訪和主動脈重構
本研究共隨訪 19 例患者，隨訪率 82.6%（19/23），其中 Ⅲ 型 7 例，Ⅳ 型 12 例。隨訪 35.1（13～87）個月。隨訪患者均正常生存，未出現左上肢缺血癥狀、內臟動脈缺血癥狀及神經系統陽性體征。1 例 BAI-TS 患者 CTA 檢查提示遠端腹主動脈假腔仍存在，其余 17 例患者均無新發夾層或動脈瘤，無內漏、截癱以及支架移位等并發癥（圖 1、圖 2）。測量主動脈各節段直徑見表 3。各節段主動脈直徑改變均<5 mm，術后頭臂干水平主動脈弓增大 2.3 mm，平均 0.17 mm/年，該直徑改變差異有統計學意義（P=0.023）。因此本研究主動脈重構良好比率為 94.7%（18/19）。
圖1
Ⅲ 型 BAI（主動脈假性動脈瘤）的術前術后主動脈 CTA
a、b：術前 CTA 示假性動脈瘤位于降主動脈；c：術后 23 個月隨訪 CTA，顯示主動脈重構良好，支架形態好，未見內漏
圖2
Ⅳ 型 BAI 的術前術后主動脈 CTA
a：術前 CTA 示夾層局限于降主動脈；b：破口位于小彎側；術后 70 個月隨訪 CTA，顯示主動脈重構良好，夾層消失，支架形態好，未見內漏
表3
隨訪期間19例主動脈各節段直徑的改變（mm，
）
3 討論
文獻報道，BAI 的發生機制[10]為車禍傷（83%）、高空墜落傷（13%）、機動車與行人車禍傷（7%）以及其他（3%）。常見的臟器合并傷包括頭部、胸部及盆腔等。BAI 好發于主動脈峽部（以主動脈韌帶附著處為中心的區域，含主動脈弓降部及相鄰的弓橫部和降主動脈上段）[11-12]。本研究 BAI 患者主要由車禍傷導致，多數病變部位為主動脈峽部，合并胸部、盆腔外傷占多數，與前述研究數據基本一致。2008 年 AAST 研究報道[10]的 BAI 分型占比依次為 Ⅲ 型（58%）、Ⅳ 型（25%）及 Ⅱ 型（20%）。本研究中 Ⅳ 型（64%）多于 Ⅲ 型（36%），無 Ⅰ 型及 Ⅱ 型 BAI，可能與入組偏倚及樣本量較小有關。
近年來 TEVAR 逐漸替代傳統手術成為治療 BAI 的首選。較之傳統開放手術，TEVAR 能避免開胸、體外循環、主動脈鉗夾和失血過多等，減輕了術后患者恢復所受的病痛以及對其心肺功能的考驗。2008 年發表的 AAST 前瞻性研究[10]及其延續研究[13]證明 TEVAR 治療組死亡率顯著低于開放手術組，住院時間縮短和整體生存率提高。本研究 BAI 患者均行 TEVAR 治療，技術成功率 100.0%，臨床成功率 95.8%，中期隨訪療效良好及主動脈重構良好（94.7%），與文獻報道一致[4-8, 10, 13]。
TEVAR 治療 BAI 存在爭議。首先，基于 BAI 疾病特性的相關問題。（1）TEVAR 的手術時機。既往“延遲手術”的共識是基于 BAI 通常合并多臟器損傷的事實，這樣能使創傷患者能在全身狀態更穩定的情況下接受手術，從而提高整體生存率，即使這樣延長了總住院時間[12]。AAST 的延續研究將 BAI 患者分為急診手術組（<24 h）與延遲手術組（>24 h），發現延遲手術（平均 126.2 h）與急診手術（平均 10.2 h）相比，整體死亡率顯著降低[13]。自此，“延遲手術”被廣泛推崇。本研究患者治療時機為平均 9 d，均在患者生命體征及合并傷穩定后進行。（2）關于 TEVAR 術中是否及如何肝素化的問題。有研究提出，若 BAI 合并顱腦外傷或存在出血因素[14]，術中不推薦肝素化。本研究患者無合并顱腦外傷，BAI 患者術中均常規肝素化，術中無出血。若合并傷已趨于穩定，結合肝素半衰期短的特性，我們建議常規肝素化預防血栓栓塞事件。
其次，基于 TEVAR 操作與支架的相關問題。與主動脈瘤等主動脈退行性疾病相比，BAI 患者普遍年輕，本研究的平均年齡為（45.6±14.0）歲，與文獻報道的一致[7, 10, 13]。因此，（1）相對而言，BAI 患者主動脈全程偏細，現有的各主動脈支架系統直徑最小的為 Talent/Valiant 22 mm（Medtronic，美國）、26 mm 的 TAG（Gore，美國）和 28 mm 的 Zenith（Cook，美國），過大的 oversize 率增加了支架塌陷的風險[14]。本研究平均近端瘤頸直徑（28.9±2.1）mm，平均支架近端直徑為（32.0±2.9）mm，平均 oversize 率約為 10%。（2）BAI 患者病變區域多位于主動脈峽部，若近端瘤頸<15 mm，通常會選擇覆蓋非優勢的 LSA 來增加錨定區域。“犧牲非優勢的 LSA”是遠期卒中和上肢缺血的危險因素[15-16]。我中心的一項回顧性研究[17]探討了 TEVAR 術中遮蔽 LSA 的安全性，入組的主動脈疾病主要為主動脈夾層和主動脈瘤。隨訪近 1 年，部分患者出現左上肢血壓降低或 LSA 竊血癥狀，但無卒中發生。值得注意的是，BAI 患者群體的預期壽命遠高于主動脈退行性變群體，支架釋放后與主動脈的遠期重構尚未明確，因此必須謹慎篩選合適患者。本研究 50% 的 BAI 患者完全覆蓋 LSA，中期隨訪未出現肢體缺血及卒中等并發癥。因此，我們認為遮蔽非優勢 LSA 來擴展正常主動脈錨定區以修復 BAI 安全有效，但必須通過密切隨訪來及時篩選高危患者（卒中和左上肢缺血癥狀），可以通過二期重建 LSA 來改善或避免癥狀的發生。
最后，基于 TEVAR 術后主動脈重構的問題。Hartley 等[18]發現，正常主動脈隨著年齡增長，直徑增長率為 1.5 mm/10 年，因此正常人從青壯年至高齡，主動脈直徑可增大約 10 mm。Forbes 等[19]報道了 BAI 患者術后的主動脈增長率為 0.8 mm/年，高于正常主動脈約 5 倍，但目前無證據表明這種增長與支架作用于主動脈有關。不過基于這種擴張的趨勢，數十年后很可能主動脈直徑會超過原有支架的直徑，可導致支架塌陷、支架移位和內漏等并發癥，甚至需二次干預[20]。本研究平均隨訪約 3 年，頭臂干水平主動脈直徑增大最多，約 0.5 mm（P=0.023），平均 0.17 mm/年。雖未達到本研究的隨訪終點，也不是支架覆蓋區域，卻提醒我們密切規律及長期隨訪的重要性，以便盡早發現該類并發癥。
本研究存在局限性。首先，研究性質為單中心回顧性研究，納入患者均為住院患者，因此存在入組偏倚。第二，研究入組患者較少，隨訪時間較短，EVAR 治療 BAI 的長期療效仍待隨訪結果。第三，該研究缺乏對照組（保守治療組及傳統手術組），因此無法比較三種治療的安全性及有效性等孰優孰劣。
綜上所述，TEVAR 治療 BAI 有效可行，技術成功率及臨床成功率高，中期隨訪結果良好，遠期結果仍需待密切隨訪。
鈍性主動脈損傷（blunt aortic injury，BAI）是引起創傷相關死亡的第二大原因[1-3]。BAI 患者往往存在多臟器合并傷，多數死于事故現場。近年來，得益于影像學檢查手段的不斷進展，有效縮短了 BAI 的診療時間。
根據主動脈影像學特點，BAI 按嚴重程度可以分成 4 型：Ⅰ 型內膜損傷（intimal injury）、Ⅱ 型壁內血腫（intramural hematoma）、Ⅲ型假性動脈瘤（pseudoaneurysm）及 Ⅳ 型破裂（rupture）或夾層（transection）[4]。Ⅰ 型主動脈內膜損傷多數會自愈，通常僅需定期隨訪影像學[3]。累及升主動脈或主動脈弓的 Ⅱ 型壁內血腫，考慮破裂風險較大，建議及時外科干預；累及降主動脈的 Ⅱ 型壁內血腫，首選影像學隨訪，若病變進展則建議積極外科干預[5]。Ⅲ 型假性動脈瘤及 Ⅳ 型破裂或夾層，破裂風險大，必須及時外科干預來修復破口以挽救生命[3]。
BAI 的外科干預措施包括傳統開放手術及腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。TEVAR 治療 BAI 的技術成功率、圍手術期死亡率及并發癥發生率均顯著優于傳統開放手術[6-7]。筆者曾在 7 年前報道了 TEVAR 術治療 12 例 BAI 的臨床經驗[8]。本研究將進一步報道 TEVAR 治療 BAI 的中期隨訪及主動脈重構結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析復旦大學附屬中山醫院 2003 年 9 月至 2015 年 12 月行TEVAR 24例 BAI 患者的臨床資料，包括基礎資料（年齡、性別和合并癥）、外傷類型、外傷病程（指外傷后診斷 BAI 的時間，如外傷當天診斷計為 0 d，依次類推）、合并傷、簡明損傷評分（abbreviated injury score，AIS）[9]、主動脈影像特征、腔內治療過程、圍手術期并發癥、中期隨訪及主動脈重構結果。本研究經復旦大學中山醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署手術知情同意書。
1.2 主動脈影像學評估
BAI 的診斷均為主動脈 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）。首先，利用其判斷 BAI 分型、累及區域、破口數量、內臟動脈受累情況、近端瘤頸［破口與左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）的距離］、瘤體最大徑和入路情況（髂股動脈直徑和扭曲程度）等。其次，利用 TeraRecon 軟件（Teracon 公司，San Mateo，美國）測量主動脈各節段直徑，包括升主動脈（肺動脈分叉）、主動脈弓（頭臂干開口、左頸總動脈開口和 LSA）、降主動脈（肺動脈分叉及胸 12 水平）和腹主動脈分叉。
1.3 腔內治療
1.3.1 術前處理及手術指征
患者入院后首先予以穩定生命體征，對于嚴重合并傷需聯合相關科室協助治療。本研究 Ⅲ 型及 Ⅳ 型 BAI 均行 TEVAR 術；禁忌證包括休克、凝血功能障礙、腎功能不全和造影劑過敏。
1.3.2 TEVAR 過程
單側股總動脈入路，切開或 Seldinger 法穿刺成功后預置兩把 Perclose Proglide 血管縫合器（Abbott 公司，美國）。常規全身肝素化（100 IU/kg）。通過 0.035"超滑導絲（Terumo 公司，日本）和 5F 豬尾巴標記造影導管（Johnson 公司，美國）在主動脈弓造影（digital subtracted angiography，DSA），評估雙側椎動脈供血及 BAI 情況。原則上，主動脈支架的 oversize 率為 10%～15%。支架釋放后再次行 DSA，以明確 BAI 修復情況、內漏、主動脈分支和內臟動脈分支供血情況等。若存在Ⅰ型內漏則選取相應直徑的胸主 Cuff 于原主動脈支架的近心端釋放。術畢，縫合入路血管。
1.3.3 術后處理
術后均監測生命體征（測右上肢血壓）、血氧飽和度、尿量、左上肢缺血癥狀以及神經系統體征。常規水化（生理鹽水 500 ml）及預防性抗炎 1 d（二代頭孢）。
1.3.4 定義
技術成功指的是主動脈支架成功釋放，無明顯內漏、中轉開腹和 24 h 內意外死亡。臨床成功指的是 TEVAR 術后 30 d 內無任何不良事件發生，如主動脈破裂、穿刺點并發癥、其他心血管事件和任何原因導致死亡。
1.4 隨訪原則及研究終點
隨訪時間為出院后 3 個月、6 個月及 12 個月，之后每年 1 次，隨訪至少 1 年。隨訪內容為生存狀態、臨床癥狀和影像學（CTA）。本研究的主要隨訪終點為患者的生存狀態（生存或死亡），次要隨訪終點為主動脈擴張（≥5 mm）、內漏、新發夾層或動脈瘤和遠端夾層仍存在。主動脈重構良好指隨訪期間未發生次要隨訪終點，若至少發生一種，則為主動脈重構不佳。
1.5 統計學分析
本研究采用 SPSS 20.0（IBM 公司，美國）對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數表示，組間比較采用 t 檢驗或秩和檢驗。計數資料以例數（n）或百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共入組 24 例 BAI 患者，包括Ⅲ型假性動脈瘤 8 例（33.3%），Ⅳ 型 16 例（均為夾層）（66.7%），無 Ⅰ 型或 Ⅱ 型 BAI。男 15 例（62.5%）、女 9 例（37.5%），平均年齡（45.6±14.0）歲。本研究外傷中位病程為 4（0～720）d，平均 AIS 為 27.9±12.2。外傷類型依次為車禍傷（16/24，66.7%）、高空墜落傷（2/24，8.3%）、滑倒傷（2/24，8.3%）、異物砸傷（2/24，8.3%）、擠壓傷（1/24，4.2%）和魚刺傷（1/24，4.2%）。絕大多數患者合并胸部外傷（22/24，91.7%），約半數患者合并腹盆外傷（12/24，50.0%）及肢體外傷（14/24，58.3%）；見表 1。
表1
24 例 BAI 患者的臨床資料（/例）
2.2 主動脈影像學特征
本研究 24 例 BAI 患者入院后完善主動脈 CTA。胸主動脈區域破口共 25 個，其中 23 例患者僅 1 個破口（位于小彎側 22 例和大彎側 1 例），另 1 例患者 2 個破口（大小彎側各 1 個）。胸主動脈破口位置依次為主動脈峽部（18/24，75.0%）、降主動脈（5/24，20.8%）和主動脈弓（1/24，4.2%）。22 例（91.7%）BAI 患者的近端瘤頸 10～15 mm。BAI 累及范圍局限于降主動脈 20 例，1 例近端累及主動脈弓，3 例遠端累及髂動脈（2 例內臟動脈均起自真腔；1 例腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈起自真腔，右腎動脈起自假腔）。股動脈入路直徑均≥8 mm。近端錨定區直徑、瘤體最大徑、BAI 近、遠心端正常主動脈直徑見表 2。
表2
24 例 BAI 患者的主動脈影像學特征（/例）
2.3 腔內治療過程
本研究 24 例 BAI 患者存活，在生命體征及合并傷穩定后行 TEVAR 術，中位手術時機是外傷后 9（0～240）d。入路均為股總動脈，分別為切開 21 例（87.5%）和穿刺 3 例（12.5%）。均行常規肝素化。23 例 BAI 患者第一破口位于 LSA 開口遠端，術中為增加錨定區，完全覆蓋 LSA 11 例，部分覆蓋 5 例，7 例未覆蓋。另 1 例因破口位于主動脈弓（靠近左頸總動脈），術中使用主動脈覆膜支架植入聯合無名干及左頸總動脈煙囪技術，覆膜支架完全覆蓋 LSA。支架順利釋放后 DSA 證實 BAI 修復效果滿意，無Ⅰ型內漏。
術中使用的主動脈覆膜支架類型：Zenith（Cook 公司，美國）7 例，Talent 和 Valiant（Medtronic 公司，美國）9 例，Hercules（Microport 公司，中國）3 例，Ankura（先健，中國）3 例，Relay（Boston 公司，美國）1 例和 TAG（Gore 公司，美國）1 例。其中直形支架 19 例（79.2%），錐形支架 5 例（20.8%）；支架平均長度（149.8±26.3）mm，支架近心端平均直徑（32.0±2.9）mm。
圍手術期患者無截癱、支架相關死亡、穿刺點并發癥、神經系統及左上肢缺血癥狀。1 例 BAI-TS 患者術后 1 周突發猝死，死因考慮肺梗塞。因此，本研究 TEVAR 技術成功率 100.0%（24/24），臨床成功率 95.8%（1/24），總死亡率 4.2%（1/24）。
2.4 隨訪和主動脈重構
本研究共隨訪 19 例患者，隨訪率 82.6%（19/23），其中 Ⅲ 型 7 例，Ⅳ 型 12 例。隨訪 35.1（13～87）個月。隨訪患者均正常生存，未出現左上肢缺血癥狀、內臟動脈缺血癥狀及神經系統陽性體征。1 例 BAI-TS 患者 CTA 檢查提示遠端腹主動脈假腔仍存在，其余 17 例患者均無新發夾層或動脈瘤，無內漏、截癱以及支架移位等并發癥（圖 1、圖 2）。測量主動脈各節段直徑見表 3。各節段主動脈直徑改變均<5 mm，術后頭臂干水平主動脈弓增大 2.3 mm，平均 0.17 mm/年，該直徑改變差異有統計學意義（P=0.023）。因此本研究主動脈重構良好比率為 94.7%（18/19）。
圖1
Ⅲ 型 BAI（主動脈假性動脈瘤）的術前術后主動脈 CTA
a、b：術前 CTA 示假性動脈瘤位于降主動脈；c：術后 23 個月隨訪 CTA，顯示主動脈重構良好，支架形態好，未見內漏
圖2
Ⅳ 型 BAI 的術前術后主動脈 CTA
a：術前 CTA 示夾層局限于降主動脈；b：破口位于小彎側；術后 70 個月隨訪 CTA，顯示主動脈重構良好，夾層消失，支架形態好，未見內漏
表3
隨訪期間19例主動脈各節段直徑的改變（mm，）
3 討論
文獻報道，BAI 的發生機制[10]為車禍傷（83%）、高空墜落傷（13%）、機動車與行人車禍傷（7%）以及其他（3%）。常見的臟器合并傷包括頭部、胸部及盆腔等。BAI 好發于主動脈峽部（以主動脈韌帶附著處為中心的區域，含主動脈弓降部及相鄰的弓橫部和降主動脈上段）[11-12]。本研究 BAI 患者主要由車禍傷導致，多數病變部位為主動脈峽部，合并胸部、盆腔外傷占多數，與前述研究數據基本一致。2008 年 AAST 研究報道[10]的 BAI 分型占比依次為 Ⅲ 型（58%）、Ⅳ 型（25%）及 Ⅱ 型（20%）。本研究中 Ⅳ 型（64%）多于 Ⅲ 型（36%），無 Ⅰ 型及 Ⅱ 型 BAI，可能與入組偏倚及樣本量較小有關。
近年來 TEVAR 逐漸替代傳統手術成為治療 BAI 的首選。較之傳統開放手術，TEVAR 能避免開胸、體外循環、主動脈鉗夾和失血過多等，減輕了術后患者恢復所受的病痛以及對其心肺功能的考驗。2008 年發表的 AAST 前瞻性研究[10]及其延續研究[13]證明 TEVAR 治療組死亡率顯著低于開放手術組，住院時間縮短和整體生存率提高。本研究 BAI 患者均行 TEVAR 治療，技術成功率 100.0%，臨床成功率 95.8%，中期隨訪療效良好及主動脈重構良好（94.7%），與文獻報道一致[4-8, 10, 13]。
TEVAR 治療 BAI 存在爭議。首先，基于 BAI 疾病特性的相關問題。（1）TEVAR 的手術時機。既往“延遲手術”的共識是基于 BAI 通常合并多臟器損傷的事實，這樣能使創傷患者能在全身狀態更穩定的情況下接受手術，從而提高整體生存率，即使這樣延長了總住院時間[12]。AAST 的延續研究將 BAI 患者分為急診手術組（<24 h）與延遲手術組（>24 h），發現延遲手術（平均 126.2 h）與急診手術（平均 10.2 h）相比，整體死亡率顯著降低[13]。自此，“延遲手術”被廣泛推崇。本研究患者治療時機為平均 9 d，均在患者生命體征及合并傷穩定后進行。（2）關于 TEVAR 術中是否及如何肝素化的問題。有研究提出，若 BAI 合并顱腦外傷或存在出血因素[14]，術中不推薦肝素化。本研究患者無合并顱腦外傷，BAI 患者術中均常規肝素化，術中無出血。若合并傷已趨于穩定，結合肝素半衰期短的特性，我們建議常規肝素化預防血栓栓塞事件。
其次，基于 TEVAR 操作與支架的相關問題。與主動脈瘤等主動脈退行性疾病相比，BAI 患者普遍年輕，本研究的平均年齡為（45.6±14.0）歲，與文獻報道的一致[7, 10, 13]。因此，（1）相對而言，BAI 患者主動脈全程偏細，現有的各主動脈支架系統直徑最小的為 Talent/Valiant 22 mm（Medtronic，美國）、26 mm 的 TAG（Gore，美國）和 28 mm 的 Zenith（Cook，美國），過大的 oversize 率增加了支架塌陷的風險[14]。本研究平均近端瘤頸直徑（28.9±2.1）mm，平均支架近端直徑為（32.0±2.9）mm，平均 oversize 率約為 10%。（2）BAI 患者病變區域多位于主動脈峽部，若近端瘤頸<15 mm，通常會選擇覆蓋非優勢的 LSA 來增加錨定區域。“犧牲非優勢的 LSA”是遠期卒中和上肢缺血的危險因素[15-16]。我中心的一項回顧性研究[17]探討了 TEVAR 術中遮蔽 LSA 的安全性，入組的主動脈疾病主要為主動脈夾層和主動脈瘤。隨訪近 1 年，部分患者出現左上肢血壓降低或 LSA 竊血癥狀，但無卒中發生。值得注意的是，BAI 患者群體的預期壽命遠高于主動脈退行性變群體，支架釋放后與主動脈的遠期重構尚未明確，因此必須謹慎篩選合適患者。本研究 50% 的 BAI 患者完全覆蓋 LSA，中期隨訪未出現肢體缺血及卒中等并發癥。因此，我們認為遮蔽非優勢 LSA 來擴展正常主動脈錨定區以修復 BAI 安全有效，但必須通過密切隨訪來及時篩選高危患者（卒中和左上肢缺血癥狀），可以通過二期重建 LSA 來改善或避免癥狀的發生。
最后，基于 TEVAR 術后主動脈重構的問題。Hartley 等[18]發現，正常主動脈隨著年齡增長，直徑增長率為 1.5 mm/10 年，因此正常人從青壯年至高齡，主動脈直徑可增大約 10 mm。Forbes 等[19]報道了 BAI 患者術后的主動脈增長率為 0.8 mm/年，高于正常主動脈約 5 倍，但目前無證據表明這種增長與支架作用于主動脈有關。不過基于這種擴張的趨勢，數十年后很可能主動脈直徑會超過原有支架的直徑，可導致支架塌陷、支架移位和內漏等并發癥，甚至需二次干預[20]。本研究平均隨訪約 3 年，頭臂干水平主動脈直徑增大最多，約 0.5 mm（P=0.023），平均 0.17 mm/年。雖未達到本研究的隨訪終點，也不是支架覆蓋區域，卻提醒我們密切規律及長期隨訪的重要性，以便盡早發現該類并發癥。
本研究存在局限性。首先，研究性質為單中心回顧性研究，納入患者均為住院患者，因此存在入組偏倚。第二，研究入組患者較少，隨訪時間較短，EVAR 治療 BAI 的長期療效仍待隨訪結果。第三，該研究缺乏對照組（保守治療組及傳統手術組），因此無法比較三種治療的安全性及有效性等孰優孰劣。
綜上所述，TEVAR 治療 BAI 有效可行，技術成功率及臨床成功率高，中期隨訪結果良好，遠期結果仍需待密切隨訪。
