引用本文： 李珊珊, 許凝, 高巖, 孔慶龍, 常旭, 李軍. T2 期非小細胞肺癌 N1 特點及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 293-298. doi: 10.7507/1007-4848.201705009 復制
近年我國肺癌發病率逐漸升高，通過積極系統的臨床治療，患者 5 年生存率有了一定程度提高。臨床診療中，對于 T2 期的肺鱗癌與腺癌患者，病灶若無全身其他器官轉移，外科手術仍是首選治療治療方案。現在國際上常用的肺癌術式為患側肺葉切除，并行縱隔區域淋巴結的清掃[1-2]。根據清掃淋巴結的術后病理結果，制定嚴格的腫瘤 TNM 分期，是臨床治療過程中很關鍵的部分。然而，國際上一些學者對于肺癌手術治療中淋巴結清掃，左肺傾向于對第 4L、5、6、7、8 和 9 組清掃，右肺傾向于對第 2R、4R、7、8 和第 9 組的清掃，對于肺內淋巴結清掃區域并未明確[3]。有學者指出，臟層胸膜在縱隔區域折返，被其包裹的 4 組淋巴結稱為肺內淋巴結，即包括第 10、11、12、13、14 組的淋巴結[4]。臨床上，肺部惡性腫瘤術中系統性清除縱隔淋巴結，選擇性清掃肺門區域淋巴結，而第 11、12、13、14 組的淋巴結則往往被忽略。由于肺內淋巴結離腫瘤最近，有些肺癌患者往往可能先發生肺內淋巴結累及，而此時縱隔區域的淋巴結并未累及，忽略對肺內淋巴結清掃，往往造成 N1 的漏診，造成“假陰性”產生，根據第 8 版肺癌 TNM 分期，患者臨床分期由ⅡB 期變為ⅠB 或ⅡA，一定程度上延誤患者后續治療[5]。同時，肺內淋巴結的轉移可能受多種因素影響，如性別、年齡、腫瘤直徑、生長位置、分化程度等[6-8]。有研究報道腫瘤分化程度對肺內第 12、13 組淋巴結轉移有一定影響[9]。研究其與 N1 的關系，探究影響淋巴結轉移的一些危險因素，對于指導臨床上肺癌更有針對性治療有很重要的意義。我們通過回顧性研究以下所收集的臨床病例資料，現歸納出非小細胞肺癌（NSCLC）的 N1 特點及影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2011 年 10 月至 2016 年 11 月于本院胸外科行肺癌手術的 NSCLC 患者的臨床資料，所研究的醫學信息已征求患者知情同意。研究對象術前均行肺增強 CT 或高分辨 CT（high-resolution CT，HRCT）、頭部磁共振（MR）、腹部及淺表淋巴結超聲、全身骨掃描，未見病灶遠處轉移。納入標準：（1）根據國際肺癌研究協會（IASLC）第 8 版肺癌 TNM 分期，術后病理檢查示瘤體最大徑（d）符合 T2 期（3 cm<d≤5 cm）；（2）孤立、原發的實性 NSCLC；（3）術中行肺癌標準術式的同時，對肺內淋巴結盡最大程度上地摘取。排除標準：（1）臨床資料不完整，無法進行統計學分析；（2）患有肺部其他基礎疾病；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）復發再次手術患者；（5）術后病理檢查提示既含有腺癌又有鱗癌成分。按上述標準，根據術后腫瘤及清掃的淋巴結病理的結果，從 812 例患者篩選出 68 例患者，其中男 48 例、女 20 例，年齡 48～81（63.1±7.6）歲，以均數 63 為界限，年齡≤63 歲 37 例，年齡>63 歲 31 例；腺癌 33 例、鱗癌 35 例，周圍型 45 例、中央型肺癌 23 例；腫瘤細胞分化最高的 23 例，中等分化 31 例，分化最低 14 例；術前血清中癌胚抗原（CEA）含量：正常（0～3.4 ng/ml）38 例，異常 30 例；開胸或電視胸腔鏡手術（VATS）患側肺葉或全肺切除術，術后病理測得瘤體最大徑 3～4 cm 54 例，4～5 cm 14 例。
1.2 研究方法
研究對象中行開胸 12 例，VATS 有 56 例，患側肺葉切除的 64 例，全肺切除的 4 例；術中清掃淋巴結后，切除患側肺葉，沿支氣管向下逐級分離肺組織，摘取所有支氣管旁淋巴結。通過術后淋巴結病理結果，統計各組淋巴結陽性檢出率。將第 2～9 組淋巴結發生病變的納為 N2，將第 10～14 組淋巴結發生病變的納為 N1，根據性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、瘤體直徑、分化程度及血清 CEA 值等指標分組研究分析與 N1 的關系。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）描述；計數資料用百分率（%）描述。運用 χ2 檢驗及 logistic 回歸進行單因素及多因素分析。P<0.05 差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病理結果
28 例患者淋巴結術后結果提示轉移，轉移率為 41.2%，其中 N1 有 14 例，N1+N2 有 9 例，發生跳躍性 N2 有 5 例。按照標準的患側葉的切除加縱隔區域淋巴結清掃，有 14 例 N1 患者被劃為 N0 組，漏診率約為 20.6%；按照標準手術術后病理結果提示淋巴結陽性患者為 14 例，以本研究手術方式陽性患者為 28 例，結果表明兩種術式差異有統計學意義（χ2=6.75，P<0.01）。研究對象中行開胸患者 12 例，發生肺內淋巴結轉移 6 例，VATS 有 56 例，轉移 17 例，差異有統計學意義（χ2=0.939，P>0.05）。
2.2 胸內陽性淋巴結分布
胸內淋巴結陽性檢出率由高至低依次為肺段區域、主動脈旁區，分別約為第 12 組（14.8%）、第 13 組（14.3%）、第 6 組（13.9%）；第 8、14 組淋巴結陽性率均為 0。左側手術常規清掃的第 6、5 組淋巴結陽性率高于總體水平；右側常規清掃的第 2、4 組均低于總轉移率水平（表 1）。
表1
胸內淋巴結轉移率分布（枚）
2.3 單因素分析
2.3.1 年齡、性別與肺內淋巴結轉移的關系
研究對象平均年齡約為 63 歲，以 63 歲為界線分為≤63 歲與>63 歲兩組。結果顯示年齡與肺內淋巴結轉移無關（χ2=3.217，P>0.05）。男性患者中發生肺內淋巴結轉移為 20 例，女性 3 例，不同性別患者肺內受累及的淋巴結差異有統計學意義（χ2=4.485，P<0.05）；見表 2。
表2
年齡、性別與肺內淋巴結發生轉移的關系（例）
2.3.2 組織學類型與肺內淋巴結轉移的關系
本研究中腺癌 33 例、鱗癌 35 例，肺內淋巴結轉移率依次為 9.4%和8.9%，不同病理類型的肺癌患者肺內淋巴結病變差異無統計學意義（χ2=0.034，P>0.05）；見表 3。
表3
組織學類型與肺內淋巴結轉移的關系（枚）
2.3.3 病灶位置與肺內淋巴結轉移的關系
中央型肺癌患者 23 例，周圍型患者 45 例，周圍型肺癌 N1 淋巴結陽性率（7.8%）低于中央型（11.4%），腫瘤位置不同和肺內淋巴結病變差異無統計學意義（χ2=2.145，P>0.05）；見表 3。
按照病灶分布的肺葉來進行研究，右肺上葉為腫瘤高發區域（25.0%），右中葉所占比例最低（11.8%）。表 4 所示右肺下葉腫瘤最易發生肺內淋巴結轉移（10.4%），且以第 12 組發生率最高。右側肺中葉肺內發生淋巴結轉移的最低（6.3%），但組內比較發現，第 12 組淋巴結受累及幾率也是最高的（22.2%）；見表 4 和表 5。
表4
各肺葉肺內淋巴結轉移情況（枚）
表5
肺內淋巴結轉移率（%）
2.3.4 T 分期與肺內淋巴結轉移的聯系
將納入研究的肺癌患者按照術后測得瘤體最大徑分為兩組，T2a 患者（3 cm<d≤4 cm）有 54 例；T2b 患者（4 cm<d≤5 cm）有 14 例，轉移率約為 7.1%、14.7%，不同 T 分期的腫瘤患者肺內淋巴結轉移差異有統計學意義（χ2=7.973，P<0.05）；見表 3。
2.3.5 肺癌分化程度、血清 CEA 值和肺內淋巴結轉移的關系
高分化組肺癌患者 23 例，中分化組肺癌患者 31 例，低分化組肺癌患者 14 例，N1 分別為 6.6%、6.5%、19.7%，腫瘤分化程度和肺內淋巴結病相關（χ2=19.373，P<0.05）。高分化和中分化腫瘤患者肺內淋巴結轉移差異無統計學意義（χ2=0.000，P>0.05）；而高分化、低分化腫瘤患者肺內淋巴結病變差異有統計學意義（χ2=13.380，P<0.05）；同時中分化、低分化腫瘤患者肺內淋巴結轉移率差異有統計學意義（χ2=14.310，P<0.05）。患者血清中 CEA 正常組（0～3.4 ng/ml）38 例，異常組 30 例，轉移率為 10.7% 與 7.5%。血清 CEA 水平與肺內淋巴結轉移不相關（χ2=1.820，P>0.05）；見表 3。
2.4 多因素分析
將患者肺內淋巴結是否發生轉移作為因變量，將單因素分析中 P<0.10 的因素（性別、年齡、T 分期、分化程度）作為自變量，運用 logistic 回歸分析發現，T 分期（OR=3.038）和分化程度（OR=1.945）與肺內淋巴結的轉移不相關（P>0.05）；性別、年齡與肺內淋巴結的轉移也不相關（P>0.05）；見表 6。
表6
二分類 logistic 回歸分析
3 討論
近些年隨著城市工業化迅速的發展，肺癌患病率呈逐年上升的趨勢，已成為全世界上導致男性及女性死亡首位的惡性腫瘤[10]。當今社會科學得到長足的發展，肺癌治療也逐漸變得多樣化、個體化，如早期肺癌可行手術根治，發現較晚的肺癌患者可行立體定點放射治療、新型化療藥物或靶向藥物治療等。
臨床上外科治療肺癌主要是患病肺葉切除及第 11 組以上淋巴結清掃，而對于肺內淋巴結清掃的區域尚未明確。本研究是肺癌標準術式基礎上，術者術中及術后盡可能對肺內淋巴結進行清掃，術后統計發現僅有 N1 患者 14 例，若未對肺內淋巴結清掃，造成此類 N1 患者被劃為 N0 組，由此造成患者肺癌分期被低估，影響他們的后續治療。研究還發現，跳躍性 N2 有 5 例，即僅有縱隔區域的淋巴結受累及，肺內淋巴結活檢為陰性。Ilic 等[11]研究認為 NSCLC 患者淋巴結跳躍轉移發病率為 13% 左右。淋巴結跳躍性轉移的機制尚不明確，有報告指出，淋巴結跳躍性轉移與淋巴結微轉移可能有一定內在聯系[12]。這種現象的出現，使得縱隔淋巴結的處理變得更尤為必要了。從淋巴結分組數據中，可以看出，肺內淋巴結中第 12、13 組轉移率最高，第 10、11 組次之，第 14 組未見陽性淋巴結。該研究結果證實了崔岳等[9]的觀點，肺癌轉移過程中，肺內淋巴結轉移占有較高比例。由此我們可以看出，術中及術后有必要對肺內淋巴結清掃，尤其是第 12、13 組，而對于肺內第 14 組，為亞肺段支氣管旁淋巴結，不易摘取，且轉移率低，術中及術后可予以忽略。從通過各組淋巴結清掃結果可以看出，對于病灶位于左肺的患者，術中常規清掃的第 5、6 組淋巴結轉移率高于總體的轉移率，這與 Muraoka 等[13]研究結果大致吻合，因此在左側肺癌手術過程中應仔細對第 5、6 組淋巴結進行清掃。右側肺部惡性腫瘤手術通常清掃的第 2、4 區淋巴結轉移率低于總體的轉移率水平；而林鋼等[14]認為右肺癌主要轉移至上縱隔 2～4 區，這與本研究結果存在一定的偏差。可能與選擇的研究資料之間差異有一定的關系。
本文統計結果顯示，男性患者主要是鱗狀細胞癌，女性絕大部分為腺癌，這與以往研究結論基本一致。男性患者更易發生肺內淋巴結轉移，該結果與國內外一些學者研究結果基本吻合[7, 15]。單因素分析結果顯示，不同年齡患者肺內淋巴結轉移率差異無統計學意義（χ2=3.217，P>0.05），多因素分析時差異也無統計學意義，可能是年齡與肺內淋巴結轉移的并無關系。
近年來肺腺癌發病率已高于鱗狀細胞癌，為肺惡性腫瘤中最常見的類型。有學者統計發現，d>3 cm 時，腺癌患者淋巴結轉移率顯著高于鱗狀細胞癌[16]。以上差異產生原因可能與兩者之間本身的組織學差異及淋巴引流途徑有關系。國外報道也證實，腺癌患者比鱗癌患者更易發生 N2（P<0.001）和 N1（P=0.039）淋巴結轉移[17]。而本文研究 T2 期（d=3～5 cm）肺癌發現，腺癌與鱗癌之間肺內淋巴結陽性率未見明顯差異。這可能是本研究著重探究腫瘤組織學形態與肺內淋巴結轉移內在聯系，研究范圍局限，而沒有對與整體胸內淋巴結轉移關系進行研究，造成以上結果不一致。
處于中央部位的腫瘤主要以鱗狀細胞癌為主，位于肺葉周邊的主要是腺癌，這與之前文獻結果相符合。有研究指出中央型的肺癌比周圍型的更易出現淋巴結轉移（P<0.0001），且生存期更短（中位數 18 個月 vs. 39 個月），原因主要與腫瘤侵襲能力及特殊淋巴道引流有關[8, 18]。蔣鳴等[6]也認為中央型肺癌是肺癌患者發生淋巴結轉移的危險因素之一。與之相反，國內外其他學者報告認為周圍型肺癌易很大程度出現縱隔淋巴結轉移，淋巴液引流途徑的差異是原因之一[14, 19]。本文研究顯示，中央型肺癌出現 N1 淋巴結陽性率（11.4%）也高于周圍型（7.8%），但單因素分析卻發現兩者和肺內淋巴結病變并無聯系 （χ2=2.15，P>0.05），結果與馬軍亮、劉倫旭等[15]結果大致相同。可見肺癌淋巴結轉移是多種因素共同影響的結果，單一一種因素獨立起來進行研究，具有片面性，易產生偏倚。在對腫瘤所分布的肺葉來進行單獨研究時可知，最易發生肺內淋巴結轉移的是右下肺，組間比較以第 12 組最高，所以術中及術后肺內淋巴結摘除時，第 12 組的淋巴結應作為清掃的重點。
統計結果還顯示 T2b 期腫瘤較 T2a 期的更易發生肺內淋巴結受累。Fuwa 等[20]報告也指出腫瘤隨著瘤體直徑的增加，淋巴結轉移率逐漸增高，瘤體直徑≥4 cm 為淋巴結轉移率顯著增大的重要節點。但多因素分析時，腫瘤 T 分期與肺內淋巴結的轉移并無密切聯系（OR=3.038，P>0.05），可能與樣本量太少有一定關系。單因素分析腫瘤分化高低與肺內淋巴結轉移相關（χ2=19.4，P<0.01），低分化可能是影響 T2 期肺癌患者肺內淋巴結轉移因素之一。研究證實腫瘤組織學分化程度低，惡性度就高，侵襲性強，易發生淋巴結轉移[21]。但本文運用 logistic 回歸分析卻未發現分化程度與 N1 的明顯關系（OR=1.945，P>0.05），一方面可能研究方向局限，只是探究與肺內淋巴結轉移關系，而不是對整體淋巴結進行論證；另一方面，本文所收集的病例較少，多因素分析時穩定性較差，結果存在偏椅，需要更大更全面的樣本量進行證實。
CEA 是大腸癌組織產生的一類糖蛋白。研究表明，肺癌的所有組織學類型均能使 CEA 水平升高，尤其是腺癌更為典型，CEA 水平異常的患者淋巴結轉移率高于正常水平的患者，隨著腫瘤增大，CEA 異常的百分比顯著增加（Spearman 等級相關系數=0.236 9）[20, 22]。本研究同樣按 CEA 水平分為正常組與異常組，單因素分析結果發現患者術前血中 CEA 測得值差異與肺內淋巴結轉移無關。可能由于選擇的病例較少及腫瘤分期單一，且淋巴結病變受多種因素共同影響，單一一種因素進行研究并不能論證。
單因素分析時，性別、T 分期及分化高低為 T2 期肺癌 N1 的影響因素，但通過二分類 logistic 回歸分析，以上因素與肺內淋巴結的轉移并不相關（P>0.05）。可能是肺癌的肺內淋巴結發生轉移是受多種因素共同作用的結果，除了上述討論的幾方面因素外，還可能受體內的某些介質及生長因子調控。有國內學者證實，淋巴結的轉移與血管內皮生長因子的表達有一定關系[23]。當然也有些活性物質有助于抑制癌細胞向淋巴道及血管播散轉移。Nomiya 等[24]研究認為纖溶酶原激活物抑制劑-1 的高表達對于腫瘤細胞的轉移有一定抑制作用。還有本文著重探究分析 T2 期 NSCLC 的 N1 特點的影響因素，研究方向相對較局限，且樣本量相對偏少，多因素進行分析結論可能存在一定的偏倚，更精確的結論，還需要以后臨床上大樣本基礎上進行論證。
近年我國肺癌發病率逐漸升高，通過積極系統的臨床治療，患者 5 年生存率有了一定程度提高。臨床診療中，對于 T2 期的肺鱗癌與腺癌患者，病灶若無全身其他器官轉移，外科手術仍是首選治療治療方案。現在國際上常用的肺癌術式為患側肺葉切除，并行縱隔區域淋巴結的清掃[1-2]。根據清掃淋巴結的術后病理結果，制定嚴格的腫瘤 TNM 分期，是臨床治療過程中很關鍵的部分。然而，國際上一些學者對于肺癌手術治療中淋巴結清掃，左肺傾向于對第 4L、5、6、7、8 和 9 組清掃，右肺傾向于對第 2R、4R、7、8 和第 9 組的清掃，對于肺內淋巴結清掃區域并未明確[3]。有學者指出，臟層胸膜在縱隔區域折返，被其包裹的 4 組淋巴結稱為肺內淋巴結，即包括第 10、11、12、13、14 組的淋巴結[4]。臨床上，肺部惡性腫瘤術中系統性清除縱隔淋巴結，選擇性清掃肺門區域淋巴結，而第 11、12、13、14 組的淋巴結則往往被忽略。由于肺內淋巴結離腫瘤最近，有些肺癌患者往往可能先發生肺內淋巴結累及，而此時縱隔區域的淋巴結并未累及，忽略對肺內淋巴結清掃，往往造成 N1 的漏診，造成“假陰性”產生，根據第 8 版肺癌 TNM 分期，患者臨床分期由ⅡB 期變為ⅠB 或ⅡA，一定程度上延誤患者后續治療[5]。同時，肺內淋巴結的轉移可能受多種因素影響，如性別、年齡、腫瘤直徑、生長位置、分化程度等[6-8]。有研究報道腫瘤分化程度對肺內第 12、13 組淋巴結轉移有一定影響[9]。研究其與 N1 的關系，探究影響淋巴結轉移的一些危險因素，對于指導臨床上肺癌更有針對性治療有很重要的意義。我們通過回顧性研究以下所收集的臨床病例資料，現歸納出非小細胞肺癌（NSCLC）的 N1 特點及影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2011 年 10 月至 2016 年 11 月于本院胸外科行肺癌手術的 NSCLC 患者的臨床資料，所研究的醫學信息已征求患者知情同意。研究對象術前均行肺增強 CT 或高分辨 CT（high-resolution CT，HRCT）、頭部磁共振（MR）、腹部及淺表淋巴結超聲、全身骨掃描，未見病灶遠處轉移。納入標準：（1）根據國際肺癌研究協會（IASLC）第 8 版肺癌 TNM 分期，術后病理檢查示瘤體最大徑（d）符合 T2 期（3 cm<d≤5 cm）；（2）孤立、原發的實性 NSCLC；（3）術中行肺癌標準術式的同時，對肺內淋巴結盡最大程度上地摘取。排除標準：（1）臨床資料不完整，無法進行統計學分析；（2）患有肺部其他基礎疾病；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）復發再次手術患者；（5）術后病理檢查提示既含有腺癌又有鱗癌成分。按上述標準，根據術后腫瘤及清掃的淋巴結病理的結果，從 812 例患者篩選出 68 例患者，其中男 48 例、女 20 例，年齡 48～81（63.1±7.6）歲，以均數 63 為界限，年齡≤63 歲 37 例，年齡>63 歲 31 例；腺癌 33 例、鱗癌 35 例，周圍型 45 例、中央型肺癌 23 例；腫瘤細胞分化最高的 23 例，中等分化 31 例，分化最低 14 例；術前血清中癌胚抗原（CEA）含量：正常（0～3.4 ng/ml）38 例，異常 30 例；開胸或電視胸腔鏡手術（VATS）患側肺葉或全肺切除術，術后病理測得瘤體最大徑 3～4 cm 54 例，4～5 cm 14 例。
1.2 研究方法
研究對象中行開胸 12 例，VATS 有 56 例，患側肺葉切除的 64 例，全肺切除的 4 例；術中清掃淋巴結后，切除患側肺葉，沿支氣管向下逐級分離肺組織，摘取所有支氣管旁淋巴結。通過術后淋巴結病理結果，統計各組淋巴結陽性檢出率。將第 2～9 組淋巴結發生病變的納為 N2，將第 10～14 組淋巴結發生病變的納為 N1，根據性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、瘤體直徑、分化程度及血清 CEA 值等指標分組研究分析與 N1 的關系。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（）描述；計數資料用百分率（%）描述。運用 χ2 檢驗及 logistic 回歸進行單因素及多因素分析。P<0.05 差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病理結果
28 例患者淋巴結術后結果提示轉移，轉移率為 41.2%，其中 N1 有 14 例，N1+N2 有 9 例，發生跳躍性 N2 有 5 例。按照標準的患側葉的切除加縱隔區域淋巴結清掃，有 14 例 N1 患者被劃為 N0 組，漏診率約為 20.6%；按照標準手術術后病理結果提示淋巴結陽性患者為 14 例，以本研究手術方式陽性患者為 28 例，結果表明兩種術式差異有統計學意義（χ2=6.75，P<0.01）。研究對象中行開胸患者 12 例，發生肺內淋巴結轉移 6 例，VATS 有 56 例，轉移 17 例，差異有統計學意義（χ2=0.939，P>0.05）。
2.2 胸內陽性淋巴結分布
胸內淋巴結陽性檢出率由高至低依次為肺段區域、主動脈旁區，分別約為第 12 組（14.8%）、第 13 組（14.3%）、第 6 組（13.9%）；第 8、14 組淋巴結陽性率均為 0。左側手術常規清掃的第 6、5 組淋巴結陽性率高于總體水平；右側常規清掃的第 2、4 組均低于總轉移率水平（表 1）。
表1
胸內淋巴結轉移率分布（枚）
2.3 單因素分析
2.3.1 年齡、性別與肺內淋巴結轉移的關系
研究對象平均年齡約為 63 歲，以 63 歲為界線分為≤63 歲與>63 歲兩組。結果顯示年齡與肺內淋巴結轉移無關（χ2=3.217，P>0.05）。男性患者中發生肺內淋巴結轉移為 20 例，女性 3 例，不同性別患者肺內受累及的淋巴結差異有統計學意義（χ2=4.485，P<0.05）；見表 2。
表2
年齡、性別與肺內淋巴結發生轉移的關系（例）
2.3.2 組織學類型與肺內淋巴結轉移的關系
本研究中腺癌 33 例、鱗癌 35 例，肺內淋巴結轉移率依次為 9.4%和8.9%，不同病理類型的肺癌患者肺內淋巴結病變差異無統計學意義（χ2=0.034，P>0.05）；見表 3。
表3
組織學類型與肺內淋巴結轉移的關系（枚）
2.3.3 病灶位置與肺內淋巴結轉移的關系
中央型肺癌患者 23 例，周圍型患者 45 例，周圍型肺癌 N1 淋巴結陽性率（7.8%）低于中央型（11.4%），腫瘤位置不同和肺內淋巴結病變差異無統計學意義（χ2=2.145，P>0.05）；見表 3。
按照病灶分布的肺葉來進行研究，右肺上葉為腫瘤高發區域（25.0%），右中葉所占比例最低（11.8%）。表 4 所示右肺下葉腫瘤最易發生肺內淋巴結轉移（10.4%），且以第 12 組發生率最高。右側肺中葉肺內發生淋巴結轉移的最低（6.3%），但組內比較發現，第 12 組淋巴結受累及幾率也是最高的（22.2%）；見表 4 和表 5。
表4
各肺葉肺內淋巴結轉移情況（枚）
表5
肺內淋巴結轉移率（%）
2.3.4 T 分期與肺內淋巴結轉移的聯系
將納入研究的肺癌患者按照術后測得瘤體最大徑分為兩組，T2a 患者（3 cm<d≤4 cm）有 54 例；T2b 患者（4 cm<d≤5 cm）有 14 例，轉移率約為 7.1%、14.7%，不同 T 分期的腫瘤患者肺內淋巴結轉移差異有統計學意義（χ2=7.973，P<0.05）；見表 3。
2.3.5 肺癌分化程度、血清 CEA 值和肺內淋巴結轉移的關系
高分化組肺癌患者 23 例，中分化組肺癌患者 31 例，低分化組肺癌患者 14 例，N1 分別為 6.6%、6.5%、19.7%，腫瘤分化程度和肺內淋巴結病相關（χ2=19.373，P<0.05）。高分化和中分化腫瘤患者肺內淋巴結轉移差異無統計學意義（χ2=0.000，P>0.05）；而高分化、低分化腫瘤患者肺內淋巴結病變差異有統計學意義（χ2=13.380，P<0.05）；同時中分化、低分化腫瘤患者肺內淋巴結轉移率差異有統計學意義（χ2=14.310，P<0.05）。患者血清中 CEA 正常組（0～3.4 ng/ml）38 例，異常組 30 例，轉移率為 10.7% 與 7.5%。血清 CEA 水平與肺內淋巴結轉移不相關（χ2=1.820，P>0.05）；見表 3。
2.4 多因素分析
將患者肺內淋巴結是否發生轉移作為因變量，將單因素分析中 P<0.10 的因素（性別、年齡、T 分期、分化程度）作為自變量，運用 logistic 回歸分析發現，T 分期（OR=3.038）和分化程度（OR=1.945）與肺內淋巴結的轉移不相關（P>0.05）；性別、年齡與肺內淋巴結的轉移也不相關（P>0.05）；見表 6。
表6
二分類 logistic 回歸分析
3 討論
近些年隨著城市工業化迅速的發展，肺癌患病率呈逐年上升的趨勢，已成為全世界上導致男性及女性死亡首位的惡性腫瘤[10]。當今社會科學得到長足的發展，肺癌治療也逐漸變得多樣化、個體化，如早期肺癌可行手術根治，發現較晚的肺癌患者可行立體定點放射治療、新型化療藥物或靶向藥物治療等。
臨床上外科治療肺癌主要是患病肺葉切除及第 11 組以上淋巴結清掃，而對于肺內淋巴結清掃的區域尚未明確。本研究是肺癌標準術式基礎上，術者術中及術后盡可能對肺內淋巴結進行清掃，術后統計發現僅有 N1 患者 14 例，若未對肺內淋巴結清掃，造成此類 N1 患者被劃為 N0 組，由此造成患者肺癌分期被低估，影響他們的后續治療。研究還發現，跳躍性 N2 有 5 例，即僅有縱隔區域的淋巴結受累及，肺內淋巴結活檢為陰性。Ilic 等[11]研究認為 NSCLC 患者淋巴結跳躍轉移發病率為 13% 左右。淋巴結跳躍性轉移的機制尚不明確，有報告指出，淋巴結跳躍性轉移與淋巴結微轉移可能有一定內在聯系[12]。這種現象的出現，使得縱隔淋巴結的處理變得更尤為必要了。從淋巴結分組數據中，可以看出，肺內淋巴結中第 12、13 組轉移率最高，第 10、11 組次之，第 14 組未見陽性淋巴結。該研究結果證實了崔岳等[9]的觀點，肺癌轉移過程中，肺內淋巴結轉移占有較高比例。由此我們可以看出，術中及術后有必要對肺內淋巴結清掃，尤其是第 12、13 組，而對于肺內第 14 組，為亞肺段支氣管旁淋巴結，不易摘取，且轉移率低，術中及術后可予以忽略。從通過各組淋巴結清掃結果可以看出，對于病灶位于左肺的患者，術中常規清掃的第 5、6 組淋巴結轉移率高于總體的轉移率，這與 Muraoka 等[13]研究結果大致吻合，因此在左側肺癌手術過程中應仔細對第 5、6 組淋巴結進行清掃。右側肺部惡性腫瘤手術通常清掃的第 2、4 區淋巴結轉移率低于總體的轉移率水平；而林鋼等[14]認為右肺癌主要轉移至上縱隔 2～4 區，這與本研究結果存在一定的偏差。可能與選擇的研究資料之間差異有一定的關系。
本文統計結果顯示，男性患者主要是鱗狀細胞癌，女性絕大部分為腺癌，這與以往研究結論基本一致。男性患者更易發生肺內淋巴結轉移，該結果與國內外一些學者研究結果基本吻合[7, 15]。單因素分析結果顯示，不同年齡患者肺內淋巴結轉移率差異無統計學意義（χ2=3.217，P>0.05），多因素分析時差異也無統計學意義，可能是年齡與肺內淋巴結轉移的并無關系。
近年來肺腺癌發病率已高于鱗狀細胞癌，為肺惡性腫瘤中最常見的類型。有學者統計發現，d>3 cm 時，腺癌患者淋巴結轉移率顯著高于鱗狀細胞癌[16]。以上差異產生原因可能與兩者之間本身的組織學差異及淋巴引流途徑有關系。國外報道也證實，腺癌患者比鱗癌患者更易發生 N2（P<0.001）和 N1（P=0.039）淋巴結轉移[17]。而本文研究 T2 期（d=3～5 cm）肺癌發現，腺癌與鱗癌之間肺內淋巴結陽性率未見明顯差異。這可能是本研究著重探究腫瘤組織學形態與肺內淋巴結轉移內在聯系，研究范圍局限，而沒有對與整體胸內淋巴結轉移關系進行研究，造成以上結果不一致。
處于中央部位的腫瘤主要以鱗狀細胞癌為主，位于肺葉周邊的主要是腺癌，這與之前文獻結果相符合。有研究指出中央型的肺癌比周圍型的更易出現淋巴結轉移（P<0.0001），且生存期更短（中位數 18 個月 vs. 39 個月），原因主要與腫瘤侵襲能力及特殊淋巴道引流有關[8, 18]。蔣鳴等[6]也認為中央型肺癌是肺癌患者發生淋巴結轉移的危險因素之一。與之相反，國內外其他學者報告認為周圍型肺癌易很大程度出現縱隔淋巴結轉移，淋巴液引流途徑的差異是原因之一[14, 19]。本文研究顯示，中央型肺癌出現 N1 淋巴結陽性率（11.4%）也高于周圍型（7.8%），但單因素分析卻發現兩者和肺內淋巴結病變并無聯系 （χ2=2.15，P>0.05），結果與馬軍亮、劉倫旭等[15]結果大致相同。可見肺癌淋巴結轉移是多種因素共同影響的結果，單一一種因素獨立起來進行研究，具有片面性，易產生偏倚。在對腫瘤所分布的肺葉來進行單獨研究時可知，最易發生肺內淋巴結轉移的是右下肺，組間比較以第 12 組最高，所以術中及術后肺內淋巴結摘除時，第 12 組的淋巴結應作為清掃的重點。
統計結果還顯示 T2b 期腫瘤較 T2a 期的更易發生肺內淋巴結受累。Fuwa 等[20]報告也指出腫瘤隨著瘤體直徑的增加，淋巴結轉移率逐漸增高，瘤體直徑≥4 cm 為淋巴結轉移率顯著增大的重要節點。但多因素分析時，腫瘤 T 分期與肺內淋巴結的轉移并無密切聯系（OR=3.038，P>0.05），可能與樣本量太少有一定關系。單因素分析腫瘤分化高低與肺內淋巴結轉移相關（χ2=19.4，P<0.01），低分化可能是影響 T2 期肺癌患者肺內淋巴結轉移因素之一。研究證實腫瘤組織學分化程度低，惡性度就高，侵襲性強，易發生淋巴結轉移[21]。但本文運用 logistic 回歸分析卻未發現分化程度與 N1 的明顯關系（OR=1.945，P>0.05），一方面可能研究方向局限，只是探究與肺內淋巴結轉移關系，而不是對整體淋巴結進行論證；另一方面，本文所收集的病例較少，多因素分析時穩定性較差，結果存在偏椅，需要更大更全面的樣本量進行證實。
CEA 是大腸癌組織產生的一類糖蛋白。研究表明，肺癌的所有組織學類型均能使 CEA 水平升高，尤其是腺癌更為典型，CEA 水平異常的患者淋巴結轉移率高于正常水平的患者，隨著腫瘤增大，CEA 異常的百分比顯著增加（Spearman 等級相關系數=0.236 9）[20, 22]。本研究同樣按 CEA 水平分為正常組與異常組，單因素分析結果發現患者術前血中 CEA 測得值差異與肺內淋巴結轉移無關。可能由于選擇的病例較少及腫瘤分期單一，且淋巴結病變受多種因素共同影響，單一一種因素進行研究并不能論證。
單因素分析時，性別、T 分期及分化高低為 T2 期肺癌 N1 的影響因素，但通過二分類 logistic 回歸分析，以上因素與肺內淋巴結的轉移并不相關（P>0.05）。可能是肺癌的肺內淋巴結發生轉移是受多種因素共同作用的結果，除了上述討論的幾方面因素外，還可能受體內的某些介質及生長因子調控。有國內學者證實，淋巴結的轉移與血管內皮生長因子的表達有一定關系[23]。當然也有些活性物質有助于抑制癌細胞向淋巴道及血管播散轉移。Nomiya 等[24]研究認為纖溶酶原激活物抑制劑-1 的高表達對于腫瘤細胞的轉移有一定抑制作用。還有本文著重探究分析 T2 期 NSCLC 的 N1 特點的影響因素，研究方向相對較局限，且樣本量相對偏少，多因素進行分析結論可能存在一定的偏倚，更精確的結論，還需要以后臨床上大樣本基礎上進行論證。
