引用本文： 張洪斌, 陸超, 梁正. 肺部手術后數字式胸腔引流系統與傳統三聯瓶引流的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 289-292. doi: 10.7507/1007-4848.201706003 復制
胸腔引流通常是胸外科術后必備的治療手段，在經歷了單瓶引流，三聯瓶引流裝置，到現在的數字式胸腔引流系統，凝結了許多胸外科前輩們的智慧[1]。自 20 世紀 40 年代以來，科學技術的發展推動了胸外科的快速發展，尤其是 90 年代胸腔鏡技術的發展。近年來快速康復理念深入人心[2]，其中數字式胸腔引流系統的出現改進了以往術后胸腔引流管經驗性治療的效果[3]。本研究通過總結比較數字引流系統與傳統三聯瓶引流裝置的治療效果，探討數字引流系統的優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析北京大學國際醫院胸外科 2016 年 9 月至 2017 年 5 月 42 例肺部手術患者的臨床資料，其中男 30 例、女 12 例，中位年齡 34（19～81）歲，其中術后采用 Thopaz 數字引流裝置患者 21 例（digital drainage system，DDS 組），傳統三聯瓶引流患者 21 例（traditional drainage system，TDS 組），其中自發性氣胸患者 37 例，肺占位患者 5 例。術前均有胸部 CT 明確診斷為氣胸或肺占位，肺功能檢查。納入標準：胸部 CT 評估有肺大皰或 CT 明確肺占位，無遠處轉移。肺功能檢查考慮可以耐受單肺通氣，無嚴重的其他系統的并發癥。排除標準：雙側病變行雙側手術患者；術中中轉開胸的患者；既往同側曾行肺手術患者。兩組患者均由同一組醫師完成，兩組一般情況差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
DDS 組與 TDS 組一般情況比較（
/例）
1.2 方法
1.2.1 手術及術后控制方法
DDS 組，所有患者側臥位，雙腔氣管插管，健側肺單肺通氣，接受胸腔鏡手術。肺大皰患者采用單操作孔法，進鏡孔為第 7 或第 8 肋間腋后線 10 mm 切口，操作孔為第 4 或第 5 肋間腋前線 2.5 cm 切口。術中探查肺大皰位置，采用派爾特直線切割縫合器，3.5 mm 釘倉沿肺大皰基底完整切除肺大皰。胸腔內溫鹽水沖洗，麻醉師協助鼓肺，試水，如有明顯漏氣，3-0 絲線腔鏡下“8”字縫合。胸腔鏡引導下卵圓鉗夾持電刀擦對壁層胸膜進行機械摩擦至毛細血管輕微滲血狀態。肺占位患者另經第 8 或第 9 肋間肩胛下角線行 10 mm 切口為輔助操作孔。根據術中冰凍情況，良性患者行局部楔形切除，惡性病變患者因行肺葉切除而排除出組。入組術后均放置 1 根胸腔引流管置于胸頂，連接 Thopaz 數字引流系統，術后第 1 d 采用重力模式，持續–8 cm H2O 壓力吸引，術后觀察漏氣情況及復查胸部 X 線片，調節參數。
TDS 組手術操作方法與 DDS 組相同，術后連接傳統三聯瓶裝置，術后不常規接墻壁負壓引流，根據術后第 1 d 胸部 X 線片情況決定是否連接墻壁負壓及調節負壓大小。
1.2.2 觀察指標
觀察兩組患者的術后總漏氣時間、術后帶管時間、住院時間、48 h 引流量及住院費用。
1.2.3 拔除胸腔引流管標準
DDS 組漏氣（速度<10 ml/min）12 h 以上；24 h 引流總量<200 ml，顏色淡紅或恢復至淡黃；胸部 X 線片示肺復張滿意，無明顯殘腔。
TDS 組囑咐患者連續咳嗽 5 次無氣泡逸出；24 h引流總量<200 ml，顏色淡紅或恢復至淡黃；胸部 X 線片示肺復張滿意，無明顯殘腔。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
兩組均順利完成手術，術后均順利康復出院。DDS 組術后漏氣時間、胸腔引流管留置時間及總住院時間均明顯短于 TDS 組，差異有統計學意義［（35.6±16.3）h vs. (48.2±20.1）h，P=0.02；（50.0±16.1）h vs. （62.0±20.4）h，P=0.03；（5.9±2.3）d vs. （7.8±3.5）d，P=0.02］。48 h 總引流量和總住院費用兩組差異無統計學意義。術后相關觀察指標見表 2。
表2
術后兩組患者相關觀察指標比較（
）
3 討論
胸外科肺部手術后漏氣是導致肺術后延遲拔除閉式引流管的常見原因。患者帶閉式引流管時間延長，一方面增加患者痛苦，另一方面增加醫療負擔[4-5]。術后肺漏氣是一個棘手的問題，最常用的治療對策是在胸腔引流管位置妥善的基礎上，給予適當的負壓吸引，加速肺復張，促使胸膜粘連，同時密切觀察漏氣速度的變化，調整負壓大小[6]。現有的研究認為肺漏氣時間超過 5 d 容易引起胸腔內感染[7]，如何縮短術后引流時間，給胸外科醫生提出了挑戰。近年來出現的數字引流系統由于技術進步帶來的先天優勢給胸外科醫生提供了新的選擇[8-10]，但目前國內使用較少，仍處于探索階段。
本研究結果顯示數字肺手術后應用數字引流系統明顯縮短了術后漏氣時間、術后帶閉式引流時間和總住院時間，與國外多個中心的研究結果相一致。這與目前加速康復外科倡導的快速恢復理念一致[2]。
數字引流系統和傳統引流瓶墻壁負壓系統相比，48 h 胸腔引流總量略減少，但沒有顯著差異。術后負壓吸引本身可能增加術后引流量，對于術后早期出血風險較高患者是一個危險因素，本研究發現數字引流系統與傳統負壓引流裝置效果相當，由于能夠提供穩定胸腔內負壓，在此方面將來可以設計實驗方案單獨做系統的研究。
在總住院費用方面，兩組沒有明顯差異。目前數字引流系統制定的拔管時間標準與國外胸外科中心相比更加嚴格[3, 10-12]，隨著使用經驗的豐富，術后拔管時間將得到進一步的縮短，從而進一步降低住院費用。
本研究沒有將患者的用戶體驗以及醫護人員的管理負擔納入研究范疇。但由于數字引流裝置本身輕便，可以客觀顯示漏氣量從而避免了主觀誤差，管路堵塞時報警提醒以及負壓引流過程中靜音的特點，給醫患雙方都減輕了醫療負擔。這方面與國外的研究相符，Rathinam 等[13]對術前曾經歷過傳統引流裝置置管，術后采用數字引流裝置的的氣胸患者進行用戶體驗調查，患者認為數字引流裝置更加舒適、便捷。
胸腔數字引流系統自 2010 年初次報道以后[10]，多數報道的優勢體現在胸外科術后肺頑固性漏氣，如 Mier 等[14]在胸膜剝脫術后的使用是一個典型的例子。另外也有學者嘗試在胸外科術后胸腔感染，如在支氣管胸膜瘺患者中使用數字引流系統取得了很好的效果[15-16]，這可能是由于設備特有的防堵設計，不但對于控制漏氣，加速肺復張有著較好的作用，而且能有效引流膿胸，促進患者恢復[17]。我們也會在后續的研究中探討更多的應用方向。
Pompili 等[18]繪制了數字引流系統的學習曲線圖，指出在使用這種新型的引流系統時，一開始使用就體現了優勢，使用到 40 例時，開始發揮最大優勢。將來納入更多的病例數以后，我們的研究可能將得到更好的結果，為進一步在胸外科領域拓展應用數字引流裝置提供新的依據。
胸腔引流通常是胸外科術后必備的治療手段，在經歷了單瓶引流，三聯瓶引流裝置，到現在的數字式胸腔引流系統，凝結了許多胸外科前輩們的智慧[1]。自 20 世紀 40 年代以來，科學技術的發展推動了胸外科的快速發展，尤其是 90 年代胸腔鏡技術的發展。近年來快速康復理念深入人心[2]，其中數字式胸腔引流系統的出現改進了以往術后胸腔引流管經驗性治療的效果[3]。本研究通過總結比較數字引流系統與傳統三聯瓶引流裝置的治療效果，探討數字引流系統的優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析北京大學國際醫院胸外科 2016 年 9 月至 2017 年 5 月 42 例肺部手術患者的臨床資料，其中男 30 例、女 12 例，中位年齡 34（19～81）歲，其中術后采用 Thopaz 數字引流裝置患者 21 例（digital drainage system，DDS 組），傳統三聯瓶引流患者 21 例（traditional drainage system，TDS 組），其中自發性氣胸患者 37 例，肺占位患者 5 例。術前均有胸部 CT 明確診斷為氣胸或肺占位，肺功能檢查。納入標準：胸部 CT 評估有肺大皰或 CT 明確肺占位，無遠處轉移。肺功能檢查考慮可以耐受單肺通氣，無嚴重的其他系統的并發癥。排除標準：雙側病變行雙側手術患者；術中中轉開胸的患者；既往同側曾行肺手術患者。兩組患者均由同一組醫師完成，兩組一般情況差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
DDS 組與 TDS 組一般情況比較（/例）
1.2 方法
1.2.1 手術及術后控制方法
DDS 組，所有患者側臥位，雙腔氣管插管，健側肺單肺通氣，接受胸腔鏡手術。肺大皰患者采用單操作孔法，進鏡孔為第 7 或第 8 肋間腋后線 10 mm 切口，操作孔為第 4 或第 5 肋間腋前線 2.5 cm 切口。術中探查肺大皰位置，采用派爾特直線切割縫合器，3.5 mm 釘倉沿肺大皰基底完整切除肺大皰。胸腔內溫鹽水沖洗，麻醉師協助鼓肺，試水，如有明顯漏氣，3-0 絲線腔鏡下“8”字縫合。胸腔鏡引導下卵圓鉗夾持電刀擦對壁層胸膜進行機械摩擦至毛細血管輕微滲血狀態。肺占位患者另經第 8 或第 9 肋間肩胛下角線行 10 mm 切口為輔助操作孔。根據術中冰凍情況，良性患者行局部楔形切除，惡性病變患者因行肺葉切除而排除出組。入組術后均放置 1 根胸腔引流管置于胸頂，連接 Thopaz 數字引流系統，術后第 1 d 采用重力模式，持續–8 cm H2O 壓力吸引，術后觀察漏氣情況及復查胸部 X 線片，調節參數。
TDS 組手術操作方法與 DDS 組相同，術后連接傳統三聯瓶裝置，術后不常規接墻壁負壓引流，根據術后第 1 d 胸部 X 線片情況決定是否連接墻壁負壓及調節負壓大小。
1.2.2 觀察指標
觀察兩組患者的術后總漏氣時間、術后帶管時間、住院時間、48 h 引流量及住院費用。
1.2.3 拔除胸腔引流管標準
DDS 組漏氣（速度<10 ml/min）12 h 以上；24 h 引流總量<200 ml，顏色淡紅或恢復至淡黃；胸部 X 線片示肺復張滿意，無明顯殘腔。
TDS 組囑咐患者連續咳嗽 5 次無氣泡逸出；24 h引流總量<200 ml，顏色淡紅或恢復至淡黃；胸部 X 線片示肺復張滿意，無明顯殘腔。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
兩組均順利完成手術，術后均順利康復出院。DDS 組術后漏氣時間、胸腔引流管留置時間及總住院時間均明顯短于 TDS 組，差異有統計學意義［（35.6±16.3）h vs. (48.2±20.1）h，P=0.02；（50.0±16.1）h vs. （62.0±20.4）h，P=0.03；（5.9±2.3）d vs. （7.8±3.5）d，P=0.02］。48 h 總引流量和總住院費用兩組差異無統計學意義。術后相關觀察指標見表 2。
表2
術后兩組患者相關觀察指標比較（）
3 討論
胸外科肺部手術后漏氣是導致肺術后延遲拔除閉式引流管的常見原因。患者帶閉式引流管時間延長，一方面增加患者痛苦，另一方面增加醫療負擔[4-5]。術后肺漏氣是一個棘手的問題，最常用的治療對策是在胸腔引流管位置妥善的基礎上，給予適當的負壓吸引，加速肺復張，促使胸膜粘連，同時密切觀察漏氣速度的變化，調整負壓大小[6]。現有的研究認為肺漏氣時間超過 5 d 容易引起胸腔內感染[7]，如何縮短術后引流時間，給胸外科醫生提出了挑戰。近年來出現的數字引流系統由于技術進步帶來的先天優勢給胸外科醫生提供了新的選擇[8-10]，但目前國內使用較少，仍處于探索階段。
本研究結果顯示數字肺手術后應用數字引流系統明顯縮短了術后漏氣時間、術后帶閉式引流時間和總住院時間，與國外多個中心的研究結果相一致。這與目前加速康復外科倡導的快速恢復理念一致[2]。
數字引流系統和傳統引流瓶墻壁負壓系統相比，48 h 胸腔引流總量略減少，但沒有顯著差異。術后負壓吸引本身可能增加術后引流量，對于術后早期出血風險較高患者是一個危險因素，本研究發現數字引流系統與傳統負壓引流裝置效果相當，由于能夠提供穩定胸腔內負壓，在此方面將來可以設計實驗方案單獨做系統的研究。
在總住院費用方面，兩組沒有明顯差異。目前數字引流系統制定的拔管時間標準與國外胸外科中心相比更加嚴格[3, 10-12]，隨著使用經驗的豐富，術后拔管時間將得到進一步的縮短，從而進一步降低住院費用。
本研究沒有將患者的用戶體驗以及醫護人員的管理負擔納入研究范疇。但由于數字引流裝置本身輕便，可以客觀顯示漏氣量從而避免了主觀誤差，管路堵塞時報警提醒以及負壓引流過程中靜音的特點，給醫患雙方都減輕了醫療負擔。這方面與國外的研究相符，Rathinam 等[13]對術前曾經歷過傳統引流裝置置管，術后采用數字引流裝置的的氣胸患者進行用戶體驗調查，患者認為數字引流裝置更加舒適、便捷。
胸腔數字引流系統自 2010 年初次報道以后[10]，多數報道的優勢體現在胸外科術后肺頑固性漏氣，如 Mier 等[14]在胸膜剝脫術后的使用是一個典型的例子。另外也有學者嘗試在胸外科術后胸腔感染，如在支氣管胸膜瘺患者中使用數字引流系統取得了很好的效果[15-16]，這可能是由于設備特有的防堵設計，不但對于控制漏氣，加速肺復張有著較好的作用，而且能有效引流膿胸，促進患者恢復[17]。我們也會在后續的研究中探討更多的應用方向。
Pompili 等[18]繪制了數字引流系統的學習曲線圖，指出在使用這種新型的引流系統時，一開始使用就體現了優勢，使用到 40 例時，開始發揮最大優勢。將來納入更多的病例數以后，我們的研究可能將得到更好的結果，為進一步在胸外科領域拓展應用數字引流裝置提供新的依據。
