引用本文： 向潤, 朱江, 李強, 謝天鵬, 楊曉軍, 何金濤. 快速康復外科理念下單孔與多孔胸腔鏡肺葉切除的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 284-288. doi: 10.7507/1007-4848.201705049 復制
電視胸腔鏡手術是治療早期肺癌的首選方式，尤以三孔或四孔為代表的胸腔鏡手術逐漸成為微創肺外科的主流與共識。近年來，單孔胸腔鏡技術逐漸被用于胸部疾病的診治，該術式可最大程度減少胸壁創傷、減輕術后疼痛，是胸外科微創技術的再一次升華[1-5]。自 Kehlet 等[6]首次提出快速康復外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）理念以來，ERAS 逐漸被廣泛應用于各個臨床外科，旨在減輕手術創傷及機體的應激反應，促進患者盡快康復。ERAS 理念下，微創胸外科手術的優勢逐漸凸顯；單孔胸腔鏡技術也被越來越多的胸外科醫生所接受，該技術能否使 ERAS 理念在胸外科應用進一步優化尚存爭議。為此，我們比較了 ERAS 理念下兩種胸腔鏡手術在肺癌切除術中應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入我科兩醫療組 2016 年 1～12 月胸腔鏡下行肺葉切除術 169 例患者，回顧性分析單孔和多孔胸腔鏡下肺葉切除術在快速康復外科中的應用價值。納入標準：（1）年齡 18～75 歲；診斷肺部占位性病變明確，且需行肺葉切除患者；（2）心、肺、肝、腎功能等檢查無肺葉切除手術禁忌證者；（3）查體及各種影像學檢查未發現遠處轉移。排除標準：（1）術中快速冰凍病理為肺良性病變，未行淋巴結清掃患者；（2）需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；（3）術中出血量>1 000 ml 和胸腔鏡手術中轉開胸患者；（4）術前行放療、化療及其他抗腫瘤治療者；（5）二次開胸手術患者；（6）拒絕進入快速康復外科管理流程者。入組患者均簽署書面知情同意書，根據手術方式不同分為兩組：多孔胸腔鏡手術組（多孔組，91 例）和單孔胸腔鏡手術組（單孔組，78 例）。兩組患者年齡、性別、吸煙史、病變最大徑等一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（
/例）
1.2 方法
1.2.1 術前宣教、心肺功能評估及訓練
首先與患者及家屬充分溝通，講解進行快速康復外科的重要性、具體流程及注意事項等，取得患者知情同意、信任及配合。術前進行心肺功能評估，指導患者戒煙戒酒，同時進行規范的肺功能鍛煉、呼吸道管理、心功能儲備鍛煉等。并運用糖皮質激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等藥物，通過靜脈輸注、霧化吸入兩種方式進行氣道管理，具體方案參照《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》、《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）》[7-8]。
1.2.2 麻醉手術方式及疾病診斷方法
患者手術前 6 h 禁食固體飲食，術前 2 h 禁食清流質飲食。兩組患者均采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導、術中麻醉維持均給予相同的藥物。麻醉誘導后，插入雙腔氣管導管，調整導管位置后接麻醉機控制呼吸。單孔組患者由第 5 肋間切口進胸，多孔組患者分別由第 4、7、9 肋間行主操作孔、觀察孔、副操作孔等。手術方式均為肺葉切除術加系統性淋巴結清掃，其中單孔組經手術切口放置 26 號引流管，多孔組經第7 肋間觀察孔放置 26 號引流管；右肺中葉或下葉肺切除放置 1 根引流管，上葉肺切除根據肺漏氣情況選擇放置 1～2 根引流管。手術標本進行常規病理檢查，由高年資病理科醫師出具疾病診斷報告。
1.2.3 術后宣教、疼痛管理及肺康復訓練
由主管醫師及護士向患者進行宣教，告知早日下床活動、咳嗽排痰的重要性，耐心指導患者咳嗽排痰的方法和呼吸功能訓練技巧等術后康復要點。兩組患者術后均采用自控靜脈鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）進行疼痛管理，鎮痛藥物及參數設置均相同，均于手術結束時即開始使用，72 h 后停止使用 PCIA。術后鎮痛效果較差的患者，均追加使用鹽酸嗎啡注射液進行鎮痛。術后肺康復訓練、氣道管理基本與術前相同，但根據情況調整抗生素進行肺部感染的預防和治療。
1.2.4 觀察指標
采用數字評估法[9]（numerical rating scales，NRS）評估患者術后第 1～7 d 疼痛情況，記錄疼痛評分，同時記錄需使用嗎啡進行止痛的患者和劑量。
收集兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目等手術資料；記錄兩組患者胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后出現肺不張、肺部感染、切口延遲愈合及胸腔積液等并發癥情況。
1.3 統計學分析
所有數據使用 SPSS16.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示。計量資料的比較采用 t 檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術資料比較
兩組患者在病變位置、手術時間及術中出血量等方面差異無統計學意義（P>0.05）。單孔組手術切口長度明顯短于多孔組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料比較（例/
）
2.2 術后疼痛管理情況比較
通過分析患者術后 24 h、48 h、72 h、術后 5 d 的疼痛評分發現，單孔組患者術后 24 h、48 h 疼痛評分明顯低于多孔胸腔鏡組（P<0.05）。在術后疼痛管理方面，多孔胸腔鏡組患者嗎啡的用量明顯大于單孔胸腔鏡組（P<0.001）；見表 3。
表3
兩組患者術后疼痛情況（
）
2.3 術后并發癥及住院資料比較
所有患者術后均順利恢復出院，無嚴重并發癥及死亡病例。兩組患者均有術后肺部感染或肺不張、切口延遲愈合、心律失常、術后胸腔積液等并發癥出現，但差異無統計學意義（P>0.05）。另外，在住院資料方面，兩組患者術后尿管滯留時間、肛門排氣時間、下床活動時間、胸腔引流總量、胸腔引流管留置時間及術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組患者術后并發癥及住院資料比較［例（%）/
］
3 討論
根據國家腫瘤登記中心（National Central Cancer Registry of China，NCCR）的數據，2015 年全國肺癌新增人數和死亡人數分別為 73.33 萬和 61.02 萬，其發病率和死亡率逐年增高，成為危及國民健康的第一大癌癥[10]。近 20 年以來，肺癌篩查方法發展迅速，特別是低劑量螺旋 CT 的廣泛應用，越來越多的早期肺癌被發現，提高了手術治愈肺癌的可能性[11]。隨著早期肺癌檢出率的提高，接受手術治療的肺癌患者將不斷增加，如何進一步加快患者手術后的康復，即將成為胸外科醫生亟待解決的問題。近年來，快速康復外科理念被廣泛應用于各臨床科室，不僅減少了手術應激反應及術后并發癥，又促進患者快速康復、節約了醫療成本[12]。肺葉切除術是胸外科最常見的手術之一，引進快速康復理論，促進術后快速肺康復是胸外科發展的必然趨勢。
手術技術不斷進步、手術器械逐漸改進，是促進術后快速康復的重要措施之一。電視胸腔鏡微創技術在肺葉切除術中的應用，最大程度保留胸壁完整性，不僅減少了手術創傷、減輕術后疼痛、減少切口感染，同時加快了患者術后康復、縮短住院時間、節約醫療資源[13]。近年來，微創肺外科手術技術也逐步發展成兩個分支，以三孔和四孔為主的多孔胸腔鏡手術和以單孔和單操作孔為主的單孔胸腔鏡手術[1, 14-16]。單孔胸腔鏡下肺葉切除術是微創肺外科又一次進步，該術式手術切口更小、切口美觀、術后疼痛更輕，理論上可進一步加快肺癌患者手術后的康復。
疼痛是影響胸外科手術后快速康復的重要因素之一，術后疼痛減弱了患者術后深呼吸和咳嗽排痰，從而增加了肺不張、肺部感染等并發癥[17]。在實施快速康復流程的同時，本研究比較了單孔和多孔胸腔鏡手術技術，對肺癌患者行肺葉切除術后恢復的影響。結果顯示，單孔胸腔鏡技術手術切口減少、切口長度縮短，患者術后疼痛評分降低、鎮痛藥物用量減少，本研究結果與文獻報道[18-20]結論一致。單孔胸腔鏡肺葉切除術不僅沒有延長手術時間和增加術中出血量，同時減輕了術后疼痛、加快了患者術后恢復。多孔胸腔鏡肺葉切除多選擇第 4、7、9 肋間做手術切口，切口位于前后胸壁的不同肋間，單孔胸腔鏡手術多由第 5 肋間腋前線為手術切口。后胸壁行手術切口時，因肋間隙較窄，術中損傷肋間神經風險增加，同時該處肌肉組織豐富，手術損傷組織較多，故術后疼痛明顯。而單孔胸腔鏡手術選擇前胸壁肋間行單一的手術切口，該處肋間隙較寬、肌肉組織較少；因此減少了手術切口數量及總長度，減少了肌肉組織損傷，降低肋間神經損傷風險，理論上可有效減輕患者術后疼痛。胸腔閉式引流管對肋間神經的壓迫以及對膈肌的刺激導致的疼痛，是術后疼痛的重要組成部分，引流管的口徑、數量及安放位置是影響胸外科手術后疼痛的重要因素[21]。肺上葉切除后，一般需放置 2 根胸腔引流管，多孔胸腔鏡通常放置于第 4 和第 7 肋間，造成了對多個肋間神經的壓迫以及對膈肌的刺激；而單孔胸腔鏡手術切口位于第 5 肋間，經該切口可同時放置 2 根胸腔引流管，避免了對多個肋間神經的壓迫和對膈肌的刺激，減輕了術后疼痛。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡組不僅術后 24 h 和 48 h 的疼痛評分明顯低于多孔胸腔鏡組，而且術后鎮痛藥物的用量也明顯減少，均具有顯著差異。可見，單孔胸腔鏡手術通過減少手術切口、降低肋間神經損傷風險、減少引流管壓迫肋間神經及對膈肌的刺激等措施，減輕了患者術后疼痛，加快了術后康復。
術后并發癥風險是評價單孔胸腔鏡手術促進快速肺康復的重要指標。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡肺葉切除組術后并發癥發生率與文獻[22]報道相當，與多孔胸腔鏡組相比，該術式并未增加術后并發癥。單孔胸腔鏡下肺葉切除手術患者，拔管 1 個月后出現胸腔積液病例增加，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。單孔胸腔鏡手術選擇第 5 肋間為手術切口，術后胸腔閉式引流管均放置于第 5 肋間、引流位置較高，可能會造成術后引流不充分。本研究中，單孔胸腔鏡組拔管 1 個月后出現胸腔積液的 5 例患者，未行特殊處理、胸腔積液均自行吸收，并未增加相關并發癥。與多孔胸腔鏡組相比，單孔胸腔鏡組患者下床活動時間、胸腔引流管留置時間以及術后住院時間等并未延長，沒有增加術后并發癥。
電視胸腔鏡技術是近年來胸外科手術技術的重大進步之一，胸腔鏡結合快速康復外科流程有助于加快患者的術后康復[23-25]。單孔胸腔鏡技術進一步減少了手術切口、減輕了術后疼痛，且不增加術后并發癥及醫療成本。可見，在快速康復胸外科流程中，單孔胸腔鏡肺葉切除手術安全、可靠，值得臨床推廣運用。
電視胸腔鏡手術是治療早期肺癌的首選方式，尤以三孔或四孔為代表的胸腔鏡手術逐漸成為微創肺外科的主流與共識。近年來，單孔胸腔鏡技術逐漸被用于胸部疾病的診治，該術式可最大程度減少胸壁創傷、減輕術后疼痛，是胸外科微創技術的再一次升華[1-5]。自 Kehlet 等[6]首次提出快速康復外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）理念以來，ERAS 逐漸被廣泛應用于各個臨床外科，旨在減輕手術創傷及機體的應激反應，促進患者盡快康復。ERAS 理念下，微創胸外科手術的優勢逐漸凸顯；單孔胸腔鏡技術也被越來越多的胸外科醫生所接受，該技術能否使 ERAS 理念在胸外科應用進一步優化尚存爭議。為此，我們比較了 ERAS 理念下兩種胸腔鏡手術在肺癌切除術中應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入我科兩醫療組 2016 年 1～12 月胸腔鏡下行肺葉切除術 169 例患者，回顧性分析單孔和多孔胸腔鏡下肺葉切除術在快速康復外科中的應用價值。納入標準：（1）年齡 18～75 歲；診斷肺部占位性病變明確，且需行肺葉切除患者；（2）心、肺、肝、腎功能等檢查無肺葉切除手術禁忌證者；（3）查體及各種影像學檢查未發現遠處轉移。排除標準：（1）術中快速冰凍病理為肺良性病變，未行淋巴結清掃患者；（2）需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；（3）術中出血量>1 000 ml 和胸腔鏡手術中轉開胸患者；（4）術前行放療、化療及其他抗腫瘤治療者；（5）二次開胸手術患者；（6）拒絕進入快速康復外科管理流程者。入組患者均簽署書面知情同意書，根據手術方式不同分為兩組：多孔胸腔鏡手術組（多孔組，91 例）和單孔胸腔鏡手術組（單孔組，78 例）。兩組患者年齡、性別、吸煙史、病變最大徑等一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（/例）
1.2 方法
1.2.1 術前宣教、心肺功能評估及訓練
首先與患者及家屬充分溝通，講解進行快速康復外科的重要性、具體流程及注意事項等，取得患者知情同意、信任及配合。術前進行心肺功能評估，指導患者戒煙戒酒，同時進行規范的肺功能鍛煉、呼吸道管理、心功能儲備鍛煉等。并運用糖皮質激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等藥物，通過靜脈輸注、霧化吸入兩種方式進行氣道管理，具體方案參照《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》、《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）》[7-8]。
1.2.2 麻醉手術方式及疾病診斷方法
患者手術前 6 h 禁食固體飲食，術前 2 h 禁食清流質飲食。兩組患者均采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導、術中麻醉維持均給予相同的藥物。麻醉誘導后，插入雙腔氣管導管，調整導管位置后接麻醉機控制呼吸。單孔組患者由第 5 肋間切口進胸，多孔組患者分別由第 4、7、9 肋間行主操作孔、觀察孔、副操作孔等。手術方式均為肺葉切除術加系統性淋巴結清掃，其中單孔組經手術切口放置 26 號引流管，多孔組經第7 肋間觀察孔放置 26 號引流管；右肺中葉或下葉肺切除放置 1 根引流管，上葉肺切除根據肺漏氣情況選擇放置 1～2 根引流管。手術標本進行常規病理檢查，由高年資病理科醫師出具疾病診斷報告。
1.2.3 術后宣教、疼痛管理及肺康復訓練
由主管醫師及護士向患者進行宣教，告知早日下床活動、咳嗽排痰的重要性，耐心指導患者咳嗽排痰的方法和呼吸功能訓練技巧等術后康復要點。兩組患者術后均采用自控靜脈鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）進行疼痛管理，鎮痛藥物及參數設置均相同，均于手術結束時即開始使用，72 h 后停止使用 PCIA。術后鎮痛效果較差的患者，均追加使用鹽酸嗎啡注射液進行鎮痛。術后肺康復訓練、氣道管理基本與術前相同，但根據情況調整抗生素進行肺部感染的預防和治療。
1.2.4 觀察指標
采用數字評估法[9]（numerical rating scales，NRS）評估患者術后第 1～7 d 疼痛情況，記錄疼痛評分，同時記錄需使用嗎啡進行止痛的患者和劑量。
收集兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目等手術資料；記錄兩組患者胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后出現肺不張、肺部感染、切口延遲愈合及胸腔積液等并發癥情況。
1.3 統計學分析
所有數據使用 SPSS16.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示。計量資料的比較采用 t 檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術資料比較
兩組患者在病變位置、手術時間及術中出血量等方面差異無統計學意義（P>0.05）。單孔組手術切口長度明顯短于多孔組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料比較（例/）
2.2 術后疼痛管理情況比較
通過分析患者術后 24 h、48 h、72 h、術后 5 d 的疼痛評分發現，單孔組患者術后 24 h、48 h 疼痛評分明顯低于多孔胸腔鏡組（P<0.05）。在術后疼痛管理方面，多孔胸腔鏡組患者嗎啡的用量明顯大于單孔胸腔鏡組（P<0.001）；見表 3。
表3
兩組患者術后疼痛情況（）
2.3 術后并發癥及住院資料比較
所有患者術后均順利恢復出院，無嚴重并發癥及死亡病例。兩組患者均有術后肺部感染或肺不張、切口延遲愈合、心律失常、術后胸腔積液等并發癥出現，但差異無統計學意義（P>0.05）。另外，在住院資料方面，兩組患者術后尿管滯留時間、肛門排氣時間、下床活動時間、胸腔引流總量、胸腔引流管留置時間及術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組患者術后并發癥及住院資料比較［例（%）/］
3 討論
根據國家腫瘤登記中心（National Central Cancer Registry of China，NCCR）的數據，2015 年全國肺癌新增人數和死亡人數分別為 73.33 萬和 61.02 萬，其發病率和死亡率逐年增高，成為危及國民健康的第一大癌癥[10]。近 20 年以來，肺癌篩查方法發展迅速，特別是低劑量螺旋 CT 的廣泛應用，越來越多的早期肺癌被發現，提高了手術治愈肺癌的可能性[11]。隨著早期肺癌檢出率的提高，接受手術治療的肺癌患者將不斷增加，如何進一步加快患者手術后的康復，即將成為胸外科醫生亟待解決的問題。近年來，快速康復外科理念被廣泛應用于各臨床科室，不僅減少了手術應激反應及術后并發癥，又促進患者快速康復、節約了醫療成本[12]。肺葉切除術是胸外科最常見的手術之一，引進快速康復理論，促進術后快速肺康復是胸外科發展的必然趨勢。
手術技術不斷進步、手術器械逐漸改進，是促進術后快速康復的重要措施之一。電視胸腔鏡微創技術在肺葉切除術中的應用，最大程度保留胸壁完整性，不僅減少了手術創傷、減輕術后疼痛、減少切口感染，同時加快了患者術后康復、縮短住院時間、節約醫療資源[13]。近年來，微創肺外科手術技術也逐步發展成兩個分支，以三孔和四孔為主的多孔胸腔鏡手術和以單孔和單操作孔為主的單孔胸腔鏡手術[1, 14-16]。單孔胸腔鏡下肺葉切除術是微創肺外科又一次進步，該術式手術切口更小、切口美觀、術后疼痛更輕，理論上可進一步加快肺癌患者手術后的康復。
疼痛是影響胸外科手術后快速康復的重要因素之一，術后疼痛減弱了患者術后深呼吸和咳嗽排痰，從而增加了肺不張、肺部感染等并發癥[17]。在實施快速康復流程的同時，本研究比較了單孔和多孔胸腔鏡手術技術，對肺癌患者行肺葉切除術后恢復的影響。結果顯示，單孔胸腔鏡技術手術切口減少、切口長度縮短，患者術后疼痛評分降低、鎮痛藥物用量減少，本研究結果與文獻報道[18-20]結論一致。單孔胸腔鏡肺葉切除術不僅沒有延長手術時間和增加術中出血量，同時減輕了術后疼痛、加快了患者術后恢復。多孔胸腔鏡肺葉切除多選擇第 4、7、9 肋間做手術切口，切口位于前后胸壁的不同肋間，單孔胸腔鏡手術多由第 5 肋間腋前線為手術切口。后胸壁行手術切口時，因肋間隙較窄，術中損傷肋間神經風險增加，同時該處肌肉組織豐富，手術損傷組織較多，故術后疼痛明顯。而單孔胸腔鏡手術選擇前胸壁肋間行單一的手術切口，該處肋間隙較寬、肌肉組織較少；因此減少了手術切口數量及總長度，減少了肌肉組織損傷，降低肋間神經損傷風險，理論上可有效減輕患者術后疼痛。胸腔閉式引流管對肋間神經的壓迫以及對膈肌的刺激導致的疼痛，是術后疼痛的重要組成部分，引流管的口徑、數量及安放位置是影響胸外科手術后疼痛的重要因素[21]。肺上葉切除后，一般需放置 2 根胸腔引流管，多孔胸腔鏡通常放置于第 4 和第 7 肋間，造成了對多個肋間神經的壓迫以及對膈肌的刺激；而單孔胸腔鏡手術切口位于第 5 肋間，經該切口可同時放置 2 根胸腔引流管，避免了對多個肋間神經的壓迫和對膈肌的刺激，減輕了術后疼痛。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡組不僅術后 24 h 和 48 h 的疼痛評分明顯低于多孔胸腔鏡組，而且術后鎮痛藥物的用量也明顯減少，均具有顯著差異。可見，單孔胸腔鏡手術通過減少手術切口、降低肋間神經損傷風險、減少引流管壓迫肋間神經及對膈肌的刺激等措施，減輕了患者術后疼痛，加快了術后康復。
術后并發癥風險是評價單孔胸腔鏡手術促進快速肺康復的重要指標。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡肺葉切除組術后并發癥發生率與文獻[22]報道相當，與多孔胸腔鏡組相比，該術式并未增加術后并發癥。單孔胸腔鏡下肺葉切除手術患者，拔管 1 個月后出現胸腔積液病例增加，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。單孔胸腔鏡手術選擇第 5 肋間為手術切口，術后胸腔閉式引流管均放置于第 5 肋間、引流位置較高，可能會造成術后引流不充分。本研究中，單孔胸腔鏡組拔管 1 個月后出現胸腔積液的 5 例患者，未行特殊處理、胸腔積液均自行吸收，并未增加相關并發癥。與多孔胸腔鏡組相比，單孔胸腔鏡組患者下床活動時間、胸腔引流管留置時間以及術后住院時間等并未延長，沒有增加術后并發癥。
電視胸腔鏡技術是近年來胸外科手術技術的重大進步之一，胸腔鏡結合快速康復外科流程有助于加快患者的術后康復[23-25]。單孔胸腔鏡技術進一步減少了手術切口、減輕了術后疼痛，且不增加術后并發癥及醫療成本。可見，在快速康復胸外科流程中，單孔胸腔鏡肺葉切除手術安全、可靠，值得臨床推廣運用。
